Cancro da laringe - Tratamento

Indicações para hospitalização

Câncer de laringe ou suspeita dele são indicações de hospitalização.

Objetivos do tratamento para câncer de laringe

A peculiaridade do planejamento do tratamento do câncer de laringe reside na necessidade não apenas de curar o paciente, mas também de restaurar as funções vocais, respiratórias e de proteção da laringe. Nos estágios iniciais da doença, a recuperação completa pode ser alcançada com o auxílio de radioterapia, cirurgias de preservação de órgãos ou uma combinação desses métodos.

Não há necessidade de uma abordagem dogmática para a implementação do plano de tratamento inicial. Durante a radioterapia, uma das características mais significativas do tumor é revelada: a radiossensibilidade. Dependendo da gravidade, o plano de tratamento inicial é ajustado.

O planejamento do tratamento deve ser realizado em consultas com cirurgiões, radioterapeutas e quimioterapeutas. Se necessário, endoscopistas, radiologistas e patologistas são convidados a participar da consulta. Para discutir o plano de tratamento, é necessário obter informações sobre a localização do tumor na laringe, seus limites, disseminação para áreas adjacentes, espaço pré-epiglótico e periglótico, forma de crescimento, características histológicas e diferenciação morfológica. Durante o tratamento, informações sobre a radiossensibilidade do tumor são adicionadas a esses critérios, avaliando o grau de redução do tumor durante a radioterapia. Durante uma biópsia após radioterapia pré-operatória ou um exame microscópico após a cirurgia, a correção da avaliação desse critério pode ser verificada ao determinar o grau de patomorfose do tumor por radiação.

Tratamento não medicamentoso do câncer de laringe

O câncer de laringe média T1-T2 apresenta alta radiossensibilidade, portanto, o tratamento inicia-se com radioterapia. A radioterapia no período pré-operatório (dose de radiação de 35-40 Gy) não prejudica a cicatrização tecidual se a cirurgia for realizada posteriormente. Nos casos em que o grau de redução do tumor é superior a 50% do seu volume inicial e o restante é pequeno, a radioterapia é continuada após 2 semanas até que a dose terapêutica seja atingida (60-65 Gy). Estudos morfológicos demonstraram que 3-4 semanas após a dose pré-operatória de radioterapia, o tumor começa a se recuperar devido às células radiorresistentes, nivelando assim o efeito pré-operatório da radioterapia. Nesse sentido, o intervalo entre as etapas do tratamento não deve exceder 2 semanas.

Vale ressaltar que a intervenção cirúrgica realizada após dose completa de radioterapia apresenta alto risco de desenvolver complicações pós-operatórias que levam à formação de fístulas, erosão dos vasos principais, prolongando significativamente o período pós-operatório e complicando seu manejo.

No tratamento do câncer de prega vocal T1-T2, a radioterapia é realizada a partir de dois campos opostos em um ângulo de 90°: a altura do campo é de 8 cm e a largura é de 6 cm. Na presença de metástases regionais, campos direcionados de trás para frente em um ângulo de 110° podem ser recomendados.

Em vez das técnicas clássicas de fracionamento de dose (2 Gy 5 vezes por semana)

Atualmente, utiliza-se um método mais eficaz de dividir a dose em 3,3 Gy (1,65 Gy de cada campo) 3 vezes por semana. Com esse método, é possível administrar uma dose de 33 Gy ao tumor em 10 sessões de tratamento ao longo de 22 dias, equivalente em eficácia a 40 Gy. Ao continuar a radioterapia de acordo com o programa radical, outros 25 Gy são administrados ao tumor no segundo estágio. Nesse caso, utiliza-se o fracionamento clássico da dose em 2 Gy 5 vezes por semana, por ser mais suave. Isso ajuda a evitar danos à cartilagem e o desenvolvimento de condropericondrite.

Além da radioterapia realizada em condições normais (ao ar livre), foi desenvolvido um método de radioterapia sob condições de oxigenação hiperbárica. As vantagens desse método durante a irradiação pré-operatória são o aumento dos danos causados pela radiação ao tumor, a redução dos danos causados pela radiação aos tecidos normais incluídos no volume de irradiação e a redução da incidência de epitelite por radiação.

