Bloqueio do nervo intercostal

O bloqueio do nervo intercostal é bastante simples e tem ampla aplicação clínica como medida adicional para o alívio da dor no pós-operatório e em casos de fraturas de costelas. Facilita significativamente o cuidado respiratório, promove a expectoração e reduz a frequência de complicações pós-operatórias.

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Indicações para bloqueio do nervo intercostal

Alívio da dor no período pós-operatório durante operações na cavidade abdominal superior, como colecistectomia usando incisão de Kocher, alívio da dor no período pós-operatório durante operações torácicas, alívio da dor para fraturas de costelas, alívio da dor e relaxamento muscular durante operações torácicas em combinação com anestesia geral.

Volume de anestésico local - como regra, é usada anestesia de vários nervos intercostais, 2-3 ml de solução são administrados em cada segmento em uma dose total de até 20-25 ml.

Anatomia

Os nervos intercostais são formados a partir das raízes ventrais dos nervos espinhais do segmento correspondente. Eles deixam o espaço paravertebral e são direcionados para a borda inferior da costela sobrejacente. Inicialmente, eles estão localizados entre a pleura na frente e a fáscia intercostal atrás, então penetram no espaço entre o músculo intercostal interno e o músculo intercostal íntimo. Aqui eles se dividem em dois ou mais ramos que vão para o espaço intercostal e suprem os músculos e a pele do tórax e da parede abdominal. No nível da linha axilar média, cada nervo intercostal emite um ramo cutâneo lateral que supre a pele da superfície posterolateral do tronco. Os seis pares superiores terminam na borda do esterno, seus ramos inervam a pele da superfície anterior do tórax. Os seis pares inferiores vão além da borda da costela e suprem os músculos e a pele da parede torácica anterior. Os ramos cutâneos laterais penetram os músculos intercostais externos e se dividem em ramos anterior e posterior, respectivamente inervando a superfície lateral do abdômen muito além dos músculos retos e das costas. Os ramos cutâneos se anastomosam livremente entre si, criando uma ampla zona de inervação cruzada. No entanto, a maioria dos músculos e da superfície da pele da parede abdominal pode ser anestesiada pelo bloqueio do 6º ao 12º nervos intercostais. Recentemente, a questão de se os espaços intercostais adjacentes estão conectados tem sido debatida. Em sua origem, eles estão localizados entre a pleura e a fáscia intercostal posterior, não há nada ali que impeça a propagação da solução anestésica local extrapleuralmente, capturando vários nervos adjacentes. Mesmo com injeção lateral no nível do ângulo costal, a solução pode atingir o espaço extrapleural. A propagação da solução é facilitada por fraturas de costelas, quando pode até entrar na cavidade pleural. Essas considerações justificam a injeção de um grande volume de anestésico local em um único local, na esperança de que isso permita a captura de vários nervos intercostais adjacentes. No entanto, a dispersão da solução é imprevisível e, para obter um resultado garantido, é melhor injetar pequenos volumes em vários locais.

Posição do paciente durante o bloqueio do nervo intercostal

1. Nas costas, se o bloqueio do nervo intercostal for planejado na linha axilar média. Esta é a posição mais confortável. O braço é levantado de forma que a mão fique sob a cabeça do paciente. A cabeça é virada na direção oposta.
2. Na lateral, se for planejado um bloqueio unilateral ao nível do ângulo das costelas.
3. No abdômen, com bloqueio bilateral dos nervos intercostais ao nível do ângulo das costelas.

Pontos de referência:

• As costelas são contadas de baixo para cima, começando pela 12ª;
• Os cantos das costelas estão localizados 7-10 cm lateralmente à linha média na parte posterior;
• Linha axilar média.

O bloqueio do nervo intercostal depende da situação clínica. Em caso de fratura de costela, o anestésico é administrado proximalmente, próximo ao local da fratura. Em caso de bloqueio do nervo intercostal em grandes quantidades para analgesia pós-operatória ou em adição à anestesia geral, ele é realizado ao nível do ângulo costal. Isso pressupõe que o paciente esteja em decúbito lateral ou ventral, embora a solução anestésica se espalhe facilmente pelo espaço intercostal por vários centímetros em ambas as direções. Portanto, os nervos intercostais, incluindo seus ramos laterais, podem ser facilmente bloqueados ao nível da linha axilar média quando o paciente está em decúbito dorsal.

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Como é realizado um bloqueio do nervo intercostal?

O bloqueio do nervo intercostal não depende do nível em que é realizado, na linha axilar média ou no nível do ângulo costal. Para evitar a perfuração da cavidade pleural, a ponta da agulha deve estar o mais próximo possível da superfície da costela. A costela é segurada entre o 2º e o 3º dedos da mão livre. A agulha, conectada a uma seringa com solução anestésica local, é inserida entre os dedos e avançada até que o contato seja feito com a costela. A agulha é direcionada para a costela, desviando-se na direção cefálica em um ângulo de aproximadamente 20° em relação à superfície da pele. Após o contato com a costela, a ponta da agulha desce pela superfície da costela, contornando sua borda inferior, de modo que a agulha mantenha o mesmo ângulo de inclinação. Em seguida, a agulha é inserida aproximadamente 3 mm em direção à superfície interna da costela. No momento da perfuração da fáscia intercostal externa, sente-se uma depressão ou "clique". Em seguida, o espaço entre o músculo intercostal externo e a fáscia intercostal externa é aberto. Injeta-se 3 ml de solução anestésica local nos nervos intercostais intermédios e íntimos. O bloqueio alternativo dos nervos intercostais visa prevenir a punção da cavidade pleural e consiste na inserção de uma agulha quase paralela à superfície do tórax.

A escolha do anestésico local depende das condições específicas. O bloqueio dos nervos intercostais em grandes quantidades causa alta concentração de anestésico no sangue, o que pode levar a uma reação tóxica sistêmica, exigindo cuidadosa consideração da dose administrada. A solução mais utilizada é a de lidocaína com adição de adrenalina 1:200.000 ou bupivacaína a 0,5%, também com adição de adrenalina, para reduzir os picos de concentração no plasma sanguíneo. A dose máxima não deve exceder 25-30 ml.

Complicações e medidas para preveni-las

Uma reação tóxica sistêmica é possível ao realizar bloqueios de nervos intercostais em grandes quantidades. Sua prevenção consiste em considerar a dose total administrada, usar anestésicos contendo adrenalina, bem como medidas gerais, incluindo testes de aspiração antes de cada administração da solução.

O pneumotórax pode ocorrer com a perfuração acidental da cúspide pleural interna e, no contexto de uma fratura de costela, pode ser consequência de trauma. A possibilidade de tal complicação deve ser sempre considerada ao bloquear os nervos intercostais. Em casos duvidosos, o diagnóstico é baseado em dados de radiografia de tórax. O tratamento depende do volume e da velocidade da entrada de ar.

O bloqueio do nervo intercostal raramente é complicado por infecção, desde que precauções assépticas sejam seguidas.

Hematoma: Evite inserções múltiplas de agulhas e use agulhas de pequeno diâmetro (calibre 25 ou menos).

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