As causas e patogênese da polineuropatia

A patogênese das síndromes polineuropáticas é um problema muito complexo. Mecanismos específicos de desenvolvimento de transtornos polineuropáticos em várias formas de patologia não são totalmente compreendidos. Essas dificuldades são associadas principalmente à variedade de formas nosológicas que podem causar danos ao sistema nervoso periférico; A partir dessas formas, é necessário separar a única maneira, excluindo todos os outros. A dificuldade é também a necessidade de determinar até que ponto esta patologia contribui para o desenvolvimento da neuropatia. Procedendo disso, para cada doença é necessário assumir os mecanismos através dos quais as síndromes polineuropáticas são formadas.

Os mecanismos de reação do sistema nervoso periférico são de vários tipos:

1. Degeneração Walleriana (reação à interseção do nervo);
2. axon de atrofia e degeneração;
3. desmielinização segmentar;
4. Lesão primária dos corpos das células nervosas. Os três últimos processos são designados como axonopatia, mielinopatia e neuronopatia.

O renascimento de Waller é causado por danos mecânicos. Na zona de inervação do tronco, a paralisia e a perda de sensação surgem imediatamente. Distal do local de dano, há degeneração de axônios e bainhas de mielina. A qualidade da recuperação depende do grau de destruição dos lemmócitos (células de Schwann), da casca do nervo e dos tecidos moles circundantes. Outros fatores podem desempenhar um papel importante: a isquemia focal e multifocal do tronco pode causar degeneração distal em grande medida, se o fluxo sanguíneo diminui acentuadamente, o que é observado na vasculite sistêmica.

A mielinopatia significa danos nas bainhas de mielina com preservação de axônios. A manifestação funcional mais importante da desmielinização é o bloqueio da condutividade. A desmielinização e a remielinação podem avançar rapidamente e, muitas vezes, dentro de alguns dias e semanas, resultam em recuperação completa. A previsão para este tipo é mais favorável e a recuperação é mais rápida.

Na base da axonopatia estão os distúrbios metabólicos nos neurônios, levando à decomposição distal dos axônios. Clinicamente, isto é manifestado por uma polineuropatia distal simétrica. Geralmente, o desenvolvimento de degeneração axonal do nervo periférico é observado em doenças metabólicas sistêmicas e os efeitos de toxinas exógenas, porém a sequência exata de alterações no tecido nervoso que resulta na axonopatia permanece obscura.

Neuronopatia significa destruição primária do corpo de uma célula nervosa. Se as células dos chifres anteriores se tornam o alvo, surge a neuronopatia motora. A neuronopatia sensorial afeta as células ganglionares das raízes posteriores, que muitas vezes causam distúrbios de sensibilidade marcados. Um exemplo é a neuronopatia sensorial aguda, doenças inflamatórias dos gânglios das raízes posteriores e ganglios cranianos na carcinomatose, herpes circundante, bem como condições tóxicas. Clinicamente, as neuronopatias são caracterizadas por uma recuperação fraca.

Em várias formas de neuropatias periféricas, as alterações nas formações vegetativas periféricas são encontradas simultaneamente. No processo patológico, principalmente os principais gânglios vegetativos, fibras viscerais não mielinizadas, nervo vago e músculos lisos estão envolvidos. Nos gânglios simpáticos, são encontrados neurônios patologicamente alterados, que são muito maiores em tamanho do que os normais. Infiltrados linfocíticos, macrófagos e células plasmáticas são encontrados ao longo dos aglomerados de nervos vegetativos e gânglios. Às vezes, em lemmócitos nas regiões perivasculares ou nos órgãos abdominais, as grinaldas dos axônios não mielinizados são reveladas. Esses plexos fecham-se de perto nos nós nervosos, que se parecem histologicamente com neuromas e podem reproduzir o padrão de degeneração axonal atípica. A desmielinização expressa do nervo vago pode ser observada em pacientes com neuropatia diabética e alcoólica.

