Causas de dor por trás do esterno

As principais causas de dor por trás do esterno:

• Doenças do sistema musculoesquelético: condrita de costela, fratura de costela;
• Doenças cardiovasculares: isquemia do coração causada pela aterosclerose dos vasos cardíacos; angina instável / estável; isquemia cardíaca causada por vasoespasmo coronário (angina de peito); Síndrome do prolapso da válvula mitral; arritmia cardíaca; pericardite.
• Doenças gastrointestinais: refluxo gastroesofágico, espasmo do esôfago, úlcera do estômago e duodeno, doença da vesícula biliar;
• estados de ansiedade: ansiedade ou "estresse" indefinidos, transtorno de pânico;
• Doenças pulmonares: pleurodinia (pleuralgia), bronquite aguda, pneumonia;
• doenças neurológicas;
• Dificuldade caracteristica ou atípica pouco característica do esterno.

A dor torácica não se limita a uma determinada faixa etária, mas é mais comum em adultos do que em crianças. A maior porcentagem é observada entre adultos com mais de 65 anos e em segundo lugar - pacientes do sexo masculino com idade entre 45 e 65 anos.

A frequência do diagnóstico, por idade e sexo

Sexo	Grupo etário (anos)	Os diagnósticos mais comuns
Homens	18-24	1. Refluxo gastroesofágico
		2. Dor muscular da parede torácica
	25-44	1. Refluxo gastroesofágico
		2. Dor muscular da parede torácica
		3. Condórdia de Rênio
	45-64	1. Angina de peitoral, angina instável, infarto do miocárdio
		2. Dor muscular da parede torácica
		3. Dor "atípica" por trás do esterno
	65 e mais	1. Dor muscular da parede torácica
		2. Dor torácica "atípica" ou doença arterial coronariana
Mulheres	18-24	1. Condrina de Rênio
		2. Ansiedade / estresse
	25-44	1. Dor muscular da parede torácica
		2. Condroitina Rheverny
		3. Dor "atípica" por trás do esterno
		4. Refluxo gastroesofágico
	45-64	1. Angina de peitoral, angina instável, infarto do miocárdio
		2. Dor "atípica" por trás do esterno
		3. Dor muscular da parede torácica
	65 e mais	1. Angina de peitoral, angina instável, infarto do miocárdio
		2. Dor muscular da parede torácica
		3. Dor "atípica" por trás do esterno ou condritria costal

Igualmente difícil é a posição do médico no tratamento inicial da dor, quando ele tenta conectá-lo com a patologia de um ou outro órgão. A observabilidade dos clínicos do século passado os ajudou a formular suposições sobre a patogênese da dor - se o ataque de dor ocorre sem causa e pára por conta própria, então, provavelmente, a dor é de natureza funcional. Os trabalhos dedicados a uma análise detalhada da dor torácica são poucos; Os grupos de dores oferecidos neles estão longe de ser perfeitos. Essas deficiências são devidas às dificuldades objetivas na análise dos sentimentos do paciente.

A complexidade da interpretação da dor no tórax também se deve ao fato de que a patologia detectável de um ou outro órgão do tórax ou da formação músculo-esquelética ainda não significa que seja fonte de dor; em outras palavras, a detecção de uma doença não significa que a causa da dor seja definida com precisão.

Ao avaliar os pacientes com dor torácica, o médico deve pesar todas as variantes relevantes das causas potenciais da dor, determinar quando uma intervenção é necessária e fazer uma escolha entre um número quase ilimitado de estratégias diagnósticas e terapêuticas. Tudo isso deve ser feito enquanto reage à dificuldade experimentada por pacientes preocupados com a presença de uma doença que ameaça a vida. A complexidade do diagnóstico é ainda mais complicada pelo fato de que a dor torácica geralmente representa uma complexa interação de fatores psicológicos, patológicos e psicossociais. Isso torna o problema mais comum na atenção primária.

Ao considerar a dor por trás do esterno, os cinco elementos seguintes devem ser considerados (pelo menos): fatores predisponentes; caracterização do ataque de dor; duração dos episódios dolorosos; característica da dor real; fatores que aliviam a dor.

Com toda a variedade de causas que causam dor no tórax, as síndromes de dor podem ser agrupadas.

As abordagens aos agrupamentos podem ser diferentes, mas principalmente elas são construídas segundo um princípio nosológico ou orgânico.

Condicionalmente, é possível distinguir 6 grupos seguintes dos motivos de uma dor por trás do peito:

1. Dor causada por doença cardíaca (dor de coração chamada). Essas sensações dolorosas podem ser o resultado da derrota ou disfunção das artérias coronárias - dor coronária. Na origem de dores não coronárias, o "componente coronário" não participa. No futuro, usaremos os termos "síndrome da dor cardíaca", "dor cardíaca", entendendo sua relação com uma patologia particular do coração.
2. Dor causada pela patologia de grandes vasos (aorta, artéria pulmonar e ramificação).
3. Dor causada pela patologia do aparelho broncopulmonar e da pleura.
4. Dor relacionada à patologia da coluna vertebral, parede torácica anterior e músculos da cintura escapular.
5. Dor causada pela patologia do mediastino.
6. Dor associada a doenças da cavidade abdominal e à patologia do diafragma.