O uso de oxigenação hiperbárica permitiu reduzir a dose focal total para 23,1 Gy (7 sessões de 3,3 Gy) durante a irradiação pré-operatória, o que equivale a 30 Gy com fracionamento clássico nos casos em que o tratamento combinado com ressecção laríngea é inicialmente planejado. O estudo morfológico da patomorfose da radiação mostrou que o grau III de patomorfose nesses pacientes foi 2 vezes maior do que após 33 Gy em ar. Tais observações serviram de base para a expansão das indicações para radioterapia independente em condições de oxigenação hiperbárica, de acordo com o programa radical.

No caso de câncer vestibular de laringe T1-T2, o tratamento deve ser iniciado com radioterapia. O limite superior do campo de radiação é elevado acima do ramo horizontal da mandíbula em 1,5 a 2 cm. A técnica de fracionamento de dose e o nível de doses focais totais durante a radioterapia pré-operatória e a irradiação de acordo com o programa radical para todas as partes da laringe são idênticos. Se, após a radioterapia na dose pré-operatória (40 Gy), o tumor diminuir insignificantemente (menos de 50%), então é realizada a ressecção horizontal da laringe.

O tratamento do câncer vestibular de laringe T3-T4 começa com quimioterapia. Após dois ciclos de quimioterapia, a radioterapia é administrada na dose pré-operatória.

As táticas finais de tratamento são determinadas após a irradiação do tumor com uma dose de 40 Gy. O paciente é submetido à ressecção laríngea se o tumor residual for pequeno e à laringectomia se o tumor for grande; tumores localizados na comissura anterior, região subcomissural, ventrículo laríngeo e cartilagem aritenoide geralmente são radiorresistentes. A detecção de danos nessas partes da laringe é considerada um argumento convincente e um benefício da cirurgia.

No caso de câncer de laringe subglótico TT-T2, o tratamento também começa com radioterapia. Os resultados são avaliados após uma dose de radiação pré-operatória de 40 Gy. Se o tumor diminuir em menos de 50%, a intervenção cirúrgica é realizada.

Áreas de metástase regional são incluídas no campo de radiação durante a radioterapia pré ou pós-operatória para câncer de laringe.

A presença de uma traqueostomia não é um obstáculo à radioterapia: ela está incluída no campo de radiação.

Tratamento medicamentoso do câncer de laringe

A quimioterapia é administrada a pacientes com câncer disseminado da parte supraglótica da laringe (lesões da raiz da língua, laringofaringe e tecidos moles do pescoço). Em caso de câncer das partes subglótica e vocal da laringe, a quimioterapia é ineficaz.

A quimioterapia neoadjuvante consiste em 2 ciclos idênticos com intervalos de 1 dia entre eles. Cada bloco inclui:

• Dia 1. Cisplatina na dose de 75 mg/m2 ^no contexto de hiperidratação e diurese forçada.
• nos dias 2-5, fluorouracil na dose de 750 mg/ ^m2.

Tratamento cirúrgico do câncer de laringe

Se a radiorresistência do câncer de secção T1-T2 média for detectada no 2º estágio do tratamento após radioterapia pré-operatória na dose de 40 Gy (no ar), a cirurgia de preservação do órgão é realizada. Em caso de câncer da parte vocal da laringe, se o tumor não se estender para a comissura anterior e cartilagem aritenoide, a ressecção lateral da laringe é realizada. Se o tumor se estender para a comissura anterior, a ressecção anterolateral é realizada. Deve-se notar que o método cirúrgico (ressecção laríngea) como método independente fornece resultados comparáveis. No entanto, neste caso, a possibilidade de cura do paciente sem cirurgia usando radioterapia, que pode preservar a boa qualidade da voz, é excluída.

