Quisto subependimário num recém-nascido

Ao realizar uma neurossonografia cerebral, os médicos às vezes descobrem uma neoplasia oca benigna, após a qual anunciam o diagnóstico de "cisto subependimário em recém-nascido". Que tipo de patologia é essa, como se manifesta e há necessidade de tratamento? Como esse cisto afetará o crescimento e o desenvolvimento da criança?

Vamos dizer logo: este problema não é tão assustador quanto costuma parecer aos pais. Abaixo, você pode ler tudo o que precisa saber sobre o cisto subependimário em recém-nascidos.

Epidemiologia

Eles são detectados em até 5,2% de todos os recém-nascidos por meio de ultrassom transfontanelar nos primeiros dias de vida. [ 1 ]

Um cisto subependimário é uma lesão minúscula, frequentemente em forma de lágrima, que contém líquido cefalorraquidiano, o líquido que banha o cérebro; localiza-se no sulco caudado ou ao longo do núcleo caudado anterior. O tamanho da lesão cística varia tipicamente de 2 a 11 milímetros. [ 2 ]

A causa mais comum da formação de cistos subependimários é considerada hipóxia ou isquemia cerebral durante o trabalho de parto. Embora a maioria dos especialistas acredite que as verdadeiras causas da patologia ainda não foram reveladas.

Os cistos subependimários são encontrados em aproximadamente cinco em cada cem recém-nascidos e, via de regra, apresentam prognóstico favorável para o desenvolvimento e a vida da criança.

Causas cisto subependimário

Com a deficiência de oxigênio, observada no feto em decorrência de distúrbios da circulação sanguínea placentária, é possível o desenvolvimento de algumas patologias graves e deficiências no desenvolvimento do bebê. Uma dessas deficiências é, às vezes, um cisto subependimário: essa patologia é frequentemente diagnosticada em recém-nascidos como resultado de distúrbios prolongados da circulação sanguínea e deficiência de oxigênio e/ou nutrientes.

Um cisto subependimário pode ser detectado tanto durante a gravidez quanto após o nascimento do bebê. Durante a gravidez, essa formação cística não representa perigo para o feto e, em circunstâncias favoráveis, pode desaparecer espontaneamente antes mesmo do início do trabalho de parto.

As razões exatas para a formação de um cisto subependimário em recém-nascidos são desconhecidas pelos médicos, [ 3 ] porém, acredita-se que os seguintes fatores podem influenciar seu desenvolvimento:

• distúrbios hipóxicos associados ao emaranhamento do cordão umbilical ou insuficiência fetoplacentária;
• infecção pelo vírus do herpes em mulheres grávidas;
• lesões no bebê durante o parto;
• toxicose grave ou tardia na gestante;
• exposição à cocaína durante a gravidez; [ 4 ], [ 5 ]
• Incompatibilidade Rh;
• anemia ferropriva durante a gravidez.

Fatores de risco

O grupo de risco inclui bebês prematuros e recém-nascidos com peso corporal insuficiente. Além disso, cistos subependimários são às vezes diagnosticados em gestações múltiplas, o que é causado pela falta de oxigênio no tecido cerebral. Como resultado, algumas células morrem e, em seu lugar, surge um novo crescimento, que, por assim dizer, substitui a zona de necrose.

Importante: quanto maior o período de deficiência de oxigênio, maior será o cisto subependimário.

Vamos considerar os fatores básicos da formação de cistos com mais detalhes:

• Processos isquêmicos são a causa subjacente mais comum da formação de cisto. A isquemia, neste caso, é explicada pela diminuição do fluxo sanguíneo no tecido cerebral. Uma cavidade se forma na zona de necrose, que é posteriormente preenchida com líquido cefalorraquidiano. Se o cisto for pequeno, não se fala em distúrbios graves: geralmente não é prescrito tratamento, apenas o monitoramento da área afetada é estabelecido. Em caso de dinâmica desfavorável (por exemplo, com aumento adicional do cisto, com o aparecimento de sintomas neurológicos), o tratamento é iniciado imediatamente.
• A hemorragia é a segunda causa subjacente mais comum de cistos subependimários. A hemorragia ocorre frequentemente devido a processos infecciosos, deficiência aguda de oxigênio ou trauma de parto. O prognóstico mais desfavorável neste caso é para danos associados a infecções intrauterinas. [ 6 ]
• Os processos hipóxicos nos tecidos podem ser agudos ou moderados e geralmente estão associados a distúrbios da circulação placentária. O mecanismo desencadeador é frequentemente anemia, toxicose no final da gravidez, gravidez múltipla, incompatibilidade de Rh, polidrâmnio, insuficiência fetoplacentária e patologias infecciosas e inflamatórias.
• A rubéola congênita e a infecção por citomegalovírus (CMV) são as causas comprovadas mais comuns de cistos subependimários não hemorrágicos em neonatos.[ 7 ]

Patogênese

Um cisto subependimário está localizado em uma área de suprimento sanguíneo prejudicado para estruturas cerebrais. Na maioria das vezes, este é um problema com a localização ventricular. Ao contrário dos cistos congênitos, os cistos subependimários geralmente estão localizados abaixo dos ângulos externos dos ventrículos laterais e atrás do forame de Monro. Os cistos subependimários podem ser divididos em dois tipos: adquiridos (secundários a hemorragia, hipóxia-isquemia ou infecção) e congênitos (resultantes de germinólise). Eles geralmente estão presentes após hemorragia de grau 1 na matriz germinativa, que está associada à prematuridade. [ 8 ]

Uma em cada dez crianças infectadas pelo vírus do herpes durante o desenvolvimento intrauterino ou no parto apresentará uma "marca" no sistema nervoso. Se a infecção for generalizada, uma grande porcentagem de crianças morre, e as que sobrevivem frequentemente apresentam distúrbios neuropsiquiátricos. A formação de vazios subependimários causada pelo vírus é explicada por danos subsequentes à matriz germinativa – fibras nervosas localizadas próximas aos ventrículos laterais. A infecção causa a morte de células nervosas, cujas zonas são substituídas após algum tempo pela formação de vazios.

Danos hipóxicos ou isquêmicos, acompanhados de amolecimento e necrose do tecido, também culminam na formação de cavidades por substituição. A deficiência de oxigênio durante o desenvolvimento intrauterino ou o parto afeta negativamente as estruturas nervosas. A atividade de radicais livres, a produção de produtos metabólicos ácidos e a formação de trombos locais geralmente causam necrose e o aparecimento de cistos próximos aos ventrículos. Esses cistos subependimários podem ser múltiplos, com até 3 mm de diâmetro. Durante o colapso das cavidades, ocorrem processos de atrofia irreversíveis com o aparecimento de nódulos neurogliais.

Em casos de trauma de parto e hemorragias cerebrais, a formação de cistos é causada pela reabsorção de sangue vazado com o aparecimento de um vazio, que posteriormente é confundido com um cisto subependimário.

Sintomas cisto subependimário

Um cisto subependimário em uma imagem ultrassonográfica apresenta limites bem definidos e uma configuração esférica ou em fenda. Em alguns casos, múltiplas lesões são observadas, e os cistos geralmente estão em diferentes estágios de desenvolvimento: alguns acabaram de surgir, enquanto outros já estão na fase de "grudar" e desaparecer.

O tamanho de um cisto subependimário em um recém-nascido é geralmente de 1 a 10 mm ou mais. Eles se formam simetricamente, no lado esquerdo ou direito, nas seções médias ou cornos dos ventrículos laterais.

Um cisto subependimário no lado direito de um recém-nascido não é mais comum do que no esquerdo. Quanto mais pronunciada a deficiência de oxigênio, maior será a neoplasia. Se houver hemorragia, a área afetada parecerá uma única cavidade com conteúdo líquido transparente.

Um cisto subependimário esquerdo em um recém-nascido geralmente não é acompanhado por alteração no tamanho dos ventrículos laterais, mas em alguns casos eles ainda podem aumentar. Compressão dos tecidos adjacentes e crescimento adicional da cavidade são observados relativamente raramente.

Ao longo de vários meses a partir do momento em que a criança nasce, a neoplasia diminui gradualmente até desaparecer completamente.