Patogênese da polineuropatia

Independentemente do fator etiológico em polineuropatias, dois tipos de processos patológicos são identificados: dano axonal e desmielinização de fibras nervosas. Ambos os processos estão intimamente inter-relacionados: no tipo axonal de lesão, ocorre desmielinização secundária, com a lesão desmielinizante o componente axonal está secundariamente ligado. Principalmente axonal é a maioria das polineuropatias tóxicas, tipo axonal da síndrome de Guillain-Barre, NMSH de tipo II. As polineuropatias desmielinizantes primárias incluem a variante clássica da síndrome de Guillain-Barre, polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica, polineuropatias paraproteinêmicas e SNPN de tipo I.

Em polineuropatias axonais, a função de transporte do cilindro axial sofre principalmente da corrente axoplasmática que leva na direção do motoneurão para o músculo e trás uma série de substâncias biológicas necessárias para o funcionamento normal das células nervosas e musculares. No processo, os nervos que contêm os axônios mais longos são principalmente envolvidos. A mudança na função trófica do transporte axonal e axonal conduz à aparência de mudanças de desnervação no músculo. A desnervação das fibras musculares estimula o desenvolvimento da pontuação terminal e posterior, o crescimento de novos terminais e o re-reforço das fibras musculares, o que leva a uma mudança na estrutura muscular.

Com EMG de estimulação, o tipo axonal de mudanças é caracterizado por uma diminuição da amplitude da resposta M a uma taxa de excitação relativamente segura. O processo de reinervação leva ao alargamento dos músculos, que afeta indiretamente a amplitude das ondas F, revela um aumento do número de ondas F com uma amplitude superior a 5% da amplitude da resposta M neste músculo. Ao examinar a PDE com o eletrodo de agulha, são revelados sinais de desnervação de fibras musculares (potenciais de fibrilação), necrose de fibras musculares (ondas agudas positivas) e reinervação (aumento da duração e amplitude da PDE).

Clinicamente, a derrota do axônio das fibras motoras causa fraqueza muscular nas partes distal dos membros e atrofia muscular.

Quando a desmielinização ocorre uma perturbação da condução salina do impulso nervoso, pelo que a taxa de condução ao longo do nervo diminui. Normalmente, a velocidade do impulso nervoso ao longo do motor periférico e dos nervos sensoriais é de 40-70 m / s nas extremidades inferiores e 50-80 m / s nos membros superiores. A desmielinização mais pronunciada é observada nas polineuropatias hereditárias, nas quais a taxa de condução pode ser de 5-20 m / s (síndrome de Russi-Levy, NMSNIII, IV); com NMSNIA tipo de velocidade nos membros inferiores é de 25-35 m / s, nas mãos - 30-38 m / s. As polineuropatias desmielinizantes adquiridas, em regra, são caracterizadas por uma ligeira diminuição na velocidade do exercício (30-40 m / s nas extremidades inferiores e 40-50 m / s nas extremidades superiores).

O dano nervoso desmielinizante manifesta manifestamente o desenvolvimento da fraqueza muscular (muitas vezes com uma distribuição proximal de polineuropatia clássica não típica), prolapso precoce dos reflexos tendinosos, sem o desenvolvimento de atrofia muscular. A presença de atrofia indica um componente axonal adicional.

Nervos desmielinização pode ser causada por uma agressão auto-imune para formar anticorpos para os vários componentes de proteína da mielina periférica (adquirido desmielinizante paraproteinemic polineuropatia, polineuropatia paraneoplásico), as doenças genéticas (HMSN tipo I), as exotoxinas de impacto (difteria polineuropatia). Danos ao axónio do nervo pode ser devido aos efeitos sobre os nervos exógenos ou toxinas endógenas (urémico, alcoólico, polineuropatia medicinal, polineuropatia para o envenenamento por metais pesados e compostos orgânicos), os factores genéticos (HMSN tipo II).

Alguns marcadores clínicos importantes de tipos etiológicos individuais de polineuropatia

Polineuropatia craniana:

OVDP (variante de Miller Fisher), difteria, tricloroetileno, amiloidose hereditária, polineuropatia craniana idiopática.

Tetraplasgia pesada com distúrbios sensíveis, bulbar e outros distúrbios do caule, paralisia dos músculos respiratórios (tipo Landry):

Polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda (OBDP) Guillain-Barre, polineuropatia pós e parainfecção, polineuropatia pós-vacinal, difteria, hipertireoidismo, porfiria, polineuropatia paraneoplásica.

