Como é que a dermatomiosite juvenil é tratada?

Indicações para hospitalização

O exame primário e o tratamento de pacientes com dermatomiosite juvenil são sempre realizados em um hospital especializado em reumatologia.

Tratamento não medicamentoso da dermatomiosite juvenil

Pacientes com dermatomiosite juvenil devem ser estimulados precocemente para prevenir o desenvolvimento de distrofia muscular grave, contraturas e osteoporose. À medida que a atividade da doença diminui, exercícios físicos dosados (LFK) são prescritos. Massagens não são realizadas até que a atividade inflamatória muscular tenha diminuído completamente. Durante o período de remissão, terapias de reabilitação (banhos de enxofre, radônio e salmoura) são possíveis em sanatórios especiais para reduzir a gravidade das contraturas.

Tratamento medicamentoso da dermatomiosite juvenil

Terapia imunossupressora e anti-inflamatória patogênica (básica) é indicada.

O principal tratamento para a dermatomiosite juvenil visa suprimir a inflamação autoimune na pele, músculos e outros órgãos. A base da terapia patogênica para a dermatomiosite juvenil são os glicocorticosteroides; citostáticos são prescritos conforme a indicação.

A terapia sintomática visa eliminar a microcirculação e os distúrbios metabólicos, manter as funções dos órgãos internos, prevenir complicações da doença e da terapia.

Princípios da terapia patogênica:

• consulta antecipada;
• uma abordagem individual para escolher o regime de tratamento mais racional, levando em consideração as manifestações clínicas, o grau de atividade e a natureza do curso da doença;
• continuidade (alternância oportuna de doses supressoras e de manutenção de medicamentos, levando em consideração a fase da doença);
• monitoramento contínuo da eficácia e segurança da terapia;
• duração e continuidade do tratamento;
• redução gradual e lenta da dose;
• cancelamento somente em caso de remissão clínica e laboratorial persistente.

A base do tratamento da dermatomiosite juvenil, assim como de muitas outras doenças reumáticas, são os glicocorticosteroides sistêmicos. Os glicocorticosteroides são prescritos por via oral; em caso de disfagia, podem ser administrados por sonda e, em caso de disfagia grave, por via parenteral. O tratamento da dermatomiosite juvenil é realizado com glicocorticosteroides de curta ação (prednisolona, metilprednisolona).

O tratamento da dermatomiosite juvenil inicia-se imediatamente após o diagnóstico, visto que o início precoce leva a um melhor prognóstico, até a regressão completa da doença. A dose supressiva máxima de prednisolona para dermatomiosite juvenil é de 1 mg/kg. Em caso de alta atividade da doença ou em situações de crise, pode ser prescrita uma dose mais alta, mas não superior a 1,5 mg/kg. De preferência, utiliza-se uma combinação de prednisolona na dose de 1 mg/kg por via oral com outros métodos de tratamento. A dose diária do medicamento é dividida e a dose é prescrita na primeira metade do dia, com ênfase nas primeiras horas da manhã. A administração alternada (em dias alternados) é ineficaz para dermatomiosite juvenil.

A dose máxima é prescrita para a 6ª-8ª semana (dependendo da atividade da doença), após a qual se inicia uma redução gradual e lenta da dose para a dose de manutenção (a prednisolona deve ser substituída por metilprednisolona devido à sua menor atividade mineralocorticoide; 5 mg de prednisolona equivalem a 4 mg de metilprednisolona). Quanto menor a dose de prednisolona, mais lenta é a sua redução, e isso é feito tomando-a mais tarde. Com uma boa resposta aos glicocorticosteroides, a dose de prednisolona é reduzida de modo que, após 6 meses de tratamento, seja de pelo menos 0,5 mg/kg e, ao final do primeiro ano de tratamento, de pelo menos 0,25-0,3 mg/kg em relação à dose inicial (1 mg/kg). Se houver sinais de letargia do processo, a taxa de redução da dose de glicocorticosteroides é reduzida e métodos adicionais de tratamento são usados para superar a resistência aos esteroides.

