Bronquite obstrutiva crónica - Sintomas

O quadro clínico da DPOC consiste em várias combinações de diversas síndromes patológicas inter-relacionadas.

A DPOC é caracterizada por uma progressão lenta e gradual da doença, razão pela qual a maioria dos pacientes procura atendimento médico tardiamente, por volta dos 40-50 anos, quando já existem sinais clínicos bastante pronunciados de inflamação crônica do tórax e síndrome bronco-obstrutiva na forma de tosse, dificuldade para respirar e redução da tolerância à atividade física diária.

Interrogatório

Ao questionar, geralmente é possível descobrir que o aparecimento desses sintomas é precedido pelo tabagismo por pelo menos 15 a 20 anos e/ou exposição mais ou menos prolongada aos riscos ocupacionais correspondentes. Frequentemente, o paciente relata infecções broncopulmonares frequentes ("resfriados", infecções virais, "bronquite aguda", etc.), bem como doenças crônicas dos órgãos otorrinolaringológicos ou hereditariedade agravante.

Na maioria dos casos, é importante realizar uma avaliação semiquantitativa de um dos fatores de risco mais importantes para a DPOC: o tabagismo. Para isso, recomenda-se calcular o chamado índice de tabagismo. Para isso, multiplica-se a média de cigarros fumados por dia pelo número de meses do ano, ou seja, por 12. Se o índice ultrapassar 160, o tabagismo nesse paciente é considerado um fator de risco grave para o desenvolvimento de DPOC. Se o índice ultrapassar 200, o paciente deve ser classificado como fumante "pesado".

Outros métodos de avaliação quantitativa do tabagismo também foram propostos. Por exemplo, para determinar o número total dos chamados "maço-ano" de tabagismo, o número médio de cigarros fumados por dia é multiplicado pelo número de anos em que o paciente continua fumando, e o resultado é dividido por 20 (o número de cigarros em um maço padrão). Se o número de "maço-ano" atingir 10, o paciente é considerado um fumante "absoluto". Se esse número exceder 25 "maço-ano", o paciente é classificado como um fumante "inveterado".

É muito importante descobrir em detalhes o possível impacto sobre o paciente de vários fatores ambientais desfavoráveis e riscos industriais, em particular, residência de longo prazo em uma área ecologicamente desfavorável, trabalho em uma indústria perigosa, contato com poluentes voláteis, etc.

Por fim, não menos importante é a informação sobre as frequentes doenças “resfriadas”, principalmente as infecções virais respiratórias, que têm um poderoso efeito prejudicial na membrana mucosa do trato respiratório e no parênquima dos pulmões.

Reclamações

O primeiro sintoma que aparece em pacientes com DPOC em tenra idade, muito antes de procurar ajuda médica, é uma tosse com pequena quantidade de muco ou expectoração mucopurulenta, que por muito tempo ocorre apenas pela manhã ("tosse matinal do fumante"). Assim como em pacientes com bronquite crônica não obstrutiva, a tosse é um mecanismo importante para a limpeza dos brônquios do excesso de secreções brônquicas, que se formam devido à insuficiência do transporte mucociliar, que inicialmente se manifesta apenas à noite. A causa imediata da tosse é a irritação das zonas reflexogênicas da tosse localizadas nos pontos de divisão dos grandes brônquios e na área da bifurcação traqueal.

Com o tempo, a tosse se torna "habitual" e incomoda o paciente durante o dia e, principalmente, à noite, quando o paciente está deitado na cama. A tosse geralmente se intensifica nas estações frias e úmidas, quando as exacerbações da DPOC ocorrem com mais frequência. Em geral, essas exacerbações são caracterizadas por sintomas relativamente escassos e ocorrem com temperatura corporal subfebril normal ou ligeiramente elevada. No entanto, já durante esse período, os pacientes notam dificuldade para respirar, falta de ar, bem como mal-estar, fraqueza geral, fadiga muscular rápida e diminuição do desempenho. A tosse se intensifica e se torna mais constante. O escarro torna-se purulento e sua quantidade aumenta. A duração dessas exacerbações aumenta, chegando a 3 a 4 semanas, especialmente se ocorrerem no contexto de infecções virais respiratórias.

