Choque

Choque é um conceito coletivo que denota tensão extrema de estresse dos mecanismos de regulação da homeostase sob várias influências endógenas e exógenas primárias.

Dependendo da causa subjacente, existem várias formas de choque, muitas delas, e não existe uma classificação única. A classificação mais popular é baseada no princípio etiológico:

1. dor exógena (traumática, queimadura, lesão elétrica, etc.);
2. endógeno-doloroso (cardiogênico, nefrogênico, abdominal, etc.);
3. humoral (hemotransfusão ou pós-hemotransfusão, hemolítica, insulínica, anafilática, tóxica, etc.);
4. psicogênico.

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Choque anafilático

Esta é uma condição potencialmente fatal que se desenvolve com uma reação alérgica do corpo a medicamentos (geralmente antibióticos, soros, agentes de radiocontraste) e produtos alimentares. Na maioria dos casos, desenvolve-se imediatamente, mas também pode ocorrer após 30 a 40 minutos.

Os principais sintomas que caracterizam o choque são: sensação de aperto no peito, sufocamento, fraqueza, dor de cabeça e tontura, sensação de calor e fraqueza. Caracteriza-se pelo desenvolvimento de edema de Quincke com depressão respiratória, depressão rápida da atividade cardíaca com hipotensão e taquicardia, depressão da consciência até coma. A morte pode ocorrer em poucos minutos.

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Choque hemorrágico

O desenvolvimento do choque hemorrágico depende da quantidade e da velocidade da perda sanguínea. O choque hemorrágico se desenvolve com perda sanguínea superior a 30% do CBC e causa uma forma inevitável com perda sanguínea superior a 60% do CBC, mas com perda sanguínea lenta e recuperação rápida.

Com perda rápida de sangue em 15 a 20 minutos, mesmo 30% do CBC e uma desaceleração em sua reposição em uma hora causam alterações irreversíveis no corpo. Nesse sentido, os médicos oferecem uma indexação aproximada da reversibilidade do choque pela cor da pele: tipo cinza (devido à estase de eritrócitos nos capilares) - choque reversível; tipo branco.

Choque irreversível. Como a maioria das outras formas de choque, o choque hemorrágico se desenvolve em duas fases. A fase erétil é muito curta, literalmente alguns minutos. É acompanhada por agitação do paciente, comportamento inadequado e, na maioria dos casos, agressividade. A pressão arterial é ligeiramente elevada.

A fase de torpor do choque é acompanhada por depressão do grande, sua indiferença. Dependendo do estado hemodinâmico e da gravidade da hipovolemia, 4 graus de choque hemorrágico são convencionalmente distinguidos: Grau I - PA reduzida para 100-90 mm Hg, taquicardia para 100-110 por minuto; Grau II - PA reduzida para 80-70 mm Hg, taquicardia aumenta para 120 por minuto; Grau III - PA abaixo de 70 mm Hg, taquicardia até 140 por minuto; Grau IV - PA abaixo de 60 mm Hg, taquicardia até 160 por minuto. O choque hipovolêmico ocorre da mesma forma.

Choque cardiogênico

Uma das complicações mais formidáveis do infarto do miocárdio, caracterizada pela desorganização da hemodinâmica, sua regulação nervosa e humoral e interrupção das funções vitais do corpo.

De acordo com a patogênese, existem 4 formas de choque:

1. choque reflexo, que se baseia na estimulação da dor (a mais branda);
2. choque "verdadeiro" causado por uma violação da função contrátil do miocárdio;
3. choque reativo causado por múltiplos fatores (irreversível);
4. choque arrítmico causado por bloqueio atrioventricular com desenvolvimento de formas taqui ou bradistólicas de arritmia.

A síndrome dolorosa pode se manifestar de forma aguda, fraca ou ausente, especialmente em casos de infartos recorrentes. Manifestações periféricas: palidez da pele, frequentemente com coloração cinza-acinzentada ou cianótica, cianose das extremidades, suor frio, veias colapsadas, pulso pequeno e frequente, cianose das mucosas – dependem da gravidade do choque. O padrão marmorizado da pele com inclusões pálidas em contraste com a cianose é um fator prognóstico extremamente desfavorável. Pode haver síndrome gastrocardíaca.

Os principais critérios objetivos para a presença e gravidade do choque cardiogênico são: diminuição da pressão arterial abaixo de 90 mm Hg (em pacientes hipertensos com pressão arterial muito alta, o choque pode ocorrer com valores relativamente normais, mas a queda da pressão arterial em comparação com o nível inicial é sempre pronunciada); arritmia - formas taquistólicas (até atriais) ou bradistólicas; oligúria; disfunção do sistema nervoso central e periférico (agitação psicomotora ou adinamia, confusão sem inibição grave ou perda temporária de consciência, alterações nos reflexos e na sensibilidade).