Principalmente formas motoras assimétricas:

Polineuropatias pós e parainfecciosas, chumbo, ouro, penicilina, diabetes, formas vasculares.

Polineuropatia com acentuação predominantemente proximal da paralisia:

OVDP, ouro, winecrestine, hipertireoidismo, arterite de células gigantes, porfiria.

Polineuropatia com lesão de membro superior preferida:

Chumbo, com contato com mercúrio, acrilamida, hipoglicemia.

Polineuropatia com o músculo do globo ocular:

Síndrome de Miller Fisher (Miller Fisher), álcool, beribéri encefalopatia de Wernicke (Wernicke), hipertiroidismo, doença de Friedreich ataxia (Fridreich), doença Nonne-Mariesha (Nonne-Mariesche), forma hipertrófica neural tipo atrofia muscular Dejerine-Sottas (Dejerine- Sottas).

Polineuropatia com distúrbios pupilares:

Pandisavtomomia, síndrome de Miller Fisher, álcool, diabetes, forma hipertrófica de atrofia muscular neural do tipo Dejerine-Sotta.

Polineuropatia envolvendo o nervo trigeminal: tricloroetileno, diamidina.

Polineuropatia envolvendo o nervo facial:

OVDP, polineuropatia pós e parainfecciosa, a difteria, a amiloidose, sarkaidoz doença Melkersona-Rossolimo-Rosenthal (Melkerson-Rosenthal), síndrome de Sjogren (Sjogren) doença, síndrome de Guillain-Barré, doença de Lyme, infecção pelo HIV, Tandzherskaya (Tangier).

Polineuropatia envolvendo nervus stato-acusticus:

Dinitrobenzeno; estreptomicina; gentamicina; o síndrome de Strachan-Scott, descrito entre os habitantes da Libéria, a "neuropatia atópica" nigeriana, a neuropatia jamaicana, a doença de Refsum, a doença de Waldenstrom, a sarcoidose.

Polineuropatia com perda de dor e sensibilidade à temperatura:

Lepra, doença de Tanger, polineuropatia sensorial hereditária tipo I - III, amiloidose e esclerodermia.

Polideuropatia com dor espontânea:

Tálio, o arsénio, o ouro, o dissulfureto de carbono, dinitrofenol, DDT, talidomida, vincristina, diabetes beriberi, doença de Fabry (Fabry), polineuropatia sensorial hereditária de tipo I-II, porfiria, neyronopatiya sensorial paraneoplástico, a periartrite nodosa, polineuropatia, síndrome de Guillain-Barre , amiloidose, polineuropatia na infecção pelo HIV, polineuropatia alcoólica

Polineuropatia com síndrome de "pés quentes":

Isoniazida, talidomida, álcool, beribéri, pelagra, síndrome de Stron-Scott, "neuropatia atáctica" nigeriana, polineuropatia urêmica, diabetes.

Polideuropatia com distúrbios vegetativo-tróficos pronunciados:

Pandizavtonomiya, o arsénio, o dissulfureto de carbono, hexacarbonilo, acrilamida, fosfatos de arilo, isoniazida, talidomida, diabetes, doença de Fabry, Dejerine atrofia muscular tipo-Sottas, hereditária do tipo neuropatia sensorial I-II, amiloidose

Polineuropatia com distúrbios de mutação ulcerativa:

Lepra, arsênico, polineuropatia sensorial hereditária dos tipos I e II.

Polineuropatia com espessamento palpável dos nervos:

Lepra, acromegalia, doença de Refsum, forma hipertrófica de atrofia muscular neural.

Polineuropatia com uma marcada diminuição na taxa de excitação ao longo do nervo:

OVDP, polineuropatia desmielinizante inflamatória crónica (PDIC), neuropatia pós e parainfecciosa, polineuropatia, pós-vacina, a difteria, a leucodistrofia celular globóide, Krabbe (Krabbe), leucodistrofia metohromaticheskaya, doença de Refsum, formas hipertróficas de atrofia muscular neural, síndrome de Rus-Levy (Roussy-Levi ), doença Peletsiusa-Merzbacher (Pellizaeus-Merzbacher), chumbo, geksohlorofen, telúrio, atsetiletiltetrametiltetralin (AETT), diabetes, desproteinemia.