As exacerbações da bronquite purulenta crônica são particularmente graves, caracterizadas por temperatura corporal febril, intoxicação grave e exames laboratoriais de inflamação (leucocitose, desvio à esquerda no hemograma, aumento da VHS, aumento dos níveis de proteínas da fase aguda da inflamação no sangue, etc.).

As causas imediatas de exacerbação da bronquite crônica são hipotermia, infecções virais, exposição maciça a irritantes voláteis (por exemplo, tabagismo excessivo ou exposição a poluentes industriais ou domésticos), bem como doenças intercorrentes graves, fadiga física, etc.

O segundo sintoma obrigatório, característico de quase todos os pacientes com DPOC, é a falta de ar, indicando a formação da síndrome bronco-obstrutiva e danos às partes respiratórias dos pulmões.

Na maioria dos casos, os pacientes com DPOC desenvolvem falta de ar vários anos após o início da doença, ou seja, significativamente mais tarde do que o início da tosse com expectoração. Frequentemente, as manifestações iniciais da síndrome obstrutiva e da insuficiência respiratória são percebidas pelos pacientes apenas como uma leve dificuldade para respirar, um desconforto respiratório que ocorre durante o esforço físico. Além disso, durante esse período, os pacientes podem não se queixar de falta de ar ou dificuldade para respirar, e somente uma análise cuidadosa de todas as sensações subjetivas do paciente permite ao médico identificar as manifestações iniciais da insuficiência respiratória.

Nestes casos, os pacientes com DPOC podem notar uma diminuição progressiva da tolerância ao exercício, que se manifesta por uma diminuição intuitiva do ritmo da caminhada, necessidade de parar para descansar, por exemplo, ao subir escadas, etc. Muitas vezes, ocorre uma sensação de fadiga muscular intensa ao realizar uma atividade física que antes era habitual para o paciente.

Com o tempo, a dificuldade para respirar torna-se cada vez mais evidente, e os próprios pacientes prestam atenção a esse importante sintoma da doença. Além disso, a falta de ar torna-se a principal queixa de um paciente com DPOC. Em estágio avançado, a falta de ar torna-se expiratória, agravando-se com o esforço físico e as exacerbações da bronquite crônica. A inalação de ar frio e a diminuição da pressão atmosférica (altitudes elevadas, voos de avião) também causam aumento da falta de ar.

Finalmente, em casos graves, a síndrome bronco-obstrutiva se manifesta em crises de tosse seca e improdutiva, cujo significado diagnóstico e prognóstico é fundamentalmente diferente de uma tosse causada por insuficiência do transporte mucociliar e hipersecreção de muco. As crises são frequentemente acompanhadas por um aumento de curto prazo nos sinais de insuficiência respiratória obstrutiva – dispneia, cianose, taquicardia, bem como edema das veias jugulares, que pode estar associado à manifestação de colapso expiratório precoce de pequenos brônquios. Como se sabe, esse mecanismo de obstrução brônquica baseia-se em duas razões principais:

1. Quando o movimento do ar através dos pequenos brônquios é obstruído pela presença de escarro, edema da mucosa ou broncoespasmo durante a expiração, a pressão intrapulmonar aumenta acentuadamente, o que leva à compressão adicional dos pequenos brônquios e a um aumento ainda maior da sua resistência ao fluxo de ar. O papel desse mecanismo aumenta durante crises de tosse dolorosa e improdutiva e enfisema pulmonar, acompanhadas por uma diminuição acentuada da elasticidade do tecido pulmonar.
2. O fenômeno de Bernoulli é o segundo mecanismo mais importante de colapso expiratório precoce dos brônquios durante seu estreitamento. A soma da pressão do ar ao longo do eixo longitudinal e da pressão lateral nas paredes brônquicas é um valor constante. Com um lúmen brônquico normal e um fluxo de ar linear relativamente pequeno durante a expiração, a pressão lateral do ar nas paredes brônquicas é grande o suficiente para prevenir seu colapso precoce.

Quando os brônquios se estreitam e durante a tosse, a velocidade linear do fluxo de ar aumenta e a pressão lateral diminui drasticamente, o que contribui para o colapso precoce das pequenas vias aéreas logo no início da expiração.