Existem 3 graus de choque dependendo da gravidade:

• 1º grau. Pressão arterial - 85/50 - 60/40 mm Hg. Duração: 3 a 5 horas. A reação pressórica dura uma hora. As manifestações periféricas são moderadas.
• 2º grau. Nível pressórico - 80/50 - 40/20 mm Hg. Duração: 5 a 10 horas. A reação pressórica é lenta e instável. As manifestações periféricas são pronunciadas; edema pulmonar alveolar é observado em 20%.
• Estágio 3. A pressão arterial é de 60/50 ou menos. A duração é de 24 a 72 horas, ou a insuficiência cardíaca progride com o desenvolvimento de edema pulmonar alveolar. A reação pressórica não se manifesta na maioria dos casos.

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Choque traumático

Trata-se de uma resposta compensatória-adaptativa gradual do corpo ao impacto agressivo, principalmente doloroso, de fatores do ambiente externo, acompanhada por distúrbios disfuncionais, energéticos e regulatórios do sistema homeostase e da reatividade neuro-humoral do corpo, com o desenvolvimento de hipovolemia. Uma característica é a natureza gradual do curso e as alterações hemodinâmicas características, que determinam a gravidade do choque.

A fase do choque é determinada pelas seguintes disposições. O cérebro de cada pessoa consegue perceber apenas um certo número de estímulos dolorosos, o que é chamado de "limiar de choque", que pode ser baixo ou alto. Quanto menor o limiar de choque, maior a probabilidade de desenvolvimento de choque e a gravidade das alterações hemodinâmicas em desenvolvimento, ou seja, o grau de choque. Durante o período em que os estímulos dolorosos se acumulam até o limiar de choque, desenvolve-se a fase erétil (excitação) do choque, que é acompanhada por comportamento inadequado da vítima, que se encontra excitada. O comportamento, via de regra, depende da situação que antecedeu a lesão. A vítima pode ser amigável, mas também agressiva, há excitação motora e o paciente pode até se mover sobre o membro lesionado. A pele fica pálida, há um rubor febril no rosto, os olhos brilham e as pupilas dilatam. A pressão arterial nesta fase não diminui, pode aumentar, e há taquicardia moderada.

Após atingir o limiar do choque, desenvolve-se uma fase de torpor (inibição) do choque, acompanhada por depressão gradual da consciência, desenvolvimento de hipovolemia e insuficiência cardiovascular devido à perda de sangue e plasma. É pela síndrome hipovolêmica e pela insuficiência cardiovascular (de forma bastante condicional, visto que o estado de adaptação da vítima é específico em cada caso) que a gravidade do choque traumático é avaliada de acordo com a classificação de Keith. A gravidade do choque é determinada apenas na fase de torpor.

• 1º grau (choque leve). O estado geral da vítima não inspira medo por sua vida. A consciência está preservada, mas o paciente está inativo e indiferente. A pele está pálida, a temperatura corporal ligeiramente reduzida. A reação pupilar está preservada. O pulso é rítmico; enchimento e tensão normais, acelerados para 100 por minuto. A pressão arterial está em 100/60 mm Hg. A respiração está acelerada para 24 por minuto, sem dispneia. Os reflexos estão preservados. A diurese é normal, acima de 60 ml por hora.
• 2º grau (choque moderado). Consciência soporosa. Pele pálida, acinzentada, fria e seca. As pupilas reagem fracamente à luz, os reflexos estão reduzidos. Pressão arterial de 80/50 mm Hg. Pulso de até 120 por minuto. A respiração aumenta para 28-30 por minuto com dispneia, enfraquecida pela ausculta. A diurese está reduzida, mas mantida em 30 ml por minuto.
• 3º grau (choque grave). Acompanhado de depressão profunda da consciência, na forma de estupor ou coma. A pele é pálida, com tom terroso. Não há reação pupilar, notando-se uma diminuição acentuada dos reflexos ou arreflexia perifericamente. A pressão arterial está reduzida a 70/30 mm Hg. O pulso é filiforme. Há insuficiência respiratória aguda, ou sua ausência, o que em ambos os casos requer ventilação artificial dos pulmões (VPA). A diurese é acentuadamente reduzida ou desenvolve-se anúria.

DM Sherman (1972) propôs a introdução do grau IV de choque (terminal; sinônimos: extremo, irreversível), que representa essencialmente um estado de morte clínica. Mas as medidas de ressuscitação são absolutamente ineficazes neste caso.

