Cefaleia de tensão - Sintomas

Fatores de cronicidade da cefaleia

Um papel importante na formação de um padrão de dor crônica (ou seja, na transformação de cefaleias episódicas em crônicas) tanto em cefaleias tensionais quanto em enxaquecas é desempenhado pelos chamados fatores de cronicidade.

Entre os fatores mentais que predispõem à dor crônica, a depressão ocupa o primeiro lugar. Um mecanismo frequente para a formação de estresse crônico e depressão pode ser o acúmulo de eventos traumáticos da vida, quando o paciente se depara com problemas insolúveis para ele.

Também foi demonstrado que características específicas de personalidade e a escolha do paciente de estratégias comportamentais imperfeitas para lidar com a dor também desempenham um papel importante na transformação da cefaléia episódica em crônica e sua persistência.

O segundo fator mais importante para a cronicidade é o abuso de drogas, ou seja, o uso excessivo de analgésicos sintomáticos. Na Europa, mais de 70% dos pacientes com cefaleia crônica diária fazem uso abusivo de analgésicos, derivados da ergotamina e medicamentos combinados que incluem analgésicos, sedativos e componentes que contêm cafeína e codeína. Foi demonstrado que, em pacientes que consomem grandes quantidades de analgésicos, a dor crônica se desenvolve duas vezes mais rápido e que o abuso de drogas complica significativamente o tratamento de pacientes com cefaleia crônica diária. Portanto, a condição mais importante para garantir a eficácia da terapia preventiva é a descontinuação do medicamento que causou o abuso.

O fator muscular, já mencionado, também contribui para o curso crônico das síndromes cefálgicas. O estresse emocional e os transtornos mentais (depressão e ansiedade), que são obrigatórios para pacientes com formas crônicas de cefaleia, por sua vez, mantêm a tensão muscular, levando à persistência da dor.

[ 1 ]

Sintomas e critérios diagnósticos de cefaleia tensional

Pacientes com cefaleia tensional geralmente a descrevem como difusa, leve a moderada, frequentemente bilateral, não pulsátil e comprimida como um "arco" ou "capacete". A dor não aumenta com a atividade física normal e raramente é acompanhada de náuseas, embora fotofobia ou fonofobia sejam possíveis. A dor geralmente surge logo após o despertar, permanecendo presente ao longo do dia, às vezes aumentando, às vezes diminuindo.

Como já observado, a principal diferença entre a cefaleia tensional episódica e a cefaleia crônica é o número de dias com dor de cabeça durante o mês. As demais manifestações clínicas de ambas as formas são semelhantes.

Critérios diagnósticos para cefaleia tensional (ICHD-2, 2004)

• Dor de cabeça com duração de 30 minutos a 7 dias.
• Pelo menos dois dos seguintes:
  • localização bilateral;
  • caráter de pressão/aperto/não pulsante;
  • intensidade leve a moderada;
  • a dor não aumenta com a atividade física normal (caminhar, subir escadas).
• Ambos os seguintes:
  • não há náuseas ou vômitos (pode ocorrer anorexia);
  • apenas um dos sintomas: foto ou fonofobia.
• A dor de cabeça não está associada a outros distúrbios.

[ 2 ], [ 3 ]

Características diagnósticas adicionais da cefaleia tensional

• Um padrão de dor do tipo "arco" ou "capacete".
• Intensidade leve a moderada (até 6 pontos na escala visual analógica de dor).
• Alívio da dor com emoções positivas e em estado de relaxamento psicológico.
• Aumento da dor devido a experiências emocionais.

Além da cefaleia, a maioria dos pacientes com cefaleia tensional queixa-se de dor transitória ou constante ou de uma sensação de tensão e desconforto na parte posterior da cabeça, pescoço e ombros (a síndrome do "cabide"). Portanto, um elemento importante no exame de um paciente com cefaleia tensional é o exame dos músculos pericranianos, especialmente porque outras manifestações neurológicas geralmente não são detectadas nesses pacientes.

Foi demonstrado que, das três técnicas diagnósticas: palpação convencional, EMG com eletrodos de superfície e algometria, apenas o método de palpação é o mais sensível para detectar disfunção muscular pericraniana em pacientes com cefaleia tensional e enxaqueca. Portanto, na ICHD-2, apenas o método de palpação é proposto para diagnóstico diferencial de subtipos de cefaleia tensional com e sem tensão muscular. As queixas de dor e tensão nos músculos do pescoço e da parte posterior da cabeça (um reflexo clínico da disfunção muscular pericraniana) aumentam com o aumento da intensidade e frequência dos episódios de cefaleia, bem como com o aumento da força da dor durante o próprio episódio. Foi demonstrado que a patogênese da síndrome da dor muscular tônica crônica é baseada em um mecanismo de círculo vicioso, quando a tensão muscular resultante causa superexcitação dos neurônios espinhais, distúrbios posturais e um aumento ainda maior da dor. Um papel especial é dado ao sistema trigeminocervical.