Assim, o sinal mais característico da DPOC é o aparecimento precoce de tosse com expectoração e, somente após alguns anos, a adição de dispneia expiratória. Apenas em casos raros a dispneia pode ser um sintoma manifesto da doença, ocorrendo simultaneamente à tosse produtiva. Essa característica do desenvolvimento das manifestações clínicas da DPOC é típica de pacientes expostos à ação intensiva simultânea de vários fatores de risco, por exemplo, tabagismo indesejável em combinação com trabalho em indústria de risco em atmosfera com poluentes voláteis.

Exame físico

Durante o exame geral de pacientes com DPOC nos estágios iniciais da doença, geralmente não são encontradas diferenças significativas em relação à norma. Com a progressão da doença, a formação da síndrome bronco-obstrutiva e a insuficiência respiratória grave, a cianose aparece em pacientes com DPOC. Sendo consequência da hipoxemia arterial, da diminuição da oxi-hemoglobina e do aumento da concentração de hemoglobina reduzida no sangue que flui dos pulmões, a cianose geralmente se torna difusa e apresenta uma tonalidade acinzentada peculiar (cianose cinza difusa). É mais perceptível na face e na metade superior do corpo. A pele fica quente ao toque, se não houver sinais de descompensação cardíaca em pacientes com doença cardíaca pulmonar crônica. Deve-se lembrar que não há correlação direta entre o grau de insuficiência respiratória e a gravidade da cianose.

Na presença de bronquiectasia concomitante ou bronquite purulenta crônica, em alguns casos, ao exame, é possível detectar um espessamento peculiar das falanges terminais dos dedos em forma de baquetas e uma alteração nas unhas em forma de vidros de relógio (sintoma de "baquetas" e "vidros de relógio").

Finalmente, o desenvolvimento de doença cardíaca pulmonar crônica descompensada e insuficiência ventricular direita pode ser acompanhado pelo aparecimento de edema periférico, bem como uma mudança na natureza da cianose - ela se torna mista: no contexto de coloração difusa da pele, um azul mais intenso dos lábios, pontas dos dedos, etc. é revelado (acrocianose).

Quase todos os pacientes com DPOC apresentam uma marca enfisematosa no tórax ao exame. Em casos típicos, observa-se o seguinte:

• aumento do tamanho transverso e especialmente anteroposterior do tórax (em alguns casos torna-se “em forma de barril”);
• “pescoço curto” devido ao fato de que o peito parece congelar no auge da inspiração;
• ângulo epigástrico expandido (mais de 90°);
• alisamento ou abaulamento das fossas supraclaviculares;
• direção mais horizontal das costelas e aumento dos espaços intercostais;
• ajuste perfeito das escápulas ao peito, etc.

O frêmito vocal devido ao desenvolvimento de enfisema pulmonar é enfraquecido, mas é o mesmo em áreas simétricas do tórax.

A percussão revela um som de percussão em caixa sobre toda a superfície dos pulmões. As bordas inferiores dos pulmões são deslocadas para baixo e as bordas superiores, para cima. A excursão respiratória da borda inferior dos pulmões, normalmente de 6 a 8 cm, é reduzida.

Durante a ausculta, ouve-se com mais frequência uma respiração vesicular enfraquecida, que adquire um tom particularmente baixo (respiração algodonosa), o que também está associado à presença de enfisema pulmonar. O enfraquecimento da respiração, via de regra, manifesta-se igualmente em áreas simétricas dos pulmões. Observa-se também um prolongamento da fase expiratória, devido à presença de síndrome bronco-obstrutiva (normalmente, a proporção entre inspiração e expiração é de 1:1,1 ou 1:1,2). Nos estágios iniciais do desenvolvimento da DPOC, quando predominam as alterações inflamatórias nos brônquios e o enfisema pulmonar ainda não é tão pronunciado, pode-se ouvir uma respiração ofegante nos campos pulmonares.

O sinal auscultatório mais característico da bronquite obstrutiva crônica é a sibilância seca difusa. Seu tom depende do calibre dos brônquios em que se formam. Sibilância seca aguda (aguda) indica um estreitamento significativo dos brônquios distais (pequenos) devido à presença de grande quantidade de escarro viscoso, edema da mucosa ou espasmo dos pequenos brônquios. A sibilância é melhor audível durante a expiração e muda com a tosse (geralmente desaparece ou diminui). A expiração forçada, por outro lado, leva ao aumento ou ao aparecimento de sibilância seca aguda.