A dor na área do tórax também é subdividida em aguda e duradoura, com causa óbvia e sem motivo aparente, "não-perigosa" e a dor como manifestação de condições que ameaçam a vida. Naturalmente, antes de tudo, é necessário estabelecer se a dor é perigosa ou não. As dores "perigosas" incluem todas as variedades de dor angina (coronária), dor com embolia pulmonar (PE), aneurisma aórtico esfoliante, pneumotórax espontâneo. A "não-perigosa" - dor na patologia dos músculos intercostais, nervos, formações cartilaginosas ósseas do tórax. Dor "perigoso" acompanhada de repente desenvolvido uma doença grave ou doenças cardíacas graves ou função respiratória, o que lhe permite limitar imediatamente para baixo as doenças possíveis (enfarte agudo do miocárdio, embolia pulmonar, aneurisma dissecante da aorta, pneumotórax espontâneo).

As principais causas de dor aguda por trás do esterno, representando um perigo para a vida:

• cardíaco: angina aguda ou instável, infarto do miocárdio, aneurisma aórtico esfoliante;
• pulmonar: embolia pulmonar; pneumotórax intenso.

Deve-se notar que a correta interpretação da dor por trás do esterno é bastante possível no exame físico usual do paciente com o uso de um número mínimo de métodos instrumentais (exame eletrocardiográfico e roentgenológico convencional). A apresentação inicial errônea da fonte de dor, além de aumentar o tempo de exame do paciente, muitas vezes leva a graves conseqüências.

Anamnese e dados de exame físico para determinar a causa da dor no peito

Dados da anamnese	Categoria de diagnóstico
	Cardíaco	Gastrointestinal	Musculoesquelético
Fatores predisponentes	Sexo masculino. Fumar. Pressão arterial elevada. Hiperlipidemia. Infarto do miocárdio em uma história familiar	Fumar. Beber álcool	Atividade física. Um novo tipo de atividade. Abuso. Ações duplicadas
Característica de um ataque de dor	Com um alto nível de estresse ou estresse emocional	Depois de comer e / ou com o estômago vazio	Com ou após a atividade
Duração da dor	Minutos	A partir de min. Antes das horas	De horas a dias
Características da dor	Pressão ou "queima"	Pressão ou perfuração »dor	Sharp, local, causado por movimentos
Fatores, Tomando Dor	Descanse. Nitro drogas sob a língua	Comer. Antiácidos. Anti-histamínicos	Descanse. Analgésicos. Anti-inflamatórios não esteróides
Dados de confirmação	Nos ataques de uma stenocardia, são possíveis ou prováveis distúrbios de um ritmo ou ruído	Dor na região epigástrica	Dor na palpação nos pontos paravertebrais, nos pontos de nervos intercostais, morbidade do periósteo

Cardialgia (dor não angiogênica). Cardialgia causada por estas ou outras doenças cardíacas são muito comuns. De acordo com a sua origem, significado e lugar na estrutura da incidência da população, este grupo de dores é extremamente heterogêneo. As causas dessa dor e patogênese são muito diversas. Doenças ou condições em que as cardiologias são observadas são as seguintes:

1. Doenças funcionais cardiovasculares primárias ou secundárias são a chamada síndrome cardiovascular do tipo neurótico ou distonia neurocirculatória.
2. Doenças do pericárdio.
3. Doenças inflamatórias do miocárdio.
4. Distrofia muscular cardíaca (anemia, distrofia muscular progressiva, alcoolismo, deficiência de vitamina ou fome, hipertireoidismo, hipotiroidismo, efeitos catecolaminosos).

Como regra geral, as dores não angiogênicas são de boa qualidade, uma vez que não são acompanhadas de insuficiência coronariana e não conduzem ao desenvolvimento de isquemia ou necrose do miocardio. No entanto, em pacientes com transtornos funcionais que levam a um aumento (geralmente um curto prazo) no nível de substâncias biologicamente ativas (catecolaminas), a probabilidade de desenvolver isquemia ainda existe.

Dor por trás do esterno de origem neurótica. Estamos falando de dor no coração, como uma das manifestações de neurose ou distonia neurocirculatória (distonia vegetativo-vascular). Normalmente, estas são dores doloridas ou penetrantes de intensidade variável, às vezes prolongadas (horas, dias) ou, inversamente, muito breve, instantânea, piercing. A localização destas dores é muito diferente, nem sempre constante, quase nunca sobrecarregando. A dor pode aumentar com a atividade física, mas geralmente com estresse psicoemocional, fadiga, sem um efeito claro da nitroglicerina, não diminui em repouso, mas, pelo contrário, os pacientes se sentem melhor no movimento. O diagnóstico leva em conta a presença de sinais de uma condição neurótica, disfunção autonômica (sudação, dermografia, subfebril, pulso e flutuações da pressão arterial), bem como a idade jovem ou média dos pacientes, principalmente do sexo feminino. Estes pacientes aumentaram a fadiga, diminuição da tolerância ao exercício, ansiedade, depressão, fobias, flutuações da freqüência cardíaca, pressão arterial. Em contraste com a gravidade dos distúrbios subjetivos, a pesquisa objetiva, incluindo o uso de vários métodos adicionais, não revela uma patologia particular.