Polideuropatia com pleocitose:

Polineuropatia pós ou parainfecção, meningo-polirradululopatia Garin-Bujadoux-Bannwarth, polineuropatia paraneoplásica, sarcoidose.

Polideuropatia com mononeuropatia adicional:

Lepra, hipotireoidismo, acromegalia, amiloidose, esclerodermia, Sicca-komplex ("síndrome seca").

Polineuropatia com função da bexiga deteriorada:

AFSD, polineuropatia pós-influenza, polineuropatia pós-operatória, pandy-actonymias, acrilamida, arilfosfato, diabetes, gidroxiquinolina.

Polineuropatia com síndrome meníngea concomitante:

Polineuropatia de parainfecção, meningopoliradiculopatia Garin-Vujadoux, aneurisma forte, polineuropatia paraneoplásica, polineuropatia leucêmica, sarcoidose.

Polineuropatia com espasticidade concomitante:

Mercúrio, fosfatos de arilo, pelagra, polineyrorpatiya jamaicano, síndrome de deficiência de ácido fólico, vitamina B12 beriberi, distúrbios de absorção e de energia, hipoglicemia, globoidokletochnaya leucodistrofia Krabbe, leucodistrofia metohromaticheskaya, síndrome de baixo Korntsveyga (Vassen-Kornzweig), doença ataxia Nonne-Miriesha OPTSA doença de Friedreich , Síndrome de Russi-Levy, porfiria, polineuropatia paraneoplásica, formas vasculares, doença de Behcet (Vehcet).

Polineuropatia com atrofia concomitante do nervo óptico:

Polineuropatia parainfecciosos, tálio, mercúrio, dissulfeto de carbono, acrilamida, isoniazida, estreptomicina, síndrome Stron-Scott, nigeriana "neuropatia atáxica" neuropatia, diabetes, doença ataxia de Friedreich jamaicano Nonne-Mariesha doença OPTSA, hipertrófica forma neural amiotrofia de Dejerine-Sottas.

Polideuropatia com edema do mamilo do nervo óptico:

AFSD, polineuropatia pós e para-infecciosa, polineuropatia de ovário poliquístico.

Polineuropatia com retinopatia concomitante:

Cloroquina, diabetes, doença de Refsum, síndrome de Bassen-Kornzweig.

Polineuropatia com ataxia concomitante:

Miller síndrome Fischer, mercúrio, dissulfeto de carbono, fenitoína, álcool, pelagra, nigeriano "Neuropatia ataxia" neuropatia jamaicano, deficiência de vitamina strongi2, distúrbios de absorção e nutrição, diabetes, leucodistrofia metacromática, doença de Refsum, síndrome de baixo Korntsveyga, doença ataxia de Friedreich doença Nonne -Maryesha, OPCA, ataxia-telangiectasia de Louis-Bar, síndrome de Marinesco-Sjogren, síndrome de Russi-Levy, polineuropatia paraneoplásica, doença de Machado-Joseph.

Polideuropatia com sintomas extrapiramidais concomitantes:

Chumbo, dissulfureto de carbono, disulfurama, pelagra, leucodistrofia de células globoides, doença de Nonne-Maries, síndrome de OPCA, Louis-Barre.

Polideuropatia com mioclonia concomitante:

Chumbo, dissulfeto de carbono, ouro, brometo de metilo, DDT, leucodistrofia das células globoides.

Polideuropatia com tremor concomitante:

Chumbo, acrilamida, DDT, drogas psicotrópicas, álcool, síndrome de Russi-Levy.

Polineuropatia com convulsões epilépticas concomitantes:

Chumbo, cintura, isoniazida, álcool, pelagra, doença de Friedreich, porfiria, periarterite nodular, lúpus eritematoso.

