Como é tratada a hemofilia?

O principal componente do tratamento da hemofilia é um efeito de substituição adequado atempado, reabastecendo o nível de um fator deficiente no plasma. Atualmente, existem três métodos para tratar pacientes com hemofilia:

• preventiva;
• tratamento domiciliar;
• tratamento para a ocorrência de sangramento.

Método preventivo de tratamento da hemofilia

Este é o método mais progressivo. Seu objetivo é manter a atividade do fator de déficit em cerca de 5% da norma para evitar hemorragia articular. O tratamento preventivo começa na idade de 1-2 anos antes do início da primeira hemartrose ou imediatamente após. O tratamento utiliza concentrados de fatores de coagulação (CFS) de alta pureza. As drogas são administradas 3 vezes por semana para a hemofilia A e 2 vezes por semana para a hemofilia B (uma vez que a meia-vida do fator IX é maior) a partir de um cálculo de 25-40 UI / kg. Duração do tratamento preventivo - de vários meses para a vida. Os pacientes não apresentam lesões no sistema musculoesquelético, são totalmente adaptados socialmente e podem praticar esportes.

Concentrados do factor de coagulação VIII

A droga	Método de obtenção	Inativação do vírus	Aplicação
Hemofil M	Cromatografia de imunoafinidade com anticorpos monoclonais contra o fator VIII	Solução de solvente-detergente + cromatografia de imunoafinidade	Hemofilia A, hemofilia inibitória A
Imune	Cromatografia de troca de íons	Duplo: solvente detergente + térmico	Hemofilia A, Hemofilia Inibitória A, Doença de Willebrand
Coate-DVI	Cromatografia	Duplo: solvente detergente + térmico	Hemofilia A, hemofilia A inibitória
Emoklot D.I.	Cromatografia	Duplo: solvente detergente + térmico	Hemofilia A, hemofilia A inibitória

Concentrados do fator de coagulação IX

A droga	Método de obtenção	Inativação do vírus	Aplicação
Immunin	Cromatografia de troca de íons	Duplo: solvente detergente + térmico	Hemofilia B, hemofilia B inibitória
Aimafiks	Cromatografia	Duplo: solvente detergente + térmico	Hemofilia B
Octaneine F	Cromatografia	Duplo: solvente detergente + térmico	Hemofilia B, hemofilia B inibitória

As abordagens na nomeação dessas drogas são as mesmas que no caso da hemofilia A.

Tratamento da hemofilia em casa

É recomendado para pacientes com síndrome hemorrágica menos grave ou com possibilidades limitadas de provisão de medicamentos. A droga é administrada imediatamente após a lesão ou no menor sinal de hemorragia que começa. A administração imediata da droga ajuda a parar o sangramento em um estágio inicial, evita o dano tecidual ou a formação de hemartrose maciça com menor consumo de drogas. Para tratamento em casa, também aplique CFS.

Tratamento da hemofilia após sangramento

Esse tratamento requer uma pequena quantidade de drogas, mas não permite evitar hematomas intermusculares e retroperitoneais maciços e hemorragias no sistema nervoso central. Os pacientes sofrem de artropatia progressiva e são socialmente desajustados. São prescritos medicamentos de inativação não-viral não tratados: fator VIII de coagulação sanguínea (crioprecipitado), FFP, concentrado de plasma nativo (CNR).

A escolha do método de tratamento depende da forma e gravidade da hemofilia, bem como a localização da hemorragia ou hemorragia.

Para o tratamento de uma forma leve de hemofilia com um nível de fator superior a 10% e portadores de hemofilia A com um nível de fator VIII inferior a 50%, utiliza-se desmopressina, o que garante a liberação de fator VIII e vWF do depósito de células endoteliais. A desmopressina é administrada por via intravenosa a uma dose de 0,3 μg / kg em 50 ml de solução isotónica de cloreto de sódio durante 15 a 30 minutos. A desmopressina é indicada para intervenções cirúrgicas não extensas e para a realização de operações em transportadoras femininas. Em hemofilia grave, é necessário o tratamento com concentrados de fator VIII / IX.