Às vezes, entre estes sintomas de origem neurótica, a chamada síndrome de hiperventilação é revelada. Esta síndrome é manifestada por aumento voluntário ou involuntário e aprofundamento de movimentos respiratórios, taquicardia, decorrentes de efeitos psico-emocionais adversos. Neste caso, podem ocorrer dor por trás do esterno, bem como parestesia e espasmos muscular nos membros devido à alcalose respiratória emergente. Há observações (incompletamente confirmadas), indicando que a hiperventilação pode levar a uma diminuição do consumo de oxigênio no miocárdio e provocar coronaroespasmo com dor e alterações de ECG. É possível que a hiperventilação possa ser a causa do aparecimento de dor na área do coração ao realizar uma amostra com esforço físico em pessoas com distonia vegetativo-vascular.

Para diagnosticar essa síndrome, é realizado um teste provocativo com hiperventilação induzida. Solicita-se ao paciente que respire mais profundamente - 30-40 vezes por minuto por 3-5 minutos ou até a aparência de sintomas normais para o paciente (dor por trás do esterno, dores de cabeça, tonturas, falta de ar, às vezes meio inconsciente). A aparência destes sintomas durante o desempenho da amostra ou 3-8 minutos após a sua terminação, com exclusão de outras causas de dor, tem um valor diagnóstico bastante definido.

A hiperventilação em alguns pacientes pode ser acompanhada de aerofagia com aparência de dor ou sensação de peso na parte superior da região epigástrica devido ao alongamento do estômago. Essas dores podem se espalhar para cima, atrás do osso do peito, no pescoço e na região do ombro esquerdo, simulando a angina. Essas dores aumentam com a pressão sobre a região epigástrica, na posição supina, com respiração profunda, diminuindo com eructos por via aérea. Com percussão, é encontrada uma expansão da área de Traube, incluindo timpanite na área de estupidez absoluta do coração, com fluoroscopia - uma bexiga gástrica aumentada. Dor similar pode ocorrer quando se alonga com o gás do canto esquerdo do intestino grosso. Neste caso, as dores são freqüentemente associadas à constipação e são aliviadas após a defecação. Anamnese cuidadosa geralmente permite que você determine a verdadeira natureza da dor.

A patogênese da dor cardíaca na distonia neurocirculatória não é clara, devido à impossibilidade de sua reprodução e confirmação experimental na clínica e experiência, em contraste com a dor angina. Talvez em conexão com essa circunstância, vários pesquisadores em geral questionam a presença de dor no coração com distonia neurocirculatória. Tais tendências são mais comuns entre os representantes da área psicossomática em medicina. De acordo com os seus pontos de vista, trata-se de transformar os distúrbios psicodemocionais em uma sensação dolorosa.

A origem da dor no coração com estados neuróticos encontra uma explicação do ponto de vista da teoria cortico-visceral, segundo a qual a dominante patológica no sistema nervoso central surge quando os instrumentos vegetativos do coração são irritados com a formação de um círculo vicioso. Há razões para acreditar que a dor no coração com distonia neurocirculatória ocorre devido a uma violação do metabolismo miocárdico no contexto de estimulação adrenal excessiva. Neste caso, observa-se uma diminuição no teor de potássio intracelular, ativação de processos de desidrogenação, aumento do nível de ácido láctico e aumento da demanda de miocardio em oxigênio. A hiperlactatemia é um fato bem comprovado na distonia neurocirculatória.

As observações clínicas, que indicam uma estreita conexão da dor no coração e os efeitos emocionais, confirmam o papel das catecolaminas como mecanismo desencadeante para o aparecimento da dor. A favor desta posição é evidenciada pelo fato de que, com a administração intravenosa de isadrina, os pacientes com distonia neurocirculatória apresentam dores na região cardíaca do tipo de cardialgia. Obviamente, a estimulação da catecolamina também pode explicar a provocação da cardialgia por uma quebra com hiperventilação, bem como a sua ocorrência no auge de distúrbios respiratórios com distonia neurocirculatória. Uma confirmação desse mecanismo também pode servir como resultados positivos do tratamento da cardialgia por exercícios respiratórios destinados a eliminar a hiperventilação. Um papel importante na formação e manutenção de síndrome da dor cardíaca em distonia neurocirculatória jogado transmissão impulsos patológicos que chegam a partir de zonas de hiperalgesia nos músculos da parede torácica anterior, nos segmentos correspondentes da medula espinal, onde, de acordo com o fenómeno teoria somatório "portal" ocorre. Neste caso, há um fluxo inverso de impulsos, o que provoca irritação dos gânglios simpáticos torácicos. Claro, o baixo limiar da sensibilidade à dor na distonia vegetativo-vascular também é importante.

No surgimento da dor, tais fatores, fatores ainda insuficientemente estudados, como um distúrbio da microcirculação, mudanças nas propriedades reológicas do sangue, um aumento na atividade do sistema kinik kallikrein pode desempenhar um papel. É possível que, com a existência prolongada de distonção vegetativo-vascular severa, é possível a transição para a doença arterial coronariana com as artérias coronárias inalteradas, nas quais a dor é causada pelo espasmo das artérias coronárias. Em um estudo focalizado de um grupo de pacientes com doença coronariana comprovada com artérias coronárias inalteradas, verificou-se que todos eles apresentavam uma distonia neurocirculatória grave no passado.