Existem muitos critérios adicionais para determinar a gravidade do choque com base em estudos laboratoriais e instrumentais (princípio de Allgever – relação entre pulso e pressão arterial; determinação do volume sanguíneo circulante; sistema lactato/piruvato do índice de creatinina; uso de fórmulas de cálculo para índices de choque, etc.), mas nem sempre estão disponíveis e não apresentam precisão suficiente. Acreditamos que a classificação clínica de Keith seja a mais acessível, precisa e aceitável.

Choque de queimadura

É o estágio inicial da doença da queimadura. A fase erétil do choque por queimadura é caracterizada por agitação geral, aumento da pressão arterial, aumento da respiração e da frequência cardíaca. Geralmente dura de 2 a 6 horas. Após isso, inicia-se a fase de torpor do choque. Assistência oportuna e de alta qualidade à vítima pode prevenir o desenvolvimento da fase de torpor do choque. Por outro lado, traumas adicionais à vítima e assistência tardia e inadequada contribuem para a gravidade do choque. Ao contrário do choque traumático, o choque por queimadura é caracterizado pela manutenção prolongada da pressão arterial elevada, o que se explica pela perda maciça de plasma no edema, tônus vascular pronunciado e irritações dolorosas. A queda da pressão arterial durante o choque é um sinal prognóstico extremamente desfavorável.

De acordo com a gravidade, na fase de torpor, existem 3 graus de choque.

• Grau I. Choque leve. Desenvolve-se com queimaduras superficiais de no máximo 20% e com queimaduras profundas de no máximo 10%. As vítimas geralmente estão calmas, raramente agitadas ou eufóricas. São observados: calafrios, palidez, sede, arrepios, tremores musculares, náuseas e vômitos ocasionais. A respiração não é rápida. Pulso entre 100-110 por minuto. A pressão arterial está dentro dos limites normais. A pressão venosa central é normal. A função renal está moderadamente reduzida, a diurese horária é superior a 30 ml/hora. O espessamento do sangue é insignificante: a hemoglobina aumenta para 150 g/l, os eritrócitos - até 5 milhões em 1 μl de sangue, o hematócrito - até 45-55%. O CBC é reduzido em 10% do normal.
• Grau II. Choque grave. Desenvolve-se com queimaduras que cobrem uma área de mais de 20% da superfície corporal. A condição é grave, as vítimas ficam agitadas ou inibidas. Os sintomas incluem calafrios, sede, náuseas e vômitos. A pele fica pálida, seca e fria ao toque. A respiração é rápida. O pulso é de 120-130 por minuto. A pressão arterial cai para 110-100 mm Hg. O CBC diminui em 10-30%. Há um espessamento evidente do sangue: a hemoglobina aumenta para 160-220 g/l, eritrócitos - até 5,5-6,5 milhões em μl de sangue, hematócrito - até 55-65%. A insuficiência renal é formada, a diurese horária é inferior a 10 ml/hora, hematúria e proteinemia são comuns, a densidade da urina aumenta significativamente; as escórias sanguíneas aumentam: nitrogênio residual, creatinina, ureia. Devido a distúrbios da microcirculação, o metabolismo dos tecidos diminui com o desenvolvimento de acidose e alterações hidroeletrolíticas no sangue: hipercalemia e hiponatremia.
• Grau III. Choque extremamente grave. Desenvolve-se quando mais de 60% da superfície corporal é danificada por queimaduras superficiais ou 40% por queimaduras profundas. A condição é extremamente grave, com confusão mental. Há sede dolorosa e vômitos frequentemente incontroláveis. A pele fica pálida, com tom marmorizado, seca e a temperatura diminui significativamente. A respiração é rápida, com dispneia intensa. A pressão arterial está abaixo de 100 mm Hg. O pulso é filiforme. O CBC é reduzido em 20-40%, o que causa distúrbios circulatórios em todos os órgãos e tecidos. O espessamento do sangue é acentuado: a hemoglobina aumenta para 200-240 g/l, os eritrócitos para 6,5-7,5 milhões por μl de sangue e o hematócrito para 60-70%. A urina está completamente ausente (anúria) ou em muito pouca quantidade (oligúria). As toxinas no sangue aumentam. A insuficiência hepática se desenvolve com um aumento da bilirrubina e uma queda no índice de protrombina.

A duração da fase de torpor do choque é de 3 a 72 horas. Com um desfecho favorável, determinado pela gravidade da queimadura e do choque, pela pontualidade do atendimento e pela correção do tratamento, a circulação sanguínea periférica e a microcirculação começam a se recuperar, a temperatura corporal aumenta e a diurese se normaliza.

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