Como é tratada a dermatomiosite juvenil?

Indicações para hospitalização

O exame primário e o tratamento de pacientes com dermatomiosite juvenil sempre são realizados nas condições de um hospital reumatológico especializado.

Tratamento não medicamentoso da dermatomiosite juvenil

O paciente com dermatomiosite juvenil mostra ativação precoce para prevenir a formação de distrofia muscular severa, contraturas e osteoporose. À medida que a atividade da doença diminui, o exercício físico administrado é prescrito. A massagem não é realizada até que a atividade inflamatória nos músculos seja completamente suprimida. No período de remissão, a terapia de reabilitação em sanatórios especiais (sulfuroso, radônio, banhos de rap) é possível reduzir a gravidade das contraturas.

Tratamento medicamentoso da dermatomiosite juvenil

A terapia imunossupressora e antiinflamatória patogenética (básica) é mostrada.

O principal tratamento para a dermatomiosite juvenil visa a supressão da inflamação autoimune na pele, músculos e outros órgãos. A base da terapia patogênica em dermatomiosite juvenil é o uso de glucocorticosteróides, de acordo com as indicações, os citostáticos são prescritos.

A terapia sintomática destina-se a eliminar os distúrbios da microcirculação, metabolismo, manutenção das funções dos órgãos internos, prevenção de complicações da doença e terapia.

Princípios da terapia patogenética:

• nomeação antecipada;
• uma abordagem individual ao escolher o regime de tratamento mais racional, levando em consideração as manifestações clínicas, o grau de atividade e a natureza do curso da doença;
• continuidade (alternância atempada da dose supressiva e de manutenção de medicamentos, tendo em conta a fase da doença);
• monitoramento constante da eficácia e segurança da terapia;
• duração e continuidade do tratamento;
• redução gradual da dose lenta;
• cancelamento apenas no contexto de uma persistente remissão clínica e laboratorial.

A base para o tratamento de dermatomiosite juvenil, como muitas outras doenças reumáticas, são os glicocorticosteróides sistêmicos. Atribuir glucocorticosteróides no interior, com possível apresentação da disfagia através da sonda, e com expressa - parenteralmente. O tratamento da dermatomiosite juvenil é realizado por corticosteróides de curta ação de curta ação (prednisolona, metilprednisolona).

O tratamento da dermatomiosite juvenil começa imediatamente após o diagnóstico, uma vez que o início precoce conduz a um melhor resultado até que a doença regride completamente. A dose máxima de inibição da prednisolona na dermatomiosite juvenil é de 1 mg / kg. Com uma alta atividade da doença, é aceitável uma dose mais alta, mas não mais de 1,5 mg / kg. De preferência, a combinação de tomar prednisolona em uma dose de 1 mg / kg por via oral com outros métodos de tratamento. A dose diária da droga é dividida, a recepção é nomeada pela manhã, com foco no início da manhã. A recepção alternada (todos os dias) com dermatomiosite juvenil é ineficaz.

A dose máxima administrada nas semanas 6-8 minutos (dependendo da actividade da doença) e, em seguida, iniciar um processo gradual de doses diminuição lenta para uma manutenção (metilprednisolona substituição desejável prednisolona, devido à sua menor actividade mineralkortikoidnoy gravidade; equivalente a 5 mg de prednisolona metilprednisolona 4 mg). Quanto menor a dose de prednisolona, menor a redução e à custa de uma recepção posterior. Com boa resposta à redução da dose de glucocorticóides prednisolona é levada a cabo de tal forma que, após 6 meses de tratamento, ela não foi inferior a 0,5 mg / kg, e o final do primeiro ano de tratamento - não inferior a 0,25-0,3 mg / kg do original ( 1 mg / kg). Com sinais de torpidez do processo, a taxa de redução da dose de glucocorticosteróides diminui, métodos adicionais de tratamento são adicionados para superar a resistência aos esteróides.

