Balantidíase: tudo sobre a doença, recomendações clínicas

Por balantidíase entende-se uma doença intestinal protozoária infecciosa, cujo agente causador é a infusoria balantidia ciliada. A balantidíase é acompanhada por alterações ulcerativas e inflamatórias nas paredes do intestino grosso, que se manifestam clinicamente por dor abdominal, diarreia, emaciação, sinais de dano por intoxicação. A doença muitas vezes progride pesadamente, com uma alta probabilidade da morte do paciente durante as últimas medidas médicas.

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Epidemiologia

A balantidíase é registrada principalmente em áreas rurais. A doença tornou-se particularmente comum em regiões africanas, latino-americanas e asiáticas. Segundo as estatísticas, são os representantes dessas regiões que sofrem mais frequentemente de balantidíase: hoje, cerca de 200 milhões de pessoas são consideradas infectadas.

A doença se espalha principalmente devido à falta de métodos adequados de reabilitação de pacientes portadores de um microorganismo patogênico.

O grau de letalidade da balantidíase é bastante alto - cerca de 10 a 30%. Essa alta taxa se deve ao desenvolvimento frequente de complicações e à rápida depleção do paciente.

Em nosso país, a doença também é encontrada com relativa frequência: isso é promovido pelo desrespeito maciço às normas sanitárias e higiênicas, pelo insuficiente nível social da população e pela falta de atenção necessária da medicina (atividades educativas e preventivas precárias).

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Causas equilíbrio

O agente causador de uma doença intestinal zoonótica chamada "balantidíase" é um organismo Balantidia unicelular, se existente na variante vegetativa e cística. Balantidia, se é o maior protozoário patogênico. A variante vegetativa é representada por uma forma ovóide com uma abertura na cavidade oral na margem anterior. O corpo é coberto por cílios localizados longitudinalmente (o microrganismo precisa deles para se mover). O diâmetro dos cistos é de aproximadamente 50 microns.

A balantidíase é infectada por pessoas que estão em contato direto com porcos, ou com produtos vegetais ou com água infectada com cistos.

As causas imediatas são:

• negligência de padrões sanitários e higiênicos;
• não cumprimento de condições sanitárias para o cuidado de suínos;
• não conformidade com higiene pessoal;
• uso de água potável infectada, vegetais não lavados, etc.

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Fatores de risco

A incidência é maior nas áreas rurais: cerca de 5% dos moradores sofrem de balantidíase. Os empregados das fazendas de suínos e de suínos estão particularmente em risco, já que os porcos são as criaturas mais afetadas pelo agente causador da doença. As pessoas são infectadas pelo método fecal-oral, usando mãos não lavadas e bebendo água ou alimentos contaminados.

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Patogênese

A infecção humana pode ocorrer após o contato com o agente causador da balantidíase (principalmente cistos) no sistema digestivo. Balantidia são capazes de existir na cavidade intestinal de uma pessoa por um longo tempo, sem o desenvolvimento de patologia. O agente infeccioso habitualmente se instala no segmento inferior do intestino delgado. Introdução aos tecidos intestinais não ocorre em todos os casos, e a causa exata de tal seletividade é desconhecida.

Danos no tecido Balantidia afeta principalmente o ceco, sigmóide e reto. Na fase inicial da balantidíase, as zonas de inchaço e avermelhamento são formadas na estrutura dobrada das membranas mucosas. Em seguida, um foco erosivo é formado. Os patógenos são introduzidos nos tecidos, aparecem hemorragias, ocorrem processos necróticos. Massas necróticas são rejeitadas, em seu lugar forma-se uma cavidade, deixando no lúmen intestinal. As úlceras são caracterizadas por bordas de formato irregular, bordas grossas e excisadas, fundo heterogêneo, coberto por uma secreção purulenta-sanguinolenta. Existe uma alta probabilidade de perfuração ulcerativa, com um processo inflamatório adicional na forma de peritonite.

