Avaliação dos níveis de hormona antimülleriana no diagnóstico da síndrome dos ovários poliquísticos

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) abrange uma ampla gama de parâmetros clínicos e bioquímicos característicos. Os mecanismos de formação da doença ainda são pouco compreendidos, mas sua principal característica é a foliculogênese prejudicada, na qual o desenvolvimento do folículo dominante está ausente, o que leva à anovulação e à degeneração cística dos ovários. O crescimento folicular desde o estágio primordial até a ovulação do folículo dominante continua sendo a parte mais importante da pesquisa em reprodução humana.

A foliculogênese pode ser dividida em três períodos. No primeiro período, independente de hormônios, forma-se um conjunto de folículos em crescimento, quando estes crescem do estágio primordial para o secundário. Os fatores que determinam o início do crescimento e a diferenciação dos folículos primordiais ainda não foram determinados. No entanto, vários autores sugerem que este seja um fator intraovariano independente de hormônios, associado à formação de contatos intercelulares e à manutenção dos folículos em estado de repouso. No segundo período da foliculogênese, o crescimento basal dos folículos ocorre do estágio secundário para o estágio antral (1-2 mm de diâmetro). Este estágio do crescimento folicular só pode ocorrer na presença de níveis basais de gonadotrofinas hipofisárias, principalmente FSH, e é chamado de fase hormônio-sensível. Atualmente, foi identificado um fator pelo qual se pode julgar a fase hormônio-sensível da foliculogênese. Este fator é o hormônio antimülleriano (AMH), uma glicoproteína que pertence à família dos fatores de crescimento transformadores p. Acredita-se que, em mulheres, o hormônio antimülleriano seja sintetizado pelas células da granulosa dos folículos pré-antrais e antrais pequenos (menores que 4 mm) e também participe da transição dos folículos primordiais "em repouso" para a fase ativa de crescimento. Além disso, o hormônio antimülleriano, juntamente com o FSH, controla o processo de seleção de novos folículos que se encontram na fase de folículos antrais iniciais. Como se sabe, a mensuração direta do pool de folículos primordiais é impossível; no entanto, seu número é indiretamente refletido pelo número de folículos em crescimento. Portanto, um fator secretado predominantemente pelos folículos em crescimento refletirá o tamanho do pool primordial. Assim, o hormônio antimülleriano, secretado pelos folículos em crescimento e que pode ser testado no soro sanguíneo, é um marcador da atividade funcional dos ovários e um critério diagnóstico para a preservação do aparelho folicular.

O terceiro período, ou dependente de hormônios, da foliculogênese é caracterizado pela formação de um conjunto de pequenos folículos antrais e seu crescimento, seleção, maturação do folículo dominante e a própria ovulação. Enquanto os dois primeiros estágios ocorrem sob a influência de fatores intraovarianos na ausência de gonadotrofinas, o último estágio é regulado diretamente pela hipófise. A disfunção dos sistemas hipotálamo-hipófise-adrenal e ovariano pode levar à interrupção da foliculogênese, ao acúmulo de pequenos folículos antrais, que contribuem significativamente para o desenvolvimento do hiperandrogenismo, à produção do hormônio antimülleriano e à formação da síndrome dos ovários policísticos.

Até o momento, os parâmetros mais comumente usados para avaliar o estado da reserva ovariana e para diagnosticar a síndrome dos ovários policísticos são o cálculo do volume dos ovários e a contagem do número de folículos antrais. Parece não haver dúvida de que o volume dos ovários reflete indiretamente a reserva ovariana, uma vez que depende do número de folículos em crescimento, que por sua vez é determinado pelo tamanho do pool primordial. No entanto, os cientistas têm opiniões diferentes ao considerar o volume dos ovários como um teste adequado para diagnosticar a síndrome dos ovários policísticos. E se alguns autores afirmam que o volume dos ovários é de importância significativa no diagnóstico da síndrome dos ovários policísticos e na previsão da resposta à estimulação, outros chegaram à conclusão de que a determinação do volume dos ovários não é muito informativa a esse respeito. A maioria dos pesquisadores concorda que a contagem do número de pequenos folículos antrais é um método mais preciso para diagnosticar o hiperandrogenismo ovariano.