Sabe-se que o fator 1 ME, introduzido na proporção de 1 kg do peso do paciente, aumenta a atividade do fator VIII no plasma sanguíneo em 2% da hemofilia A do Gfi e do fator IX em 1% na hemofilia B. A dose dos fatores VIII / IX é determinada pelas fórmulas:

• Dose para criança até um ano = peso corporal x nível de fator desejado (%);
• A dose para a criança após o ano = peso corporal x o nível desejado do fator (%) x0,5.

As doses recomendadas de fatores VIII / IX em casos específicos são diferentes. Todos os CFS são injetados por via intravenosa.

No estágio inicial da hemartrose aguda, o SFC é administrado a uma taxa de 10 UI / kg, no estágio final - 20 UI / kg com administração repetida a cada 12 horas. O nível desejado do fator é de 30-40%.

Puncture suga

Indicação para punção da articulação: hemartrose primária; síndrome da dor devido a hemartrose maciça; hemartose recorrente; exacerbação de sinovite crônica.

Na cavidade articular após a aspiração de sangue, a hidrocortisona (hemossuccinato de hidrocortisona) é administrada 50-100 mg por dia e para tratamento prolongado - betametasona (diprospan).

Na presença de sinais de sinovite crônica no estágio de exacerbação e hemartose recorrente, recomenda-se uma série de punções 1-3 vezes por semana antes do alívio completo da inflamação no contexto do tratamento hemostático diário (4-6 punções no total).

Na ausência de efeito suficiente ou impossibilidade de tratamento adequado, é indicada a sinovectomia (radioisótopo, artroscópico ou aberto). 1-2 dias após a operação, os pacientes recebem fisioterapia prescrita e um curso de tratamento hemostático preventivo para 3-6 mC

Tratamento de hemorragias no músculo ilio-lombar

O CFS é administrado em uma dose de 30-40 UI / kg a cada 8-12 horas por 2-3 dias sob a condição de repouso e restrição da atividade física.

Tratamento para sangramento nasal

Quando hemorragias nasais CFS são introduzidos a uma taxa de 10-20 IU / kg a cada 8-12 horas com irrigação simultânea do karbazohromom mucosa nasal (adroksonom) transaminom, etamzilat (Dicynonum), ácido aminokapronovoi 5% e trombina.

Tratamento para sangramento das mucosas da boca

Esse sangramento é de natureza duradoura. No local da lesão, geralmente é formado um coágulo solto, que evita que as bordas da ferida se juntem. Após a administração do CFS, a partir do cálculo de 20-40 UI / kg a cada 8-12 horas, você deve remover o coágulo e assegurar a conexão das bordas da ferida. Agentes antifibrinolíticos: ácido aminocaproico, transamin. A cola de fibrina e os alimentos gelados e congelados contribuem para a hemostasia local.

Saneamento bucal

Antes do tratamento do dente cariado, uma única injeção intravenosa de concentrados de fatores ou, na hemofilia A, o coeficiente de coagulação VIII (crioprecipitado) é suficiente. Dentro de 72-96 horas antes e depois do procedimento de ácido aminocapróico prescrito: 5% de crianças aminokagfonovuyu ácido por via intravenosa em uma dose de 100 mg / kg por infusão, os adultos - para dentro de 4-6 g / dia de ácido aminokapronovoi 4 horas. O tratamento hemostático é iniciado antes da operação e dura 2-3 dias após ele. O medicamento é administrado a uma taxa de 10-15 UI / kg para extração de incisivos e 20 UI / kg quando grandes molares são removidos. Adicionalmente, são utilizados agentes antifibrinolíticos locais e sistêmicos, cola de fibrina. Recomenda uma dieta rigorosa e pouca bebida.

Tratamento do sangramento renal

A exposição hemostática é realizada antes da prisão de macrohematuria em uma dose de 40 UI / kg por administração. O nível desejado do fator é de 40%. Além disso, um curso curto de prednisolona é administrado por via oral a uma dose de 1 mg / kg por dia, seguido de um cancelamento rápido.

