Como é tratada a esclerodermia sistémica juvenil?

Tratamento não medicamentoso da esclerodermia sistêmica

Os pacientes recebem prescrição de fisioterapia, massagem e terapia de exercícios, que ajudam a manter as capacidades funcionais do sistema musculoesquelético, fortalecer os músculos, expandir a amplitude de movimento nas articulações e prevenir o desenvolvimento de contraturas de flexão.

Tratamento medicamentoso da esclerodermia sistêmica

Glicocorticosteroides, agentes citotóxicos e medicamentos antifibróticos são usados como terapia básica.

Agentes com atividade glicocorticosteroide

Na presença de sinais clínicos e laboratoriais de atividade inflamatória e imunológica na fase inicial da esclerodermia sistêmica, são indicados glicocorticosteroides - prednisolona ou metilprednisolona em doses médias de 15 a 30 mg/dia, seguidas de redução após o efeito terapêutico e retirada completa. Os glicocorticosteroides ajudam a estabilizar o processo cutâneo, aliviando as manifestações de artrite, miosite ativa, serosite e alveolite. Na fibrose grave, na fase tardia da doença, os glicocorticosteroides não só são ineficazes, como também intensificam os processos escleróticos.

Há relatos isolados sobre a eficácia da pulsoterapia com glicocorticosteroides na esclerodermia sistêmica no tratamento da hipertensão pulmonar causada por doença vascular pulmonar na ausência de trombose e dano intersticial.

Agentes citotóxicos

A ciclofosfamida é um medicamento citotóxico do grupo dos agentes alquilantes, o medicamento de escolha para o tratamento da doença pulmonar intersticial, uma forma difusa de esclerodermia sistêmica juvenil com curso rapidamente progressivo.

Vários regimes para o uso de ciclofosfamida em adultos foram propostos, cuja eficácia foi comprovada em estudos retrospectivos.

• Pulsoterapia (administração intravenosa do medicamento em megadoses): uma vez por mês durante 6 meses, depois com dinâmica positiva dos testes de função pulmonar - uma vez a cada 2 meses, se a dinâmica positiva for mantida - uma vez a cada 3 meses.
• A administração de ciclofosfamida é combinada com a administração oral diária de glicocorticosteroides na dose de 0,5-0,8 mg/kg por 8 semanas, depois a dose é reduzida para 0,3 mg/kg por 12-18 meses; a duração da pulsoterapia com ciclofosfamida é de pelo menos 2 anos.
• Ciclofosfamida na dose de 750 mg (gotejamento intravenoso) em combinação com metilprednisolona na dose de 125 mg por infusão, administrada uma vez a cada 3 semanas durante 6 meses.
• A ciclofosfamida por via oral na dose de 1-2 mg/kg por dia em combinação com prednisolona por via oral na dose de 40 mg/dia em dias alternados é reconhecida como um método promissor para tratar os estágios iniciais da doença pulmonar intersticial na esclerodermia sistêmica.

Ambos os regimes de pulsoterapia com ciclofosfamida estão associados a efeitos colaterais graves: leucopenia, anemia, hepatotoxicidade, cistite hemorrágica, queda de cabelo, náuseas e vômitos.

O metotrexato é eficaz no tratamento da esclerodermia sistêmica difusa precoce (<3 anos após o início da doença), com administração subcutânea e oral. O metotrexato é indicado para lesões articulares e musculares graves, contraturas periarticulares e lesões cutâneas disseminadas. Não afeta lesões viscerais. O metotrexato é prescrito na dose de 10 mg/m² ^{uma vez} por semana, juntamente com ácido fólico em dose padrão (diariamente, exceto no dia da administração do metotrexato).