Polineuropatia com psicose condicionada somática concomitante:

Crónica inorgânicos intoxicação e orgânicos venenos, isoniazida, psicotrópicos, disulfuram, desnutrição e de absorção, desordens endócrinas, leucodistrofia globoidokletochnaya, metohromaticheskaya leucodistrofia Krabbe, doença de Fabry, doença ataxia de Friedreich Nonne-Mariesha doença OPTSA, síndrome Marinesco-Sjogren, neuropatia sensorial hereditária Tipos III e IV.

Polineuropatia com miopatia concomitante:

Cloroquina, emitina, álcool, hipotireoidismo, hipertireoidismo, sarcoidose, periarterite nodular, lúpus eritematoso, esclerodermia, arterite de células gigantes, Sicca-komplex.

Polideuropatia com envolvimento concomitante das articulações:

Periarterite nodular, angiite hipersensível, artrite reumatóide, lúpus eritematoso, doença de Wegener, Sicca-komplex (síndrome seca), doença de Whipple, doença de Behcet.

Polineuropatia com alterações concomitantes na pele e mucosas:

Ou pós polineuropatia parainfecciosa, meningopoliradikulopatiya Garin-Vujadoux-Vannwarth, lepra, tálio, mercúrio, arsênico, ouro, penicilina, fenitoína, disulfuram, síndrome Stron-Scott, má absorção e comida, doença de Fabry, doença de Refsum, ataxia-telangiectasia, familiar disautonomia Reilly-Day (Riley-Day), porfíria, crioglobulinemia, síndrome Merkelsona-Rosenthal, lupus, esclerodermia, granulomatose de Wegener, acrodermatite atrófica, doença de Behçet.

Polineuropatia com sintomas de neuropatia autonômica (falência autonômica periférica):

Neuropatia autonômica aguda (paraneoplástico, síndrome de Guillain-Barre, polineuropatia porfiriynaya, tóxica (vincristina), neuropatia autonômica, diabetes mellitus, polineuropatia amilóide, neuropatia autonômica, a infecção pelo HIV, neuropatia sensorial hereditária e autonômica (síndroma de Riley-Day).

Existem várias classificações de polineuropatia (e neuropatia em geral), mas não existe uma classificação geralmente aceita. Os dados acima queremos complementar uma das classificações generalizadas, construídas principalmente em princípios clínicos.

Classificação da polineuropatia

Atualmente, não existe uma classificação geralmente aceita de polineuropatias. De acordo com o signo patogenético, as polineuropatias são divididas em axonais, em que o cilindro axial é principalmente afetado e desmielinizante, que é baseado na patologia da mielina.

Pela natureza do quadro clínico, as polineuropatias motoras, sensoriais e vegetativas são isoladas. Em uma forma pura, essas formas são raramente observadas, o dano combinado de dois ou todos os três tipos de fibras nervosas, por exemplo, formas motor-sensoriais, sensoriais-vegetativas, é mais frequentemente revelado.

Pelo fator etiológico da polineuropatia pode ser dividido em substâncias hereditárias, auto-imunes, metabólicas, alimentares, tóxicas e infecciosas-tóxicas.

Polineuropatias hereditárias:

• neuropatia sensorial-sensorial hereditária (NMSN) Tipo I (sinônimos - amicotrófia neural Sharko-Mari-Tus, tipo desmielinizante de NMSN);
• Síndrome de Russi-Levy (variante fenotípica de NMSM IA);
• NMSH tipo II (tipo axonal NMSN);
• Tipo NMSH III (síndrome de Dejerine-Sott, tipo hipertrófico de NMSN);
• Tipo NMSN IV (doença de Refsum);
• Neuropatia com tendência à paralisia por compressão;
• polineuropatia de porfiria;
• polineuropatias sensoriais-vegetativas hereditárias.

