Características de manejo de pacientes com hipertensão arterial em associação com diabetes mellitus

A inter-relação entre hipertensão arterial (AH) e diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tem sido estabelecida com base nos resultados de estudos epidemiológicos e populacionais em grande escala. O número de pacientes com hipertensão arterial combinada com diabetes mellitus tipo 2 aumentou de forma constante nos últimos anos, aumentando o risco de desenvolver complicações macro e microvasculares, o que piora progressivamente o seu prognóstico. Portanto, uma abordagem multilateral para avaliar questões controversas na tática de gerenciar pacientes com hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2 e determinar formas de resolvê-los com base em argumentos e fatos cientificamente baseados é uma tarefa clínica real.

A associação entre hipertensão arterial e diabetes tipo 2 é descrita para homens e mulheres em todas as faixas etárias. Esta relação é em parte devido ao excesso de peso e à obesidade, que predominam em ambos os estados. A prevalência de hipertensão arterial em pacientes com diabetes tipo 2 foi três vezes maior do que em pacientes sem diabetes. Essa combinação pode ser devida à interação de fatores como resistência à insulina (IR), ativação prolongada do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) e do sistema nervoso simpático. A relação entre o aumento do conteúdo do tecido adiposo visceral e as alterações adaptativas alteradas no coração e nos rins em pacientes com IM foi denominada síndrome metabólica cardiorrenal.

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O papel da resistência à insulina na patogênese da hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2

A insulina é um hormônio anabólico que promove a utilização de glicose no fígado, músculos e tecido adiposo, bem como a sua preservação sob a forma de glicogênio no fígado e nos músculos. Além disso, a insulina inibe a produção de glicose e lipoproteínas de baixa densidade no fígado. Com a resistência à insulina, há uma piora da resposta do sinal ao efeito da insulina no músculo esquelético, no fígado e no tecido adiposo. O surgimento da resistência à insulina é facilitado por predisposição genética, excesso de peso (especialmente obesidade central) e falta de atividade física. Por sua vez, a resistência à insulina, na ausência de uma resposta adequada das células beta, leva a hiperglicemia, aumento da formação de produtos de glicação final, aumento do conteúdo de ácidos graxos livres e comprometimento das lipoproteínas.

Essas mudanças causam maior expressão de moléculas de adesão e uma diminuição da biodisponibilidade de óxido nítrico (NO) em células endoteliais, bem como um aumento da inflamação, migração e proliferação de células musculares lisas. Os altos níveis de ácidos graxos livres também têm um efeito negativo, promovendo o aumento do estresse oxidativo e redução da biodisponibilidade do NO nas células endoteliais, o que reduz a vasorelaxação dependente do endotélio e promove a rigidez vascular.

A resistência à insulina também está associada ao aumento da ativação do RAAS e do sistema nervoso simpático. Aumento dos níveis de angiotensina II e aldosterona, por sua vez, contribuem para o agravamento dos efeitos metabólicos sistêmicos da insulina, levando ao desenvolvimento de disfunção endotelial e comprometimento da função miocárdica. Estes dois fatores, redução da biodisponibilidade do NO e ativação do RAAS, causam reabsorção de sódio e remodelação vascular, contribuindo para o desenvolvimento da hipertensão no diabetes mellitus tipo 2. Além disso, o acúmulo de lipoproteínas de baixa densidade oxidadas (LDL) na parede arterial reduz a elasticidade arterial e aumenta a resistência vascular periférica.

A capacidade de estratégias não farmacológicas e farmacológicas destinadas a melhorar a secreção e os sinais metabólicos da insulina, também reduzem a disfunção endotelial e diminuem o nível de pressão arterial (PA).

Alvos no tratamento de pacientes com hipertensão arterial com diabetes mellitus tipo 2

Com base nos resultados de numerosos estudos, a fim de minimizar o risco de complicações cardiovasculares em pacientes com diabetes mellitus tipo 2, as recomendações da Associação Americana de Diabetes e da Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos estabeleceram níveis alvo de indicadores que representam os principais fatores cardiovasculares risco. Assim, recomenda-se que o nível alvo da pressão arterial seja inferior a 130/80 mm Hg. Colesterol (CS) LDL - menos de 100 mg / dl, colesterol de lipoproteínas de alta densidade (HDL) - mais de 40 mg / dL, triglicerídeos - menos de 150 mg / dL.

