Bexiga neurogénica - Tratamento

O tratamento da bexiga neurogênica deve ter como objetivos: preservar a função renal, criar condições para o esvaziamento adequado da bexiga ou a continência urinária e melhorar a qualidade de vida. Em cada caso específico, uma abordagem individual é importante para determinar as táticas de tratamento. O tratamento da bexiga neurogênica depende do tipo de disfunção do trato urinário inferior, levando em consideração a função do detrusor e dos esfíncteres da bexiga.

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Perturbação da acumulação de urina na bexiga

O acúmulo de urina prejudicado na bexiga devido a doenças e lesões neurológicas é expresso como hiperatividade neurogênica do detrusor (uma das formas de bexiga hiperativa). As abordagens para o tratamento da bexiga hiperativa são descritas em detalhes no capítulo correspondente deste guia.

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Esvaziamento da bexiga prejudicado

Dissinergia detrusor-esfíncter, atividade contrátil prejudicada do detrusor e relaxamento adequado prejudicado dos esfíncteres levam ao esvaziamento prejudicado da bexiga.

O autocateterismo intermitente da bexiga, proposto por Lapides em 1972, ainda é o melhor método para tratar pacientes com esvaziamento vesical prejudicado devido a doenças neurológicas. No entanto, em pacientes com função manual prejudicada (que não conseguem realizar o autocateterismo intermitente), bem como em pacientes que, por uma razão ou outra, recusam esse tipo de esvaziamento vesical, outros métodos são utilizados.

A musculatura lisa do colo vesical e da uretra proximal é controlada por estímulos simpáticos tônicos via receptores alfa-adrenérgicos. O bloqueio dos receptores alfa-adrenérgicos pode melhorar o esvaziamento vesical. Embora os bloqueadores alfa-adrenérgicos (tansulosina, alfusazina, doxazosina e outros) sejam utilizados com sucesso no tratamento de pacientes com adenoma de próstata, eles não têm ampla aplicação em distúrbios funcionais do esvaziamento vesical. No entanto, a maioria dos autores considera apropriado o uso de bloqueadores alfa-adrenérgicos em formas leves de disfunção do esvaziamento vesical.

Em caso de dissinergia detrusor-esfincteriana, acompanhada de alta pressão detrusora (mais de 40 cm H2O), é muito importante escolher um método adequado de esvaziamento da bexiga durante a micção.

O tratamento medicamentoso da bexiga neurogênica inclui benzodiazepínicos e relaxantes musculares de ação central. Os relaxantes musculares de ação central são os mais comumente utilizados. Eles reduzem a excitação dos neurônios motores e interneurônios e são capazes de inibir a transmissão de impulsos nervosos na medula espinhal, reduzindo a espasticidade dos músculos estriados. No entanto, com o uso desses medicamentos, mesmo nas doses máximas permitidas, um efeito positivo é observado em apenas 20% dos pacientes.

O tratamento medicamentoso da bexiga neurogênica (metoclopramida) também não tem importância significativa no tratamento de pacientes com atividade contrátil do detrusor diminuída ou ausente. Alguns pacientes com atividade contrátil do detrusor diminuída ou ausente e com paralisia do esfíncter estriado da uretra podem esvaziar a bexiga aumentando artificialmente a pressão intra-abdominal com compressão digital do abdome inferior (técnica Creda). Em caso de estado espástico do esfíncter externo da uretra, o uso de Creda não leva ao esvaziamento adequado da bexiga.

Se o autocateterismo for impossível ou o paciente se recusar a realizá-lo, e se o tratamento medicamentoso for ineficaz, pacientes com dissinergia detrusor-esfincteriana e atividade contrátil prejudicada do detrusor, em combinação com um estado espástico do esfíncter externo da uretra, são prescritos métodos de tratamento cirúrgico para eliminar a obstrução na área do referido esfíncter. Em particular, utilizam-se uma injeção de neurotoxina botulínica tipo A na área do esfíncter estriado da uretra, RTU do colo vesical, incisão do esfíncter estriado da uretra e implantação de stents especiais na área do esfíncter externo da uretra.

Diluem-se 100 U de neurotoxina botulínica tipo A em 8 ml de solução estéril de cloreto de sódio a 0,9%. O fármaco é injetado no esfíncter externo da uretra. Nos homens, o fármaco é injetado transuretralmente em quatro pontos, às 3, 6, 9 e 12 horas, em um mostrador de relógio convencional, e nas mulheres, parauretralmente em dois pontos à esquerda e à direita da uretra. A quimiodenervação do esfíncter externo da uretra reduz a resistência intrauretral, melhorando assim o esvaziamento da bexiga e, em alguns casos, restaurando a micção espontânea.

A RTU do colo vesical é utilizada em casos de obstrução do colo vesical e da uretra proximal, comprovada pelos resultados de um estudo urodinâmico por vídeo. O colo vesical é dissecado em todas as camadas às 5 e/ou 7 horas em um mostrador de relógio convencional (em homens, da base da bexiga ao tubérculo seminal).

A incisão do esfíncter estriado da uretra (esfincterotomia) é realizada com bisturi frio ou com laser, posicionada na posição de 12 horas em um relógio convencional. Resultados positivos são observados em 70% dos pacientes. Possíveis complicações: sangramento, impotência, vazamentos urinários.

O tratamento da bexiga neurogênica também requer o uso de stents metálicos permanentes. Os stents são instalados transuretralmente de forma a imobilizar apenas o esfíncter estriado da uretra. Nessa posição, as fibras musculares lisas do colo vesical garantem a retenção urinária. As complicações mais comuns são a migração espontânea do stent e a incrustação do stent com sais.

A estimulação elétrica das raízes sacrais anteriores também é utilizada no tratamento de pacientes neurológicos com comprometimento da função de esvaziamento vesical. A técnica foi proposta pela primeira vez por Brindley e é utilizada em pacientes com lesão medular completa. A estimulação elétrica das raízes sacrais anteriores estimula simultaneamente as fibras autonômicas do detrusor e as fibras somáticas do esfíncter externo da uretra e do diafragma pélvico. Como as fibras musculares estriadas não são capazes de contração tônica prolongada, ocorre uma diminuição da pressão intrauretral, e a contração das fibras musculares lisas do detrusor promove a micção.

Em casos especiais de disfunção neurogênica grave do trato urinário inferior e incapacidade grave do paciente, a urina é desviada da bexiga por meio da instalação de um cateter uretral permanente ou cistostomia suprapúbica.

O tratamento da incontinência urinária esfincteriana com comprometimento da inervação do esfíncter estriado da uretra é realizado por meio de intervenção cirúrgica. Nas mulheres, utiliza-se um sling uretral e um esfíncter artificial; nos homens, um esfíncter artificial.

Assim, as manifestações de distúrbios urinários em pacientes com disfunção neurogênica do trato urinário inferior são bastante diversas. Em todos os casos, é necessária uma UDI abrangente para esclarecer o estado funcional da bexiga e seus esfíncteres. Infelizmente, o tratamento moderno da bexiga neurogênica na grande maioria dos pacientes não permite o restabelecimento completo da função normal do trato urinário inferior, e o tratamento consiste em escolher um método de esvaziamento vesical adequado e adequado para cada paciente.

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