A disfunção dos músculos pericranianos é facilmente detectada pela palpação com pequenos movimentos rotacionais dos dedos II e III, bem como pela pressão na região dos músculos frontal, temporal, masseter, esternocleidomastoideo e trapézio. Para obter um escore total de dor para cada paciente, é necessário somar os escores locais de dor obtidos pela palpação de cada músculo individualmente e calculados usando uma escala verbal de 0 a 3 pontos. A presença de disfunção dos músculos pericranianos deve ser levada em consideração na escolha de uma estratégia de tratamento. Além disso, ao conversar com o paciente, é necessário explicar-lhe o mecanismo da tensão muscular e sua importância para o curso da doença. Se houver aumento da sensibilidade (dor) dos músculos pericranianos durante a palpação, deve-se fazer o diagnóstico de "cefaleia tensional episódica (cefaleia tensional crônica) com tensão dos músculos pericranianos".

Além disso, pacientes com cefaleia tensional quase sempre se queixam de aumento de ansiedade, mau humor, melancolia, apatia ou, inversamente, agressividade e irritabilidade, além de má qualidade do sono noturno. Trata-se de uma manifestação de transtornos de ansiedade e depressão, cuja intensidade varia de leve a grave em pacientes com cefaleia tensional. Pacientes com cefaleia tensional crônica apresentam depressão significativa, que mantém a tensão muscular e a síndrome dolorosa, levando a uma grave desadaptação.

Para a maioria dos pacientes com cefaleia tensional, exames complementares não são considerados necessários. Métodos instrumentais e consultas especializadas são indicados apenas se houver suspeita de natureza sintomática (secundária) de cefaleia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Combinação de enxaqueca e dor de cabeça tensional

Alguns pacientes apresentam uma combinação de enxaqueca episódica e cefaleia tensional episódica. Geralmente, são pacientes com histórico típico de enxaqueca que, eventualmente, desenvolvem crises de cefaleia tensional episódica. Devido às diferenças óbvias entre as duas formas de cefaleia, os pacientes geralmente diferenciam as crises de enxaqueca das crises de cefaleia tensional episódica.

A situação se complica ainda mais se houver necessidade de diferenciar cefaleia tensional crônica de enxaqueca crônica, quando as crises de enxaqueca perdem sua tipicidade. Se não for possível estabelecer, a partir do questionamento, quantos episódios de cefaleia correspondem aos critérios de enxaqueca crônica e quantos correspondem aos critérios de cefaleia tensional crônica, deve-se solicitar ao paciente que mantenha um diário diagnóstico de cefaleia por um determinado período (1 a 2 meses), anotando nele as manifestações clínicas, os fatores desencadeantes e os fatores de alívio de cada episódio de dor. Nesse caso, juntamente com os critérios diagnósticos, é necessário basear-se em informações anamnésicas: história prévia de cefaleia tensional episódica para cefaleia tensional crônica e crises de enxaqueca episódicas típicas para enxaqueca crônica.

Combinação de cefaleia tensional crônica e cefaleia por uso excessivo de medicamentos

Se um paciente com cefaleia tensional crônica abusa de medicamentos, o que corresponde aos critérios diagnósticos para cefaleia com uso excessivo de medicamentos (cefaleia por uso excessivo de medicamentos), dois diagnósticos devem ser estabelecidos: "possível cefaleia tensional crônica" e "possível cefaleia por uso excessivo de medicamentos". Se a suspensão do medicamento que causou o uso excessivo por dois meses não aliviar a cefaleia, o diagnóstico é de "cefaleia tensional crônica". No entanto, se ocorrer melhora durante esses dois meses, mesmo após a suspensão do medicamento, e os critérios para cefaleia tensional crônica não corresponderem ao quadro clínico, é mais correto estabelecer o diagnóstico de "cefaleia por uso excessivo de medicamentos".

Em casos muito raros, a cefaleia tensional ocorre em pessoas que nunca tiveram queixas de cefaleia antes, ou seja, desde o início, ela se manifesta sem remissões como uma cefaleia tensional crônica (a cefaleia torna-se crônica durante os primeiros 3 dias após o seu início, como se contornasse a fase de cefaleia tensional episódica). Nesse caso, o diagnóstico deve ser "Cefaleia nova diária (inicialmente) persistente". O fator mais importante no diagnóstico de uma cefaleia nova diária persistente é a capacidade do paciente de se lembrar com precisão do início da dor e de sua natureza inicialmente crônica.

Tipos clínicos de cefaleias tensionais

Pacientes com cefaleia tensional episódica e infrequente raramente procuram atendimento médico. Via de regra, um especialista precisa lidar com cefaleias tensionais episódicas e crônicas frequentes. A cefaleia tensional crônica é um distúrbio que se origina de cefaleias tensionais episódicas e se manifesta em episódios muito frequentes ou diários de cefaleia, com duração de vários minutos a vários dias. Assim como a enxaqueca crônica, a cefaleia tensional crônica é uma forma de cefaleia crônica diária que se caracteriza pelo curso mais grave e está sempre associada a uma acentuada desadaptação dos pacientes e, portanto, a perdas individuais e socioeconômicas significativas.

Na cefaleia tensional crônica, a cefaleia ocorre por 15 dias ou mais por mês, durante um período médio de mais de 3 meses (pelo menos 180 dias por ano). Em casos graves, pode não haver intervalos sem dor, e os pacientes sentem cefaleia constantemente, dia após dia. Uma característica diagnóstica importante da cefaleia tensional crônica é um histórico prévio de cefaleia tensional episódica (assim como para o diagnóstico de "enxaqueca crônica", é necessário um histórico de crises episódicas típicas de enxaqueca).

[ 11 ]