A Sociedade Europeia de Cardiologia e a Associação Europeia para o Estudo do Diabetes Mellitus apresentaram recomendações "Prediabetes, diabetes mellitus e doenças cardiovasculares", que indicaram os níveis alvo de indicadores que representam os principais fatores de risco cardiovascular. O nível alvo de pressão arterial para esta categoria de pacientes foi considerado inferior a 130/80 mm Hg. E na presença de insuficiência renal crônica ou proteinúria (mais de 1 g de proteína em 24 horas) - menos de 125/75 mm Hg. Art. Para os pacientes com diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares, o nível de colesterol total foi recomendado para manter menos de 4,5 mmol / l, LDL-C - menos de 1,8 mmol / l, colesterol HDL em homens - mais de 1 mmol / L, em mulheres - mais de 1,2 mmol / l, triglicerídeos - menos de 1,7 mmol / l, a proporção de colesterol total para HDL colesterol é inferior a 3,0. Foi recomendada a recusa categórica de fumar. Com relação ao grau de obesidade, o índice de massa corporal foi escolhido para ser inferior a 25 kg / m2 ou redução de peso de 10% do peso corporal inicial por ano, uma circunferência da cintura de 80 cm para mulheres européias e 94 cm para homens europeus, respectivamente. O nível alvo de hemoglobina glicada HbAlc foi recomendado menos de 6,5%, glicemia plasmática em jejum inferior a 6 mmol / l, glicose plasmática pós-prandial inferior a 7,5 mmol / l.

A eficácia dos agentes anti-hipertensivos em pacientes com diabetes mellitus tipo 2

Um dos primeiros estudos clínicos para fornecer informações sobre o limiar ideal e a PA alvo para a prescrição de terapia anti-hipertensiva em pacientes com diabetes tipo 2 foi o estudo Pretereax e Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE), que mostrou que uma diminuição na dieta diastólica AD (DBP) de 77 a 74,8 mm Hg. Pressão arterial sistólica (SBP) de 140,3 a 134,7 mm Hg. Art. Proporciona uma redução confiável no risco de mortalidade total em 14%, complicações vasculares maiores - em 9%, eventos cardiovasculares - em 14%, complicações renais - em 21%. Com base nos resultados deste estudo, concluiu-se que uma redução adicional na pressão arterial, juntamente com o controle intensivo da glicose, teve efeitos positivos independentes e, em caso de combinação, reduziu significativamente a mortalidade cardiovascular e melhorou a função renal.

O estudo em curso telmisartan isolado e em combinação com o ensaio Ramipril global ponto de extremidade (ONTARGET) em pacientes com risco elevado risco cardiovascular de enfarte do miocárdio, não foi associada com nível PAS e não se alterou sob a influência das suas variantes, enquanto o risco de acidente vascular cerebral é progressivamente aumentada com um aumento no nível de PAS e diminuiu com a sua diminuição. Em pacientes com SBP basal inferior a 130 mm Hg. Art. A mortalidade cardiovascular aumentou com a diminuição da PAS. Portanto, em pacientes com alto risco de desenvolver eventos cardiovasculares, o benefício de reduzir a PAS abaixo de 130 mm Hg. Art. é determinada por uma diminuição no desenvolvimento do AVC, enquanto a incidência do infarto do miocárdio permanece inalterada e a mortalidade cardiovascular não muda ou aumenta.

Novos dados sobre a significância de diferentes níveis alvo de SBP para pacientes com diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares foram obtidos no estudo clínico da Ação de Risco Cardiovascular em Pressão Arterial do Diabetes (ACCORD BP), na qual a hipótese foi avaliada: SBP inferior a 120 mm Hg. Art. Proporcionam uma maior redução no risco de eventos cardiovasculares do que uma diminuição da PAS inferior a 140 mm Hg. Art. Em pacientes com diabetes mellitus com alto risco de eventos cardiovasculares. No entanto, a avaliação de eventos cardiovasculares não mostrou diferenças significativas entre os grupos no desfecho primário (ataque cardíaco não fatal, acidente vascular cerebral, morte cardiovascular), além de reduzir o risco de mortalidade geral e cardiovascular, a qualquer evento coronariano e a necessidade de revascularização, desenvolvimento crônico insuficiência cardíaca (CHF).

