Cancro da cavidade nasal e dos seios paranasais: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

O câncer da cavidade nasal e dos seios paranasais é mais comum em homens. Entre as causas que influenciam a frequência de câncer nessa área, fatores profissionais também desempenham um papel. A incidência de câncer da cavidade nasal e dos seios paranasais é especialmente alta entre marceneiros. Entre estes últimos, o risco de morte é 6,6 vezes maior do que no restante da população.

A etnia dos pacientes com tumores malignos dessa localização é importante. Grupos étnicos que representam a população indígena das regiões leste e sudeste do país são caracterizados por uma alta proporção de doenças com tumores malignos da cavidade nasal e seios paranasais.

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Sintomas de câncer de cavidade nasal e sinusite

Nos estágios iniciais, a doença é assintomática. Portanto, por exemplo, o câncer de seio maxilar em estágio I-II é um achado durante a antrotomia por suspeita de polipose desse seio ou sinusite crônica. Os primeiros sinais dos estágios iniciais do câncer de cavidade nasal são dificuldade para respirar pela metade correspondente do nariz e secreção sanguinolenta. Além disso, durante a rinoscopia anterior, é fácil detectar um tumor localizado na metade correspondente do nariz.

No caso de câncer das células do labirinto etmoidal, os primeiros sintomas são uma sensação de peso na área correspondente e secreção purulenta-serosa da cavidade nasal. À medida que o processo se espalha, nota-se a deformação do esqueleto facial. Assim, no caso de câncer do seio maxilar, surge edema na área de sua parede anterior e, no caso de câncer das células do labirinto etmoidal, na parte superior do nariz com deslocamento do globo ocular. Durante esse período, no caso de câncer de todas as partes da cavidade nasal e seios paranasais, surge secreção seroso-purulenta, às vezes com uma mistura de sangue, podendo ocorrer dor de intensidade variável, que, se o tumor estiver localizado nas partes posteriores do seio maxilar e a fossa pterigopalatina for afetada, é de natureza nevrálgica. Esse tipo de dor também ocorre em sarcomas dessas localizações, mesmo em processos limitados. Em processos generalizados, quando o diagnóstico não é difícil, podem surgir sintomas como diplopia, alargamento da raiz nasal, dor de cabeça intensa, sangramento nasal e aumento dos gânglios linfáticos cervicais.

Determinar a direção de crescimento do tumor do seio maxilar é importante tanto do ponto de vista diagnóstico e prognóstico quanto para a escolha do método de intervenção cirúrgica. Seus cortes anatômicos são determinados de acordo com o esquema de Ongren pelos planos frontal e sagital, permitindo a divisão dos seios em 4 segmentos anatômicos: superior-interno, superior-externo, inferior-interno e inferior-externo.

Classificação do câncer da cavidade nasal e seios paranasais

De acordo com a Classificação Internacional de Tumores Malignos (6ª edição, 2003), o processo cancerígeno é designado por símbolos: T - tumor primário, N - metástases regionais, M - metástases à distância.

Classificação clínica TNM dos tumores malignos do nariz e seios paranasais.

• T - tumor primário:
• Tx - dados insuficientes para avaliar o tumor primário;
• T0 - tumor primário não detectado:
• Tis - carcinoma pré-invasivo (corcinoma in situ).

Seio maxilar:

• T1 - o tumor está limitado à mucosa da cavidade sem erosão ou destruição óssea.
• T2 - tumor causando erosão ou destruição óssea do seio maxilar e asas do osso esfenoidal (excluindo a parede posterior), incluindo extensão para o palato duro e/ou meato nasal médio;
• T3 - o tumor se estende para qualquer uma das seguintes estruturas: porção óssea da parede posterior do seio maxilar, tecido subcutâneo, pele da bochecha, paredes inferior ou medial da órbita, fossa pterigopalatina, células etmoidais:
• T4 - o tumor se estende para qualquer uma das seguintes estruturas: ápice orbital, dura-máter, cérebro, fossa craniana média, nervos cranianos (outros, ramo maxilar do nervo trigêmeo), nasofaringe, clivus do cerebelo.