A duração da recepção dos glicocorticosteróides é calculada individualmente em cada caso, dependendo da eficácia deste tipo de tratamento neste paciente, determinada pelo momento do alívio das manifestações clínicas e pela realização da remissão, a presença de recidivas, a pontualidade do início da terapia adequada. Mas mesmo com a consulta antecipada de glucocorticosteróides, boa resposta ao tratamento e sem recaída, a duração total do tratamento é de pelo menos 3 anos (em média 3-5 anos), com curso torpid e / ou recorrente de 3 anos ou mais. O cancelamento de glucocorticosteróides é realizado apenas em um contexto de remissão clínica e laboratorial persistente, longa (> 1 ano).

Com alta atividade da doença (grau II-III de atividade, crise), distúrbios fatais, indicações especiais aumentam a terapia com a ajuda de métodos adicionais de tratamento. Estes incluem terapia de pulso com glucocorticosteróides, incluindo em combinação com plasmaferese, drogas citostáticas, imunoglobulinas intravenosas.

Impulso-terapia - injeção intravenosa de ultra-altas, doses de choque da droga. O seu uso torna possível deterter rapidamente a alta atividade inflamatória da doença o mais rápido possível, evitando assim a determinação de doses muito elevadas de glucocorticosteróides orais. Use metilprednisolona em uma dose única de 10-15 mg / kg, uma média de 2-5 procedimentos diariamente ou a cada dois dias. O fármaco é diluído em 100-250 ml de solução fisiológica de cloreto de sódio ou solução de glicose a 5% e injetado durante 35-45 minutos. Estudos abertos mostraram a eficácia da terapia de pulso em pacientes com curso agudo e ativo da doença; em uma consulta antecipada - uma diminuição no grau de insuficiência funcional e prevalência da calcificação no futuro. A terapia de pulso com metilperdnisolona provou ser muito útil em exacerbações implacáveis de dermatomiosite juvenil, permitindo parar o aumento da atividade da doença sem aumentar a dose de prednisolona. Exacerbações graves de dermatomiosite juvenil, no entanto, sempre requerem um aumento na dose de glucocorticosteróides por via oral ao máximo.

Em ensaios domésticos controlados, a eficácia da dermatomiosite juvenil de plasmaférese discreta (PAF) foi comprovada, especialmente em combinação com terapia de pulso, a chamada terapia síncrona. Dependendo da atividade da doença, 3-5 procedimentos de PAP são usados a cada dois dias, 6 horas após cada sessão, a terapia de pulso é realizada a uma taxa de 10-12 mg / kg. O uso de PAF sem imunossupressão adequada leva a uma piora da condição devido ao desenvolvimento da síndrome do "rebote". A indicação para a sincronização de PAP com terapia de pulso de glucocorticosteróides é a alta atividade de dermatomiosite juvenil (grau III, crise miopática), inclusive em exacerbações graves (em um contexto de aumento da dose de prednisolona - até 1 mg / kg). Outras indicações para a terapia síncrona em dermatomiosite juvenil: uma síndrome da pele brilhante e disseminada, um processo a longo prazo não tratado ou inadequadamente tratado, torpidez dos sintomas clínicos contra a terapia com glucocorticosteróide oral.

As táticas modernas de gestão de pacientes com dermatomiosite juvenil implicam a administração precoce de drogas citotóxicas com atividade de doença moderada e alta, permitindo uma realização mais rápida de remissão clínica e laboratorial persistente, reduzindo o tempo necessário para altas doses de glucocorticosteróides. Deve lembrar-se que os medicamentos citotóxicos são ineficazes como monoterapia, são prescritos para dermatomiosite juvenil somente em combinação com glucocorticosteróides.

Tradicionalmente, com dermatomiosite juvenil, o metotrexato é usado, em muitas diretrizes para o tratamento de miopatias inflamatórias, é indicado como uma droga de escolha de "agentes de segunda linha" em relação à relação "eficiência / toxicidade" ideal. O metotrexato é considerado um agente antiproliferativo, mas com baixas doses, possui um efeito predominantemente antiinflamatório.

