Causas da dermatite atópica nas crianças

As causas da dermatite atópica em crianças são variadas. A ocorrência da doença é significativamente influenciada pelo gênero, características climáticas e geográficas, nível tecnogênico, estado da economia e qualidade de vida da população.

Devido à sua alta prevalência e ao aumento constante da incidência entre crianças, a dermatite atópica ocupa um dos primeiros lugares na estrutura geral das doenças alérgicas. De acordo com os resultados de estudos realizados em 155 centros clínicos em todo o mundo (programa ISAAC - Estudo Internacional de Asma e Alergia na Infância), a frequência de dermatite atópica entre crianças varia de 10 a 46%. Estudos epidemiológicos do programa ISAAC (1989-1995) mostraram que, na Rússia e nos países da CEI, a prevalência de dermatite atópica em crianças varia de 5,2 a 15,5%. Estudos posteriores revelaram uma dependência direta da prevalência de dermatite atópica com o grau e a natureza da poluição ambiental.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Qualidade de vida

A dermatite atópica, mantendo suas manifestações clínicas por muitos anos, afeta negativamente o desenvolvimento físico e mental das crianças, altera seu estilo de vida habitual, contribui para a formação de distúrbios psicossomáticos, leva à inadaptação social e a dificuldades na escolha profissional e na constituição de uma família. Ao mesmo tempo, os relacionamentos na família de crianças doentes são frequentemente rompidos: as perdas de trabalho dos pais aumentam, surgem problemas na formação do ambiente da criança, os custos materiais associados à organização da vida, à observância do regime e da dieta, etc. O sofrimento e os transtornos para os pacientes são causados não apenas por processos patológicos da pele e coceira, mas também por restrições nas atividades diárias (físicas, sociais, profissionais), o que reduz drasticamente a qualidade de vida.

Fatores de risco e causas da dermatite atópica em crianças

A dermatite atópica geralmente se desenvolve em indivíduos com predisposição genética à atopia, sob a influência de fatores ambientais externos e internos. Entre os fatores de risco para o desenvolvimento de dermatite atópica em crianças, o papel principal é desempenhado por fatores endógenos (hereditariedade, atopia, hiper-reatividade cutânea), que, em combinação com diversos fatores exógenos, levam à manifestação clínica da doença.

Causas de dermatite atópica em crianças (Kaznacheeva LF, 2002)

Causas incontroláveis	Causas controladas condicionalmente	Causas controláveis (fatores formados nas condições familiares)
Predisposição genética à atopia. Fatores climáticos e geográficos.	Pré-natal. Perinatal. Condições ambientais desfavoráveis na área de residência	Dieta (características alimentares, tradições alimentares familiares, etc.). Domicílio (condições de vida). Fatores causados por: violação das regras de cuidados com a pele; presença de focos de infecção crônica; clima psicológico desfavorável; violação das regras de vacinação.

Causas endógenas de dermatite atópica em crianças

80% das crianças com dermatite atópica têm histórico familiar de alergias (neurodermatite, alergias alimentares, rinite alérgica, asma brônquica e reações alérgicas recorrentes). Além disso, a ligação com doenças atópicas é mais frequentemente traçada pela linhagem materna (60-70%), e menos frequentemente pela linhagem paterna (18-22%). Atualmente, apenas a natureza poligênica da herança da atopia foi estabelecida. Se ambos os pais têm doenças atópicas, o risco de desenvolver dermatite atópica em uma criança é de 60-80%, e em um dos pais, de 45-56%. O risco de desenvolver dermatite atópica em crianças cujos pais são saudáveis chega a 10-20%.

Além da inflamação cutânea dependente de IgE, determinada geneticamente, o genótipo atópico pode ser devido a determinantes genéticos não imunológicos, como o aumento da síntese de substâncias pró-inflamatórias pelos mastócitos. Essa indução seletiva (excitação) dos mastócitos é acompanhada por hiper-reatividade da pele, que pode, em última análise, se tornar o principal fator desencadeante da doença. Existe também a possibilidade de uma quebra adquirida da resposta imune (semelhante à do genótipo atópico) ou mutação espontânea como resultado da exposição a diversas situações estressantes (doenças, agentes químicos e físicos, estresse psicológico, etc.).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Causas exógenas de dermatite atópica em crianças

Entre as causas exógenas da dermatite atópica em crianças, destacam-se os gatilhos (fatores causais) e os fatores que agravam a ação dos gatilhos. Os gatilhos podem ser substâncias de natureza alergênica (alimentos, utensílios domésticos, pólen, etc.) e fatores não alergênicos (estresse psicoemocional, mudanças climáticas, etc.).