A duração do tratamento com glicocorticosteroides é calculada individualmente em cada caso, dependendo da eficácia desse tipo de tratamento em um determinado paciente, determinada pelo tempo de alívio das manifestações clínicas e obtenção da remissão, pela presença de recidivas e pela oportunidade do início da terapia adequada. Mas mesmo com a administração precoce de glicocorticosteroides, boa resposta ao tratamento e ausência de recidivas, a duração total do tratamento é de pelo menos 3 anos (em média, 3 a 5 anos), com um curso lento e/ou recorrente de 3 anos ou mais. Os glicocorticosteroides são descontinuados apenas em caso de remissão clínica e laboratorial persistente e prolongada (> 1 ano).

Em caso de alta atividade da doença (grau de atividade II-III, crise), distúrbios com risco de vida, indicações especiais, a terapia é complementada com métodos de tratamento adicionais. Estes incluem pulsoterapia com glicocorticosteroides, inclusive em combinação com plasmaférese, medicamentos citostáticos e imunoglobulinas intravenosas.

A pulsoterapia consiste na administração intravenosa de doses ultra-altas de choque do medicamento. Seu uso permite o alívio mais rápido possível da alta atividade inflamatória da doença, evitando assim o uso de doses muito altas de glicocorticosteroides orais. A metilprednisolona é usada em dose única de 10-15 mg/kg, em média, de 2 a 5 procedimentos diários ou em dias alternados. O medicamento é diluído em 100-250 ml de solução fisiológica de cloreto de sódio ou solução de glicose a 5% e administrado durante 35-45 minutos. Estudos abertos demonstraram a eficácia da pulsoterapia em pacientes com doença aguda ativa; com administração precoce, reduz o grau de insuficiência funcional e a prevalência de calcificação no futuro. A pulsoterapia com metilprednisolona demonstrou ser eficaz em exacerbações leves de dermatomiosite juvenil, permitindo o alívio da atividade crescente da doença sem aumentar a dose de prednisolona. Exacerbações graves de dermatomiosite juvenil, no entanto, sempre requerem o aumento da dose de glicocorticosteroides orais ao máximo.

Estudos nacionais controlados comprovaram a eficácia da plasmaférese discreta (DPP) na dermatomiosite juvenil, especialmente em combinação com a pulsoterapia, a chamada terapia síncrona. Dependendo da atividade da doença, são realizadas de 3 a 5 sessões de DPP em dias alternados. 6 horas após cada sessão, a pulsoterapia é administrada a uma taxa de 10 a 12 mg/kg. O uso de DPP sem imunossupressão adequada leva à piora do quadro devido ao desenvolvimento da síndrome de "rebote". A indicação para a sincronização da DPP com a pulsoterapia com glicocorticosteroides é a alta atividade da dermatomiosite juvenil (grau III, crise miopática), incluindo exacerbações graves (com aumento da dose de prednisolona - até 1 mg/kg). Outras indicações para a terapia síncrona na dermatomiosite juvenil: síndrome cutânea disseminada pronunciada, processo prolongado não tratado ou tratado de forma inadequada, letargia dos sintomas clínicos durante a terapia oral com glicocorticosteroides.

As táticas modernas de tratamento de pacientes com dermatomiosite juvenil envolvem a administração precoce de citostáticos em casos de atividade moderada e alta da doença, permitindo alcançar remissão clínica e laboratorial estável mais rapidamente, reduzindo o período de uso de altas doses de glicocorticosteroides. É importante lembrar que os citostáticos são ineficazes como monoterapia; são prescritos para dermatomiosite juvenil apenas em combinação com glicocorticosteroides.

Tradicionalmente, o metotrexato é usado para dermatomiosite juvenil; em muitas diretrizes para o tratamento de miopatias inflamatórias, é designado como o medicamento de escolha entre os "agentes de segunda linha" devido à ótima relação "eficácia/toxicidade". O metotrexato é classificado como um agente antiproliferativo, mas quando usado em baixas doses, tem um efeito predominantemente anti-inflamatório.