Estágios de balantidíase de acordo com dados pathogenetic:

1. O estágio da infecção (balantidia entra no sistema digestivo humano, como resultado do qual se torna um portador, ou uma doença se desenvolve).
2. O estágio de introdução de um agente infeccioso na parede intestinal com o desenvolvimento adicional do processo inflamatório (a enzima hialuronidase facilita a penetração do agente na parede intestinal, a inflamação se desenvolve, a composição das alterações da flora intestinal, o intestino grosso é afetado).
3. Estágio de intoxicação (devido ao processo inflamatório, componentes tóxicos são absorvidos pela corrente sanguínea e pelo desenvolvimento da síndrome de intoxicação, que se manifesta por fadiga, dor na cabeça, insônia).
4. Estágio diarreico (o intestino é afetado, há fezes líquidas rápidas com partículas mucosas e sanguinolentas e um cheiro "podre", sintomas de desidratação aparecem, o paciente rapidamente perde peso).
5. Estágio abdominal (dor no baixo-ventre, tenesmo, dor ao sondar a área de projeção intestinal).
6. O estágio de distribuição de balantidia (o patógeno se espalha através da corrente sanguínea para o sistema de linfonodos mesentéricos, para o fígado, sistema urogenital, pulmões).
7. A etapa de desenvolvimento de complicações (há perfuração ulcerativa, peritonite, hemorragia interna, a adição de uma infecção secundária).

Fonte de balantidíase

A principal fonte de disseminação do agente causador da balantidíase são os porcos: sua invasão é determinada por 60 a 80 por cento. Em alguns casos, o portador pode ser uma pessoa, mas a infecção é praticamente excluída: no corpo humano, a formação de cistos ocorre raramente e em pequeno número.

A infecção com uma variante vegetativa é considerada impossível, uma vez que tais formas morrem rapidamente, tanto fora do organismo vivo como no conteúdo gástrico ácido.

A variante do cisto pode permanecer viável no ambiente de criação de suínos por até 14 dias e no solo por até 244 dias. Ao processar fluidos desinfetantes, os cistos morrem por várias horas.

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Formas de infecção

A rota da infecção é fecal-oral. A infecção ocorre através de mãos sujas, água potável infectada, vegetais não lavados ou frutas (água, comida e contato).

Sintomas equilíbrio

A duração do período de incubação da balantidíase foi determinada por uma média de 2 semanas (o período mínimo registrado foi de cinco dias e o máximo de 30 dias).

A balantidíase nem sempre se manifesta por qualquer sintoma, pois pode ocorrer de forma latente e sob a forma de carruagem. Em outros casos, as formas agudas e crônicas da patologia diagnosticam-se, muitas vezes na combinação com outros processos inflamatórios e parasíticos (por exemplo, amebiaz, shigellosis, etc.).

• A versão aguda da balantidíase é caracterizada por um início agudo. Os primeiros sinais de um problema são fadiga geral, dor na cabeça, perda de apetite, náusea, febre pronunciada. Logo os sintomas de lesões intestinais são adicionados: dor abdominal, cólicas, necessidade freqüente e ineficaz de defecar, diarréia. Fluido fecal, com partículas de sangue e pus, fétidos; a defecação é observada de 3-4 a 18-20 vezes por dia. O paciente está muito rapidamente e exausto, perdendo peso; a superfície da língua é coberta de flor "suja", a palpação do abdome é dolorosa ao longo dos intestinos. Um fígado aumentado é possível. Endoscopicamente, a inflamação hemorrágica catarral e a ulceração podem ser detectadas. A análise da biópsia indica um acúmulo de balantídia nos tecidos submucosos, bem como nas bordas das úlceras e nos abscessos. Se não for tratada por 6-8 semanas, o curso agudo da balantidíase se transforma em crônica.
• A balantidíase crônica geralmente apresenta uma capacidade de recidiva: as exacerbações duram de uma semana a um mês, e o período de calma da doença varia de três meses a seis meses. Sinais de intoxicação não são totalmente manifestados, a temperatura nem sempre aumenta. O quadro clínico principal é manifestado por sinais locais: fezes moles frequentes com inclusões de muco, pus e sangue. Inspeção permite que você preste atenção à superfície "revestida" da língua, dor ao sondar o intestino grosso. Também é possível não recorrente, mas o curso contínuo de balantidíase crônica. Esta opção é sempre manifestada pela crescente emaciação e caquexia do paciente.

