Causas de prolongamento e encurtamento do tempo de tromboplastina parcial activada (APTT)

Causas que levam ao prolongamento do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA)

• A violação do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) com tempo de protrombina e trombina normais é observada apenas em caso de deficiência ou inibição dos fatores VIII, IX, XI e XII, bem como da pré-calicreína e do cininogênio de alto peso molecular. Dessas formas de patologia, as mais frequentemente observadas são a deficiência e/ou inibição dos fatores VIII e IX, típica da hemofilia A e B, bem como a deficiência do fator de von Willebrand. Mais raramente, imunoinibidores do fator VIII aparecem no sangue de indivíduos previamente saudáveis.
• Observa-se lentidão na coagulação ao determinar o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) e o tempo de protrombina com tempo de trombina e concentração de fibrinogênio normais com deficiência dos fatores X, V, II, bem como sob a influência de anticoagulantes indiretos.
• O prolongamento do tempo de protrombina com valores normais de tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) e tempo de trombina é característico apenas da deficiência do fator VII.
• O prolongamento do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), do tempo de protrombina e do tempo de trombina é observado na hipofibrinogenemia profunda e no tratamento com ativadores de fibrinólise. O prolongamento do tempo de coagulação apenas no teste da trombina é característico de disfibrinogenemia e distúrbios na polimerização dos monômeros de fibrina.
• Afibrinogenemia e hipofibrinogenemia, tanto congênitas quanto associadas a danos hepáticos graves, são acompanhadas pelo prolongamento do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA).
• Durante a terapia com heparina, o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), o tempo de protrombina e o tempo de trombina são prolongados. A determinação do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) é de grande importância. Sabe-se que os pacientes podem apresentar sensibilidade aumentada ou diminuída à heparina. A questão da tolerância à heparina pode ser finalmente esclarecida pela determinação repetida do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) 1 hora antes da próxima administração de heparina. Se o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) nesse momento for prolongado em mais de 2,5 vezes em comparação ao normal, então se constata um aumento da sensibilidade à heparina e sua dose é reduzida ou o intervalo entre as administrações é aumentado.

O prolongamento do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) pode indicar a presença de anticoagulante lúpico (AL) no paciente, na ausência de violações de outros parâmetros do coagulograma.

O encurtamento do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) indica a prevalência de hipercoagulação e é observado na primeira fase (hipercoagulação) da síndrome DIC aguda.

A detecção de sinais de hipercoagulação (redução do tempo de coagulação sanguínea, tempo de protrombina, TTPA) é considerada uma indicação para a prescrição de heparina de médio peso molecular (15.000-25.000 Da) ou baixo peso molecular (4.200-6.100 Da). Para monitorar a adequação da terapia, é necessário determinar o tempo de coagulação sanguínea ou o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) duas vezes ao dia. Ao estudar o tempo de coagulação sanguínea, a infusão de heparina (com bombas de infusão) deve ser selecionada de forma a manter esse indicador dentro de 15 a 23 minutos e o TTPA 2 a 3 vezes maior que o normal. Além disso, ao prescrever altas doses de heparina, é necessário o monitoramento diário do conteúdo de ATIII, uma vez que seu nível diminui acentuadamente com o uso.

As heparinas de baixo peso molecular (fracionadas) causam menor consumo de ATIII, praticamente não ativam plaquetas e não causam reações imunológicas. Elas não são capazes de se ligar à trombina e à ATIII simultaneamente, portanto, não aceleram a inativação da ATIII, mas mantêm a capacidade de catalisar a inibição do fator Xa pela ATIII. A aceleração da inativação do fator Xa não requer a formação de um complexo ternário e pode ser alcançada apenas pela ligação da heparina à ATIII (dependendo da preparação de heparina de baixo peso molecular, a razão anti-Xa/anti-IIa varia de 2:1 a 4:1).

Para monitorar o tratamento com heparina de baixo peso molecular, utiliza-se um teste mais sensível que o TTPA: a atividade anti-Xa plasmática é determinada (determinação quantitativa da heparina, utilizando o fator Xa como reagente). Na determinação da atividade anti-Xa plasmática, utiliza-se sulfato de dextrana para deslocar a heparina do complexo com proteínas, o que garante a precisão da medição da quantidade de complexos de Xa com ATIII. Uma reação com um substrato cromogênico para o fator Xa é utilizada como indicador.

Esquema de monitoramento para tratamento com heparina de peso molecular médio

Dose de heparina	Via de administração	Proporção de paciente APTT/controle APTT e número de determinações
Menos de 20.000 UI/dia	Subcutânea (2-3 injeções)	Não é necessário monitoramento
20.000-30.000 UI/dia	Subcutânea (2-3 injeções)	1,2-1,5, determinação antes da próxima administração e após 4-6 horas
Mais de 30.000 UI/dia	Por via intravenosa (administração intermitente de 5000-7500 UI a cada 4 horas ou 7500-10.000 UI a cada 6 horas)	1.5-4, determinação antes da próxima introdução
500-1000 U/h	Intravenoso (infusão)	2,0-2,5

Esquema de monitoramento do tratamento com heparina de baixo peso molecular

Dose de heparina	Via de administração	Anti-Xa, U/ml
2000-2500 U	Subcutaneamente (uma vez ao dia)	Não é necessário monitoramento
4000-5000 U	Subcutaneamente (1-2 vezes ao dia)	Antes da próxima administração - 0,2-0,4 U/ml
100-120 UI/kg	Subcutaneamente (2 vezes ao dia)	Antes da injeção - mais de 0,3 U/ml, após 3-4 horas - menos de 1,5 U/ml
30-40 UI/kg uma vez, depois 10-15 UI (kg/h)	Infusão intravenosa contínua	0,5-1,0 U/ml, ajuste de taxa a cada 3-6 horas

No infarto do miocárdio, a eficácia da terapia anticoagulante (heparina) é avaliada pelo grau de prolongamento do APTT, que também reflete a permeabilidade das artérias coronárias.

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