Caraterísticas específicas da idade no tratamento de intoxicações agudas

Características do tratamento intensivo de intoxicação aguda em crianças

As peculiaridades da ressuscitação e dos cuidados intensivos em crianças estão associadas a diferenças quantitativas e qualitativas entre o organismo adulto e o infantil. Essas diferenças são mais evidentes na primeira infância (até 5 anos) e devem-se a características significativas dos processos metabólicos (em particular, metabolismo hidrossal), aumento da permeabilidade da membrana (BHE e endotélio dos vasos sanguíneos) e regulação nervosa e humoral das funções do sistema cardiovascular e dos órgãos excretores (fígado, rins).

A opinião generalizada sobre a "imperfeição" do corpo da criança e sua baixa tolerância a venenos como causa de um curso clínico mais grave de intoxicação na infância é fundamentalmente equivocada. A influência do fator idade na resistência e nas capacidades adaptativas do organismo em intoxicações agudas ainda não foi suficientemente estudada. No entanto, com base em dados de toxicometria clínica, ao comparar os principais parâmetros hemodinâmicos (volume sistólico, volume minuto, resistência vascular periférica total) em crianças de 1 a 3 anos e adultos com a mesma concentração de barbitúricos no sangue, observou-se que as crianças apresentam maior resistência do sistema cardiovascular à ação da substância tóxica do que os adultos. Um estudo do sistema nervoso autônomo nos mesmos grupos de pacientes mostrou que adultos e crianças apresentam alterações unidirecionais na homeostase autonômica na forma de hipersimpaticotonia pronunciada, causada pelo aumento da atividade da divisão simpática do sistema nervoso autônomo e pela supressão do parassimpático. No entanto, em crianças, o grau de tensão dos mecanismos compensatórios-adaptativos foi menos pronunciado do que em adultos. Esse fenômeno pode ser explicado pelas características anatômicas e fisiológicas do sistema nervoso cardiovascular e autônomo de crianças pequenas.

É sabido que o corpo apresenta maior tolerância, no período neonatal precoce, aos efeitos de muitos venenos que têm efeito estimulante sobre o sistema nervoso central (estricnina) ou que adquirem toxicidade como resultado da "síntese letal" devido ao desenvolvimento insuficiente de certos sistemas enzimáticos em crianças (substâncias organofosforadas, álcool metílico, etilenoglicol, etc.). Sabe-se que crianças apresentam maior depuração renal da maioria dos venenos hidrossolúveis.

A opinião sobre a gravidade do envenenamento em crianças baseia-se em diversas circunstâncias. Primeiramente, 60 a 73% de todos os envenenamentos em crianças são causados por drogas, mais da metade das quais são substâncias psicotrópicas que têm um efeito depressor sobre as funções autonômicas do sistema nervoso central, cuja tolerância é significativamente reduzida em crianças pequenas. As crianças geralmente são privadas da tolerância específica e inespecífica a substâncias narcóticas (álcool, drogas, etc.) adquirida pelos adultos e, portanto, o quadro clínico de envenenamento se desenvolve muito mais rapidamente, com predomínio do estado de estupor e coma.

Em segundo lugar, é necessário levar em conta a natureza mais intensa das reações somatogênicas ao “trauma químico”, que dependem do aumento da reatividade do corpo da criança e do desenvolvimento mais rápido de algumas complicações, como o edema cerebral tóxico.

A natureza das medidas de tratamento para intoxicação aguda em crianças não difere fundamentalmente do método complexo de combate à intoxicação em adultos. A principal atenção do médico, via de regra, é voltada para a remoção mais rápida e eficaz da substância tóxica do corpo, utilizando métodos de intensificação da desintoxicação natural, desintoxicação artificial, bem como terapia específica com antídotos e terapia para disfunções de órgãos e sistemas vitais.