O uso de ácido aminocaproico em pacientes com sangramento renal é contra-indicado em conexão com o risco de trombose dos glomérulos renais.

Hemorragia gastrointestinal

O sangramento gastrointestinal mostra o exame endoscópico para determinar a causa e a fonte do sangramento. O nível desejado do fator é de 60-80%. É necessário usar ativamente inibidores de fibrinólise, bem como tratamento, comum em doenças erosivas e ulcerativas do estômago e intestino.

Com risco de vida a hemorragia, incluindo a hemorragia no cérebro, e procedimentos cirúrgicos extensos requer a introdução de SFC a uma taxa de 50-100 UI / kg, 1-2 vezes por dia para o alívio dos sintomas de sangramento e o tratamento de manutenção subsequente com doses mais baixas para a cicatrização de feridas. A infusão contínua de CFS em uma dose de 2 UI / kg por hora garante que seu nível constante não seja inferior a 50% da norma. Além disso, o uso de inibidores de fibrinólise é indicado. Outros efeitos hemostáticos são realizados de acordo com o esquema de tratamento preventivo por 6 meses.

Na ausência de CFS, o fator VIII de coagulação do sangue (crioprecipitado), FFP e CNR (contêm o fator IX) é usado.

A atividade média de 1 dose do fator VIII de coagulação (crioprecipitado) é de 75 UI. A droga mantém o nível de fator VIII na faixa de 20-40%, o que é suficiente para intervenções cirúrgicas. Digite lentamente, intravenosamente, em uma dose de 30-40 unidades / kg após 8.12, 24 horas, dependendo do nível desejado e do tipo de sangramento. 1 unidade / kg de droga aumenta o nível de fator em 1%.

Se não for possível tratar doentes com hemofilia No concentrado de factor IX, use KNP a uma taxa de 20-30 ml / kg por dia em 2 doses para estabilizar a condição e na ausência - FFP. A dose B1 de FFP / CNR em média contém 50-100 UI de fator IX. Digite FFP / CNR a partir do cálculo de 1 dose por 10 kg de peso do paciente.

Restrições objetivas sobre o uso do fator VIII de coagulação (crioprecipitado), FFP e CNR:

• não-padronização e efeito hemostático menor (conduzido desde a infância até a artropatia com movimentos limitados e, posteriormente, incapacidade precoce);
• baixa purificação de preparações e ausência de inativação antiviral (portanto, 50-60% dos pacientes com hemofilia apresentam marcadores positivos de hepatite C, 7% - portadores permanentes do vírus da hepatite B;
• alta freqüência de reações alérgicas e de transfusão;
• A ameaça da sobrecarga de circulação sanguínea devido à introdução de grandes volumes desses fundos com a concentração mínima de fatores de coagulação neles;
• imunossupressão;
• má qualidade de vida dos pacientes.

Forma inibidora da hemofilia

O aparecimento de inibidores anticoagulantes circulantes em pacientes com hemofilia, pertencentes à classe de imunoglobulinas G, complica o curso da doença. A frequência da forma inibidora da hemofilia varia de 7 a 12% e em hemofilia muito grave - até 35%. O inibidor geralmente aparece em crianças de 7 a 10 anos, mas pode ser detectado em qualquer idade. O aparecimento de um inibidor aos fatores VIII / IX agrava o prognóstico da doença: o sangramento torna-se artropatia profusa, combinada e grave, levando a incapacidade precoce. A duração da circulação de inibidores varia de vários meses a vários anos. A determinação de um possível inibidor é obrigatória para cada paciente, tanto antes do início do tratamento quanto no seu processo, especialmente na ausência do efeito do efeito de substituição.