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Balantidíase em homens

Casos de balantidíase podem ser registrados em homossexuais, durante o sexo anal com um portador que sofre de uma forma crônica da doença. Um homem doente desenvolve um processo inflamatório combinado da pele da cabeça e do folheto interno do prepúcio do pênis. Talvez a formação de úlceras dolorosas, cobertas de granulações, com secreção fétida purulenta, inflamação e aumento dos linfonodos inguinais. Às vezes, representantes de orientação sexual não tradicional encontraram ulceração de verrugas na área genital e no ânus. Complicações, neste caso, são prostatite, epididimite.

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Balantidíase em crianças

As crianças podem ser infectadas com balantidíase por ingestão de água contaminada ou vegetais não lavados. A morte entre crianças doentes é muitas vezes o resultado de tratamento inadequado: a doença é tomada para diarréia comum ou intoxicação alimentar, portanto, o tratamento é fundamentalmente errado. Além disso, a forma latente da balantidíase é frequentemente registrada.

A balantidíase na infância é manifestada por diarréia sanguinolenta do tipo disentérica. Sintomas comuns são complementados por danos a outros órgãos internos (fígado, pulmões). Como regra, a doença começa com "indigestão", com fraqueza geral, perda de apetite e fezes moles frequentes. Durante vários dias, a criança está preocupada com o tenesmo: ele pode pedir para ir ao banheiro, mas não haverá excremento. Talvez a liberação de muco se misturasse com pus e sangue. O quadro clínico é complementado por vômitos, dor no baixo ventre, febre. O corpo das crianças é desidratado rapidamente.

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Formulários

Balantidiaz pode prosseguir tipicamente (com manifestações clínicas cheias) e atipicamente (na forma de uma forma latente ou transporte).

A balantidíase é caracterizada pelas seguintes variantes de fluxo:

• mono-doença;
• doença combinada (na maioria das vezes combinada com lesões de amebas, shigella, etc.).

Existem balantidíase dependendo da gravidade:

• tipo de luz;
• tipo moderado;
• tipo grave de patologia.

A natureza da doença pode ser:

• descomplicada;
• complicado

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Complicações e consequências

As principais complicações da balantidíase são essas doenças:

• Perfuração de úlcera é a formação de um buraco na parede intestinal. Os conteúdos do intestino entram na cavidade abdominal, como isso - a peritonite desenvolve-se.
• A hemorragia intra-intestinal é a saída do sangue para a cavidade intestinal, com mais falta de volume sanguíneo circulante. Esta complicação é bastante formidável e requer atenção médica imediata.
• Exaustão geral, perda de peso, caquexia são condições críticas que incluem distúrbios metabólicos profundos com uma crescente escassez de gorduras e carboidratos, com aumento do catabolismo protéico e síntese mais lenta.
• A adesão de uma infecção secundária é a infecção de outro tipo de microorganismos, contra o fundo da balantidíase existente.

Resistência à balantidíase

A imunidade adquirida para a balantidíase é geralmente instável e não estéril, portanto, a pessoa que se recuperou não está protegida de recaída ou reinfecção.

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Diagnósticos equilíbrio

O diagnóstico começa com um exame físico:

• o estado geral do paciente é avaliado;
• verifica se há sintomas de desidratação;
• a funcionalidade da rede cardíaca e vascular é avaliada (a pressão arterial é medida, os tons de coração são ouvidos);
• Abdômen palpável, verificado sinais de irritação peritoneal, é determinada pelo estado do fígado.

É importante examinar visualmente as fezes fecais do paciente. Somente depois disso, prossiga para os métodos de pesquisa em laboratório.

Um exame de sangue com balantidíase pode detectar anemia hipocrômica, leucocitose neutrofílica, eosinofilia pequena, VHS acelerada.

A bioquímica do sangue demonstra hipoalbuminemia e hipoproteinemia.

Testes de laboratório revelam variantes vegetativas e cistos balantiais; leucócitos, eritrócitos, muco em massas fecais (coprograma) também são determinados. Além disso, nas fezes encontraram o material genético balantidii.

O diagnóstico instrumental consiste nos seguintes procedimentos:

• exame ultrassonográfico complexo de órgãos internos (ajuda a identificar as complicações da balantidíase);
• endoscopia (fibrocolonoscopia, ajuda a detectar alterações erosivas ulcerativas na membrana mucosa do intestino grosso);
• radiografia geral dos órgãos internos (ajuda a detectar gás livre na cavidade abdominal, provocada por perfurações intraintestinais).