A medição do volume ovariano e o cálculo do número de folículos antrais são realizados por exame de ultrassom (US) dos ovários e são um método comum para o diagnóstico da síndrome dos ovários policísticos. No entanto, em 25% das mulheres férteis sem sintomas clínicos de hiperandrogenismo, com ciclos menstruais normais, um quadro de ultrassom semelhante ao da síndrome dos ovários policísticos é visualizado. Isso levou ao questionamento do valor do diagnóstico de ultrassom e deu motivos para considerar um aumento no volume e alterações na estrutura dos ovários apenas sinais indiretos da síndrome dos ovários policísticos. Há cada vez mais relatos na literatura de que, no diagnóstico moderno da síndrome dos ovários policísticos, a determinação do conteúdo do hormônio antimülleriano no sangue é mais precisa e específica. Supõe-se que o nível do hormônio antimülleriano não dependa das gonadotrofinas hipofisárias, não mude bruscamente durante o ciclo menstrual e, portanto, reflita os processos que ocorrem no próprio ovário.

Os dados contraditórios apresentados indicam a complexidade do diagnóstico da síndrome dos ovários policísticos. Nesse sentido, uma avaliação adequada dos critérios diagnósticos desta doença é de extrema importância.

O objetivo do estudo foi realizar uma análise comparativa do nível do hormônio antimülleriano, do volume ovariano e do número de folículos antrais como critérios diagnósticos para a síndrome dos ovários policísticos.

Um total de 30 pacientes com síndrome dos ovários policísticos com idades entre 18 e 29 anos (idade média de 24,4 ± 0,2 anos) foram examinadas na clínica da Instituição Estatal "IPEP". O diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos foi feito com base nos critérios do Consenso Mundial da Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia e da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva. A definição de síndrome dos ovários policísticos é determinada pela presença de anovulação crônica e hiperandrogenismo da gênese ovariana. O esclarecimento e a verificação do diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos foram realizados após exame hormonal adicional e ultrassonografia. O grupo de comparação incluiu 25 pacientes com infertilidade tuboperitoneal sem intervenções cirúrgicas nos ovários, que haviam se submetido repetidamente a cursos de terapia anti-inflamatória no passado. A idade média dos pacientes examinados foi de 26,2 ± 0,2 anos. O grupo controle incluiu 30 mulheres saudáveis com idade de 24,4±0,2 anos com função menstrual normal que buscaram esclarecimento sobre o estado do sistema reprodutivo antes de planejar uma gravidez.

O nível do hormônio antimülleriano foi medido no soro sanguíneo no 2º ou 3º dia do ciclo menstrual pelo método ELISA, utilizando um kit comercial da DSL (EUA). A avaliação dos indicadores do hormônio antimülleriano foi realizada de acordo com dados da literatura, nos seguintes níveis: < 1 ng/ml - baixo nível de hormônio antimülleriano; de 1 a 4 ng/ml - nível médio de hormônio antimülleriano; acima de 4 ng/ml - alto nível de hormônio antimülleriano.

Os parâmetros da foliculogênese foram monitorados utilizando o dispositivo Aloka prosound SSD-3500SX (Japão). O volume ovariano foi calculado com base em três medições, utilizando a fórmula:

V = 0,5236 x C x L x P,

Onde L é o comprimento, W é a largura e T é a espessura. Dependendo do volume dos ovários, distinguem-se três grupos: aqueles com volume inferior a 5 cm³, de 5 a 10 cm³ e superiores a 10 cm³. Em nosso trabalho, utilizamos dados da literatura que indicam que, dependendo do número de folículos, distinguem-se três grupos de ovários: inativos (menos de 5 folículos), normais (5 a 12 folículos) e policísticos (mais de 12 folículos).

O critério diagnóstico do exame ultrassonográfico para a síndrome dos ovários policísticos é um aumento do volume ovariano superior a 9 cm³ e a presença de estruturas hipoecoicas periféricas (folículos) com diâmetro de 6 a 10 mm. Em um corte, deve haver pelo menos 8 folículos não desenvolvidos na ausência de sinais de crescimento do folículo dominante.

O processamento estatístico dos dados obtidos foi realizado por métodos de estatística de variação, utilizando um pacote padrão de cálculos estatísticos. A confiabilidade das discrepâncias nos valores médios foi determinada pelo teste t de Student. As discrepâncias foram consideradas confiáveis quando p < 0,05. Para estudar a relação entre os indicadores, foi utilizado o método de correlação, com a determinação do coeficiente de correlação (r) e o estabelecimento de sua significância pelo teste t, com nível de confiabilidade de 95% (p < 0,05). Os dados são apresentados como X±Sx.