Além da distonia vegetativo-vascular, a cardialgia também é observada em outras doenças, mas a dor é menos pronunciada e geralmente nunca aparece no quadro clínico da doença.

A origem da dor com dano pericárdico é bastante compreensível, pois existem terminações nervosas sensíveis no pericárdio. Além disso, demonstrou-se que a irritação dessas ou outras zonas pericárdicas dá uma localização diferente da dor. Por exemplo, a irritação do pericárdio à direita causa sensações de dor ao longo da linha mediana-clavicular direita e a irritação do pericárdio no ventrículo esquerdo é acompanhada de dor que se espalha ao longo da superfície interna do ombro esquerdo.

A dor na miocardite de várias origens é um sintoma muito comum. Sua intensidade geralmente é pequena, mas em 20% dos casos eles têm que se diferenciar com a dor causada pela doença arterial coronariana. A dor na miocardite provavelmente está associada à irritação das terminações nervosas localizadas no epicárdio, bem como ao edema inflamatório do miocárdio (na fase aguda da doença).

Ainda mais incerta é a origem da dor em miocardiodorféteres de diferentes origens. Provavelmente, a síndrome da dor é causada pelo distúrbio do metabolismo miocárdico, o conceito de hormônios tecidos locais, apresentado de forma convincente pela N.R. Paleev et al. (1982), pode esclarecer as causas da dor. Em algumas distrofias do miocárdio (devido a anemia ou intoxicação crônica por monóxido de carbono), a dor pode ser de origem mista, em particular um componente isquêmico (coronário) é de importância significativa.

Devemos nos concentrar na análise das causas da dor em pacientes com hipertrofia miocárdica (devido a hipertensão pulmonar ou sistêmica, defeitos cardíacos valvulares), bem como nas cardiomiopatias primárias (hipertróficas e dilatadas). Formalmente, essas doenças são mencionadas na segunda categoria de dor anginal devido ao aumento da demanda de miocardio em oxigênio com as artérias coronárias inalteradas (as chamadas formas não coronogênicas). No entanto, nessas condições patológicas, em vários casos ocorrem fatores hemodinâmicos desfavoráveis que causam isquemia miocárdica relativa. Acredita-se que a dor do tipo de angina de peito observada na insuficiência aórtica depende principalmente da baixa pressão diastólica e, conseqüentemente, baixa perfusão coronária (o fluxo sanguíneo coronário é realizado durante a diástole).

Com estenose aórtica ou hipertrofia idiopática do miocárdio, a aparência da dor está associada a uma violação da circulação coronariana nas secções subendocárdicas devido a um aumento significativo da pressão intramiocárdica. Todas as sensações de dor nessas doenças podem ser designadas como dor metabólica ou hemodinâmica causada por angina. Apesar do fato de que eles não estão formalmente relacionados ao IHD, deve-se ter em mente a possibilidade de desenvolver necrosis de pequena focagem. No entanto, a caracterização dessas dores geralmente não corresponde à angina clássica, embora também sejam possíveis convulsões típicas. No último caso, o diagnóstico diferencial com cardiopatia isquêmica é especialmente complicado.

Em todos os casos de detecção de causas não coronárias da origem da dor torácica, é levado em consideração que sua presença não contradiz em absoluto a existência simultânea de IHD e, portanto, requer o exame do paciente com o objetivo de excluí-lo ou confirmá-lo.

Dor por trás do esterno, causada pela patologia do aparelho broncopulmonar e da pleura. Dor muitas vezes acompanha uma patologia pulmonar diversa, ocorrendo em doenças agudas e crônicas. No entanto, geralmente não é uma síndrome clínica líder e é facilmente diferenciado.

A fonte da dor é a pleura parietal. Dos receptores de dor localizados na pleura parietal, as fibras aferentes vão nos nervos intercostais, de modo que a dor está claramente localizada na metade afetada do tórax. Outra fonte de dor é a membrana mucosa dos brônquios grandes (que é bem comprovada em broncoscopia) - fibras aferentes dos grandes bronquios e traqueias fazem parte do nervo vago. A mucosa das vias aéreas pequenas e parênquima do pulmão, provavelmente não contém receptores de dor, de modo que a sensação de dor na lesão primária destas estruturas só aparecem quando o processo da doença (pneumonia ou tumor) atinge a pleura parietal ou cobrir grandes brônquios. As dores mais severas são observadas na destruição do tecido pulmonar, às vezes adquirindo alta intensidade.

A natureza das sensações da dor depende, em certa medida, da sua origem. Dor com lesões da pleura parietal geralmente costurada, claramente associada a tosse e respiração profunda. A dor aborrecida está associada ao alongamento da pleura mediastinal. Uma forte dor constante, que aumenta com a respiração, movimento dos braços e cintura escapular, pode indicar a germinação do tumor no tórax.

As causas mais comuns de dor pulmonar-pleural são pneumonia, abscesso pulmonar, tumores brônquicos e pleurais, pleuresia. Para a dor associada à pneumonia, a pleuresia seca ou exsudativa, a respiração sibilante nos pulmões e o ruído de atrito da pleura podem ser detectados durante a auscultação.