Dependendo da idade das crianças, diversas causas etiológicas da dermatite atópica infantil atuam como gatilhos ou fatores relevantes ("culpados") da inflamação cutânea atópica. Assim, em crianças pequenas, em 80-90% dos casos, a doença ocorre devido a alergias alimentares. De acordo com a literatura, o grau de potencial sensibilizante de vários produtos pode ser alto, médio ou baixo, mas na maioria dos casos, as alergias alimentares em idade precoce são provocadas por proteínas do leite de vaca, cereais, ovos, peixe e soja.

Por que a pele se torna o órgão alvo de uma reação alérgica e a dermatite atópica é o marcador clínico mais precoce de atopia em crianças pequenas? Provavelmente, as características anatômicas e fisiológicas de crianças dessa idade podem predispor ao desenvolvimento de reações alérgicas, a saber:

• grande superfície reabsortiva do intestino;
• atividade reduzida de várias enzimas digestivas (lipase, dissacaridases, amilase, proteases, tripsina, etc.);
• a estrutura única da pele, camada de gordura subcutânea e vasos sanguíneos (camada extremamente fina de epiderme, derme ricamente vascularizada, grande número de fibras elásticas, camada de gordura subcutânea solta);
• baixa produção de diamina oxidase (histaminase), arilsulfatase A e B, fosfolipase E, que estão contidas nos eosinófilos e participam da inativação de mediadores de alergia;
• desequilíbrio vegetativo com simpaticotonia insuficiente (dominância de processos colinérgicos);
• predominância da produção de mineralocorticoides sobre glicocorticoides;
• diminuição da produção de IgA e seu componente secretor - IgAS;
• disfunção relacionada à idade do sistema de nucleotídeos cíclicos adrenérgicos: diminuição da síntese de adenilato ciclase e AMPc, prostaglandinas;
• uma estrutura estrutural única da bicamada da membrana plasmática: aumento do conteúdo de ácido araquidônico (um precursor das prostaglandinas), leucotrienos, tromboxano e um aumento associado no nível do fator de ativação plaquetária.

É óbvio que, com uma carga de antígeno injustificadamente grande e predisposição hereditária, essas características relacionadas à idade podem levar ao desenvolvimento de uma doença atópica.

À medida que as crianças crescem, as alergias alimentares perdem gradualmente seu papel dominante e, entre 3 e 7 anos de idade, os gatilhos para a inflamação alérgica são alérgenos domésticos (detergentes sintéticos, poeira de biblioteca), ácaros (Dermatophagoides Farinae e D. Pteronissinus) e pólen (gramíneas, árvores e ervas daninhas de cereais). Em crianças de 5 a 7 anos, desenvolve-se a sensibilização a alérgenos epidérmicos (pelos de cães, coelhos, gatos, ovelhas, etc.), e seu impacto através da pele lesionada pode ser bastante intenso.

Um grupo especial de causas de dermatite atópica em crianças são os alérgenos bacterianos, fúngicos e vacinais, que geralmente agem em associação com outros alérgenos, potencializando ligações individuais de inflamação alérgica.

Nos últimos anos, muitos autores têm notado a enorme importância do superantígeno da enterotoxina Staphylococcus aureus no desenvolvimento e curso da dermatite atópica, cuja colonização é observada em quase 90% dos pacientes. A secreção de superantígenos da toxina pelos estafilococos estimula a produção de mediadores inflamatórios por células T e macrófagos, o que exacerba ou mantém a inflamação cutânea. A produção local de enterotoxina estafilocócica na superfície da pele pode causar liberação de histamina mediada por IgE dos mastócitos, desencadeando assim o mecanismo de inflamação atópica.

Em aproximadamente 1/3 dos pacientes, a causa da dermatite atópica em crianças são fungos como mofo e levedura – Alternaria, Aspergillus, Mucor, Candida, Penicillium, Cladosporium –, sob cuja influência geralmente se desenvolve uma infecção fúngica superficial. Acredita-se que, além da própria infecção, uma reação alérgica, imediata ou tardia, aos componentes do fungo pode desempenhar um papel na manutenção da inflamação atópica neste caso.

Em crianças pequenas, a dermatite atópica às vezes é causada por uma infecção viral chamada Herpes simplex.

Às vezes, o gatilho para a manifestação clínica da doença pode ser a vacinação (especialmente com vacinas vivas) realizada sem levar em consideração o estado clínico e imunológico e a prevenção adequada.

Em alguns casos, as causas da dermatite atópica em crianças podem ser medicamentos, na maioria das vezes antibióticos (penicilinas, macrolídeos), sulfonamidas, vitaminas, ácido acetilsalicílico (aspirina), metamizol sódico (analgin), etc.

As causas não alérgicas da dermatite atópica em crianças incluem estresse psicoemocional, mudanças repentinas nas condições climáticas, fumaça de tabaco, aditivos alimentares, etc. No entanto, os mecanismos de sua participação no desenvolvimento da dermatite atópica ainda não são totalmente compreendidos.

