Causas e patogénese do hipotiroidismo

Na grande maioria dos casos (90-95%), o hipotireoidismo é causado por um processo patológico na própria glândula tireoide, que reduz o nível de produção hormonal (hipotireoidismo primário). A interrupção do efeito regulador e estimulante da tirotropina hipofisária ou do fator de liberação hipotalâmico (tiroliberina) leva ao hipotireoidismo secundário, que é significativamente menos comum do que o hipotireoidismo primário. A questão do hipotireoidismo periférico, que ocorre devido à interrupção do metabolismo do hormônio tireoidiano na periferia, em particular a formação de T3 inativo e reverso a partir de _{T4, ou como resultado da diminuição da sensibilidade dos receptoresnucleares} de órgãos e tecidos aos hormônios tireoidianos, permanece controversa. A questão da degradação relacionada à idade do nível de hormônios tireoidianos ativos como resultado do metabolismo periférico interrompido e de alterações na própria glândula tireoide durante o envelhecimento permanece controversa. Ao rastrear populações com mais de 60 anos de idade, em alguns estudos o hipotireoidismo manifesto foi detectado em 3,4%, hipotireoidismo pré-clínico em 5,2% dos indivíduos, enquanto em outros a taxa de detecção foi significativamente menor.

A avaliação da função tireoidiana e seu papel em várias síndromes e doenças clínicas pode ser complicada por alterações no metabolismo periférico dos hormônios tireoidianos, levando a uma diminuição nos níveis de T3 em diversas doenças e condições, por exemplo, na síndrome nefrótica, na cirrose hepática e, às vezes, durante a gravidez.

Obviamente, a importância da síndrome de insensibilidade periférica ao hormônio tireoidiano na gênese do hipotireoidismo é subestimada na prática clínica real.

Atualmente, o hipotireoidismo primário, que ocorre com base na tireoidite autoimune crônica, é o mais comum entre os adultos. Nesse sentido, a ideia do chamado hipotireoidismo idiopático como a principal variante da insuficiência tireoidiana espontânea foi significativamente transformada. Na tireoidite crônica, o tecido tireoidiano, após passar pela fase de infiltração linfoide, atrofia-se gradualmente e é substituído por tecido fibroso. A glândula pode diminuir de tamanho, sem sofrer alterações significativas, e hipertrofiar devido à hiperestimulação compensatória do TSH (bócio de Hashimoto).

O hipotireoidismo primário, em várias combinações com danos às glândulas suprarrenais, gônadas, paratireoides e pâncreas, e em jovens e crianças com doenças fúngicas da pele, alopecia e vitiligo, é conhecido como síndrome da deficiência poliendócrina primária, cuja natureza autoimune é indiscutível. Ao mesmo tempo, além dos danos ao sistema endócrino, os pacientes podem apresentar outras doenças imunológicas (asma brônquica, anemia perniciosa, gastrite atrófica). O hipotireoidismo primário ocorre por diversas razões.

1. Complicações do tratamento após:
   • tratamento cirúrgico de diversas doenças da tireoide;
   • tratamento de bócio tóxico com iodo radioativo;
   • radioterapia para doenças malignas de órgãos localizados no pescoço (linfoma, carcinoma laríngeo);
   • tratamento mal controlado com agentes tireotóxicos (mercazolil, lítio);
   • o uso de medicamentos contendo iodo, incluindo agentes de contraste radiográfico;
   • tomando glicocorticoides, estrogênios, andrógenos, medicamentos sulfonamidas.
2. Lesões destrutivas da glândula tireoide: tumores, infecções agudas e crônicas (tireoidite, abscesso, tuberculose, actinomicose e, muito raramente, amiloidose, sarcoidose, cistinose).
3. Disgenesia (aplasia ou hipoplasia) da glândula tireoide devido a defeitos no desenvolvimento intrauterino, geralmente em recém-nascidos e crianças de 1 a 2 anos, frequentemente associada a surdez e cretinismo. Às vezes, o restante do tecido tireoidiano está localizado na região sublingual-tireoideana e na raiz da língua. A malformação tireoidiana pode ser causada por deficiência de iodo no ambiente, hipotireoidismo materno não tratado ou predisposição hereditária.

O hipotireoidismo secundário se desenvolve com lesões inflamatórias, destrutivas ou traumáticas da hipófise e/ou hipotálamo (tumor, hemorragia, necrose, hipofisectomia cirúrgica e radioterápica), com secreção insuficiente de TRH e TSH e consequente diminuição da atividade funcional da glândula tireoide. Distúrbios isolados da síntese de TSH são observados muito raramente. Mais frequentemente, o hipotireoidismo secundário ocorre no contexto de patologia hipofisária geral (principalmente do lobo anterior) e está associado a hipogonadismo, hipocorticismo e excesso de hormônio somatotrópico.