Cavidade nasal e células etmoidais:

• T1 - o tumor se estende para um lado da cavidade nasal ou células etmoidais com ou sem erosão óssea;
• T2 - o tumor se estende para ambos os lados da cavidade nasal e áreas adjacentes dentro da cavidade nasal e células etmoidais com ou sem erosão óssea;
• T3 - o tumor se estende até a parede medial ou assoalho da órbita, seio maxilar, palato, lâmina etmoidal;
• T4a - o tumor se estende para qualquer uma das seguintes estruturas: estruturas orbitais anteriores, pele do nariz ou bochechas, minimamente para a fossa craniana anterior, asas do osso esfenoidal, seios esfenoidais ou frontais;
• T4b - o tumor invade qualquer uma das seguintes estruturas: ápice orbital, dura-máter, cérebro, fossa craniana média, nervos cranianos (exceto o ramo maxilar do nervo trigêmeo), nasofaringe, clivus do cerebelo,

N - linfonodos regionais:

• Nx - dados insuficientes para avaliar linfonodos regionais;
• N0 - sem sinais de lesões metastáticas dos linfonodos;
• N1 - metástases em um linfonodo do lado afetado até 3,0 cm em sua maior dimensão;
• N2 - metástases em um linfonodo do lado afetado até 6,0 cm na maior dimensão, ou metástases em vários linfonodos do lado afetado até 6,0 cm na maior dimensão, ou metástases nos linfonodos do pescoço em ambos os lados ou no lado oposto até 6,0 cm na maior dimensão;
• N2a - metástases em um linfonodo do lado afetado até 6,0 cm:
• N2b - metástases em vários linfonodos do lado afetado até 6,0 cm;
• N2c - metástases nos linfonodos do pescoço de ambos os lados ou do lado oposto até 6,0 cm na maior dimensão;
• N3 - metástases em linfonodos maiores que 6,0 cm em sua maior dimensão.

Observação: os linfonodos da linha média são considerados linfonodos no lado afetado.

M - metástases à distância:

• Mx - dados insuficientes para determinar metástases à distância;
• M0 - sem sinais de metástases à distância;
• M1 - há metástases à distância.

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Diagnóstico de câncer da cavidade nasal e seios paranasais

Atualmente, não há dúvidas sobre a necessidade de diagnósticos abrangentes de tumores malignos da cavidade nasal e seios paranasais usando, além do exame de rotina, fibra óptica, tomografia computadorizada e ressonância magnética, bem como outros métodos modernos.

O exame dos pacientes deve começar com um estudo completo dos dados anamnésicos, permitindo esclarecer a natureza das queixas, o momento e a sequência do início dos sintomas da doença. Em seguida, deve-se proceder ao exame e à palpação do esqueleto facial e do pescoço. Rinoscopia anterior e posterior são realizadas, e às vezes um exame digital da nasofaringe.

Nesta fase, a fibroscopia é realizada tanto através das passagens nasais anteriores quanto através da nasofaringe. Um fibroscópio flexível com um sistema óptico complexo permite um estudo detalhado de ampliação de todas as secções dos órgãos especificados, uma avaliação da natureza da lesão tumoral e da condição dos tecidos circundantes. O pequeno tamanho do dispositivo e o controle remoto da extremidade distal do fibroscópio permitem não só examinar todas as secções da cavidade nasal e dos seios paranasais, mas também a recolha de material alvo para exame citológico e histológico. As características de design do dispositivo permitem o uso de gravação de vídeo a cores, bem como fotografia e filmagem, o que é importante para a obtenção de documentação objetiva. Uma biópsia tumoral pode ser realizada usando um fibroscópio. O conteúdo de informação do método de fibroscopia é de 93%.

A tomografia computadorizada, baseada no princípio de criar uma imagem de raios X de órgãos e tecidos usando um computador, permite uma determinação mais precisa da localização, tamanho, padrão de crescimento, condição dos tecidos circundantes e limites de destruição do tumor. Em termos de importância, esse método de pesquisa equivale à descoberta dos raios X, como evidenciado pela concessão do Prêmio Nobel em 1979 aos seus criadores, A. M. Cormak (EUA) e G. H. Haunsfield (Inglaterra). Esse método baseia-se na obtenção de um fino corte axial semelhante às "seções de Pirogov" dos órgãos e tecidos do corpo, quando um feixe de raios X em forma de leque o atravessa. Ao examinar a cavidade nasal e os seios paranasais, a tomografia começa na base do crânio.

TC para tumores localizados nos seios paranasais e cavidade nasal. Permite determinar com precisão a localização e o tamanho do tumor, bem como o grau de invasão dos tecidos circundantes, que são de difícil acesso com outros métodos de exame instrumental. Oferece uma ideia clara da relação do tumor com o seio maxilar, labirinto etmoidal, seio esfenoidal, fossas pterigopalatina e infratemporal, identificando a destruição das asas do osso esfenoidal e das paredes da órbita, bem como o crescimento do tumor para a cavidade craniana. Os dados da TC também servem para avaliar a eficácia do tratamento.