Inicialmente, o tratamento com metotrexato é combinado com glicocorticosteroides na dose de 0,5 mg/kg por dia durante 6 a 8 semanas, com redução da dose para uma dose de manutenção de 0,1 a 0,25 mg/kg por 12 a 18 meses, seguida de suspensão completa. O metotrexato deve ser prescrito com cautela em crianças com focos crônicos de infecção, e o medicamento deve ser temporariamente descontinuado se ocorrerem doenças intercorrentes. O tratamento com metotrexato é realizado por pelo menos 2 anos. É necessário monitorar a segurança do tratamento por meio do hemograma e dos parâmetros bioquímicos da função hepática trimestralmente.

Há evidências de maior eficácia do metotrexato usado em crianças em altas doses - 20-25 mg/m2 ^por semana por via intramuscular ou subcutânea.

A ciclosporina é usada no tratamento da esclerodermia sistêmica, mas a potencial nefrotoxicidade limita o uso generalizado do medicamento na prática clínica, uma vez que requer monitoramento cuidadoso da função renal e da pressão arterial.

A ciclosporina na dose de 2-3 mg/dia tem efeito positivo nas alterações cutâneas na esclerodermia sistêmica, sem afetar a condição dos órgãos internos.

Há relatos isolados da eficácia da ciclosporina no tratamento da doença pulmonar intersticial progressiva na esclerose sistêmica quando a ciclofosfamida é ineficaz.

A azatioprina em combinação com baixas doses de glicocorticosteroides pode ser usada no tratamento da doença pulmonar intersticial na esclerose sistêmica, o que leva à estabilização da função pulmonar e à melhora da condição de pacientes com esclerose sistêmica. Isso foi demonstrado em estudos piloto.

Terapia antifibrótica para esclerodermia sistêmica

A penicilamina é o fármaco mais utilizado deste grupo no tratamento da esclerodermia sistêmica. Ela interrompe a síntese de colágeno, quebra as ligações cruzadas entre as moléculas de tropocolágeno recém-formadas, promove sua eliminação do corpo e inibe a função dos fibroblastos. O fármaco é inicialmente prescrito em pequenas doses, com média de 3 mg/kg por dia, e, se bem tolerado, a dose é gradualmente aumentada para 8-10 mg/kg por dia (250-375 mg/dia), que o paciente toma por 3-5 anos. O efeito antifibrótico da penicilamina é percebido lentamente, com um efeito clínico pronunciado observado 6 meses após o início do tratamento. Na esclerodermia de progressão rápida, endurecimento difuso da pele e fibrose de órgãos internos, a penicilamina é combinada com glicocorticosteroides na dose de 0,5 g/kg por 8 semanas. Em seguida, a dose de glicocorticosteroides é gradualmente reduzida até a descontinuação completa após 12-18 meses.

Os benefícios do tratamento com penicilamina em altas doses não foram comprovados. O medicamento em doses médias costuma ser bem tolerado pelos pacientes, mas se surgirem efeitos colaterais (distúrbios dispépticos, estomatite aftosa, erupções cutâneas, nefropatia, eosinofilia, citopenia, etc.), é necessário reduzir a dose ou interromper o uso.

Outros medicamentos

A eficácia da colchicina, bem como dos interferons α e γ, que eram usados anteriormente como medicamentos antifibróticos, não foi confirmada em estudos abertos, o que não permite que sejam recomendados para uso.

Correção de distúrbios da microcirculação

São utilizados medicamentos de vários grupos: vasodilatadores, desagregantes plaquetários e, se necessário, anticoagulantes. Indicações de uso: síndrome de Raynaud e suas complicações (isquemia, necrose), hipertensão pulmonar e renal.