No grupo de controle da pressão arterial intensiva, houve uma redução no risco de todos os traços e acidentes vasculares cerebrais não fatais. Ao mesmo tempo, a diminuição da PAS é inferior a 120 mm Hg. Art. Foi acompanhada por uma incidência significativamente maior de eventos adversos (reações hipotensivas, bradicardia, hipercalemia, episódios de diminuição da taxa de filtração glomerular, macroalbuminúria aumentada). Assim, com uma diminuição da PAS para 120 mm Hg. Art. E há menos benefícios para reduzir o risco de eventos cardiovasculares e até mesmo uma tendência para aumentá-lo (com exceção dos traços).

O estudo internacional Verapamil SR-Trandolapril (INVEST) mostrou que o controle intensivo da pressão arterial está associado a um aumento da mortalidade em comparação com o manejo usual de pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardíaca isquêmica (CHD). Em pacientes com PAS de 130-140 mm Hg. Art. Houve diminuição na incidência de eventos cardiovasculares, em comparação com pacientes com SBP superior a 140 mm. Gt; Art. (12,6% contra 19,8%). Com uma diminuição na SBP inferior a 130 mm Hg. Art. Não houve redução significativa no risco de eventos cardiovasculares, e com um declínio prolongado, o risco de mortalidade geral aumentou. Nesse caso, o nível de PAS é inferior a 115 mm Hg. Art. Está associado a um aumento no risco de mortalidade geral, mesmo com declínio a curto prazo.

Apesar de terem sido obtidos novos dados sobre a importância dos diferentes níveis de pressão arterial nos estudos apresentados, a questão da revisão das recomendações em termos de alteração dos níveis alvo de PA em pacientes com diabetes tipo 2 permaneceu aberta.

Todas as diretrizes modernas recomendam o nível alvo de pressão arterial em pacientes com diabetes tipo 2 inferior a 130/80 mm Hg. Art. Estudos ACCORD e ONTARGET não revelaram nenhum benefício para os parâmetros cardiovasculares de uma diminuição da pressão arterial inferior a 130/80 mm Hg. Art. Exceto pela redução do acidente vascular cerebral. No estudo INVEST, a diminuição da PAS é inferior a 130 mm Hg. Art. Também não foi acompanhada por uma melhora nos desfechos cardiovasculares em comparação com PAS menor que 139 mm Hg. Art. Uma análise desses estudos mostra que o benefício de reduzir a pressão arterial para reduzir o risco cardiovascular é perdido com uma diminuição da PAS inferior a 130 mm Hg. Art. Além disso, há um aumento nos eventos cardiovasculares com PAS inferior a 120 mm Hg. O chamado efeito da curva J. Além disso, este efeito estava presente nos estudos INVEST e ONTARGET com uma diminuição da PAS inferior a 130 mm Hg. Art. Em pacientes com idade superior a 50 anos com AH e IHD prolongados.

Dados modernos sugerem que os valores-alvo da pressão arterial são 130/80 mm Hg. Art. Em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 são razoáveis e realizáveis na prática clínica. Estes níveis de pressão arterial ajudam a reduzir o desenvolvimento de AVC, uma complicação grave e frequente em pacientes com diabetes mellitus tipo 2. No entanto, deve-se ter cuidado no tratamento de pacientes idosos com IHD. Neste grupo, a diminuição da PAS para 120 mm Hg. Pode causar um aumento da mortalidade. Assim, os níveis de pressão arterial alvo devem ser individualizados em pacientes com diabetes mellitus tipo 2.

Para o controlo da pressão sanguínea em pacientes com diabetes tipo 2 como medicamentos de primeira linha é recomendado o uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina (ACE) e antagonistas do receptor de angiotensina II (ARA), o que mostra a capacidade de reduzir as complicações macro e microvasculares. Além disso, o uso de ACEI, além de outras drogas, reduz o risco de eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardíaca coronária estável.