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser realizado com lesões bacterianas agudas do intestino, ocorrendo com sinais de inflamação intestinal hemorrágica: pode ser uma lesão de shigella, campylobacter, salmonella. Diferenciação importante com outras patologias parasitárias em que há inflamação gastrointestinal (isto é possível com amebíase, esquistossomose, ankilostomidoze), bem como colite ulcerativa, doença de Crohn, apendicite aguda, obstrução intestinal, tuberculose intestinal.

Para esclarecer o diagnóstico, deve-se levar em conta as informações epidemiológicas, sintomáticas, laboratoriais e instrumentais, bem como os resultados de métodos diagnósticos adicionais.

Tratamento equilíbrio

O uso de drogas para a balantidíase inclui a inclusão de drogas antiparasitárias sintomáticas, bem como meios para estabilizar o equilíbrio da flora intestinal e a proteção imunológica.

Uma pessoa doente está sujeita a isolamento - em casa ou em um hospital (colocada em uma enfermaria separada ou em enfermaria com outros pacientes com nosologia semelhante).

O foco infeccioso (o local de residência, o trabalho do paciente) é tratado de acordo com as recomendações profiláticas usadas para prevenir doenças infecciosas com uma rota fecal-oral de infecção. O paciente aloca pratos individuais, itens domésticos. As pessoas que estiveram em contato com uma pessoa doente foram testadas quanto a presença de balantídia: não precisam de isolamento quarentenário. Possível declaração sobre contabilização do dispensário durante o ano.

Os portadores assintomáticos podem terminar em convalescença espontânea, mas em alguns casos, o tratamento com metronidazol ou iodoquinol é prescrito.

Diretrizes clínicas para o tratamento da balantidíase

Sob as recomendações clínicas refere-se ao documento regulamentar e padrão de saúde, que define os requisitos para a prestação de cuidados médicos aos pacientes com balantidíase. Essa assistência é fornecida em etapas:

1. Pacientes com suspeita de balantidíase são submetidos a exames laboratoriais.
2. Depois de receber confirmação laboratorial de balantidíase, estudos adicionais são incluídos para avaliar a probabilidade de complicações.
3. Tratamento prescrito correspondente à gravidade da doença. Se necessário, a terapia é ajustada dependendo do aparecimento de novos sintomas, ou no caso da ineficácia de certos medicamentos.
4. Após a recuperação, o paciente está determinado a registrar o dispensário.

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Medicamentos: o que um médico pode prescrever quando balantidíase?

Tetraciclina	O curso da recepção é projetado por 10 dias. Os adultos tomam 500 mgs 4 vezes por dia, crianças (da idade de 7 anos) - pela taxa de 10 mgs / quilograma 4 vezes por dia (a quantia diária máxima de uma criança é 2 g).
Monomicina	Monomitsin é tomado por via oral em 0,6-1,5 g / dia, por dois ciclos de cinco dias, com um intervalo entre ciclos de também cinco dias.
Métricas	O metronidazol é prescrito na forma de dois ou três ciclos de cinco dias, 500 mg três vezes ao dia. O intervalo de tempo entre os ciclos é de 5 dias.
Dextrose	É utilizado para desidratação de acordo com as indicações.
Cloreto De Sódio	É utilizado para desidratação de acordo com as indicações.
Enerol	Tome 1-2 saquetas duas vezes por dia, durante 10 a 14 dias. Raramente, mas a droga pode causar reações alérgicas.
Lineks	Os adultos tomam duas cápsulas Linex três vezes ao dia. Os efeitos colaterais estão praticamente ausentes, só raramente podemos falar sobre reações de hipersensibilidade.
Smectite Dioctedral	É nomeado de acordo com indicações individuais. Em grandes doses ou uso a longo prazo pode causar constipação.
Ibuprofeno	Atribuir a uma taxa de 20-30 mg por quilograma de peso corporal por dia. A quantidade média do medicamento é de 200-400 mg a cada 4-6 horas. Você não deve tomar mais de 1200 mg por dia. Efeitos colaterais: dor de estômago, alergias.
Paracetamol	Tome 500-1000 mg a cada cinco horas, não excedendo a dose diária de 4000 mg. Não use o medicamento por mais de 3-4 dias.
Mas estalar	Atribuir 120-240 mg / dia, divididos em 2-3 doses. Efeitos colaterais: dor na cabeça, redução da pressão arterial, distúrbios do sono.
Papaverina	Entre intramuscularmente em 0,5-2 ml de solução a 2%. A duração do curso de tratamento é determinada individualmente. Durante o tratamento, o paciente pode sentir dor de cabeça, boca seca.
Cetirizina	Prescreva a droga na quantidade de 10 mgs uma vez por dia. Os efeitos colaterais da cetirizina são trombocitopenia, tontura e reações de hipersensibilidade.
Brometo de azoximar	Imunoestimulante, que é administrado por via subcutânea a 6-12 mg por dia durante 5-10 dias. Também é possível o uso intramuscular, sublingual e retal da droga. Contra-indicações - crianças menores de 12 anos de idade, gravidez.