Na literatura estrangeira, discute-se a preferência pelo uso de ipecacuanha ou apomorfina para induzir artificialmente o vômito em crianças. Em nosso país, essas substâncias não são utilizadas devido ao risco evidente de complicações por aspiração. Além disso, a apomorfina suprime o centro respiratório em crianças pequenas. Portanto, entre os métodos de limpeza do trato gastrointestinal, o mais popular é a lavagem gástrica. A lavagem gástrica é considerada adequada se a criança apresentar manifestações clínicas de intoxicação características da fase toxicogênica.

Crianças pequenas devem ser imobilizadas (enfaixadas) antes da lavagem. Em crianças com reflexos faríngeos suprimidos e em estado comatoso, o procedimento é realizado após a intubação traqueal preliminar.

Para lavar o estômago, use água potável em temperatura ambiente.

Em caso de intoxicação por líquidos cáusticos, a lavagem gástrica por sonda é obrigatória nas primeiras horas após a ingestão do veneno. A presença de sangue na água da lavagem não constitui contraindicação para esse procedimento. Nesses casos, a sonda é generosamente lubrificada (em toda a sua extensão) com óleo de vaselina antes da inserção no estômago; 0,1 ml por ano de vida de uma solução a 1% de trimeperidina ou omnopon é administrado por via subcutânea. A neutralização do ácido estomacal com uma solução alcalina não é eficaz, e o uso de bicarbonato de sódio para esse fim piora significativamente o estado da criança devido à expansão significativa do estômago pelo dióxido de carbono formado. Laxantes não são administrados em caso de intoxicação por venenos cáusticos; óleo vegetal é administrado por via oral 4 a 5 vezes ao dia (crianças menores de 3 anos - 1 colher de chá, de 3 a 7 anos - uma colher de sobremesa, maiores de 7 anos - uma colher de sopa).

Em caso de envenenamento com cristais de KMnO4, uma solução de ácido ascórbico a 1% é usada para limpar as membranas mucosas dos lábios, cavidade oral e língua da placa marrom-escura.

Em caso de envenenamento com gasolina, querosene e outros derivados de petróleo, antes de enxaguar o estômago, é necessário introduzir 20-50 ml de óleo de vaselina (ou 3 ml por 1 kg de peso corporal da criança) e depois enxaguar de acordo com o esquema usual.

Para adsorver substâncias no trato gastrointestinal antes e depois da lavagem gástrica, utiliza-se carvão ativado (ou outros adsorventes) na proporção de 1 g/kg de peso corporal para crianças menores de 5 anos e 0,5 g/kg para crianças maiores de 5 anos.

A limpeza intestinal é de grande importância no tratamento de intoxicações em crianças. Para isso, utilizam-se laxantes – solução salina na dose de 0,5 g/kg ou, em caso de intoxicação por substâncias lipossolúveis, óleo de vaselina (3 ml/kg). Além disso, enemas de limpeza são utilizados para esvaziar os intestinos.

O método de diurese forçada é amplamente utilizado para remover substâncias tóxicas da corrente sanguínea em crianças. Assim como em pacientes adultos, esse método é indicado para a maioria dos casos de intoxicação por substâncias hidrossolúveis, quando sua eliminação é realizada principalmente pelos rins.

Dependendo da gravidade do quadro, a diurese forçada se apresenta na forma de carga hídrica oral ou administração intravenosa de soluções.