Estudos anteriores sugeriram que os diuréticos tiazídicos reduzem a sensibilidade à insulina. Por exemplo, em um estudo de estudo de Trandolapril / Verapamil e IV (ESTRELA) estudaram a hipótese de que uma combinação fixa de verapamil e trandolapril combinação superior de losartan e hidroclorotiazida no seu efeito sobre a tolerância à glicose em pacientes hipertensos com intolerância à glicose. Mostra-se que, em pacientes com intolerância à glicose, a função renal normal, a hipertensão e o uso de uma combinação fixa de trandolapril e verapamil reduziu o risco de novos casos de diabetes, em comparação com o losartan e hidroclorotiazida. Isso indica um efeito adverso dos diuréticos na secreção de insulina e / ou sensibilidade a ele. Além disso, os achados são consistentes com as observações de que os bloqueadores de RAAS melhoram a secreção de insulina e a sensibilidade e / ou a resistência à insulina e podem prevenir parcialmente alguns dos efeitos metabólicos negativos dos diuréticos tiazídicos.

De acordo com as recomendações atuais, se o nível de pressão arterial permanecer acima de 150/90 mm Hg no fundo do uso do inibidor de ACE ou APA, Um segundo medicamento, de preferência um diurético tiazídico, deve ser adicionado devido às suas propriedades cardioprotetoras. No entanto, os resultados recentes dos Evidências Cardiovasculares em Combinação de Terapia em Pacientes com Hipertensão Sistólica (ACCOMPLISH) sugerem que os antagonistas do cálcio, especialmente a amlodipina, também podem reduzir os eventos cardiovasculares. Este estudo comparou o tratamento com uma combinação de ACEI mais amlodipina com terapia com ACEI mais hidroclorotiazida em pacientes com hipertensão arterial de alto risco, metade dos quais com diabetes mellitus tipo 2. Como resultado, mostrou-se que a combinação com amlodipina foi mais eficaz do que a combinação com hidroclorotiazida na redução de eventos cardiovasculares fatais e não fatais.

Consequentemente, os antagonistas de cálcio são considerados fármacos mais preferidos em comparação com diuréticos e beta-bloqueadores devido ao seu efeito neutro sobre o nível de glicose e a sensibilidade à insulina.

Ao prescrever bloqueadores beta, o carvedilol deve ser prioritário em conexão com seu efeito benéfico sobre o metabolismo de carboidratos e lipídios. As vantagens de uma série de medicamentos (atenolol, bisoprolol, carvedilol) em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 com ICI e ICC após infarto do miocárdio foram demonstrados.

O uso de hipoglicemia e redução de lipídios em pacientes com artrite em associação com diabetes mellitus tipo 2

Importantes na redução de eventos cardiovasculares e morte em pacientes com diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares têm estatinas, o início da terapia que não depende do nível basal do colesterol LDL e o nível alvo para sua consulta é inferior a 1, 8-2,0 mmol / l. Para corrigir a hipertrigliceridemia, recomenda-se aumentar a dose de estatinas ou combiná-las com fibratos ou formas prolongadas de ácido nicotínico.

Recentemente, foram obtidos dados sobre a capacidade do fenofibrato para reduzir o risco de complicações macro e microvasculares em pacientes com diabetes tipo 2, especialmente na prevenção da progressão da retinopatia. As vantagens do fenofibrato foram mais pronunciadas em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 com dislipidemia mista com aumento nos níveis de triglicerídeos e baixo nível de colesterol HDL.

Para reduzir o risco cardiovascular de agentes antiplaquetários em pacientes com diabetes tipo 2, o ácido acetilsalicílico deve ser administrado em uma dose de 75-162 mg por dia para prevenção secundária e primária de complicações cardiovasculares e, se for intolerante Use clopidogrel com uma dose de 75 mg por dia ou uma combinação deles após os eventos isquêmicos.

No presente, a viabilidade de duas vezes tomar ácido acetilsalicílico por dia em uma única dose em pacientes com diabetes tipo 2 em alto risco foi estudada. Os dados recebidos testemunham a vantagem da consulta do ácido acetilsalicílico numa dose de 100 mg duas vezes ao dia na redução da reactividade celular persistente em comparação com uma dose única do fármaco na dose de 100 mg por dia.

A alta incidência de eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 com doença cardiovascular concomitante, apesar do uso de drogas antitrombóticas, pode estar associada a uma reatividade plaquetária mais pronunciada nesses pacientes, o que causa a busca de novos agentes antiplaquetários.