Zumbido baixo (grave) e chiado seco “zumbido” indicam a presença de escarro viscoso nos brônquios proximais (grandes e médios).

Em alguns casos relativamente raros, pacientes com DPOC também podem apresentar estertores borbulhantes, finos e médios, úmidos, indicando a presença de escarro líquido nos brônquios ou em formações císticas associadas aos brônquios. Nesses casos, a bronquiectasia é o mais comum.

Um fenômeno auscultatório importante em pacientes com bronquite obstrutiva crônica e DPOC é a sibilância auscultatória à distância. Geralmente, ela se caracteriza por sibilância seca, longa, prolongada e multitonal, geralmente mais pronunciada na expiração.

Na síndrome de obstrução brônquica grave, o chiado distante geralmente é ouvido muito melhor do que o chiado seco detectado durante a ausculta do tórax.

Em pacientes com DPOC, é sempre importante avaliar corretamente os dados físicos obtidos durante o exame do sistema cardiovascular, que podem indicar a presença de hipertensão arterial pulmonar e cardiopatia pulmonar. Tais sinais incluem um impulso cardíaco aumentado e difuso e pulsação epigástrica, indicando a presença de hipertrofia pronunciada e dilatação do ventrículo direito. Nesses casos, a percussão pode revelar um desvio para a direita da borda direita de relativo macicez cardíaca (dilatação do ventrículo direito e do átrio direito), e a ausculta pode revelar um enfraquecimento da primeira bulha cardíaca e um sopro sistólico suave de regurgitação tricúspide, que geralmente se desenvolve com dilatação pronunciada do ventrículo direito em pacientes com cardiopatia pulmonar descompensada. O sopro frequentemente aumenta durante a inspiração profunda (sintoma de Rivero-Corvallo), pois durante esse período do ciclo respiratório, o fluxo sanguíneo para o coração direito aumenta e, consequentemente, o volume de sangue regurgitado para o átrio direito.

Em casos graves da doença, acompanhados pelo desenvolvimento de hipertensão arterial pulmonar e doença cardíaca pulmonar, pacientes com DPOC podem apresentar pulso paradoxal – uma diminuição da pressão arterial sistólica durante uma respiração profunda e calma em mais de 10 mm Hg. O mecanismo desse fenômeno e sua importância diagnóstica são descritos em detalhes no Capítulo 13 do primeiro volume deste guia.

Deve-se notar que a maioria dos sintomas listados surge com o desenvolvimento de sinais pronunciados de doença cardíaca pulmonar e insuficiência cardíaca crônica. A sensibilidade do sinal clínico mais característico da hipertrofia ventricular direita – aumento do impulso cardíaco e da pulsação epigástrica – mesmo em casos graves da doença não excede 50-60%.

Os sinais mais característicos da síndrome bronco-obstrutiva em pacientes com DPOC são:

• Falta de ar, principalmente de natureza expiratória, que aparece ou se intensifica com esforço físico e tosse.
• Ataques de tosse seca e improdutiva, nos quais são necessárias muitas tentativas de tosse para expelir uma pequena quantidade de catarro, cuja intensidade é visivelmente reduzida.
• Prolongamento da fase de expiração durante a respiração calma e especialmente forçada.
• Presença de enfisema pulmonar secundário.
• Chiado seco agudo e disperso nos pulmões, ouvido durante a respiração calma ou forçada, bem como chiado distante.

Assim, a bronquite obstrutiva crônica é uma doença de evolução lenta, com aumento gradual da gravidade dos sintomas clínicos e ocorrência obrigatória em diferentes estágios da evolução da doença:

• síndrome de transporte mucociliar prejudicado (tosse, expectoração);
• síndrome bronco-obstrutiva;
• insuficiência respiratória do tipo obstrutiva, acompanhada de hipoxemia arterial e depois hipercapnia;
• hipertensão arterial pulmonar;
• doença cardíaca pulmonar crônica compensada e descompensada.

A possibilidade de várias combinações de manifestações clínicas das síndromes listadas explica a diversidade do curso clínico individual da doença.