A presença de um inibidor no sangue é confirmada pelo teste de Bethesda. O valor de medição é a unidade Bethesda (BE). Quanto maior a concentração do inibidor no sangue, maior o número de unidades de Bethesda (ou o título de Bethesda). Low é considerado o título inibidor de menos de 10 unidades / ml, a média - de 10 a 50 unidades / ml, alta - mais de 50 unidades / ml.

Tratamento de pacientes com formas inibitórias de hemofilia I

Aumentar a eficácia do tratamento de pacientes com baixo teor de inibidor atinge altas doses de concentrados de fatores. A dose é selecionada de forma empírica para neutralizar completamente o inibidor e, em seguida, manter a concentração de fator VIII no sangue do paciente em um determinado nível durante o período requerido.

Quando o sangramento, com risco de vida, ou a necessidade de intervenção cirúrgica, geralmente utilizado porcina do factor de coagulação VIII (Hyate-O), drogas activadas complexo de protrombina: complexo coagulante antiingibitorny (FEIBA Tm 4 Immuno) e (Autoplex), alfa eptakog [activada] ( NovoSeven). O fator de porco da coagulação do sangue é utilizado no alto teor de inibidores no sangue (de 10 a 50 BE e acima). Em 40% dos pacientes após 1-2 semanas de tratamento, um inibidor aparece ao fator VIII porcino. O tratamento começa com uma dose de 100 UI / kg (2-3 vezes ao dia durante 5-7 dias), o que, se necessário, aumenta. Para a prevenção de reações alérgicas e trombocitopenia, a pré-medicação com hidrocortisona é obrigatória.

Os concentrados de complexo de protrombina (CPC) e os concentrados ativados do complexo de protrombina (aKPK) proporcionam hemostasia que contornam a ação do fator VIII / IX. Eles incluem fatores VII e X em uma forma ativada, o que aumenta significativamente a eficácia do tratamento. O complexo coagulante anti-inibitório (Feiba Tim 4 Immuno) é administrado numa dose de 40-50 UI / kg (a dose única máxima é de 100 unidades / kg) a cada 8-12 horas.

Eptakog alfa [activada] (NovoSeven) forma um complexo com o factor tecidular e activa factores IX e X. O fármaco é administrado a cada 2 horas. As doses de 50 ug / kg (pelo menos 10 título do inibidor BE / ml) e 100 mg / kg (com um título 10-50 VE / ml) a 200 mcg / kg (com um título superior a 100 VE / ml). Em combinação com ele, como com o complexo coagulante anti-inibitório (Feiba Tim 4 Immuno), os agentes antifibrinolíticos são prescritos. As doses excessivas do complexo coagulante anti-inibitório (Feiba Tim 4 Immuno) e eptactagogo alfa [ativado] (NovoSeven) levam a reações laterais trombóticas.

No tratamento complexo de formas inibitórias de hemofilia, é possível o uso de plasmaférese. Após a remoção do inibidor, o paciente é administrado 10 000-15 000 ME do concentrado do coágulo VIII. Aplique diferentes tipos de imunossupressão: corticosteróides, imunossupressores.

Desenvolvimento da tolerância imunológica De acordo com o Protocolo de Bona

No primeiro período, um fator de coagulação do sangue VIII de 100 UI / kg e um complexo coagulante anti-inibitório (Feiba Tim 4 Immuno) são administrados a 40-60 UI / kg 2 vezes ao dia, até que o inibidor seja reduzido para 1 VE / ml.

No segundo período, o fator de coagulação sanguínea VIII é administrado a 150 UI / kg 2 vezes ao dia até o inibidor desaparecer completamente. No futuro, a maioria dos pacientes retorna ao tratamento preventivo.