• Os bloqueadores dos canais de cálcio levam a uma redução moderada, mas confiável, da frequência e da gravidade das crises de vasoespasmo. A dose de bloqueadores dos canais de cálcio em crianças é selecionada levando-se em consideração a tolerância individual, a idade e o peso da criança. Medicamentos de ação curta - nifedipina, medicamentos de ação prolongada - nifedipina (Corinfar retard), amlodipina (Norvasc), cuja indicação é preferível.
• Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) - captopril, enalapril - são prescritos para pacientes com esclerodermia renal verdadeira, acompanhada de vasoconstrição grave e hipertensão arterial. Em adultos, o captopril é usado na dose de 12,5 a 50 mg, três vezes ao dia, e o enalapril, na dose de 10 a 40 mg por dia.
• O inibidor seletivo da recaptação da serotonina, cetanserina, na dose de 60-120 mg/dia, demonstrou eficácia no tratamento da síndrome de Raynaud em estudos controlados por placebo em adultos.
• Antagonistas dos receptores da angiotensina II - losartana 25-100 mg por dia. Um estudo piloto comparou a eficácia da losartana (50 mg/dia) e da nifedipina (40 mg/dia) por 12 semanas no tratamento da síndrome de Raynaud secundária na esclerodermia sistêmica. Além disso, observou-se uma redução na gravidade das crises de vasoespasmo com o tratamento com losartana em comparação com o tratamento com nifedipina, e uma redução na frequência das crises foi observada apenas com o tratamento com losartana. É usado para tratamento de longo prazo.
• Os simpatolíticos, particularmente a prazosina, proporcionam um efeito temporário que desaparece após algumas semanas.
• Na prática clínica, a pentoxifilina (Trental) é amplamente utilizada em altas doses (em adultos - até 400 mg 3 vezes ao dia), mas não há estudos controlados avaliando os resultados de seu uso.

Heparinas de baixo peso molecular são usadas para tratar a síndrome de Raynaud grave. O efeito ocorre após 4 semanas de tratamento.

Nos últimos anos, o análogo sintético da prostaglandina E1, alprostadil (IV 0,1-0,4 mcg/kg por minuto) e iloprosta (IV 0,5-2 ng/kg por minuto), têm sido utilizados para tratar complicações isquêmicas graves em pacientes com esclerodermia sistêmica, o que permite uma rápida melhora do quadro clínico dos pacientes. O tratamento consiste em uma média de 7 a 10 infusões.

Tratamento local da esclerodermia sistêmica

Externamente, aplicar solução de dimetilsulfóxido a 20-30% com adição de vasodilatadores e anti-inflamatórios nas áreas afetadas da pele. A fonoforese é utilizada para administrar os medicamentos. Aplicar pomadas contendo corticosteroides - aceponato de metilprednisolona (Advantan), mometasona (Elocom); medicamentos vasotrópicos - pomada de heparina, troxerutina (Troxevasin); agentes para melhorar o trofismo tecidual - sulfato de condroitina (Condróxido), actovegina, solcoseryl, Contractubex, etc.

Tratamento cirúrgico da esclerodermia sistêmica

O tratamento cirúrgico praticamente não é utilizado em crianças.

Indicações para consulta especializada

Se as lesões de esclerodermia estiverem localizadas na cabeça e no rosto, os pacientes precisam consultar um oftalmologista (exame com lâmpada de fenda) e um neurologista.

Indicações para hospitalização

• Esclerodermia sistêmica juvenil recém-diagnosticada para exame completo e seleção de tratamento.
• A necessidade de monitorar o estado da criança e controlar o tratamento, avaliar sua eficácia e tolerabilidade.
• O aparecimento de sinais de progressão da doença e a necessidade de ajuste do tratamento.

Previsão

O prognóstico de vida em crianças com esclerodermia sistêmica é significativamente mais favorável do que em adultos. A taxa de mortalidade em crianças com esclerodermia sistêmica menores de 14 anos é de apenas 0,04 por 1.000.000 de habitantes por ano. A taxa de sobrevida em cinco anos de crianças com esclerodermia sistêmica é de 95%. As causas de morte são insuficiência cardiopulmonar progressiva e crise renal esclerodérmica. Podem ocorrer defeitos estéticos pronunciados, incapacidade dos pacientes devido à disfunção do sistema musculoesquelético e o desenvolvimento de lesões viscerais.

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