Em caso de intoxicação leve, a carga de água oral em crianças é realizada a uma taxa de 5-6 ml/(kg h). Em caso de intoxicação moderada, a quantidade de líquido é aumentada para 7,5 ml/(kg h). A carga de água é realizada durante a fase toxicogênica da intoxicação. Para isso, são utilizadas soluções de glicose de 5-10%, eletrólitos, bem como água potável, suco, água mineral, etc. Se a criança se recusar a tomar líquido, reagir negativamente à equipe, etc., a carga de água é realizada por meio de um tubo. Para isso, um tubo fino é inserido no estômago, preso com fita adesiva e a quantidade necessária de líquido é administrada em pequenas porções (30-50 ml). Se o paciente for internado em estado grave, a diurese forçada é realizada na forma de infusões intravenosas a uma taxa de 8-10 (até 12) ml/(kg h). São utilizados hemodiluentes de curta ação (solução isotônica de cloreto de sódio a 0,9%, solução de Ringer, soluções de glicose a 5-10%). A proporção de eletrólitos e não eletrólitos administrados em crianças menores de 1 ano é de 3:1, de 1 a 5 anos - 2:1 e maiores de 5 anos - 11. Se a hemodiluição aplicada não proporcionar um aumento suficiente na diurese, utilizam-se diuréticos - furosemida 1-3 mg/kg, manitol - 1-2 g de matéria seca por 1 kg de peso corporal. Nesse caso, é necessário monitorar o conteúdo eletrolítico e administrar constantemente uma solução eletrolítica intravenosa em quantidade igual à diurese horária.

No tratamento de envenenamento agudo com barbitúricos, salicilatos e outros produtos químicos cujas soluções têm uma reação ácida, bem como no tratamento de envenenamento com venenos hemolíticos, a alcalinização do plasma em combinação com diurese forçada é indicada.

A ingestão de uma grande quantidade da droga, um rápido aumento nos sintomas de envenenamento, bem como a falta de um efeito positivo dos métodos de intensificação dos processos naturais de desintoxicação servem como indicação para o uso de métodos artificiais de desintoxicação em crianças.

A cirurgia de reposição sanguínea (BRS) é um dos métodos de desintoxicação mais simples, porém menos eficazes, usados na prática pediátrica.

As indicações para o uso de OZK em crianças são principalmente o envenenamento por substâncias que causam danos tóxicos ao sangue - a formação de metemoglobina e hemólise maciça, bem como o envenenamento grave por drogas na ausência da possibilidade de usar métodos de desintoxicação mais intensivos - hemossorção e HD.

Para a reposição sanguínea, utiliza-se sangue de doador selecionado individualmente, compatível com Rh de grupo único. Um efeito positivo é observado após a reposição de 25% do CBC (CBC = 70-75 ml x quilograma de peso corporal).

Idealmente, 1 CBC é reposto. A velocidade da operação deve ser de 25 a 30% do CBC por hora. Ao utilizar sangue de doador contendo citrato de sódio, 10 ml de solução de bicarbonato de sódio a 4% e 1 a 2 ml de solução de gluconato de cálcio a 10% são administrados por via intravenosa para cada 100 ml de sangue transfundido. Anti-histamínicos, hormônios e inalações de oxigênio são prescritos conforme indicado. Dentre os métodos de desintoxicação artificial, o mais eficaz é a hemossorção, amplamente utilizada no tratamento de diversos tipos de intoxicações em crianças. As principais contraindicações para a hemossorção em crianças são a diminuição da pressão arterial, especialmente com a diminuição da resistência periférica total.

Nos últimos anos, a HD com o uso de um dispositivo de "rim artificial" tornou-se mais comum no tratamento de intoxicações por agentes de diálise em crianças. As indicações para seu uso não diferem daquelas para adultos. Além disso, uma indicação absoluta para HD é a fase anúrica da insuficiência renal aguda resultante de intoxicação.

Para aumentar o efeito geral da desintoxicação, é possível usar os métodos acima em combinação.

No regime de tratamento para intoxicação aguda por medicamentos em crianças, a farmacoterapia com antídotos específicos é realizada de acordo com as mesmas regras que em adultos, ou seja, diferenciada dependendo do estágio e da gravidade da doença. Na fase toxicogênica da intoxicação, a terapia com antídotos baseia-se em indicações geralmente aceitas, com estrita observância da dosagem adequada à idade.

A terapia de infusão e outras medidas sintomáticas também não apresentam características específicas, exceto por ajustes óbvios para a idade e o peso corporal do paciente. O tratamento de crianças com intoxicação aguda deve ser realizado em unidades de terapia intensiva pediátrica.