Ressonância magnética.

O método baseia-se na possibilidade de registrar sinais de diferentes frequências emanados do núcleo de hidrogênio em resposta à ação de pulsos de radiofrequência em um campo magnético. Isso fornece um sinal de ressonância magnética suficientemente forte para obtenção de imagens. A obtenção de uma imagem multiplanar proporciona melhor orientação espacial e maior clareza do que a TC.

A ressonância magnética é boa para detectar neoplasias, especialmente de tecidos moles, e permite avaliar a condição dos tecidos adjacentes.

A verificação morfológica do tumor ocupa um lugar muito significativo, pois sem um diagnóstico preciso é impossível escolher um método de tratamento adequado.

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Tratamento do câncer da cavidade nasal e seios paranasais

Os métodos de tratamento de tumores malignos da cavidade nasal e seios paranasais, bem como suas indicações, passaram por mudanças significativas nos últimos anos. A remoção cirúrgica de tumores, que começou a ser usada como um tipo separado de tratamento há mais de 100 anos, apresenta resultados satisfatórios apenas em lesões limitadas. Em procedimentos generalizados, os resultados do tratamento cirúrgico são insatisfatórios e a taxa de sobrevida não excede 10-15%. A introdução da radioterapia com instalações gama remotas na prática melhorou significativamente os resultados, aumentando a taxa de sobrevida para 20-25%. No entanto, a radioterapia como método de tratamento independente mostrou-se ineficaz e a taxa de sobrevida em cinco anos, quando utilizada, não excede 18%.

Atualmente, o método combinado de tratamento é geralmente aceito.

Na primeira fase, é realizada a radioterapia pré-operatória. Para tumores malignos dos seios maxilares, geralmente são utilizados os campos anterior e externo-lateral. A irradiação é realizada diariamente, 5 vezes por semana, com uma dose única de 2 Gy. A dose total dos dois campos é de 40 a 45 Gy. Deve-se enfatizar desde já que o aumento da dose pré-operatória para 55 a 60 Gy permite aumentar a taxa de sobrevida em cinco anos em 15 a 20%.

Nos últimos anos, a quimioterapia tem sido utilizada em conjunto com a radioterapia pré-operatória, utilizando medicamentos à base de platina e fluorouracila. Os regimes de tratamento medicamentoso variam amplamente, mas para carcinomas de células escamosas de cabeça e pescoço, e em particular para tumores dos seios paranasais, são utilizados os seguintes:

• 1º, 2º, 3º dias - fluorouracil na dose de 500 mg/m2 ^de superfície corporal, 500 mg por via intravenosa, em jato;
• Dia 4 - preparações de platina na proporção de 100 mg/m2 ^de superfície corporal por via intravenosa, gota a gota durante 2 horas com uma carga de água de solução de cloreto de sódio a 0,9%.

Para aliviar náuseas e vômitos, são utilizados antieméticos, como: ondansetrona, granisetrona, tropisetrona.

Assim, são realizados dois ciclos de quimioterapia com intervalo de 3 semanas e imediatamente após o 2º ciclo inicia-se a radioterapia.

Para potencializar a radioterapia durante sua implementação, a platina é usada de acordo com o seguinte esquema: cisplatina 100 mg/m2 ^{por via intravenosa} semanalmente, gota a gota, de acordo com o método padrão.

A cirurgia é realizada 3 semanas após o término do tratamento de radiação ou quimiorradiação.

No caso de câncer nasal, tratando-se de um processo limitado localizado na região do fundo do nariz e do septo nasal, pode-se utilizar o acesso intraoral com dissecção da mucosa das partes anteriores do vestíbulo da boca entre os pré-molares (método de Rouget).

Os tecidos moles são separados para cima a partir da borda inferior do seio piriforme e a mucosa da cavidade nasal é dissecada. A parte cartilaginosa do septo nasal é dissecada, o que permite mover o nariz externo e o lábio superior para cima e expor o fundo da cavidade nasal. Com essa abordagem, é possível excisar amplamente a neoplasia do fundo da cavidade nasal e do septo nasal dentro de tecidos saudáveis.