No caso de câncer da parte média da laringe (T3-T4), a quimiorradioterapia ou radioterapia é realizada no primeiro estágio, e a laringectomia, no estágio final. Nos últimos anos, métodos de cirurgias de preservação de órgãos para câncer de T3 foram desenvolvidos, mas são realizados de acordo com indicações rigorosas. A cura do câncer de T3 com o auxílio da radioterapia é possível apenas em 5% a 20% dos pacientes.

Foi desenvolvida uma técnica para ressecção laríngea em TG com endopróteses.

Indicações para cirurgia:

• lesão de um lado com transição para a comissura anterior e do outro lado em mais de 1/3, preservando as cartilagens aritenóides;
• lesão de três secções da laringe de um lado com infiltração da região subglótica, necessitando de ressecção da cartilagem cricóidea.

Para evitar o estreitamento cicatricial da laringe, seu lúmen é moldado sobre uma prótese tubular à base de vinilpirrolidona e acrilato, impregnada com um antisséptico, ou de silicone medicinal. Três a quatro semanas após a formação da estrutura do lúmen da laringe ressecada, a prótese é removida pela boca.

Em caso de câncer da região subglótica da laringe T3-T4, a radioterapia pré-operatória não é realizada, pois os pacientes apresentam estenose acentuada do lúmen laríngeo antes do início do tratamento ou há alto risco de seu desenvolvimento durante a radioterapia. O tratamento inicia-se com laringectomia com 5 a 6 anéis traqueais. A radioterapia é realizada no pós-operatório.

O principal método de tratamento do câncer de laringe recorrente é considerado a intervenção cirúrgica. Dependendo da extensão da disseminação do tumor, da forma de crescimento e da diferenciação morfológica, o volume da operação é planejado (da ressecção à laringectomia).

Operações preventivas (na ausência de metástases palpáveis e detectáveis por ultrassom) são realizadas no caso de crescimento tumoral endofítico profundo com destruição da cartilagem laríngea e no caso de disseminação do tumor para a laringofaringe, glândula tireoide e traqueia.

Na presença de metástases regionais, realiza-se a excisão fascial dos linfonodos e do tecido cervical. Se o tumor crescer para a veia jugular interna ou para o músculo esternocleidomastoideo, essas estruturas anatômicas são ressecadas (cirurgia de Krail). Se forem detectadas metástases únicas nos pulmões e no fígado de um paciente com câncer de laringe, decide-se sobre sua possível remoção.

Gestão adicional

Após o tratamento conservador e cirúrgico, os pacientes precisam de monitoramento regular e cuidadoso a longo prazo. O regime de monitoramento é mensal durante os primeiros seis meses, a cada 1,5 a 2 meses durante os segundos seis meses; a cada 3 a 4 meses durante o segundo ano e a cada 4 a 6 meses durante o terceiro ao quinto ano.

A perda da função vocal após laringectomia é um dos motivos comuns pelos quais os pacientes recusam a cirurgia. Atualmente, o método fonoaudiológico para restauração da função vocal tem se difundido.

No entanto, o método apresenta uma série de desvantagens: dificuldades em dominar a técnica de deglutição de ar para o esôfago e sua expulsão durante a fonação, um esôfago pequeno (180-200 ml) como reservatório de ar, hipertensão ou espasmo dos músculos constritores da faringe. Com este método, consegue-se obter boa qualidade vocal em 44-60% dos pacientes.

Um método cirúrgico significativamente aprimorado de reabilitação vocal após laringectomia não apresenta essas deficiências. Baseia-se nos princípios do colapso do shunt entre a traqueia e o esôfago, através do qual um poderoso fluxo de ar dos pulmões penetra no esôfago e na faringe. O fluxo de ar impulsiona a atividade vibracional do segmento faríngeo-esofágico, que é o gerador da voz. A prótese vocal, colocada no lúmen do shunt, conduz o ar dos pulmões para o esôfago, impedindo a entrada de líquidos e alimentos na direção oposta.

A análise acústica revelou vantagens significativas da voz traqueoesofágica (com o uso de próteses vocais) em relação à voz esofágica. Com esse método, boa qualidade vocal foi alcançada em 93,3% dos pacientes.

Assim, após as operações de câncer de laringe, a restauração da função vocal é necessária.