O metotrexato é prescrito 1 vez por semana, uma vez que uma ingestão de medicamentos mais frequente está associada ao desenvolvimento de reações tóxicas agudas e crônicas. As crianças tomam metotrexato dentro de uma dose de 10-15 mg / m ^{2 de} superfície corporal 1 vez por semana. A dose é aumentada gradualmente sob o controle de um exame geral de sangue e do nível de transaminases. Para reduzir a toxicidade do fármaco adicionalmente prescrito ácido fólico em uma dose de 1 mg / dia diário, com exceção do dia da toma de metotrexato. O efeito se desenvolve após 1-2 meses de tratamento, a duração da admissão é de 2-3 anos até que uma remissão clínica e laboratorial estável seja alcançada, desde que não haja complicações.

Medicamentos citotóxicos alternativos em dermatomiosite juvenil (por exemplo, na ineficácia do metotrexato) - azatioprina, ciclofosfamida e ciclosporina A. A azatioprina é menos eficaz do que o metotrexato.

A ciclofosfamida é administrada por via oral a uma dose de 1-2 mg / kg ou como terapia de pulso intermitente (10-15 mg / kg por mês) para alterações fatais. A droga provou-se em lesões pulmonares intersticiais com dermatomiosite juvenil.

No caso de uma variante resistente à esteróide da doença, a ciclosporina A, utilizada a uma dose de 3-5 mg / kg por dia, é eficaz com uma transição adicional para uma dose de manutenção de 2-2,5 mg / kg por dia durante vários meses ou anos até o efeito clínico ser alcançado. Atualmente, a droga é usada com sucesso para lesões pulmonares intersticiais, incluindo rápido-progressivo.

As drogas de aminofinolina (antimaláricas) não têm valor independente na terapia da dermatomiosite juvenil, sua eficácia nesta doença é controversa. Na literatura estrangeira, existe uma opinião de que essas drogas podem ser usadas para aliviar exacerbações da síndrome da pele com dermatomiosite sem aumentar a dose de glucocorticosteróides, e para "dermatomiosite sem miosite" são efetivas como monoterapia. Em alguns casos, eles são usados para manter a remissão da doença em um plano de fundo de uma baixa dose de manutenção de glucocorticosteróides.

Os dados sobre a eficácia de novos fármacos, como micofenolato mofetil, tacrolimus, fludarabina, agentes biológicos (infliximab, rituximab) em dermatomiosite adulta e dermatomiosite juvenil são contraditórios.

Um lugar separado na terapia da dermatomiosite juvenil é ocupado por imunoglobulinas intravenosas (IVIG). Em eficiência dermatomiosite juvenil IVIG demonstrada em vários estudos abertos, multicêntrico análise são realizadas Rider L. E F. Miller e 1997, mostrou que o uso de IVIG em uma dose de 2 g / kg por mês durante 3-9 meses (por horas fundo GK) permitiram parar as manifestações da síndrome da pele em 29% e miopáticos - 30% dos 27 pacientes com dermatomiosite juvenil, resistente à terapia com glucocorticosteróides. Em 8 pacientes, a calcificação diminuiu ou desapareceu. Mecanismos imunossupressores da acção de IVIG encontrar inibição de citoquinas pró-inflamatórias, bloqueando depósitos de componentes do complemento, ligao competitiva com Fc-receptor de macrófagos, linfócitos B e alvo de competição de antigénio para o reconhecimento do antigénio pelas células T sensibilizadas. Dermatomiosite maior valor tem a capacidade de bloquear a deposição de IVIG de complexos de proteínas de complemento (MAC) nos capilares endomísio devido à ligação de C3b, que impede a inclusão de proteína activada C3-C5-convertase.

Um esquema claro para o uso de IVIG em dermatomiosite juvenil não foi elaborado. Para obter um efeito imunossupressor, o IVIG é prescrito em uma dose de 2 mg / kg por mês, dividindo esta dose em 2 doses por 2 dias consecutivos (alternativamente, 0,4 mg / kg por dia durante 5 dias consecutivos). O tratamento é realizado por 6-9 meses até uma melhoria clínica significativa, a normalização do nível de enzimas "deterioração muscular" e a possibilidade de reduzir a dose de glucocorticosteróides. O IVIG é ineficaz como o início e a monoterapia da dermatomiosite, eles são usados como um agente adicional para as variantes resistentes aos esteróides da doença.

