Atrofia muscular espinhal

A atrofia muscular espinhal não é uma única unidade nosológica, mas um grupo inteiro de patologias hereditárias clínica e geneticamente heterogênea provocadas pelos crescentes processos de degeneração de motoneurônios dos chifres espinhais anteriores. O termo abrange diferentes variantes de paresia periférica geneticamente determinada e atrofia muscular resultante da degeneração dos neurônios motores da espinha e/ou tronco cerebral. A causa mais comum do problema é uma mutação autossômica recessiva no longo ombro Q do quinto cromossomo. O tratamento é inespecífico, com o objetivo de melhorar a troficidade do tecido nervoso e fornecer suporte paliativo para melhorar a qualidade de vida. [1]

Epidemiologia

A atrofia muscular espinhal ocorre em um caso de 6.000 a 10.000 recém-nascidos (de acordo com o American Journal of Medical Genetics 2002).

A prevalência dos portadores de exclusão do GENE SMN GENE 7 é 1:50 pessoas.

A atrofia muscular bulbo-espinhal (síndrome de Kennedy) ocorre em uma criança em 50.000 e é o tipo adulto mais comum de amiotrofia espinhal.

Note-se que metade das crianças com esta doença não supera o período de sobrevivência de dois anos.

A patologia é herdada de acordo com o princípio autossômico recessivo. Na maioria das vezes, cada pai de uma criança doente é transportadora de uma cópia do gene mutado. Como a mutação é compensada pela presença de uma segunda cópia do gene "normal", os pais não têm manifestações de atrofia muscular espinhal. A patologia do tipo 2 geralmente não herda uma cópia adicional do pai. O problema ocorre devido a uma falha acidental durante a formação de células germinativas, ou diretamente no momento da fertilização. Com a atrofia muscular espinhal do primeiro tipo, o desenvolvimento espontâneo da doença ocorre em apenas 2% dos casos (nessa situação, o transportador é apenas um dos pais). [2]

Causas Atrofia muscular espinhal

A principal causa da atrofia do músculo espinhal é uma mutação do gene responsável pela produção de proteína SMN localizada no cromossomo 5q. Esse distúrbio causa ainda a morte gradual de células nervosas motoras nos chifres anteriores da medula espinhal e do tronco cerebral. Como resultado desses processos, o tom das gotas da musculatura, a atrofia dos músculos respiratórios, faríngeo, facial e esquelético. O tipo predominante de herança de formas pediátricas de atrofia muscular espinhal é o recessivo autossômico, o que implica o transporte simultâneo de genes defeituosos por ambos os pais. Quanto à patologia do tipo IV (forma adulta), há um vínculo com o cromossomo X, de modo que apenas os homens são afetados.

O desenvolvimento da atrofia muscular da coluna vertebral é baseado nos crescentes processos de degeneração e morte dos neurônios motores dos chifres anteriores espinhais, danos aos núcleos do tronco cerebral. As mudanças patológicas são mais intensas nas zonas do espessamento cervical e lombar. O número celular é reduzido ao mínimo, ocorre substituição pelo tecido conjuntivo, devido à falha do programa de morte celular - a chamada apoptose. A mudança afeta as estruturas dos núcleos motores dos nervos cranianos, raízes anteriores, nervos motores. Há uma clínica de atrofia fascicular neurogênica. Com um curso prolongado da doença em um estágio tardio de crescimento excessivo de tecido conjuntivo.

A aparência do quadro clínico correspondente está associado a uma deficiência da proteína SMN, que influencia a função bem-sucedida das células do nervo motor nos chifres da coluna vertebral anterior. A deficiência de proteína como um dos vínculos no desenvolvimento da atrofia muscular espinhal foi descoberta no final do século XX. No fundo do dano do motoneurônio, a inervação dos músculos esqueléticos (principalmente seções proximais) é prejudicada. [3]

Fatores de risco

A diversidade de formas clínicas de atrofia muscular espinhal 5Q é explicada pela presença de certos fatores modificadores que podem ser divididos em duas categorias: aqueles que afetam e aqueles que não afetam o escore da proteína SMN.

• Atualmente, o gene SMN2 é considerado o fator básico no desenvolvimento da atrofia muscular espinhal: quanto mais cópias do gene SMN2, menor a intensidade dos sintomas da doença. O segundo fator, que está diretamente relacionado à cópia centromérica do gene SMN, é uma substituição de 1 nucleotídeo c.859g & gt; c no exon 7 do gene SMN2, levando à formação de um novo local de emenda de ligação a intensificadores: o resultado é a inclusão do exon 7 no transcrito do gene SMN2. Essa variação está associada a um aumento no nível sanguíneo da proteína SMN completa em pacientes com amiotrofia espinhal do segundo ou terceiro tipo.