O quadro clínico de um cisto subependimário nem sempre é o mesmo ou está completamente ausente. Em primeiro lugar, depende do tamanho, número e localização da lesão. Em outras patologias combinadas, os sintomas são mais graves e pronunciados. Pequenos cistos de localização única geralmente não se manifestam de forma alguma, não afetam o desenvolvimento da criança e não causam complicações.

Os primeiros sinais de um cisto subependimário grave são os seguintes:

• distúrbios do sono, mau humor excessivo, choro sem motivo;
• aumento da excitabilidade, irritabilidade ou apatia, letargia e estado de inibição;
• distúrbios do desenvolvimento motor em crianças, aumento do tônus muscular e, em casos graves – hipotonia, hiporreflexia; [ 9 ]
• ganho de peso insuficiente, reflexo de sucção enfraquecido;
• deterioração da audição e da visão;
• tremores leves nos membros, queixo;
• regurgitação profusa e frequente;
• aumento da pressão intracraniana (fontanela proeminente e pulsante);
• convulsões.

Os sintomas acima nem sempre são claros e evidentes. No processo de reabsorção do cisto subependimário, o quadro clínico geralmente enfraquece e até desaparece. Se a neoplasia continuar a crescer, podem ser observados inibição do desenvolvimento psicomotor, deficiência de crescimento e problemas de fala.

Um cisto subependimário acompanhado de quaisquer sintomas suspeitos deve ser monitorado de perto por um médico.

Complicações e consequências

Cistos subependimários em recém-nascidos, na grande maioria dos casos, desaparecem espontaneamente em poucos meses, sem qualquer tratamento. No entanto, é necessário monitorar o cisto, pois, em casos raros, ainda assim, podem ocorrer dinâmicas desfavoráveis, crescimento e aumento da neoplasia. Se isso ocorrer, podem ocorrer as seguintes complicações:

• distúrbios de coordenação, distúrbios do movimento;
• problemas com o aparelho auditivo e visual;
• hidrocefalia, acompanhada de acúmulo excessivo de líquido cefalorraquidiano nos ventrículos cerebrais;
• encefalite.

Crianças com cistos subependimários (CSEs) podem apresentar atrasos temporários no crescimento físico após o nascimento.[ 10 ]

Grandes cistos subependimários que exercem pressão sobre estruturas cerebrais próximas são geralmente removidos por cirurgia.

Diagnósticos cisto subependimário

O diagnóstico é realizado por ultrassonografia nos primeiros dias após o nascimento da criança. Como a área da fontanela maior em um recém-nascido costuma estar aberta, isso permite examinar todas as anormalidades estruturais sem causar danos ao bebê. Se a fontanela estiver fechada, a ressonância magnética torna-se o método de visualização ideal. Diagnósticos instrumentais são realizados regularmente, ao longo de vários meses, para observar a dinâmica da neoplasia.

Se uma mulher for diagnosticada com herpesvírus ou citomegalovírus, exames adicionais são prescritos para esclarecer o diagnóstico – isso é chamado de diagnóstico imunológico. Isso nos permite decidir sobre as táticas terapêuticas subsequentes. [ 11 ]

Os testes imunológicos são complexos e caros, por isso muitas vezes são inacessíveis para famílias comuns. Além disso, mesmo uma infecção confirmada por herpesvírus não fornece nenhuma informação sobre o grau de dano cerebral em um recém-nascido. Por esse motivo, a maioria dos especialistas acredita que é mais lógico realizar um procedimento de ecoencefalografia: seus resultados indicarão a gravidade e a natureza do distúrbio estrutural cerebral. O procedimento não é perigoso e não trará consequências desagradáveis para o bebê.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é feito entre cistos conatais, subependimários e leucomalácia periventricular. Esta última patologia localiza-se acima do ângulo dos ventrículos laterais. O cisto conatal localiza-se ao nível ou ligeiramente abaixo do ângulo externo superior do corno anterior e do corpo do ventrículo lateral, anteriormente ao forame interventricular. O cisto subependimário localiza-se predominantemente abaixo do nível do ângulo dos ventrículos laterais e atrás do forame interventricular.