A pneumonia grave em adultos tem os seguintes sinais clínicos:

• opressão moderada ou grave da função respiratória;
• temperatura 39,5 ° C ou superior;
• confusão de consciência;
• Frequência de respiração - 30 por minuto ou mais;
• pulso 120 batimentos por minuto ou mais;
• Pressão arterial sistólica abaixo de 90 mm Hg. P.
• A pressão arterial diastólica é inferior a 60 mm Hg. P.
• cianose;
• mais de 60 anos - características: a pneumonia de drenagem, prossegue mais fortemente com as doenças graves que acompanham (diabetes, insuficiência cardíaca, epilepsia).

NB! Todos os pacientes com sinais de pneumonia grave devem ser imediatamente encaminhados para tratamento hospitalar. Referência ao hospital:

• pneumonia grave;
• pacientes com pneumonia de segmentos socialmente e economicamente desfavorecidos da população, ou que não são susceptíveis de preencher a receita de um médico em casa; que vivem muito longe de uma instalação médica;
• pneumonia em combinação com outras doenças;
• suspeita de pneumonia atípica;
• pacientes que não têm uma reação positiva ao tratamento.

A pneumonia em crianças é descrita da seguinte forma:

• A retração dos espaços intercostais do tórax, a cianose ea incapacidade de beber em crianças pequenas (de 2 meses a 5 anos) também servem de sinal de uma forma grave de pneumonia, o que requer uma remessa urgente para o hospital;
• é necessário distinguir pneumonia de bronquite: o sinal mais valioso no caso de pneumonia é taquipnéia.

As sensações dolorosas em lesões pleurais quase não diferem daquelas em miosite intercostal aguda ou lesão muscular intercostal. Com pneumotórax espontâneo, há dor aguda insuportável por trás do esterno, associada à derrota do aparelho broncopulmonar.

A dor por trás do esterno, difícil de interpretar devido à sua incerteza e isolamento, é observada nos estágios iniciais do câncer de pulmão broncogênico. A dor mais dolorosa é característica da localização apical do câncer de pulmão, quando a derrota do tronco comum CVII e ThI dos nervos e do plexo braquial é quase inevitável e rápida. A dor está localizada principalmente no plexo braquial e irradia ao longo da superfície externa do braço. Do lado da derrota, muitas vezes desenvolve a síndrome de Gorner (estreitamento da pupila, ptose, enophthalmus).

As síndromes de dor também ocorrem com a localização mediastinal do câncer, quando a compressão dos troncos nervosos e plexos provoca dor neuralgógica aguda na perna dianteira, membro superior, tórax. Esta dor dá origem a diagnóstico errôneo de angina de peito, infarto do miocárdio, neuralgia, plexite.

A necessidade de diagnóstico diferencial da dor por lesão pleural e aparelho broncopulmonar, com IHD ocorre quando a imagem da doença subjacente não está clara e a dor vem à tona. Além disso, essa diferenciação (especialmente em dores agudas insuportáveis) também deve ser realizada com doenças causadas por processos patológicos em grandes vasos - PE, que quebra o aneurisma de várias partes da aorta. A dificuldade de detectar pneumotórax como causa de dor aguda deve-se ao fato de que, em muitos casos, o quadro clínico dessa situação aguda é apagado.

A dor por trás do esterno associada à patologia dos órgãos mediastinais é devida a doenças do esôfago (espasmo, esofagite de refluxo, diverticulos), tumores de mediastino e mediastinite.

A dor nas doenças do esôfago geralmente tem uma natureza ardente, localiza-se atrás da fudina, surge depois de comer, se intensifica em posição horizontal. Tais sintomas comuns como azia, eructos, deglutição podem estar ausentes ou não claramente expressos, e as dores no peito aparecem freqüentemente durante o esforço físico e inferiores à ação da nitroglicerina. A semelhança dessas dores com angina é complementada pelo fato de que elas podem irradiar para a metade esquerda do tórax, ombros, mãos. Em um inquérito mais detalhado, no entanto, parece que a dor é mais frequentemente associada com alimentos, especialmente abundantes, e não com esforço físico, geralmente surgem na posição propensa e passam ou são facilitadas quando estão em posição sentada ou parada, caminhando, depois de tomar antiácidos, como o refrigerante, que não é característico da IHD. Muitas vezes, a palpação da região epigástrica intensifica essas dores.

As dores vaginais também são suspeitas por refluxo gastroesofágico e esofagite. Para confirmar a presença de quais são importantes 3 tipos de testes: endoscopia e biópsia; infusão intraestrágica de solução de ácido clorídrico a 0,1%; monitoramento do pH intra-epitelial. A endoscopia é importante para a detecção de refluxo, esofagite e para a exclusão de outra patologia. O exame de raios-X do esôfago com bário revela alterações anatômicas, mas seu valor diagnóstico é considerado relativamente baixo devido à alta incidência de sinais falso-positivos de refluxo. Com a perfusão de ácido clorídrico (120 gotas por minuto através da sonda), o aspecto da dor habitual para o paciente é importante. O teste é considerado altamente sensível (80%), mas não suficientemente específico, o que, com resultados indistintos, requer estudos repetidos.

Quando endoscopia resultados ambíguos perfusão e o ácido clorídrico pode ser realizada intraesofágico monitorização do pH usando cápsula radiotelemetria colocado numa parte inferior do esófago, durante 24-72 horas. A coincidência no tempo de ocorrência de dor e redução do pH é um bom esofagite de recurso de diagnóstico, isto é, de fato, o critério da origem esofágica da dor.