O IVIG também é usado como um substituto para o desenvolvimento de infecções intercorrentes. Neste caso, a dose do curso é 200-400 mg / kg, a maior eficácia foi observada com a combinação de IVIG com medicamentos antibacterianos.

De grande importância no tratamento da dermatomiosite juvenil é a terapia sintomática destinada a corrigir distúrbios causados pela própria doença, prevenindo e tratando complicações da terapia.

No período agudo de dermatomiosite juvenil, infusão, terapia de desintoxicação (soluções de glicose-sal), medicamentos que melhorem a microcirculação (pentoxifilina, preparações de ácido nicotínico), antiagregantes plaquetários e anticoagulantes devem ser prescritos. Com a vasculite pronunciada que acompanha a síndrome antifosfolipídica, após o curso dos anticoagulantes diretos (heparina sódica), o paciente é transferido para anticoagulantes orais (varfarina) com ajuste de dose de acordo com os valores de MHO. Possível uso a longo prazo de ácido acetilsalicílico.

Para melhorar a microcirculação, quando a atividade do processo diminui, durante o período de remissão incompleta, preparações vasculares (pentoxifilina, nicergolina, etc.) e agentes antiplaquetários estão recebendo constantemente um glucocorticóide com um paciente com dermatomiosite juvenil.

A prevenção mais efetiva da calcificação é a terapia adequada, que permite rapidamente interromper o processo necrótico inflamatório nos músculos. No entanto, além disso, para a prevenção e tratamento da calcificação, é usado ácido etidrónico, que tem um efeito moderado e moderado anti-osteoporetico. O ácido etidrónico é usado oralmente, sob a forma de aplicações com DMSO e eletroforese em locais de calcificação. Infelizmente, a calcificação generalizada há muito tempo não é praticamente corretiva, mas as calcificações relativamente frescas diminuem ou se dissolvem completamente.

É necessário conectar atempadamente os medicamentos que impedem o desenvolvimento de efeitos colaterais graves de glucocorticosteróides. Em primeiro lugar, a prevenção da osteoporose esteróide é realizada: durante todo o período de tratamento com glucocorticosteróides, o paciente recebe preparações de cálcio (mas não mais de 500 mg / dia) em associação com colcalciferol e calcitonina. No contexto de tomar prednisolona ou metilprednisolona, especialmente em grandes doses, é necessária uma prevenção quase constante de lesões gastrointestinais superiores - alternância de antiácidos e agentes envolventes. Dada a propriedade dos glucocorticosteróides para aumentar a excreção de potássio e magnésio, o paciente deve receber constantemente medicamentos apropriados.

Tratamento cirúrgico da dermatomiosite juvenil

Recentemente, na literatura, houve dados sobre uma possível correção operativa de efeitos incapacitantes graves de dermatomiosite juvenil (calcificações, contraturas).

Indicações para consulta de outros especialistas

Os pacientes com dermatomiosite juvenil, bem como todos os pacientes que tomam glucocorticosteróides, vêem um oculista a cada 6 meses, devido ao fato de que um dos efeitos colaterais raros é a catarata.

Previsão

Nos últimos anos, devido ao melhor diagnóstico e à expansão do arsenal de medicamentos, o prognóstico da dermatomiosite juvenil melhorou significativamente. Com o tratamento oportunamente iniciado e adequadamente conduzido, a maioria dos pacientes conseguiu alcançar uma remissão clínica e laboratorial estável. De acordo com LA Isaeva e MA. Zhvania (1978), que observou 118 pacientes, resultados letais foram observados em 11% dos casos, deficiência profunda - em 16,9% das crianças. Nas últimas décadas, insuficiência funcional grave se desenvolve em dermatomiosite juvenil em não mais de 5% dos casos, a proporção de óbitos não excede 1,5%.

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