O metotrexato é prescrito uma vez por semana, visto que o uso mais frequente do medicamento está associado ao desenvolvimento de reações tóxicas agudas e crônicas. Em crianças, o metotrexato é administrado por via oral na dose de 10-15 mg/m² ^de superfície corporal uma vez por semana. A dose é aumentada gradualmente sob o controle de um hemograma completo e dos níveis de transaminases. Para reduzir a toxicidade do medicamento, o ácido fólico é adicionalmente prescrito na dose de 1 mg/dia, exceto no dia da administração do metotrexato. O efeito se desenvolve após 1 a 2 meses de tratamento, a duração da administração é de 2 a 3 anos até que se alcance remissão clínica e laboratorial estável, desde que não haja complicações.

Citostáticos alternativos para dermatomiosite juvenil (por exemplo, quando o metotrexato é ineficaz) são azatioprina, ciclofosfamida e ciclosporina A. A azatioprina é menos eficaz que o metotrexato.

A ciclofosfamida é administrada por via oral na dose de 1-2 mg/kg ou como pulsoterapia intermitente (10-15 mg/kg por mês) para alterações com risco de vida. O medicamento demonstrou eficácia comprovada em lesões pulmonares intersticiais na dermatomiosite juvenil.

Na variante da doença resistente a esteroides, a ciclosporina A é eficaz, usada na dose de 3 a 5 mg/kg por dia, com subsequente transição para uma dose de manutenção de 2 a 2,5 mg/kg por dia por vários meses ou anos até que um efeito clínico seja alcançado. Atualmente, o medicamento é usado com sucesso para doenças pulmonares intersticiais, incluindo aquelas de progressão rápida.

Os medicamentos aminoquinolínicos (antimaláricos) não têm valor independente no tratamento da dermatomiosite juvenil, sendo sua eficácia controversa. Na literatura estrangeira, há uma opinião de que esses medicamentos podem ser usados para aliviar as exacerbações da síndrome cutânea na dermatomiosite sem aumentar a dose de glicocorticosteroides, e na "dermatomiosite sem miosite" são eficazes como monoterapia. Em alguns casos, são usados para manter a remissão da doença com uma baixa dose de manutenção de glicocorticosteroides.

Dados sobre a eficácia de novos medicamentos como micofenolato mofetil, tacrolimus, fludarabina e agentes biológicos (infliximabe, rituximabe) na dermatomiosite adulta e juvenil são contraditórios.

As imunoglobulinas intravenosas (IVIG) ocupam um lugar especial no tratamento da dermatomiosite juvenil. Na dermatomiosite juvenil, a eficácia da IVIG foi demonstrada em vários estudos abertos, cuja análise multicêntrica foi conduzida por Rider L. e Miller F. em 1997. Foi demonstrado que o uso de IVIG na dose de 2 g/kg por mês durante 3 a 9 meses (com o uso de GC) possibilitou a interrupção das manifestações da síndrome cutânea em 29% e miopática em 30% dos 27 pacientes com dermatomiosite juvenil resistente à terapia com glicocorticosteroides. Em 8 pacientes, observou-se diminuição ou desaparecimento das calcificações. Os mecanismos de ação imunossupressora da IVIG são a inibição de citocinas pró-inflamatórias, o bloqueio da deposição de componentes do sistema complemento, a ligação competitiva aos receptores Fc de macrófagos, linfócitos B e antígenos-alvo e a competição pelo reconhecimento de antígenos por células T sensibilizadas. Na dermatomiosite, o mais importante é a capacidade da IGIV de bloquear a deposição de complexos de proteínas do complemento (MAC) nos capilares endomisiais devido à ligação do C3b, o que impede a inclusão da proteína C3 ativada na C5 convertase.

Não foi desenvolvido um esquema claro para o uso de IGIV na dermatomiosite juvenil. Para obter um efeito imunossupressor, a IGIV é prescrita na dose de 2 mg/kg por mês, dividida em 2 doses por 2 dias consecutivos (uma opção alternativa é 0,4 mg/kg por dia por 5 dias consecutivos). O tratamento é realizado por 6 a 9 meses até que se obtenha melhora clínica significativa, os níveis de enzimas de "degradação muscular" se normalizem e a dose de glicocorticosteroides possa ser reduzida. A IGIV é ineficaz como terapia inicial e monoterapia para dermatomiosite; ela é usada como agente adicional para variantes da doença resistentes a esteroides.