A dor por trás do esterno, semelhante à angina de peito, também pode ser uma conseqüência do aumento da função motora do esôfago com acalasia (espasmo) do departamento cardíaco ou espasmo difuso. Clinicamente, em tais casos, geralmente há sinais de disfagia (especialmente quando se toma alimentos sólidos, fluidos frios), o que, ao contrário da estenose orgânica, tem caráter não permanente. Às vezes, as dores no peito de duração diferente aparecem no primeiro plano. As dificuldades no diagnóstico diferencial também se devem ao fato de que esta categoria de pacientes às vezes ajuda a nitroglicerina, que alivia espasmos e dor.

Radiograficamente, com acalasia do esôfago, uma expansão de sua parte inferior e um atraso em sua massa de bário são detectados. No entanto, o exame de raios-X do esôfago na presença de dor é pouco informativo, ou melhor, não é convincente: resultados falso-positivos foram observados em 75% dos casos. Mais eficaz é a manometria do esôfago usando uma sonda de três lúmen. A coincidência no momento da aparência da dor e aumento da pressão intraesofágica tem alto valor diagnóstico. Nesses casos, pode aparecer um efeito positivo da nitroglicerina e dos antagonistas do cálcio, o que reduz o tom da pressão dos músculos lisos e intraesofágicos. Portanto, esses medicamentos podem ser utilizados no tratamento desses pacientes, especialmente em combinação com anticolinérgicos.

A experiência clínica mostra que, na patologia do esôfago, muitas vezes é erroneamente diagnosticada com doença cardíaca isquêmica. Para diagnosticar corretamente, um médico deve procurar outros sintomas de uma violação do esôfago no paciente e comparar as manifestações clínicas e os resultados de vários testes de diagnóstico.

As tentativas de desenvolver um complexo de estudos instrumentais que ajudem a distinguir entre dores anginais e esofágicas não foram bem-sucedidas, uma vez que ocorre uma combinação desta patologia com angina, como evidenciado pela ergometria de bicicleta. Assim, apesar da aplicação de vários métodos instrumentais, a diferenciação das sensações da dor apresenta grandes dificuldades no momento presente.

A mediastinite e os tumores mediastinais são causas infrequentes de dor torácica. Normalmente, a necessidade de diagnóstico diferencial com IHD ocorre em estágios pronunciados do desenvolvimento do tumor, quando, no entanto, ainda não há sintomas de compressão significativos. A aparência de outros sinais da doença facilita o diagnóstico.

Dor atrás do esterno com doenças da coluna vertebral. As sensações de dor no tórax também podem estar associadas a alterações degenerativas na coluna vertebral. A doença mais comum da coluna vertebral é a osteocondrose (espondilose) da região cervical e torácica, que é acompanhada por dor, que é semelhante à angina às vezes. Esta patologia é generalizada, uma vez que, após 40 anos, as alterações na coluna vertebral são freqüentemente observadas. Quando a coluna torácica cervical e / ou superior é afetada, a síndrome radicular secundária com a disseminação da dor na região torácica é freqüentemente observada. Estas dores estão associadas à irrigação dos nervos sensíveis por osteófitos e discos intervertebrais espessados. Geralmente, há dores bilaterais no espaço intercostal correspondente, mas os pacientes muitas vezes concentram sua atenção na localização retrógrada ou quase cardíaca, encaminhando-os para o coração. Tais dores podem ser semelhantes à angina de peito pelos seguintes sinais: eles são percebidos como um sentimento de pressão, gravidade, às vezes irradiando para o ombro esquerdo e braço, pescoço, pode ser provocado por esforço físico, acompanhado de uma sensação de falta de ar devido à impossibilidade de respirar profundamente. Dado os pacientes idosos nesses casos, muitas vezes diagnosticados com CHD, com todas as conseqüências que se seguem.

No entanto, alterações degenerativas na coluna vertebral e dor causada por elas podem ser observadas em pacientes com indubitavelmente doença arterial coronária, que também requer uma delimitação clara da síndrome da dor. Provavelmente, em vários casos, os ataques de angina no fundo da aterosclerose da artéria coronária em pacientes com lesão da medula espinhal também aparecem reflexivamente. O reconhecimento incondicional desta possibilidade, por sua vez, transfere o "centro de gravidade" para a patologia da coluna vertebral, reduzindo a importância da lesão independente das artérias coronárias.

Como evitar um erro de diagnóstico e colocar o diagnóstico correto? Claro, é importante realizar uma radiografia da coluna vertebral, mas as alterações encontradas neste caso não são suficientes para o diagnóstico, uma vez que essas alterações só podem acompanhar a DAC e / ou não se manifestar clinicamente. Portanto, é muito importante descobrir todas as características da dor. Como regra geral, as dores não dependem tanto da atividade física quanto da mudança na posição do corpo. A dor geralmente aumenta com a tosse, a respiração profunda, pode diminuir em alguma posição conveniente do paciente, depois de tomar analgésicos. Essas dores diferem da angina de peito por um início mais gradual, maior duração, não desaparecem em repouso após a aplicação de nitroglicerina. A irradiação de dor no braço esquerdo ocorre na superfície dorsal, nos dedos I e II, enquanto na angina de peito, nos dedos IV e V do braço esquerdo. De particular importância é a detecção da dor local dos processos espinhosos das vértebras correspondentes (zona de gatilho) com pressão ou efleurage paravertebralmente e ao longo do espaço intercostal. A dor também pode ser causada por certos métodos: pressão forte na cabeça para a parte de trás do pescoço ou puxando uma mão com uma volta simultânea da cabeça para o outro lado. Com a veloergometria, a dor pode ocorrer na região do coração, mas sem alterações características no ECG.