A meta-análise dos estudos ACCORD, ADVANCE, VADT e UKPDS mostrou que o controle glicêmico intensivo em pacientes com diabetes tipo 2 não é acompanhado por um aumento no risco de eventos cardiovasculares e proporciona uma redução significativa no risco de infarto do miocárdio. O fator de risco mais significativo para mortalidade total e eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes tipo 2 foi o desenvolvimento de hipoglicemia, em vez do grau de realização de indicadores de controle glicêmico.

Um efeito diferente no risco cardiovascular foi revelado em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 de vários medicamentos hipoglicemiantes orais. Uma droga mais preferida para o tratamento de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 em associação com doença cardiovascular é metformina, reduzindo significativamente o risco de infarto do miocárdio. Especial atenção recentemente foi dada à possibilidade de usar metformina em pacientes com diabetes mellitus com várias manifestações de aterotrombose. Foram obtidos dados sobre a redução da mortalidade entre os pacientes com diabetes tipo 2 e aterotrombose na história sob a influência da metformina, que pode ser considerado como meio de prevenção secundária.

A situação com o efeito de várias preparações de sulfanilureia sobre o risco de desenvolver eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes tipo 2 permaneceu controversa. Para os pacientes com diabetes mellitus tipo 2, um fármaco mais preferido deste grupo é a glimepirida e, no desenvolvimento de MI, somente a gliclazida e a metformina-min podem ser as drogas de escolha.

O problema da adesão a pacientes com hipertensão arterial e diabetes mellitus de tipo 2

Atualmente, um problema sério na redução da incidência de eventos cardiovasculares e morte em pacientes com diabetes tipo 2 é um compromisso baixo com as recomendações e o monitoramento inadequado dos alvos. A necessidade de correção da pressão arterial, bem como indicadores do metabolismo de lipídios e carboidratos é considerada a principal direção da redução do risco cardiovascular para pacientes com diabetes mellitus tipo 2.

De acordo com uma série de estudos, a adesão a fármacos hipoglicemiantes entre pacientes com diabetes mellitus tipo 2 é de 67 a 85%, e a medicamentos anti-hipertensivos - de 30 a 90%. O problema é garantir uma ingestão a longo prazo de estatinas.

A implementação bem sucedida de recomendações para reduzir o risco cardiovascular depende dos médicos que fornecem uma avaliação dos fatores de risco relevantes, o impacto sobre eles e a formação de pacientes. No entanto, apesar do fato de a maioria dos médicos de cuidados primários apoiar o conceito de efeitos cardiovasculares preventivos, a aplicação de conhecimento comprovado na prática clínica é insatisfatória.

Com um tratamento devidamente prescrito, os pacientes nem sempre cumprem os compromissos prescritos. Muitos pacientes causam erros involuntários ao tomar medicação devido ao esquecimento; No entanto, o não cumprimento deliberado da recomendação é um problema significativo, especialmente entre aqueles que necessitam de tratamento a longo prazo. Os motivos do incumprimento deliberado das prescrições dos médicos são a complexidade do regime de drogas, o número de medicamentos (especialmente entre os pacientes idosos), a preocupação com possíveis efeitos colaterais e avaliação subjetiva da falta de eficácia (na ausência de evidência física de efeito terapêutico). Além disso, outros fatores, como a falta de compreensão do paciente sobre a natureza e gravidade de sua doença e um mal-entendido das instruções do médico, também desempenham um papel.

O problema é ainda mais complicado pela subestimação do médico da falta de compromisso de um paciente. Ao iniciar o tratamento em um paciente ou monitorar a eficácia da terapia, os médicos devem sempre prestar atenção à baixa adesão do paciente e tentar melhorá-lo. O último pode ser alcançado envolvendo pacientes no diálogo e discutindo a necessidade de tratamento, especialmente seu regime específico e adaptando o regime às características individuais do paciente e seu estilo de vida.

Assim, nos últimos anos tem havido um aumento da prevalência da combinação de hipertensão com diabetes de tipo 2, é caracterizada por um mau prognóstico em termos de complicações macro e microvasculares, a mortalidade total e cardiovascular. As tácticas de doentes com hipertensão arterial e a diabetes tipo 2 exigência principal é a abordagem individualizada como a escolha de fármacos anti-hipertensivos e seleccionar agentes hipolipidémicos e hipoglicémicos, quando a utilização obrigatória de intervenções não-droga, que podem ser obtidos apenas com uma elevada actividade e um médico, e o próprio paciente.

Prof. AN Korzh // International Medical Journal - №4 - 2012