Os resultados do estudo mostraram que o nível do hormônio antimülleriano no grupo controle de mulheres sem distúrbios do sistema reprodutivo variou de 2,1 a 5 ng/ml e atingiu a média de 3,6 ± 0,2 ng/ml. Este indicador foi considerado a norma, o que coincide com os dados da literatura. Deve-se notar que os valores deste hormônio em 80% das mulheres no grupo controle corresponderam a níveis médios e em 20% - a níveis elevados. Ao mesmo tempo, 93,3% das mulheres apresentaram volume ovariano normal (5-10 cm³) e 6,7% apresentaram volume aumentado. Em 83,3% das mulheres no grupo controle, o número de folículos antrais apresentou valores médios.

Mulheres jovens com fator de infertilidade tubário-peritoneal praticamente não diferiram das mulheres do grupo controle nos parâmetros médios de reserva ovariana. Nossos resultados do exame de ultrassom ovariano mostraram que o volume ovariano médio nelas não diferiu significativamente daquele no grupo controle (7,6 ± 0,3 e 6,9 ± 0,2 cm3; p> 0,05). No entanto, o estudo individual revelou uma alta proporção de pacientes (16%) com volume ovariano reduzido (< 5 cm3). O volume ovariano normal (5-10 cm3) no grupo de estudo foi 1,5 vezes menos comum, enquanto o aumento (> 10 cm3) foi três vezes mais comum do que no grupo controle. O número médio de folículos antrais também não diferiu significativamente em ambos os grupos (6,9 ± 0,3 e 6,2 ± 0,2; p> 0,05), embora a proporção de pacientes com baixa contagem de folículos tenha sido maior e com contagens normais foi menor do que no grupo controle. O nível médio do hormônio antimülleriano não diferiu do grupo controle. No entanto, em 12% do grupo de comparação examinado, o AMH foi inferior ao de mulheres saudáveis e, em 28%, excedeu os valores normais. Pode-se presumir que as alterações detectadas nos valores de reserva ovariana sejam consequência de doenças inflamatórias prévias.

As mulheres examinadas com síndrome dos ovários policísticos apresentaram aumento em todos os parâmetros considerados da reserva ovariana. O nível do hormônio antimülleriano foi 3,5 vezes maior do que no grupo controle e de comparação e variou de 9,8 ng/ml a 14 ng/ml, com média de 12,6 ± 0,2 ng/ml. O volume ovariano em pacientes com síndrome dos ovários policísticos foi de 13,9 ± 0,3 cm3 e foi significativamente (p < 0,05) maior do que nos grupos controle e de comparação (6,9 ± 0,2 e 7,6 ± 0,3 cm3, respectivamente). A análise individual mostrou que o volume ovariano de mais de 10 cm3 foi observado em 21 (70%) pacientes com síndrome dos ovários policísticos, enquanto nas 9 (30%) restantes foi menor que 10 cm3, mas maior que 8 cm3. O número de folículos antrais no ovário em pacientes com síndrome dos ovários policísticos foi em média de 15,9 ± 0,3, o que também excedeu significativamente os indicadores das mulheres examinadas de outros grupos. A análise de correlação realizada estabeleceu uma correlação direta entre o hormônio antimülleriano e o volume dos ovários (r = 0,53; p < 0,05) e o número de folículos antrais (r = 0,51; p < 0,05).

Assim, os resultados da avaliação conduzida dos parâmetros da reserva ovariana forneceram evidências inquestionáveis de que o hormônio antimülleriano, o volume ovariano e o número de folículos antrais são testes bastante informativos no diagnóstico de patologia reprodutiva e, em particular, da síndrome dos ovários policísticos. Os dados que obtivemos coincidem com os resultados de estudos apresentados na literatura sobre a importância da determinação do volume ovariano e do número de folículos antrais no diagnóstico da síndrome dos ovários policísticos. Apesar disso, a determinação quantitativa de tais parâmetros deve ser tratada criticamente, uma vez que a ultrassonografia, segundo muitos pesquisadores, reflete mal o pool de folículos antrais, além disso, requer aprimoramento do equipamento de ultrassonografia e a experiência de um especialista. Ao mesmo tempo, o teste diagnóstico mais preciso para a síndrome dos ovários policísticos deve ser considerado o hormônio antimülleriano, cujo nível acima de 10 ng/ml pode ser considerado um critério diagnóstico para a síndrome dos ovários policísticos.

Ciências médicas cand. TL Arkhipkina. Avaliação do nível de hormônio antimülleriano no diagnóstico da síndrome dos ovários policísticos // International Medical Journal - No. 4 - 2012

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