Assim, o diagnóstico de dor radicular requer uma combinação de sinais radiológicos de osteocondrose e os traços característicos da dor torácica que não se correlacionam com a doença arterial coronariana.

A frequência das síndromes musculares-fasciastic (musculares-distónicas, musculares-distróficas) é de 7-35% em adultos, e em alguns grupos profissionais atinge 40-90%. Com alguns deles, a doença cardíaca é muitas vezes diagnosticada erroneamente, uma vez que a síndrome da dor nesta patologia tem alguma semelhança com a dor na patologia cardíaca.

Existem duas fases da doença das síndromes musculo-fasciais (Zaslavsky ES, 1976): funcional (reversível) e orgânica (muscularestratófica). No desenvolvimento de síndromes musculo-fasciais existem vários fatores etiopatogenéticos:

1. Lesões de tecidos moles com formação de hemorragias e extravasamentos de fibríbia cinza. Como resultado, desenvolve-se densificação e encurtamento de músculos ou feixes musculares individuais, ligamentos, diminui a elasticidade da fascia. Como manifestação do processo inflamatório asséptico, o tecido conjuntivo é muitas vezes formado em excesso.
2. Microtravmatização de tecidos moles em certos tipos de atividade profissional. O microtraumao perturba a circulação do tecido do sangue, causa disfunção muscular-tônica com alterações morfológicas e funcionais subsequentes. Este fator etiológico geralmente é combinado com outros.
3. Impulso patológico em lesões viscerais. Este impulso, que ocorre quando os órgãos internos são danificados, é a causa da formação de vários fenômenos sensoriais, motores e tróficos nos tecidos integumentários ingerivelmente associados ao órgão interno alterado. Os impulsos interoceptivos patológicos, alternando os segmentos da coluna vertebral, vão ao correspondente tecido afectivo dos tecidos conjuntivos e aos segmentos musculares. O desenvolvimento de síndromes musculares fasciais que acompanham patologia cardiovascular pode alterar a síndrome da dor tanto que surgem dificuldades diagnósticas.
4. Fatores vertebrógenos. Durante a estimulação dos receptores do segmento do motor afectado (receptores da intervertebral fibroso disco anular, ligamentos longitudinais posteriores, cápsulas articulares, músculos autóctone da coluna), existem não só transtornos de dor local e músculo-tónico, mas também uma variedade de respostas reflexas à distância - no campo de tecidos de revestimento, inervação relacionada com segmentos vertebrais afetados. Mas longe de todos os casos há um paralelismo entre a gravidade das alterações nos raios-x na coluna vertebral e a sintomatologia clínica. Portanto, os sinais radiográficos da osteocondrose não podem ainda servir como uma explicação da causa do desenvolvimento de síndromes musculo-fasciais exclusivamente por fatores vertebrogênicos.

Como resultado de diversos fatores etiológicos, as reações músculo-tônicas desenvolvem-se sob a forma de hipertonicidade do músculo ou grupo de músculos afetados, o que é confirmado por exame eletromiográfico. O espasmo muscular é uma das fontes de dor. Além disso, a violação da microcirculação no músculo leva a isquemia de tecido local de edema de tecido, o acúmulo de quininas, histamina e heparina. Todos esses fatores também causam dor. Se as síndromes musculares-fasciais são observadas há muito tempo, então há uma degeneração fibrosa do tecido muscular.

A maior dificuldade no diagnóstico diferencial de síndromes de dor músculo-fascial e origem cardíaca encontram-se nas seguintes formas de realização síndromes: periartrite do ombro, síndrome escápula-costal, parede torácica anterior interescapular síndrome da dor, peitoral syndrome músculo menor escaleno anterior. A síndrome da parede torácica anterior é observada em pacientes após infarto do miocárdio anterior, bem como com lesões coronárias não cardíacas. Supõe-se que após o infarto do miocárdio transferido, o fluxo de pulso patológico do coração se espalha ao longo dos segmentos da cadeia vegetativa e leva a mudanças distróficas nas formações correspondentes. Esta síndrome em pessoas com um coração saudável conhecido pode ser causada por miosite traumática.

As síndromes mais raras, acompanhadas de dor na parede torácica anterior, são: síndrome de Titze, xifoidia, síndrome manubriosternal e síndrome do escaleno.

A síndrome de Tietze é caracterizada por uma dor aguda no lugar da conexão do esterno com cartilagens das costelas II-IV, inchaço das articulações costal-cartilaginosa. Observa-se principalmente em pessoas de meia-idade. Etiologia e patogênese não são claras. Há uma suposição sobre inflamação asséptica da cartilagem costal.

Xifoidia manifesta-se por dor aguda para o esterno, que é reforçada pressionando o processo xifóide, às vezes acompanhado de náuseas. A causa da dor não é clara, pode haver uma conexão com a patologia da vesícula biliar, duodeno, estômago.