De importância prática são várias combinações de sinais de bronquite crônica e enfisema pulmonar, dependendo de quais dois principais tipos clínicos de DPOC são distinguidos:

O tipo enfisematoso (tipo A, "dispneia", "puff rosa") é caracterizado por uma predominância significativa de sinais morfológicos e funcionais de enfisema pulmonar, enquanto os sintomas da bronquite crônica propriamente dita são expressos em grau muito menor. O tipo enfisematoso da DPOC frequentemente se desenvolve em indivíduos com constituição astênica e peso corporal reduzido. O aumento da aeração dos pulmões é garantido pelo mecanismo valvar ("armadilha de ar"): durante a inspiração, o fluxo de ar entra nos alvéolos e, no início ou no meio da expiração, as pequenas vias aéreas se fecham devido ao colapso expiratório dos pequenos brônquios. Durante a expiração, portanto, a resistência das vias aéreas ao fluxo de ar aumenta significativamente.

A presença de enfisema pulmonar pronunciado, geralmente panacinar, e o aumento da elasticidade do tecido pulmonar, que não oferece resistência perceptível à inspiração, causam um aumento significativo da ventilação alveolar e do volume respiratório minuto. Portanto, a respiração em repouso costuma ser rara e profunda (sem hipoventilação).

Assim, em pacientes com DPOC do tipo enfisematoso, um gradiente vertical normal de ventilação e fluxo sanguíneo nos pulmões é mantido; portanto, em repouso, não há distúrbios significativos nas relações ventilação-perfusão e, consequentemente, distúrbios nas trocas gasosas, e a composição gasosa normal do sangue é mantida.

No entanto, a capacidade de difusão dos pulmões e o volume de reserva ventilatório são drasticamente reduzidos devido à diminuição da área total da membrana alvéolo-capilar e à redução dos capilares e alvéolos. Nessas condições, a menor atividade física leva a uma aceleração do fluxo sanguíneo pulmonar, sem aumento correspondente da capacidade de difusão dos pulmões e do volume ventilatório. Como resultado, a PaO2 diminui, desenvolve-se hipoxemia arterial e surge dispneia. Portanto, em pacientes com DPOC do tipo enfisematoso, a dispneia se manifesta por um longo período apenas durante a atividade física.

A progressão da doença e a redução adicional da capacidade de difusão dos pulmões são acompanhadas pelo aparecimento de dispneia em repouso. Mas mesmo neste estágio da doença, permanece uma clara dependência da gravidade da dispneia em relação à quantidade de atividade física.

De acordo com essa dinâmica de distúrbios respiratórios em pacientes com DPOC do tipo enfisematoso, um quadro detalhado de insuficiência respiratória, hipertensão arterial pulmonar e doença cardíaca pulmonar crônica se desenvolve relativamente tarde. A tosse com pequena separação de escarro nesses pacientes, via de regra, surge após o início da dispneia. Segundo Mitchell RS, todos os sintomas da DPOC se desenvolvem de 5 a 10 anos mais tarde do que na DPOC do tipo bronquite.

A presença de falta de ar durante o esforço físico, após a qual os pacientes "insuflam" por um longo tempo, estufando as bochechas, conseguindo intuitivamente um aumento da pressão intrapulmonar, o que reduz um pouco o fenômeno do colapso expiratório precoce dos brônquios, bem como a ausência prolongada de cianose e sinais de doença cardíaca pulmonar serviram de base para o fato de os pacientes com o tipo enfisematoso de DPOC serem chamados de "puffers rosa".

O tipo de bronquite (tipo B, "bloater azul") geralmente corresponde às manifestações descritas acima de bronquite obstrutiva crônica em combinação com enfisema pulmonar centroacinar. Nessa variante da DPOC, como resultado da hipersecreção de muco, edema da mucosa e broncoespasmo, há um aumento significativo da resistência à expiração e à inspiração, o que determina a ocorrência de hipoventilação geral e alveolar, principalmente nas partes inferiores dos pulmões, uma alteração no gradiente vertical de ventilação e distúrbios precoces na relação ventilação-perfusão, levando ao aparecimento de hipoxemia arterial e dispneia. Em estágios mais avançados da doença, devido à fadiga dos músculos respiratórios e ao aumento do espaço morto funcional, a PaCO2 aumenta e ocorre hipercapnia.