A IGIV também é usada como medicamento de substituição no desenvolvimento de infecções intercorrentes. Nesse caso, a dose do tratamento é de 200-400 mg/kg, sendo a maior eficácia observada quando se combina IGIV com medicamentos antibacterianos.

De grande importância no tratamento da dermatomiosite juvenil é a terapia sintomática que visa corrigir os distúrbios causados pela própria doença e prevenir e tratar as complicações da terapia.

No período agudo da dermatomiosite juvenil, é necessário prescrever infusão, terapia de desintoxicação (soluções de glicose e sal), medicamentos que melhoram a microcirculação (pentoxifilina, ácido nicotínico), antiplaquetários e anticoagulantes. Na vasculite grave, concomitante à síndrome antifosfolipídica, após a conclusão de um tratamento com anticoagulantes diretos (heparina sódica), o paciente é transferido para anticoagulantes orais (varfarina) com ajuste de dose de acordo com os valores do INR. O uso prolongado de ácido acetilsalicílico é possível.

Para melhorar a microcirculação quando a atividade do processo diminui, durante o período de remissão incompleta, enquanto toma glicocorticoides, o paciente com dermatomiosite juvenil recebe constantemente medicamentos vasculares (pentoxifilina, nicergolina, etc.) e agentes antiplaquetários.

A prevenção mais eficaz da calcinose é a terapia adequada, que permite o alívio rápido do processo inflamatório-necrótico nos músculos. No entanto, o ácido etidrônico, que também possui um efeito antiosteoporótico moderado, também é utilizado para a prevenção e o tratamento da calcinose. O ácido etidrônico é usado internamente, na forma de aplicações com DMSO e eletroforese em áreas de calcinose. Infelizmente, a calcinose disseminada de longa data praticamente não é passível de correção, mas calcificações relativamente recentes são reduzidas ou mesmo completamente reabsorvidas.

É necessário conectar oportunamente medicamentos que previnam o desenvolvimento de efeitos colaterais graves dos glicocorticosteroides. Em primeiro lugar, previne-se a osteoporose esteroide: durante todo o período de tratamento com glicocorticosteroides, o paciente recebe preparações de cálcio (mas não mais que 500 mg/dia) em combinação com colecalciferol e calcitonina. Ao tomar prednisolona ou metilprednisolona, especialmente em altas doses, é necessária a prevenção quase constante de danos ao trato gastrointestinal superior – alternando antiácidos e agentes envolventes. Dada a propriedade dos glicocorticosteroides de aumentar a excreção de potássio e magnésio, o paciente deve receber constantemente os medicamentos apropriados.

Tratamento cirúrgico da dermatomiosite juvenil

Recentemente, surgiram na literatura dados sobre a possível correção cirúrgica de consequências incapacitantes graves da dermatomiosite juvenil (calcificações, contraturas).

Indicações para consulta com outros especialistas

Pacientes com dermatomiosite juvenil, assim como todos os pacientes que tomam glicocorticosteroides, são aconselhados a consultar um oftalmologista uma vez a cada 6 meses, devido ao fato de que um dos efeitos colaterais raros é a catarata.

Previsão

Nos últimos anos, devido à melhoria dos diagnósticos e à ampliação da gama de medicamentos, o prognóstico da dermatomiosite juvenil melhorou significativamente. Com início oportuno e tratamento adequado, a maioria dos pacientes pode alcançar remissão clínica e laboratorial estável. De acordo com L. A. Isaeva e M. A. Zhvania (1978), que observaram 118 pacientes, desfechos fatais foram observados em 11% dos casos e incapacidade profunda em 16,9% das crianças. Nas últimas décadas, a insuficiência funcional grave se desenvolveu na dermatomiosite juvenil em não mais do que 5% dos casos, e a proporção de desfechos fatais não excede 1,5%.

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