Tratamento com doses elevadas de acordo com o protocolo de Malmö

O tratamento é prescrito para pacientes com um título de inibidor de mais de 10 VE / kg. Realizar a absorção extracorpórea de anticorpos com administração simultânea de ciclofosfamida (ciclofosfamida) (12-15 mg / kg por via intravenosa durante os primeiros dois dias e depois 2-3 mg / kg durante 3 a 10 dias). A dose inicial do factor de coagulação VIII é calculada de modo a neutralizar completamente o inibidor restante na circulação e aumentar o nível do fator de coagulação VIII em mais de 40%. Em seguida, o fator de coagulação sanguínea VIII é novamente injetado, 2-3 vezes ao dia, de modo que seu nível no sangue é mantido dentro de 30-80%. Além disso, imediatamente após a primeira aplicação do factor de coagulação VIII, o doente é injetado intravenosamente com imunoglobulina G humana normal a uma dose de 2,5-5 g no primeiro dia ou 0,4 g / kg por dia durante 5 dias.

O tratamento com o uso de doses intermediárias de preparações do factor VIII inclui a sua administração diária numa dose de 50 UI / kg.

O uso de baixas doses do fator de coagulação do fator VIII pressupõe a administração primária da mesma a uma dose elevada para neutralizar o inibidor. Além disso, o fator é administrado a 25 UI / kg a cada 12 horas durante 1-2 semanas por dia, então - a cada dois dias. O protocolo é usado para hemorragias com risco de vida e para intervenções cirúrgicas.

Complicações do tratamento de substituição

A aparência de um inibidor de fatores deficientes no sangue, o desenvolvimento de trombocitopenia, anemia hemolítica e síndrome reumatóide secundária. Além disso, as complicações incluem infecção por vírus da hepatite B e C. HIV, parvavírus B 19 e citomegalovírus.

Recomendações práticas para pacientes com hemofilia

• Os pacientes e seus familiares devem receber atendimento médico especializado nos centros para o tratamento da hemofilia, onde são ensinados as habilidades de injeções intravenosas e o básico do tratamento de substituição.
• A educação das crianças é comum, diferente apenas da idade precoce, você deve evitar lesões (para cobrir a cama com almofadas, não dar brinquedos com ângulos afiados, etc.).
• É possível praticar apenas esportes sem contato, por exemplo, natação.
• Realize regularmente saneamento preventivo de dentes.
• Os pacientes são vacinados contra a hepatite B viral e A.
• As intervenções operacionais, a extração dentária, as vacinas preventivas e as injeções intramusculares são realizadas somente após um tratamento de substituição adequado.
• Os AINEs podem ser usados de acordo com indicações estritas, apenas na presença de artropatia hemofílica e exacerbação da sinovite crônica. É necessário evitar o uso de desagregantes e anticoagulantes.
• Antes da cirurgia e quando o tratamento é ineficaz, os pacientes são examinados quanto à presença de um inibidor para fatores VIII ou IX.
• Duas vezes por ano, os pacientes são identificados por marcadores de hepatite B viral e C e HIV e também fazem um exame bioquímico com um estudo de amostras de fígado.
• Uma vez por ano, os pacientes passam por um exame médico.
• A incapacidade da infância é formalizada.

A necessidade estimada de um paciente com hemofilia no fator de déficit de coagulação do sangue por ano é considerada igual a 30 000 ME. Também é possível calcular a necessidade de preparações antihemofílicas, dependendo da população: 2 fatores de ME por habitante por ano ou 8.500 doses de fator VIII (crioprecipitado) por milhão de habitantes por ano.

Complicações da terapia hemostática e sua prevenção da hemofilia. Em pacientes com hemofilia grave com múltiplas infusões de concentrados de fator VIII, podem ser produzidos anticorpos neutralizantes (detectados em 10-20% dos casos), o que se manifesta pela baixa atividade do fator VIII no sangue, apesar da sua substituição por grandes doses. Podem ser produzidos fatores inibitórios similares contra o fator de coagulação IX na hemofilia B.

A presença de inibidores deve ser assumida nos pacientes em que a terapia de substituição não produz um efeito hemostático, e o nível do fator injetado no sangue continua a ser baixo. O título de inibidor no sangue é indiretamente determinado com base em 1 unidade / kg de inibidor neutralizar 1% de fator de coagulação. O diagnóstico da forma inibidora da hemofilia é confirmado na ausência de um encurtamento do tempo de recalcificação do plasma do paciente no qual o plasma de uma pessoa saudável foi adicionado.