Em pacientes com DPOC do tipo bronquite, a hipertensão arterial pulmonar se desenvolve mais cedo do que no tipo enfisematoso, e aparecem sinais de doença cardíaca pulmonar crônica descompensada.

Sinais auscultatórios da síndrome bronco-obstrutiva (chiado seco, expiração prolongada) são detectados nos pulmões; cianose, edema periférico e outros sinais de insuficiência respiratória e doença cardíaca pulmonar crônica são observados com mais frequência, razão pela qual esses pacientes às vezes são chamados figurativamente de “edema de olhos azuis” (inchado).

As duas variantes clínicas descritas do curso da doença em sua forma pura são bastante raras, especialmente a forma enfisematosa da DPOC. Um médico em atividade frequentemente se depara com uma variante mista do curso da doença.

Complicações da bronquite obstrutiva crônica

As complicações mais significativas da bronquite obstrutiva crônica incluem:

• enfisema pulmonar;
• insuficiência respiratória (crônica, aguda, aguda no contexto de crônica);
• bronquiectasia;
• hipertensão arterial pulmonar secundária;
• doença cardíaca pulmonar (compensada e descompensada).

Vale a pena atentar para a alta frequência de pneumonia aguda em pacientes com bronquite obstrutiva crônica. Isso se deve ao bloqueio dos brônquios com expectoração viscosa, à interrupção de sua função de drenagem e à diminuição acentuada da função do sistema de proteção broncopulmonar local. Por sua vez, a pneumonia aguda, que pode ser grave, agrava os distúrbios da permeabilidade brônquica.

Uma complicação extremamente grave da bronquite obstrutiva crônica é a insuficiência respiratória aguda com o desenvolvimento de acidose respiratória aguda. O desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda é frequentemente causado pela influência de uma infecção viral, micoplasmática ou bacteriana aguda, menos frequentemente por embolia pulmonar, pneumotórax espontâneo e fatores iatrogênicos (tratamento com betabloqueadores; pílulas para dormir, sedativos, narcóticos que deprimem o centro respiratório).

Uma das complicações comuns e de prognóstico desfavorável da bronquite obstrutiva crônica de longo prazo é a doença cardíaca pulmonar crônica.

Curso e prognóstico

A evolução da DPOC é caracterizada por uma progressão constante de obstrução brônquica e insuficiência respiratória. Se em indivíduos saudáveis não fumantes com mais de 35-40 anos o VEF1 diminui anualmente em 25-30 ml, então a taxa de redução deste indicador integral da ventilação pulmonar em pacientes com DPOC e fumantes é significativamente maior. Acredita-se que a redução anual do VEF1 em pacientes com DPOC seja de pelo menos 50 ml.

Os principais fatores que determinam um prognóstico desfavorável em pacientes com DPOC são;

• idade acima de 60 anos;
• um longo histórico de tabagismo e um grande número de cigarros fumados atualmente;
• exacerbações frequentes da doença;
• baixos valores iniciais e taxas de declínio do VEF1;
• desenvolvimento de hipertensão arterial pulmonar e doença cardíaca pulmonar crônica;
• a presença de doenças concomitantes graves;
• gênero masculino;
• baixo status social e nível cultural geral dos pacientes com DPOC.

As causas mais comuns de morte em pacientes com DPOC são insuficiência respiratória aguda e insuficiência cardíaca crônica. Menos comumente, pacientes com DPOC morrem de pneumonia grave, pneumotórax, arritmias cardíacas e embolia pulmonar.

Sabe-se que aproximadamente 2/3 dos pacientes com DPOC grave morrem nos primeiros 5 anos após o início dos sinais de descompensação circulatória, em decorrência de doença cardíaca pulmonar crônica já estabelecida. De acordo com dados de pesquisas, 7,3% dos pacientes com DPOC compensada e 29% dos pacientes com doença cardíaca pulmonar descompensada morrem em até 2 anos de observação.

A prescrição de terapia adequada e a adoção de medidas preventivas podem reduzir a taxa de aumento da obstrução brônquica e melhorar o prognóstico da doença. Assim, a simples interrupção do tabagismo após alguns meses pode levar a uma redução perceptível na taxa de aumento da obstrução brônquica, especialmente se for em grande parte devido ao componente reversível da obstrução, o que leva a uma melhora no prognóstico da doença.

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