O grupo de causas exógenas da dermatite atópica em crianças, que agravam a ação dos gatilhos, inclui zonas climáticas e geográficas com temperaturas extremas e maior insolação, poluição antropogênica do meio ambiente, exposição a xenobióticos (poluição industrial, pesticidas, produtos químicos domésticos, medicamentos, etc.).

Fatores como violação da dieta, regime alimentar e regras de cuidados com a pele são importantes na manutenção da inflamação alérgica, especialmente em bebês e crianças pequenas.

Entre as causas domésticas de dermatite atópica em crianças que aumentam o impacto dos gatilhos, podem ser distinguidas as seguintes: má higiene doméstica (ar seco, baixa umidade, “coletores” de poeira doméstica e ácaros, etc.), detergentes sintéticos, manter animais de estimação no apartamento (cães, gatos, coelhos, pássaros, peixes), tabagismo passivo.

Tudo isso leva ao aumento do ressecamento da pele e das mucosas, à diminuição de suas propriedades bactericidas, à inibição da fagocitose e ao aumento da permeabilidade aos alérgenos.

Infecções crônicas na família (proteínas microbianas podem estimular seletivamente a produção de T-helpers tipo 2), conflitos psicológicos (formam reações astenoneuróticas, síndrome de hiper-reatividade), distúrbios do sistema nervoso central e autônomo, doenças somáticas (pulmões, trato gastrointestinal, rins), distúrbios psicossomáticos e metabólicos também têm um efeito desencadeante persistente.

[ 11 ]

Patogênese da dermatite atópica em crianças

Na patogênese multifatorial da dermatite atópica, os distúrbios imunológicos desempenham um papel preponderante. É geralmente reconhecido que o desenvolvimento da doença se baseia em uma característica geneticamente determinada da resposta imune, caracterizada pela predominância da atividade de células T auxiliares tipo 2, o que leva à hiperprodução de IgE total e IgE específica em resposta a alérgenos ambientais.

As diferenças na resposta imune entre os tipos atópico e não atópico (normal) são determinadas pela função das subpopulações de células T que contêm os pools correspondentes de células T de memória. A população de células T de memória, quando constantemente estimulada por um antígeno, pode direcionar a resposta das células T (CD4+) do corpo ao longo da via de produção de células T auxiliares do tipo 1 (Th1) ou tipo 2 (Th2). A primeira via é típica para indivíduos sem atopia, a segunda - para atopia. Em pacientes com dermatite atópica, a predominância da atividade Th2 é acompanhada por um alto nível de interleucinas (IL-4 e IL-5), que induzem a produção de IgE total, em um contexto de produção reduzida de interferon-gama.

O gatilho imunológico para a dermatite atópica é a interação de antígenos com anticorpos específicos na superfície dos mastócitos, que em crianças (especialmente em idade precoce) se concentram em grandes quantidades na derme e na camada de gordura subcutânea. Por sua vez, fatores não imunológicos relevantes potencializam a inflamação alérgica por meio da iniciação inespecífica da síntese e liberação de mediadores alérgicos pró-inflamatórios, como histamina, neuropeptídeos e citocinas.

Como resultado da violação da integridade das membranas biológicas, os antígenos penetram no ambiente interno do corpo -> apresentação de antígenos por macrófagos na molécula do complexo principal de histocompatibilidade classe II (MHC) e subsequente expressão de antígenos por células de Langerhans, queratinócitos, endotélio e leucócitos -> ativação local de linfócitos T com aumento no processo de diferenciação de T-helpers (CD4+) ao longo da via Th2-like -> ativação da síntese e secreção de citocinas pró-inflamatórias (IL-2, IL-4, IL-5, TNF-a, TNF-y, MCSF) -> aumento da produção de IgE total e IgE específica com posterior fixação de fragmentos Fc desta última a receptores específicos em mastócitos e basófilos -> aumento do número de células dendríticas e mastócitos na derme -> interrupção do metabolismo da prostaglandina -> colonização de S. aureus e sua produção de superantígenos -> implementação de inflamação alérgica com localização predominante em a pele.

Embora os distúrbios imunológicos sejam de fundamental importância na patogênese da dermatite atópica, a ativação de células imunocompetentes é controlada por interações neuroimunes cujos substratos bioquímicos são neuropeptídeos (substância P, neurotensinas, peptídeo semelhante ao calcitoninógeno) produzidos pelas terminações das fibras nervosas (fibras C). Em resposta a diversos estímulos (temperatura extrema, pressão, medo, superexcitação, etc.), neuropeptídeos são liberados nas fibras C, resultando em vasodilatação, manifestada por eritema (reflexo axonal). A participação do sistema nervoso peptidérgico na manifestação da dermatite atópica se deve à conexão anatômica entre as células de Langerhans, os vasos sanguíneos e as fibras C.

Assim, a dermatite atópica em crianças tem causas muito diferentes, de modo que a manifestação clínica da doença se desenvolve como resultado do efeito combinado no corpo de fatores genéticos, gatilhos e fatores que potencializam seu efeito.