CCEs isolados são geralmente um achado benigno. O diagnóstico preciso é importante para diferenciar cistos subependimários de outras condições patológicas cerebrais usando uma combinação de ultrassom cerebral e ressonância magnética. [ 12 ] A ressonância magnética ajuda a confirmar as informações [ 13 ] obtidas pelo ultrassom, a determinar a localização do cisto subependimário e a diferenciar a neoplasia de cistos congênitos e outras lesões cerebrais periventriculares. [ 14 ]

Tratamento cisto subependimário

O regime de tratamento para cistos subependimários em recém-nascidos é determinado dependendo da gravidade da lesão. No caso de um cisto assintomático, não é necessário tratamento: o problema é observado dinamicamente, a criança é examinada periodicamente por um neurologista e é realizada monitorização ultrassonográfica (quando a fontanela se fecha, é realizada uma ressonância magnética). Às vezes, o médico prescreve medicamentos nootrópicos e vitamínicos, embora muitos especialistas duvidem da adequação dessa prescrição.

Em casos graves de danos, com patologias cerebrais combinadas, é prescrito um tratamento complexo, com uso de fisioterapia, massagem e, claro, medicamentos:

• Medicamentos nootrópicos melhoram os processos metabólicos no tecido cerebral. Esses medicamentos incluem Piracetam, Nicergolina e Pantogam.
• Complexos de vitaminas e minerais melhoram a nutrição dos tecidos e estabilizam o metabolismo tecidual. Vitaminas do complexo B e agentes que contêm magnésio desempenham um papel especial.
• Os diuréticos são indicados quando há risco crescente de edema cerebral ou quando a pressão intracraniana aumenta. O diurético ideal é o Diacarb.
• Anticonvulsivantes são usados para a síndrome convulsiva. Depakine e carbamazepina podem ser prescritos.

Em processos infecciosos, as crianças são submetidas à imunoterapia com imunoglobulinas (Pentaglobin, Cytotec) e medicamentos antivirais (Virolex). O regime de tratamento é determinado individualmente.

Tratamento cirúrgico

A remoção cirúrgica de um cisto subependimário é extremamente rara: somente se a dinâmica de crescimento for desfavorável devido à terapia medicamentosa ineficaz. O tratamento cirúrgico pode ser realizado por um dos seguintes métodos:

• O método de bypass envolve a remoção do líquido cefalorraquidiano da cavidade cística através de um tubo especial, causando o colapso e a fusão das paredes. O procedimento é bastante eficaz, mas perigoso devido ao risco de infecção no tecido.
• O método endoscópico é considerado o mais seguro, mas não é adequado para todos os pacientes — por exemplo, não pode ser usado se o paciente tiver deficiência visual.
• A craniotomia é considerada uma operação eficaz e é usada para grandes formações císticas.

Um neurocirurgião pediátrico realiza tais intervenções apenas em caso de progressão e aumento evidentes do cisto subependimário, com alto risco de complicações. Durante a operação, é realizado monitoramento computadorizado: a imagem é exibida no monitor, permitindo que o médico acompanhe todos os momentos cirúrgicos importantes, analise e corrija as manipulações.

Prevenção

As medidas preventivas para evitar a formação de cistos subependimários em crianças são baseadas nos seguintes critérios:

• planejamento obrigatório da gravidez;
• medidas de diagnóstico pré-natal precoce;
• prevenção de lesões durante o parto;
• acompanhamento neurológico e pediátrico de crianças pertencentes a grupos de risco.

Além disso, é importante excluir quaisquer efeitos teratogênicos, especialmente nos estágios iniciais do período gestacional.

Se necessário, o médico pode recomendar que a gestante passe por aconselhamento genético.

Previsão

Se o cisto subependimário for isolado, ou seja, não acompanhado de sintomas neurológicos, não associado a outras patologias, apresentar características típicas e for detectado por ultrassom por acaso, podemos falar de um bom prognóstico. Tais neoplasias desaparecem espontaneamente em poucos meses. O prognóstico de cistos subependimários isolados permanece incerto. [ 15 ]

Um prognóstico ruim é indicado se um cisto subependimário em um recém-nascido for combinado com outras anomalias de desenvolvimento.