Vitaminas com balantidíase

Além de tratamento antibacteriano, quando a balantidíase prescreveu drogas que aumentam a defesa imunológica do corpo: é uma tintura de Eleutherococcus, Schizandra, ginseng. A terapia com vitamina também é mostrada.

Para apoiar a imunidade, você pode usar a maioria das vitaminas existentes, mas com a balantidíase, sua dose deve ser aumentada pelo menos duas vezes. Isto é devido ao aumento do consumo de nutrientes durante a infecção, bem como a sua maior eliminação como resultado da desidratação.

A falta de vitaminas deve ser compensada pelo uso de medicamentos multivitamínicos - tanto durante todo o período de tratamento quanto na fase de recuperação do corpo.

Na luta contra a infecção precisa se concentrar em vitaminas, como ácido ascórbico, riboflavina (vitamina B ₂ ), retinol (vitamina A), tocoferol (vitamina E). Estas vitaminas participam no trabalho do sistema imunológico, aumentam as funções protetoras da pele e tegumentos mucosos, ativam a reação dos leucócitos, aceleram os processos regenerativos.

Vitaminas com balantidíase são parte integrante do tratamento complexo. De acordo com os resultados da pesquisa, o aumento da terapia vitamínica em combinação com uma dieta vitaminada equilibrada pode encurtar o período da doença e reduzir o risco de complicações.

Tratamento fisioterapêutico para balantidíase

Há um grande número de métodos de fisioterapia, com os quais é possível acelerar a recuperação do corpo após o final do período agudo de balantidíase. Estes são, em primeiro lugar, procedimentos térmicos (ozocerite, lama terapêutica, banhos de turfa e parafina, terapia UHF), hidroterapia, eletroforese com novocaína e papaverina.

Depois de acalmar os principais sintomas são mostrados:

• banho (coníferas, radônio, pérola, oxigênio);
• o efeito do calor na zona epigástrica (ozocerite, lama terapêutica, parafina).

Estes métodos são utilizados apenas em condições estacionárias ou policlínicas.

Fora do período agudo em casa permite-se executar o tratamento com banhos e aplicações. Após 8-12 semanas, durante a fase de recuperação, são apresentados tratamentos de spa, turfa e terapia de lama, banhos de mar e pinho, hidroterapia, etc. Os pacientes são especialmente recomendados para visitar resorts como Yessentuki, Zheleznovodsk, Dorokhovo, etc.

Tratamento alternativo para balantidíase

Para o alívio rápido dos sintomas desagradáveis da balantidíase, alguns remédios alternativos prescritos podem ser úteis:

• 200 ml de água a ferver levar 2 colheres de sopa. L folhas de amora, deixe ferver por cinco minutos, em seguida, cubra com uma tampa e toalha, repousar por meia hora, filtrada. Beba a droga três vezes ao dia em um copo.
• Em um copo de água fervente despeje um quarto de uma colher de canela em pó, uma pitada de pimenta moída. Cubra com uma tampa, insista 20-30 minutos. Beba na forma de calor, de cada vez. O procedimento pode ser repetido 2-3 vezes ao dia.
• Amido de batata (1 colher de chá) derramou 100 ml de água à temperatura ambiente, agitada e imediatamente bebida.
• Beba ao mesmo tempo 100-150 ml de tintura de vodka nas paredes de uma noz.
• Misture um terço de uma colher de chá de sal e 75-85 ml de vodka, beber de cada vez.

Arsenal de receitas alternativas pode ser complementado com sucesso pelo uso de ervas e ervas. Isso ajudará a medicina herbal.

