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Como é que a tularemia é diagnosticada?
Última revisão: 03.07.2025
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O diagnóstico da tularemia é baseado em dados clínicos, epidemiológicos e laboratoriais.
No exame de sangue geral, no período inicial, são detectados normocitose ou leucocitose leve e aumento da VHS. O período de pico da doença é caracterizado por leucopenia com linfocitose ou monocitose. A leucocitose neutrofílica é observada apenas com supuração de bubões.
O diagnóstico específico da tularemia baseia-se na utilização de testes sorológicos e alérgicos, exame bacteriológico e testes biológicos. Os principais métodos sorológicos são AR e RPGA com título diagnóstico de 1:100 e superior (padrão diagnóstico). O valor diagnóstico do RPGA é maior, uma vez que os anticorpos com título de 1:100 são detectados precocemente, ao final da primeira semana (na AR, do 10º ao 15º dia). Para diagnosticar uma doença aguda e determinar os títulos pós-vacinais, o estudo é realizado dinamicamente após uma semana. Se os anticorpos não forem detectados durante um estudo repetido ou se o seu título não mudar, o sangue do paciente é examinado pela terceira vez uma semana após o segundo exame. Um aumento no título de anticorpos de 2 a 4 vezes na AR e na RPGA confirma o diagnóstico de tularemia. A ausência de crescimento indica uma natureza anamnésica da reação. Outros métodos sorológicos para o diagnóstico de tularemia também foram desenvolvidos: RPGA e ELISA. O ELISA em portador em fase sólida é positivo do 6º ao 10º dia da doença (título diagnóstico 1:400); em termos de sensibilidade, é 10-20 vezes maior que outros métodos sorodiagnósticos.
A tularemia pode ser diagnosticada por meio de um teste de alergia cutânea, que é altamente específico. É considerado um método diagnóstico precoce, pois se torna positivo já do 3º ao 5º dia da doença. A tularina é injetada por via intradérmica ou superficial (em estrita conformidade com as instruções) no terço médio da superfície palmar do antebraço. O resultado é registrado após 24,48 e 72 horas. O teste é considerado positivo com um diâmetro de infiltrado e hiperemia de pelo menos 0,5 cm. A hiperemia isolada, que desaparece após 24 horas, é considerada um resultado negativo. O teste da tularina não distingue casos recentes da doença de reações anamnésicas e de vacinação. Quando há contraindicações ao uso de um teste cutâneo (aumento da sensibilização), recorre-se ao método de diagnóstico de alergia in vitro - a reação de leucocitólise.
Um papel auxiliar é desempenhado por métodos bacteriológicos e testes biológicos, que só podem ser realizados em laboratórios especialmente equipados e com permissão para trabalhar com o agente causador da tularemia.
A PCR, que pode detectar DNA específico em vários substratos biológicos, é positiva no período febril inicial da doença, sendo considerada um método valioso para o diagnóstico precoce da tularemia.
[ Diagnóstico diferencial da tularemia
O diagnóstico diferencial da tularemia no período inicial da doença é realizado com gripe, febre tifoide e tifo, pneumonia e, posteriormente, peste, antraz, amigdalite necrótica ulcerativa, difteria, linfadenite inespecífica, tuberculose, sepse, malária, brucelose, caxumba, linforeticulose benigna, mononucleose infecciosa.
A peste é caracterizada por intoxicação mais pronunciada. O bubão da peste é caracterizado por dor aguda, densidade, contornos borrados, periadenite, hiperemia da pele e aumento da temperatura local. O bubão da peste raramente se resolve, supurando e abrindo mais cedo do que na tularemia (respectivamente, após 1 e 3 semanas). A localização predominante do bubão na peste é a área dos linfonodos inguinais e femorais (na tularemia, eles são afetados com menos frequência). A úlcera na tularemia é menos dolorosa do que na peste, ou mesmo indolor. Com a peste, complicações graves e um desfecho desfavorável ocorrem com mais frequência.
A pneumonia por tularemia difere da pneumonia por peste pela ausência de expectoração sanguinolenta (com raras exceções). Pacientes com tularemia não são contagiosos. Deve-se levar em consideração que as áreas de distribuição da peste e da tularemia não coincidem.
Linfadenite inespecífica (estafilocócica e estreptocócica) é frequentemente acompanhada de linfangite e periadenite. Caracterizam-se por dor intensa e hiperemia da pele, supuração precoce (em comparação com a tularemia). Sua ocorrência é geralmente precedida por um foco purulento primário na forma de panarício, furúnculo, carbúnculo, ferida infectada, abrasão, etc. Febre e sintomas de intoxicação frequentemente estão ausentes ou ocorrem mais tarde do que a linfadenite. No hemograma, diferentemente da tularemia, são registrados leucocitose neutrofílica e aumento da VHS.
O diagnóstico diferencial da tularemia da forma angina-bubônica é realizado com amigdalite comum. A tularemia é caracterizada por amigdalite unilateral; a placa nas amígdalas assemelha-se à da difteria: após a rejeição, observa-se uma úlcera. Os linfonodos regionais (submandibulares) estão significativamente aumentados, mas são praticamente indolores à palpação. A dor de garganta é menos intensa do que na amigdalite e ocorre mais tarde (após 2 a 3 dias).
Ao contrário da difteria, a angina na tularemia é caracterizada por um início mais agudo, geralmente de localização unilateral e placas que raramente se espalham para além das amígdalas. Os resultados dos exames laboratoriais são de importância decisiva.
Na linfadenite tuberculosa, a doença começa gradualmente, com febre baixa. Os linfonodos são densos, indolores e menores do que na tularemia.
As úlceras de pele causadas pela tularemia diferem das úlceras de antraz porque são mais dolorosas, menores em tamanho e não apresentam crosta preta nem inchaço dos tecidos ao redor.
A pneumonia por tularemia difere da pneumonia lobar por seu início menos violento, toxicose mais moderada e curso lento.
Na linforeticulose benigna (felinose), bem como na tularemia, a presença de um acometimento primário na área do portal de infecção e do bubão (geralmente na região dos linfonodos axilares e do cotovelo) é característica. A indicação mais importante é o contato com um gato (90-95% dos pacientes), na forma de arranhão ou mordida. O curso da doença é benigno, não havendo intoxicação.