Para a prevenção de formas inibitórias de hemofilia, são utilizados vários regimes de tratamento: terapia com doses elevadas com concentrados de fator VIII em combinação com a supressão imune, uso de doses médias ou baixas.

O risco de infecção com um paciente com hepatite B ou HIV. Os mais seguros são os concentrados purificados de factor VIII recombinante monoclonal; O mais perigoso é o crioprecipitado, que é preparado a partir de uma mistura de centenas de dadores de plasma (até 2000). Os seguintes sintomas são característicos da AIDS em crianças: hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, atraso no peso corporal, febre; pneumonia intersticial inexplicada; infecções bacterianas persistentes (otite média, meningite, sepse); pneumocystis, menos frequentemente infecção por citomegalovírus, toxoplasmose, candidíase; sintomas neurológicos progressivos inexplicados; trombocitopenia autoimune, neutropenia, anemia.

Imunocomplexo e complicações auto-imunes. Com a terapia de substituição de alta dose a longo prazo com fármacos anti-hemofílicos, pode desenvolver-se artrite reumatóide, glomerulonefrite, amilóide-dose e outros agentes patogênicos.

Complicações isoimunes. O risco de hemólise ocorre quando a hemofilia com pacientes com A (P), B (III), AB (IV) é injetada com coágulos sanguíneos de crioprecipitado obtidos a partir do plasma de centenas de doadores.

Indicações para hospitalização urgente: sangramento da cavidade oral (mordida da língua, rasgo do frenillo, extração do dente); hematomas na cabeça, pescoço e cavidade oral; dor de cabeça associada ao trauma e aumento da dinâmica; grandes hematomas do joelho e outras articulações grandes; suspeita de hematoma retroperitoneal; sangramento gastrointestinal.

Prevenção de sangramento em pacientes com hemofilia: conduta atempada de terapia hemostática de substituição adequada; prevenção de lesões, proporcionando esforços físicos suficientes; prevenção de doenças infecciosas; administração de drogas por via oral ou intravenosa; as injecções intramusculares são excluídas (injecções subcutâneas de até 2 ml são permitidas); introdução da globulina gama sob a proteção da globulina antihemofílica; exclusão do ácido acetilsalicílico; substituindo-o por paracetamol; sanitização dos dentes e fortalecimento das gengivas.

O prognóstico da hemofilia é desfavorável no caso de hemorragia espinhal ou renal com bloqueio do trato urinário e desenvolvimento de insuficiência renal aguda e é questionável - com uma hemorragia no cérebro.

O volume de reabilitação: uma dieta de pleno direito, vitamínica; um regime com uma restrição justificada do esforço físico; prevenção de lesões; isenção das lições da educação física e do trabalho; sanação de focos de infecção crônica e saneamento oportuno dos dentes; a exclusão das vacinas e a ingestão de ácido acetilsalicílico; com hemartrosis - tratamento cirúrgico e fisioterapêutico; treinamento físico terapêutico, massagem e todos os tipos de reabilitação de hardware; ensino dos pais métodos de administração intravenosa de emergência de drogas hemostáticas em trauma e síndrome hemorrágica precoce; tratamento de sanatório; otimização da qualidade de vida, psicoterapia familiar e orientação profissional.

Observação de dispensação. É realizada conjuntamente pelo hematologista do centro especializado e pediatra distrital. A criança é liberada de vacinas e educação física na escola por causa do perigo de lesão. Ao mesmo tempo, o esforço físico para um paciente com hemofilia é mostrado, pois isso aumenta o nível de fator VIII. A nutrição de uma criança doente não é diferente da das crianças saudáveis. De ervas medicinais são mostrados caldos de orégano e lebres de intoxicantes (lagohilus). Para resfriados, você não deve prescrever aspirina ou indometacina (o acetomifeno é preferido). Os bancos estão contra-indicados, pois podem provocar o aparecimento de hemorragias pulmonares.

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