Bloqueio de nervo intercostal

O bloqueio dos nervos intercostais é bastante simples e possui uma ampla aplicação clínica como medida adicional de anestesia no pós-operatório e nas fraturas das costelas. Em grande medida, facilita o atendimento respiratório, facilita a expectoração da fleuma e uma diminuição da frequência após as complicações cirúrgicas.

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Indicações para o bloqueio dos nervos intercostais

Analgesia em operações no piso superior de uma cavidade abdominal, tais como a colecistectomia usando Koherovskogo incisão analgesia no período pós-operatório com cirurgia torácica, anestesia em fracturas nervuras analgesia e relaxação muscular em cirurgia torácica, em combinação com anestesia geral.

O volume de anestesia local - como regra geral, é utilizada anestesia de vários nervos intercostais, para cada segmento são administrados 2-3 ml de solução em uma dose total de até 20-25 ml.

Anatomia

Os nervos intercostais são formados a partir das raízes ventrais dos nervos espinhais do segmento correspondente. Eles deixam o espaço paravertebral e são enviados para o limite inferior acima da costela reclinada. Primeiro, estão entre a pleura na frente e a fascia intercostal por trás, depois penetram no espaço entre m. Intercos talis internus e m. Intercostalis intimus. Aqui estão divididos em dois ou mais ramos que correm no espaço intercostal e fornecem os músculos e a pele da parede torácica e abdominal. Ao nível da linha axilar média, cada nervo intercostal dá o ramo cutâneo lateral, que fornece a pele da superfície posterolateral do tronco. Os seis pares superiores terminam na borda do esterno, seus ramos inervando a pele da superfície anterior do tórax. Os seis pares inferiores se estendem para além da borda da costela e fornecem os músculos e a pele da parede torácica anterior. Os ramos cutâneos laterais penetram nos músculos intercostais externos e dividem-se nos ramos anterior e posterior, respectivamente, inervando a superfície lateral do abdômen, além dos músculos retos e das costas. Os ramos da pele se anastomosam livremente, criando uma ampla zona de inervação cruzada. No entanto, a maioria dos músculos e a superfície cutânea da parede abdominal podem ser anestesiadas pelo bloqueio de 6-12 nervos intercostais. Recentemente, a questão é debatida se os espaços intercostais adjacentes estão conectados. No início, eles estão localizados entre a pleura e a fáscia intercostal posterior, não há nada que possa impedir a disseminação da solução anestésica local extrapleural, agarrando vários nervos adjacentes. Mesmo com administração lateral ao nível do ângulo das costelas, a solução pode atingir o espaço extrapleural. A distribuição da solução é facilitada pela fratura das costelas, quando pode entrar mesmo na cavidade pleural. Essas posições servem de base para a introdução de um grande volume de anestesia local a partir de um único ponto, na esperança de que isso nos permita aproveitar vários nervos intercostais adjacentes. No entanto, a disseminação da solução é imprevisível e, para alcançar um resultado garantido, é melhor introduzir pequenos volumes de vários pontos.

Posição do paciente no bloqueio dos nervos intercostais

1. Na parte traseira, se o bloqueio dos nervos intercostais é planejado ao nível da linha axilar média. Esta é a posição mais conveniente. A mão sobe de modo que sua escova esteja sob a cabeça do paciente. A cabeça gira na direção oposta.
2. Do lado, se um bloco unilateral for planejado no ângulo das costelas.
3. No abdômen, com bloqueio bilateral dos nervos intercostais ao nível do ângulo das costelas.

Marcos:

• As costelas são consideradas de baixo para cima, a partir do dia 12;
• Os cantos das costelas estão localizados a 7-10 cm laterais à linha média da parte traseira;
• A linha axilar média.

O bloqueio dos nervos intercostais depende da situação clínica. Se as costelas estiverem quebradas, o anestésico é proximal ao local da fratura. No caso de bloqueio de nervos intercostais em grandes quantidades para analgesia pós-operatória ou além da anestesia geral, é realizada ao nível do ângulo das costelas. Isso assume a posição do paciente em seu lado ou no estômago, embora a solução do anestésico se espalhe facilmente pelo espaço intercostal por vários centímetros em ambos os sentidos. Portanto, os nervos intercostais, incluindo os seus ramos laterais, podem cavar facilmente bloqueados na linha axilar média quando o paciente está nas costas.

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Como o bloqueio do nervo intercostal é realizado?

O bloqueio dos nervos intercostais não depende do nível em que é produzido, da linha axilar média ou do nível do canto da costela. Para evitar a punção da cavidade pleural, o ponto da agulha deve estar o mais próximo possível da superfície da costela. A costela é realizada entre os dedos 2 e 3 da mão livre. Uma agulha conectada a uma seringa com uma solução anestésica local é inserida entre os dedos e avança até entrar em contato com a costela. A agulha é direcionada para a costela, desviando-se em uma direção cefoidal em um ângulo com a superfície da pele de aproximadamente 20 ° após o contato com a costela, a ponta da agulha desce pela superfície da costela, ignorando sua borda inferior para que a agulha mantenha o ângulo de inclinação anterior. Depois disso, a agulha é inserida aproximadamente 3 mm na direção da superfície interna da costela. No momento da punção da fáscia intercostal externa, um mergulho ou "clique" é sentido. Em seguida, no espaço entre m. Intercostalis interims e m. Intercostalis intimus é administrado 3 ml de uma solução anestésica local. O bloqueio alternativo dos nervos intercostais destina-se a prevenir a punção da cavidade pleural, é inserir a agulha quase paralela à superfície do baú

A escolha do anestésico local depende das condições específicas. O bloqueio dos nervos intercostais em grandes quantidades causa uma alta concentração de anestesia no sangue, o que pode levar a uma reação tóxica sistêmica, exige uma análise cuidadosa da dose administrada. O mais frequentemente usado; uma solução de lidocaína com adição de adrenalina 1: 200,000 ou 0,5% de bupivacaína, bem como a adição de adrenalina para reduzir os picos; concentração no plasma sanguíneo. A dose máxima não deve exceder 25-30 ml.

Complicações e medidas de prevenção

Reação tóxica sistêmica é possível no bloqueio de nervos intercostais em grande número. A sua prevenção consiste em ter em conta a dose total administrada, o uso de anestésicos contendo adrenalina, bem como em medidas gerais, incluindo amostragem por aspiração antes de cada injeção da solução.

O neumotórax pode ocorrer com punção ocasional da pleura interna, contra o fundo da fratura das costelas pode ser uma conseqüência do trauma. A possibilidade de tal complicação sempre deve ser levada em consideração ao bloquear os nervos intercostais. Em casos duvidosos, o diagnóstico é baseado em dados de radiografia pulmonar. O tratamento depende do volume e da velocidade da entrada de ar.

O bloqueio dos nervos intercostais raramente é complicado pela infecção, desde que sejam observadas as regras da assepsia.

Hematoma. Devem ser evitadas várias inserções de agulhas e devem ser usadas agulhas de pequeno diâmetro (25 gauss ou menos).

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