Polineuropatias adquiridas:

• Polineuropatias auto-imunes:
  • polineuropatias desmielinizantes inflamatórias agudas (síndrome de Guillain-Barre, síndrome de Miller-Fisher);
  • polineuropatia axonal inflamatória aguda (tipo axonal da síndrome de Guillain-Barre);
  • polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica;
  • polineuropatias paraproteinêmicas;
  • polineuropatias paraneoplásicas;
  • Mononeuropatias múltiplas: neuropatia multifocais motora com blocos de condução, neuropatia sensório-sensorial com bloqueios de condução (síndrome de Sumner-Lewis);
• Polineuropatias metabólicas:
  • polineuropatia diabética;
  • polineuropatia com outras doenças endócrinas;
  • polineuropatia urêmica;
  • polineuropatia hepatica;
  • polineuropatia com amiloidose sistêmica primária;
• Polineuropatia associada a uma deficiência de vitaminas:
  • polineuropatia deficiente em vitamina B ₁;
  • polineuropatia deficiente em vitamina B _6-;
  • polineuropatia de deficiência de vitamina B ₁₂;
  • polineuropatia deficiente em vitamina E;
• Polideuropatias tóxicas:
  • polineuropatia alcoólica;
  • polineuropatias medicinais;
  • polineuropatia em caso de envenenamento com metais pesados, solventes orgânicos e outras substâncias tóxicas;
  • polineuropatia em doenças sistêmicas (lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, artrite reumatóide, síndrome de Sjogren, sarcoidose, vasculite);
• Polideuropatias infecciosas tóxicas:
  • polineuropatia infecciosa-tóxica da difteria;
  • polineuropatia após a gripe, sarampo, caxumba, mononucleose infecciosa;
  • pós-síntese de polineuropatias;
  • polineuropatia em borreliose carimbada;
  • polineuropatia na infecção pelo HIV;
  • polineuropatia com lepra.

As mononeuropatias multifocais de motor e sensoriomotor, estritamente falando, não pertencem a polineuropatias, mas também são doenças sistêmicas autoimunes dos nervos periféricos e, portanto, são consideradas nesta seção.

[1], [2]

Epidemiologia da polineuropatia

A polineuropatia é um grupo muito comum de doenças. Eles são detectados em aproximadamente 2,4%, e nos grupos etários mais velhos - em quase 8% da população. As polineuropatias mais comuns incluem diabética e outras polineuropatias metabólicas, tóxicas e também hereditárias. Na prática clínica, a redação da "polineuropatia de uma gênese pouco clara" é muito comum, o que, na realidade, na maioria dos casos tem uma gênese auto-imune ou hereditária. 10% de todas as polineuropatias de origem desconhecida são paraproteinêmicas, cerca de 25% - polineuropatias tóxicas.

A incidência de polineuropatias hereditárias é de 10-30 por 100 000 habitantes. Os tipos mais comuns de tipo NMSH IA (60-80% das neuropatias hereditárias) e NMSM tipo II (tipo axonal) (22%). HMSN ligado a X e IBMS tipo IB raramente são detectados. IA tipo IAH são detectados igualmente entre homens e mulheres; Em 75% dos casos, a doença começa antes de 10 anos, em 10% - até 20 anos. NMSH tipo II começa mais frequentemente na segunda década da vida, mas pode haver uma estréia posterior (até 70 anos).

A prevalência da polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica é de 1,0 a 7,7 por 100 000 habitantes, a doença geralmente começa na 5-6ª década de vida, embora possa estrear em qualquer idade, inclusive em crianças. Os homens estão doentes duas vezes mais vezes que as mulheres. A incidência da síndrome de Guillain-Barre é de 1-3 casos por 100 000 habitantes por ano, os homens sofrem com mais freqüência do que as mulheres. A doença pode ocorrer em qualquer idade (de 2 a 95 anos), o pico cai em 15-35 e 50-75 anos.

A prevalência de neuropatia motora multifocal é de aproximadamente 1 por 100 000 habitantes, os homens estão doentes três vezes mais do que as mulheres. A idade mediana no início da doença é de 40 anos.

Sinais de polineuropatia diabética são revelados em 10-60% dos pacientes com diabetes mellitus (até 66% com diabetes mellitus tipo 1 e até 59% na diabetes mellitus tipo 2). Ao diagnosticar diabetes, os sintomas de polineuropatia são detectados em 7,5% e 25 anos após o início da doença - em 50%.

A polineuropatia urêmica é encontrada em 10-83% dos pacientes com insuficiência renal crônica. A probabilidade de seu desenvolvimento está associada não tanto com a idade do paciente como com a duração e gravidade da insuficiência renal.

A polineuropatia difteria se desenvolve em 20% dos pacientes que sofreram difteria.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]