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Patogênese do hipotireoidismo

A patogênese (especialmente primária) do hipotireoidismo é determinada pela diminuição dos níveis dos hormônios tireoidianos, que exercem um espectro de influência sobre as funções fisiológicas e os processos metabólicos do corpo. Como resultado, todos os tipos de metabolismo são suprimidos, a utilização de oxigênio pelos tecidos é inibida, as reações oxidativas são retardadas e a atividade de vários sistemas enzimáticos, as trocas gasosas e o metabolismo basal são reduzidos. A desaceleração da síntese e do catabolismo de proteínas e frações proteicas, bem como o processo de sua eliminação do corpo, leva a um aumento significativo dos produtos de degradação proteica nos espaços extravasculares de órgãos e tecidos, na pele, nos músculos esqueléticos e lisos. Em particular, o fosfato de creatina se acumula no miocárdio e em outros grupos musculares. Ao mesmo tempo, o conteúdo de ácidos nucleicos (DNA, RNA) diminui, o espectro proteico do sangue muda para um aumento nas frações de globulina e uma quantidade significativa de albumina se concentra no interstício, e a estrutura da hemoglobina muda. A patogênese do aumento da permeabilidade da membrana e transcapilar para proteínas, característica do hipotireoidismo, é amplamente inexplorada. Supõe-se o possível envolvimento de substâncias vasoativas (por exemplo, histamina); uma conexão mais provável é com a diminuição da drenagem linfática, que reduz o retorno de proteínas ao leito vascular.

No coração, pulmões, rins, cavidades serosas e, sobretudo, em todas as camadas da pele, ocorre a deposição excessiva de glicosaminoglicanos ácidos (GAGs), principalmente ácido glicurônico e, em menor grau, ácido condroitina sulfúrico. O nível de glicosaminoglicanos nos fibroblastos sanguíneos, que estão sob a influência direta dos hormônios tireoidianos, raramente aumenta. Em estudos conduzidos pelos autores em conjunto com AN Nazarov, foi demonstrado que o nível de glicosaminoglicanos aumenta com a duração da doença.

O excesso de glicosaminoglicanos altera a estrutura coloidal do tecido conjuntivo, aumenta sua hidrofilicidade e se liga ao sódio, que, em condições de drenagem linfática difícil, forma mixedema.

O mecanismo de retenção de sódio e água nos tecidos também pode ser afetado pelo excesso de vasopressina, cuja produção é inibida pelos hormônios tireoidianos, bem como pela diminuição dos níveis de fator natriurético atrial. Juntamente com a tendência ao aumento dos níveis de sódio intracelular e intersticial, há uma tendência à hiponatremia e à diminuição da concentração de potássio intracelular. A saturação dos tecidos com íons de cálcio livres também diminui. A utilização e a remoção de produtos da lipólise diminuem, e os níveis de colesterol, triglicerídeos e beta-lipoproteínas aumentam.

A deficiência de hormônio tireoidiano inibe o desenvolvimento do tecido cerebral e suprime a atividade nervosa superior, o que é especialmente perceptível na infância. No entanto, a encefalopatia hipotireoidiana também se desenvolve em adultos, caracterizada pela diminuição da atividade mental e da inteligência, além do enfraquecimento da atividade reflexa condicionada e incondicionada. A atividade fisiológica de outras glândulas endócrinas é limitada, principalmente o córtex adrenal, que reduz rapidamente sua função sob hipotermia. O metabolismo periférico de corticosteroides e hormônios sexuais também é prejudicado (este último leva à anovulação). No entanto, o nível de catecolaminas aumenta compensatoriamente, mas na ausência de hormônios tireoidianos, seus efeitos fisiológicos não são realizados devido à diminuição da sensibilidade dos receptores beta-adrenérgicos. Uma diminuição no nível de hormônios tireoidianos no sangue pelo mecanismo de feedback negativo aumenta a secreção do hormônio estimulante da tireoide e, frequentemente, da prolactina. O TSH estimula a hiperplasia compensatória do tecido tireoidiano, a formação de cistos, adenomas, etc.