Outros fatores que afetam o número de SMNs:

• Os fatores reguladores de splicing (TRA2β - induz o pulo do exon do exon 7, SF2/ASF - aumenta a inclusão do exon 7, hnrnpa1 - suprime a inclusão do exon 7 do gene SMN2).
• Os fatores regulatórios da transcrição (CREB1 - aumenta a transcrição do SMN, o STAT3 - favorece o crescimento do axônio, IRF1 - aumenta o número de SMN, o PRL - aumenta a vida útil em estágios graves).
• Fatores estabilizadores de mRNA (U1A-redução SMN, HUR/P38).
• Fatores que afetam a modificação pós-traducional (RCA - suprime a degradação do SMN, GSK3 - aumenta a sobrevivência).
• Fatores exógenos (fome, hipóxia, estresse oxidativo).

Os efeitos dos fatores acima foram determinados predominantemente in vitro.

• Fatores que não estão associados ao gene SMN-em particular proteínas que otimizam a endocitose nas sinapses (laminina 3, coronina, delta de neurocalcina, proteína do tipo neurina de cálcio).

Atenção adicional é dada à metilação do DNA, a modificação mais estável que afeta a natureza da expressão gênica. Verificou-se que a metilação de um grupo de genes que estão possivelmente envolvidos em processos patogenéticos está correlacionada com a gravidade da atrofia muscular espinhal. [4]

Patogênese

A atrofia muscular espinhal é uma patologia genética para a qual qualquer um dos tipos de herança - tanto o autossômico dominante quanto o autossômico recessivo ou o X ligado - são inerentes. Na maioria das vezes, estamos falando de patologia autossômica recessiva da primeira infância. A responsabilidade pela formação dessa amiotrofia espinhal é o gene SMN, localizado no locus 5q13. A exclusão do exon 7 no gene SMN resulta em patologia com possível envolvimento dos genes próximos P44 e NAIP.

O genoma SNM codifica uma proteína que inclui 294 aminoácidos e tem um mm de ~ 38 kDa. A proteína tem as seguintes funções:

• Faz parte do complexo RNA-proteína;
• Participa da formação do local do spliceossomos que catalisa a emenda pré-RNA;
• Envolvidos em processos que controlam a produção de proteínas e as isoformas de proteínas;
• Fornece transporte axonal de mRNA;
• Favorece o crescimento das células nervosas e fornece comunicação neuromuscular.

Alguns tipos de genes SMN são conhecidos:

• SMNT telomérico (SMN1);
• SMNC centromérico (SMN2).

A grande maioria dos casos de atrofia muscular espinhal é devida a alterações no gene SMN1.

A atrofia muscular espinhal de Kennedy tem uma ligação ao locus XQ12 contendo o gene NR3C3, que codifica uma proteína do receptor de androgênio. Possui uma variante de herança ligada ao X. Quando o número de CAG se repete em um exon de um gene, a patologia se desenvolve.

A supressão da produção de proteínas SNM é acompanhada pelas seguintes mudanças:

• Devido à coordenação prejudicada do axônio, ocorre uma ramificação excessiva de axônios;
• O crescimento dos axônios diminui e seu tamanho diminui;
• Há agrupamentos inadequados de canais de cálcio no cone de crescimento;
• Os terminais presimpáticos irregulares dos axônios das células do nervo motor são formados.

A medula espinhal começa a perder ativamente os neurônios motores nos chifres anteriores, o que explica o desenvolvimento da atrofia dos músculos proximais dos membros. [5]

Sintomas Atrofia muscular espinhal

A sintomatologia da atrofia muscular espinhal Werdnig-Hoffman mais frequentemente estreia no período de recém-nascido e até seis meses, manifestado pela síndrome de um bebê "lento". São notados o peito em forma de sino, hipotonia intensa, falta de reflexos, contração muscular da língua e desconforto respiratório. Os bebês doentes morrem com mais frequência antes de atingir a idade de dois anos: o resultado letal se deve ao aumento da insuficiência respiratória em relação ao fundo da adesão de processos infecciosos.

A forma intermediária de atrofia muscular espinhal do segundo tipo é detectada a partir dos seis meses de idade. Além da síndrome de uma criança "lenta", há pressão arterial baixa, falta de reflexos, distúrbios respiratórios e contração da língua. Mesmo que as crianças possam se sentar, várias contraturas das grandes articulações se desenvolvem.

A atrofia muscular espinhal de Kugelberg-Wielander também começa na primeira infância, com as crianças capazes de se mover de forma independente. Há enfraquecimento dos músculos ilíacos, quadríceps e adutor, pressão arterial baixa, reflexos diminuídos e contração da língua. Muitos pacientes perdem a capacidade de se mover (caminhar) independentemente ao longo dos anos.