Quando o tumor está localizado nas seções inferiores da parede lateral da cavidade nasal, a abordagem mais conveniente é a abordagem externa de Denker. Uma incisão na pele é feita ao longo da superfície lateral do nariz a partir do nível do canto do olho, envolvendo a asa do nariz, geralmente com uma dissecção do lábio superior. Uma incisão da membrana mucosa é feita ao longo da prega de transição do vestíbulo da cavidade oral no lado afetado, indo ligeiramente além da linha média e separando os tecidos moles até o nível da borda inferior da órbita. Neste caso, a parede anterior da mandíbula superior e a borda da abertura piriforme são expostas em toda a sua extensão. As paredes anterior e medial do seio maxilar são removidas com excisão dos cornetos nasais inferiores e, se indicado, médios. O escopo da operação na cavidade nasal depende da prevalência do tumor.

No caso de câncer de células do labirinto etmoidal, utiliza-se a abordagem de Moore. O tecido facial é incisado ao longo da borda medial da órbita, a inclinação do nariz com a borda da asa e a parte cartilaginosa é deslocada para o lado. Em seguida, o processo frontal da maxila, os ossos lacrimais e parcialmente os ossos nasais são removidos. As células do labirinto etmoidal são excisadas e o seio esfenoidal é revisado. Se indicado, quando for necessário ampliar o escopo da cirurgia, esta abordagem pode ser usada para excisar a parede lateral da cavidade nasal, abrir o seio maxilar e também para revisar o seio frontal.

Seio maxilar.

Como os tumores malignos dessa localização constituem 75-80% de todas as neoplasias da cavidade nasal e o curso da doença nos estágios iniciais é assintomático, o escopo da operação é de natureza combinada estendida e é possível remover todas as neoplasias dessa área.

A incisão na pele é feita a partir do canto interno do olho, ao longo da curvatura do nariz. Em seguida, a asa do nariz é cortada e continuada pelo lábio superior, ao longo do filtro. Em caso de exenteração simultânea da órbita, a incisão especificada é complementada por uma superior, ao longo da linha da sobrancelha.

A eletrorressecção da mandíbula é realizada pelo método de coagulação bipolar em estágios do tumor, seguida de remoção do tecido com pinças e um circuito elétrico. Após a conclusão da operação, a superfície da ferida é coagulada com um eletrodo monoativo. Para uma coagulação uniforme das estruturas ósseas da mandíbula superior entre duas incisões elétricas, a coagulação deve ser feita com pequenos compressas de gaze medindo 1x1 cm, umedecidas com solução de cloreto de sódio a 0,9%. Caso contrário, ocorre apenas carbonização superficial dos tecidos.

Durante o processo de eletrorressecção, para evitar superaquecimento, é necessário jogar periodicamente guardanapos embebidos em solução fria de cloreto de sódio a 0,9% sobre os tecidos coagulados.

A cavidade pós-operatória é preenchida com gaze com pequena quantidade de iodofórmio. O defeito do palato duro e do processo alveolar é coberto com uma placa protetora, confeccionada previamente, levando em consideração o volume da intervenção cirúrgica. As suturas são aplicadas na pele com agulha traumática com fio de poliamida. Na maioria dos casos, não se deve aplicar curativo na face. Após o tratamento com solução de verde brilhante a 1%, a linha de sutura é deixada aberta.

No caso de metástases regionais, elas são removidas por meio de excisão fascio-casual do tecido cervical ou pela operação de Krail.

As disfunções de mastigação, deglutição, fonação e defeitos estéticos que surgem após uma cirurgia desse porte devem ser reabilitados. Para corrigir os distúrbios estéticos, utiliza-se uma técnica de prótese maxilofacial complexa em três estágios. Uma placa protetora é instalada no campo cirúrgico. 2 a 3 semanas após a cirurgia, é instalada uma prótese de conformação e, 2 a 3 meses depois, uma prótese definitiva com obturador, que impede o afundamento dos tecidos moles da região infraorbitária e da bochecha. Próteses em estágios, juntamente com aulas com fonoaudiólogo, reduzem significativamente os defeitos funcionais e fonatórios.

Prognóstico do câncer da cavidade nasal e seios paranasais

No câncer da cavidade nasal e dos seios paranasais, o prognóstico é desfavorável. Ao mesmo tempo, um método combinado com quimiorradioterapia pré-operatória e eletrorressecção de tecidos nessa área durante o tratamento cirúrgico permite uma cura em cinco anos em 77,5% dos casos. Com a ressecção "sangrenta", mesmo no caso de tratamento combinado, a cura em cinco anos não ultrapassa 25-30%.