O coma hipotireoidiano baseia-se na depressão do centro respiratório e na diminuição progressiva do débito cardíaco, aumentando a hipóxia cerebral e a hipotermia como resultado do hipometabolismo geral, resultante da diminuição da taxa de reações metabólicas básicas e da utilização de oxigênio. Juntamente com a depressão do centro respiratório, a ventilação pulmonar é dificultada pelo acúmulo de secreções brônquicas e pela diminuição do reflexo da tosse. O elo mais importante na patogênese, determinando a gravidade e o prognóstico, é o hipocorticismo. A perda de consciência geralmente é precedida por um período pré-comatoso, quando os principais sintomas do hipotireoidismo se concentram e se agravam. Em condições de hipotermia grave (30 °C e até menos), as funções de todos os órgãos internos, principalmente as glândulas suprarrenais, são reduzidas. No entanto, a temperatura corporal no coma hipotireoidiano raramente pode ser normal. O diagnóstico e o diagnóstico diferencial podem ser difíceis na ausência de história de hipotireoidismo ou terapia com iodo radioativo. É esse tipo de terapia que leva ao hipotireoidismo tardio, cujos principais sintomas estimulam a involução relacionada à idade.

Anatomia patológica

A causa da diminuição da função tireoidiana são, na maioria das vezes, suas alterações atróficas, que se manifestam em graus variados. Na atrofia grave, a glândula não pesa mais que 3-6 g e é representada por uma cápsula espessada com camadas de tecido conjuntivo e vasos bem desenvolvidos, entre os quais se encontram algumas ilhotas de tecido tireoidiano, formadas por pequenos folículos com células foliculares colóides espessas e planas ou células de Hürthle-Ashkenazi. No estroma, existem alguns infiltrados linfoides com uma mistura de macrófagos e outras células. Às vezes, observa-se infiltração gordurosa pronunciada. Tais alterações geralmente ocorrem no hipotireoidismo causado por uma violação da função tireotrópica do hipotálamo e/ou da hipófise.

Se o hipotireoidismo congênito for causado geneticamente e acompanhado pela incapacidade da glândula tireoide de produzir hormônios, observa-se a formação de bócio. A glândula aumenta de tamanho devido à hiperplasia e hipertrofia do epitélio tireoidiano, formando cordões, aglomerados sólidos, estruturas tubulares e, raramente, foliculares com praticamente nenhum conteúdo. O epitélio tireoidiano é grande, frequentemente com citoplasma levemente vacuolado. Os núcleos são especialmente hipertrofiados. Eles podem ser gigantes e feios. Esse epitélio prolifera intensamente, o que leva ao rápido crescimento do bócio. A ressecção subtotal da tireoide realizada nesses pacientes frequentemente se mostra não radical. O bócio recorre rapidamente. A solidificação e as alterações displásicas no epitélio tireoidiano tornam-se ainda mais pronunciadas. Frequentemente, esses casos são interpretados como câncer de tireoide. No entanto, a ausência de angioinvasão e fenômenos de crescimento capsular da glândula não nos permite considerar essa patologia como neoplasia maligna. As recidivas e o aumento da proliferação do epitélio tireoidiano nesses casos são causados pela hiperestimulação do TSH. Numerosos adenomas de várias estruturas, especialmente do tipo embrionário, são frequentemente formados nessas glândulas.

Nos músculos esqueléticos, o hipotireoidismo é caracterizado pela hipertrofia de algumas fibras musculares com desaparecimento das estrias transversais, ruptura de miofibrilas, rompimento da integridade do sarcolema, edema de fibras individuais e aumento do número de núcleos com sua redistribuição ao longo da fibra. Às vezes, observa-se infiltração linfoplasmocitária, como na polimiosite. Todas essas alterações são características de mixedema e são consideradas miopatia mixedematosa.

No coração de pacientes com mixedema, frequentemente se observa edema pericárdico e, nas artérias coronárias, múltiplos ateromas. A membrana basal dos capilares miocárdicos costuma apresentar espessamento acentuado.

A glândula pituitária geralmente está aumentada e várias alterações podem ser detectadas nela: uma diminuição acentuada na granulação de acidófilos, um aumento no número de basófilos fracamente granulados.

O córtex adrenal está atrofiado. O hipotireoidismo autoimune pode estar associado a danos autoimunes no córtex adrenal (síndrome de Schmidt).

A polineuropatia hipotireoidiana é causada principalmente pela degeneração neuroaxonal, que por sua vez agrava a miopatia mixedematosa.

O hipotireoidismo pode acompanhar vários tipos de bócio nodular, principalmente o colóide, bem como a amiloidose generalizada ou isolada da glândula tireoide, na qual ocorre atrofia de seu parênquima devido à deposição maciça de amiloide na membrana basal dos folículos e no estroma da glândula.