Quando a síndrome manubriosternal observou dor aguda sobre a parte superior do esterno ou algo lateral. A síndrome é observada com a artrite reumatóide, mas é isolada e torna-se necessário diferenciá-la da angina de peito.

Síndrome de Scalenius - compressão do feixe neurovascular do membro superior entre os músculos da escada anterior e média, bem como o normal I ou costela adicional. A dor na parede torácica anterior é combinada com dor no pescoço, alças, articulações do ombro, às vezes é notada uma ampla zona de irradiação. Ao mesmo tempo, os distúrbios vegetativos são observados sob a forma de calafrios, palidez da pele. Dificuldade em respirar, observa-se a síndrome de Raynaud.

Resumindo o acima, deve notar-se que a verdadeira incidência de dor desta origem é desconhecida, por isso não é possível determinar sua gravidade específica no diagnóstico diferencial de angina de peito.

A diferenciação é necessária no período inicial da doença (quando pensa em angina de peito antes de tudo) ou se as dores causadas pelas síndromes listadas não se combinam com outros sinais que permitem reconhecer corretamente sua origem. No entanto, a dor dessa origem pode ser combinada com a IHD verdadeira e, em seguida, o médico também deve entender a estrutura dessa complexa síndrome da dor. A necessidade disso é óbvia, uma vez que a interpretação correta afetará o tratamento e o prognóstico.

Dor por trás do esterno, causada por doenças da cavidade abdominal e a patologia do diafragma. As doenças dos órgãos abdominais são freqüentemente acompanhadas por dor na área do coração sob a forma de síndrome de angina ou cardialgia típica. Dor na úlcera péptica do estômago e do duodeno, a colecistite crônica às vezes pode irradiar para a metade esquerda do tórax, o que causa dificuldades de diagnóstico, especialmente se o diagnóstico da doença subjacente ainda não está estabelecido. Essa irradiação de dor é bastante rara, mas deve ser levada em consideração ao interpretar a dor no coração e por trás do esterno. A ocorrência dessas dores é explicada por efeitos reflexos no coração com lesões de órgãos internos, que ocorrem da seguinte maneira. Nos órgãos internos, descobriram-se conexões interorgânicas através das quais os reflexos axônicos são realizados e, finalmente, são revelados receptores polivalentes em vasos e músculos lisos. Além disso, é sabido que, juntamente com os troncos simpáticos de fronteira principal, há plexos paravertebrais que conectam ambos os troncos limítrofes, bem como colaterais simpáticos localizados paralelos e ao longo dos lados do tronco principal simpático. Em tais condições, a excitação aferente, que se desloca de qualquer órgão ao longo do arco reflexo, pode passar de trajetos centrípeta para centrifugação e, assim, ser transmitida para vários órgãos e sistemas. Ao mesmo tempo, os reflexos viscero-viscerais são realizados não apenas por arcos reflexos que se fecham em diferentes níveis do sistema nervoso central, mas também através de nós nervosos vegetativos na periferia.

Quanto às causas da dor reflexa no coração, presume-se que um foco doloroso a longo prazo interrompe as pulsações aferentes primárias dos órgãos devido a uma mudança na reatividade dos receptores localizados neles e, dessa forma, se torna uma fonte de afferentação patológica. Os impulsos patologicamente alterados levam à formação de focos de irritação dominantes no córtex e na região subcortical, em particular na seção hipotalâmica e na formação da rede. Assim, a irradiação desses estímulos é realizada por meio de mecanismos centrais. Assim, os impulsos patológicos são transmitidos por caminhos eferentes através das partes subjacentes do sistema nervoso central e, em seguida, ao longo das fibras simpáticas atingem os receptores vasomotores do coração.

Causas de dor torácica também podem ser hérnia diafragmática. O diafragma é um órgão ricamente inervado principalmente devido ao nervo diafragmático. Ele corre ao longo da borda interna dianteira do m. Escalenus anticus. No mediastino, ele acompanha a veia cava superior, então, contornando a pleura mediastinal, atinge o diafragma, onde se ramifica. As hérnias da abertura esofágica do diafragma são mais comuns. Os sintomas de hérnias diafragmáticas são variados: geralmente é disfagia e dor nas partes inferiores do tórax, eructação e uma sensação de estourar no epigástrio. Quando a hérnia penetra temporariamente na cavidade torácica, há uma dor aguda que pode ser projetada na metade inferior esquerda do tórax que se estende para a região interlobular. O espasmo acompanhante do diafragma pode causar dor refletida devido à irritação do nervo diafragmático na região escapular esquerda e no ombro esquerdo, o que sugere dor "cardíaca". Considerando a natureza paroxística da dor, sua aparência em pessoas de meia idade e idosas (principalmente nos homens), é necessário realizar um diagnóstico diferencial com um ataque de angina de peito.

As sensações de dor também podem ser causadas por pleuresia diafragmática e muito menos freqüentemente - abscesso sub-diafragmático.

Além disso, ao examinar o tórax pode ser encontrado telhas, com palpação pode ser detectada a fratura da costela (dor local, crepitação).

Assim, para determinar a causa da dor por trás do esterno e para fazer o diagnóstico correto para o clínico geral, um exame minucioso e questionamento do paciente deve ser realizado e a possibilidade de existência de todas as condições acima deve ser levada em consideração.

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