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Fitoterapia

Para facilitar o curso da balantidíase e acelerar a recuperação, ajudará tais preparações de ervas:

• Tome 2 colheres de sopa. L Rizomas de Lapis, cones de amieiro, rizomas de urtiga. Fique em banho-maria em 500 ml de água durante dez minutos, depois insista cerca de duas horas sob a tampa. Tome 100 ml 4 vezes ao dia antes das refeições.
• Tome quantidades iguais de Potentilla, rizomas do burnet e bolsa de pastor. Insista 5 colheres de sopa. L mistura em 1 litro de água a ferver durante várias horas. Tome 100 ml com o estômago vazio 4 vezes ao dia.
• Tome quantidades iguais de absinto, punhos e rizomas de Althea. Cozido no vapor 2 colheres de sopa. L mistura em 500 ml de água a ferver, incubada durante 2 horas. Tome a infusão de 100 ml com o estômago vazio 4 vezes ao dia.
• Pegue partes iguais do potentilla, ashberry, banana-da-terra e montanhista de ganso. Cerca de 50 g da mistura são vertidos em 500 ml de água a ferver, infundidos durante 30 minutos. Tome 50-60 ml três vezes ao dia.
• Prepare uma mistura equivalente de rizoma highlander, blueberries e burnet. Uma colher de chá da mistura é vertida em um copo de água fervente e infundida por uma hora. A infusão é tomada durante o dia, 100 ml (cerca de 5 vezes por dia).

Homeopatia para a balantidíase

O tratamento homeopático tem muitas vantagens: é eficaz, seguro e adequado para adultos, crianças e mulheres grávidas. No entanto, na fase aguda da balantidíase, recomenda-se tomar as preparações da homeopatia somente após consulta com o médico, uma vez que medicamentos adicionais podem “manchar” as manifestações clínicas e dificultar a determinação das táticas do tratamento tradicional.

Quais drogas recomendam homeopatia para balantidíase:

• Colocin - pode ser prescrito para eliminar cólicas, ataques dolorosos;
• Lycopodium - ajuda a eliminar a flatulência e o excesso de gases nos intestinos;
• Nux vomica - normaliza processos digestivos, remove substâncias tóxicas do corpo;
• A hina é uma droga geralmente prescrita durante a recuperação do corpo após a balantidíase. O curso de tomada de fundos é projetado por cinco dias;
• Baptisia - ajuda a aliviar as principais manifestações da doença (distúrbios digestivos, fraqueza, dores musculares);
• Veratrum Album - ajuda com vômitos e diarréia severa, com fraqueza geral e queda da pressão arterial.

Prevenção

As medidas preventivas incluem segurança pessoal (cumprimento das regras de higiene, água fervente, lavagem de produtos vegetais), prevenção da contaminação fecal da água e do solo (controle da higiene zoológica em fazendas e bases de criação de gado, neutralização de massas de esterco etc.).

A prevenção específica do desenvolvimento de balantidiaz não existe.

Além disso, você precisa prestar atenção à realização de tais eventos:

• normas sanitárias e higiênicas, inspeção sanitária de locais de criação e de criação de suínos;
• controle de plantas de processamento de carne, plantas de processamento de alimentos, sistemas de abastecimento de água;
• conformidade com a desinfecção regular;
• observância inquestionável dos padrões higiênicos individuais, lavando as mãos com sabão, usando apenas vegetais e frutas bem lavados;
• observância da higiene alimentar (uso de alimentos frescos e de alta qualidade, alimentação em condições adequadas);
• fortalecimento das defesas imunitárias;
• negação do uso comum de coisas e pratos na vida cotidiana.

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Previsão

Se o tratamento da doença foi iniciado em tempo hábil e o esquema terapêutico incluiu consultas complexas e competentes, então o prognóstico pode ser considerado favorável. Se não for tratada, o grau de mortalidade é de 10 a 30%.

Na maioria das vezes a balantidíase é tratada em um hospital. O paciente recebe alta no final do período agudo da doença, após a normalização do estado geral e eliminação dos sinais patológicos subjacentes (após cerca de três semanas). Após a recuperação, o paciente pode retornar ao antigo ritmo de vida (ir trabalhar ou estudar) se os resultados dos testes fecais para a presença de balantídia forem negativos (três vezes durante a semana).

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