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Características do tratamento intensivo de intoxicação aguda em idosos

Na velhice e na senilidade, devido à diminuição da capacidade adaptativa do organismo, o curso clínico do envenenamento adquire certas características que têm impacto perceptível no resultado da doença e na natureza da terapia intensiva.

O desenvolvimento lento e moroso das principais síndromes patológicas de intoxicação aguda, a adição frequente de doenças intercorrentes e a exacerbação de doenças crônicas são típicos de pacientes idosos e senis. Por exemplo, a pneumonia nesses pacientes é observada duas vezes mais frequentemente do que em pacientes jovens, e a insuficiência cardiovascular aguda na fase somatogênica da intoxicação ("colapso somatogênico secundário") é mais de três vezes mais frequente. Consequentemente, o período de recuperação é mais lento e a transição para um curso crônico da doença é observada com mais frequência (com queimaduras químicas do esôfago e estômago, distrofia hepática tóxica e nefropatia).

Ao mesmo tempo, em idosos e senis, condições agudas de estresse em resposta a traumas químicos ocorrem com menor frequência e em um momento mais tardio. Por exemplo, o desenvolvimento de choque exotóxico em caso de envenenamento com líquidos cáusticos é observado em apenas 10,2% dos pacientes idosos (em comparação com 17,6% em pacientes jovens).

Deve-se dar atenção especial à redução da tolerância de pacientes idosos a diversas substâncias tóxicas, evidenciada pela queda acentuada dos níveis críticos e irreversíveis de substâncias tóxicas no sangue, a tal ponto que, a partir dos 70 anos, eles diminuem 10 ou mais vezes, e os níveis limite de concentração no sangue de muitos venenos já são pouco diferentes dos críticos.

Portanto, a escolha dos métodos de tratamento para esses pacientes requer uma abordagem estritamente individual. Em primeiro lugar, isso diz respeito ao volume da terapia de infusão. A sobrecarga de fluidos no sistema cardiovascular em pacientes idosos é muito perigosa devido ao rápido desenvolvimento de hiperidratação, edema pulmonar, edema cavitário e periférico e outros sinais de insuficiência circulatória. Isso é causado por uma diminuição da contratilidade miocárdica, uma diminuição da função de filtração dos rins, etc. Como resultado, eles precisam realizar um monitoramento mais cuidadoso dos principais indicadores da hemodinâmica central e periférica, estado ácido-básico e osmótico, conteúdo de eletrólitos básicos no plasma, diurese horária e peso corporal.

A terapia de infusão nas primeiras 2-3 horas após o envenenamento é realizada a uma taxa de 5-6 ml/min, então, com o aumento da diurese e a diminuição da PVC, pode ser aumentada para 15-20 ml/min para que a PVC permaneça dentro de 80-90 mm H2O.

Na escolha de diuréticos, dá-se preferência à furosemida, administrada em doses fracionadas de 50-80 mg, 3-4 vezes ao dia, com intervalo de 1 hora, o que permite manter uma diurese horária (300-500 ml/h) e diária (4-5 l) estável. A composição da solução eletrolítica utilizada deve incluir uma mistura de glicose e potássio e aspartato de potássio e magnésio.

Dos métodos de limpeza corporal extrarrenal em idosos, os mais aceitáveis são a lavagem intestinal, a GF venovenosa e a DP, que não causam distúrbios hemodinâmicos perceptíveis se realizados corretamente. O volume de dialisato introduzido simultaneamente na cavidade abdominal não deve exceder 1,0-1,5 l, e os pacientes em coma devem ser submetidos à respiração artificial durante todo o período da operação. Para evitar a retenção de líquidos na cavidade abdominal, o teor de glicose no dialisato é aumentado (em 20-30%).

Todos os outros tipos de desintoxicação artificial são usados como métodos de escolha quando a concentração de venenos no sangue é significativamente menor (aproximadamente 10 vezes menor).

A realização de terapia medicamentosa em pacientes idosos requer cuidados especiais e consideração da tolerância individual aos medicamentos.

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