Atrofia muscular espinhal Tipo 4 começa em uma idade avançada. É caracterizado por lenta progressão e prognóstico relativamente benigno. [6]

A atrofia de Kennedy se manifesta com mais frequência em meia idade (geralmente pode estrear em pacientes de 15 a 60 anos de idade). A sintomatologia inclui dor muscular e fraqueza, ginecomastia, fraqueza distal, letargia, contração da língua e atrofia. Sinais de disfunção bulbar estão presentes:

• Dificuldade em engolir;
• Aspiração;
• Enfraquecimento dos músculos mastigatórios;
• Disartria;
• Tremores posturais e motores nas mãos.

Primeiros sinais de deficiência de androgênio:

• Ginecomastia (em cerca de 60% dos pacientes), geralmente assimétrica;
• Deterioração da função sexual (oligospermia, atrofia testicular, disfunção erétil).

Primeiros sinais

A amiotrofia espinhal se manifesta pela fraqueza dos músculos e impotência geral. Todas as habilidades sensoriais e intelectuais não são afetadas.

Principais índices de patologia neuromuscular:

• A musculatura "preguiçosa", enfraquecida, a frouxidão e a frouxidão dos músculos são observados;
• O tônus muscular é baixo, os reflexos do tendão são minimizados ou ausentes;
• Reflexos plantares normais ou ausentes;
• São observados contadores curtos de grupos musculares individuais (podem ser vistos sob a pele, na língua);
• Existem sinais de atrofia muscular.

A síndrome de Werdnig-Hoffman se manifesta por hipotonia pronunciada dos músculos, letargia geral, incapacidade da criança de segurar a cabeça, virar e sentar. Ao tentar apoiar o bebê na área abdominal em um estado suspenso, o corpo parece "ceder". A tosse, a deglutição e o reflexo de sucção é insatisfatória, os alimentos geralmente entram no trato respiratório, a respiração é problemática. Pode haver distorção articular associada à hipotonia intra-uterina. Informações anamnestiais coletadas durante a gravidez geralmente indicam baixa atividade fetal.

Sinais básicos de atrofia muscular espinhal tipo I:

• Retardo grave no desenvolvimento motor;
• Início rápido de contraturas conjuntas e curvatura torácica;
• Aumentando os distúrbios respiratórios e bulbares, problemas com a deglutição (alimentos e saliva) e expectoração do escarro;
• Maior risco de inflamação de aspiração;
• Infecção, insuficiência respiratória progressiva.

A atrofia muscular espinhal tipo II se manifesta por uma clara inibição do desenvolvimento motor. Embora muitos pacientes possam sentar-se sem ajuda e, às vezes, até rastejar e ficar de pé, essas habilidades são frequentemente perdidas com o tempo. Tremores de dedos, distorções musculares e articulares (ossos) e problemas respiratórios são observados. Possível pseudo-hipertrofia do bezerro.

As principais características da patologia do tipo II:

• Atrasos no desenvolvimento, incluindo parar e reverter o desenvolvimento de habilidades e habilidades já adquiridas;
• Aumento da fraqueza dos músculos intercostais;
• Superficialidade da respiração diafragmática, reflexo de tosse enfraquecido, agravamento gradual da insuficiência respiratória;
• Curvatura do tórax e coluna da coluna vertebral, contraturas.

Na síndrome de Kugelberg-Wielander, as manifestações são mais suaves, progredindo lentamente. O paciente é capaz de se movimentar, mas há problemas com escadas de corrida ou subida. Os sintomas atrasados geralmente incluem dificuldade em engolir e mastigar.

A atrofia muscular espinhal tipo IV já se revela em idade mais antiga (adulta) e é caracterizada pelo curso mais "leve" e favorável. Os principais sinais: perda gradual da capacidade de se mover. [7]

Formulários

A atrofia muscular espinhal faz parte de um grupo de patologias hereditárias caracterizadas por alterações degenerativas, morte das células nervosas motoras dos chifres espinhais anteriores e, geralmente, os núcleos motores do tronco cerebral. O processo pode se tornar conhecido em diferentes períodos de vida, o quadro clínico nem sempre é o mesmo. Os tipos de herança e curso também podem diferir.

A atrofia muscular espinhal pediátrica foi descrita pela primeira vez no início do século XIX. Por volta de meados do século XX, foram identificadas as principais formas da doença:

• Congênito (se manifesta quase imediatamente após o nascimento do bebê);
• A forma infantil inicial (ocorre contra os antecedentes do desenvolvimento normal anterior do bebê);
• A forma infantil tardia (revela-se a partir dos 2 anos ou mais).

Alguns especialistas combinam a segunda e a terceira formas em um tipo pediátrico de amiotrofia espinhal.

É geralmente aceito dividir a patologia em pediatria e adulto. A atrofia muscular espinhal em crianças é classificada no início (com uma estréia nos primeiros meses após o nascimento da criança), tardio e adolescente (adolescente ou juvenil). As síndromes mais comumente envolvidas são:

• Atrofia Werdnig-Hoffman;
• A forma Kugelberg-Wielander;
• Atrofia muscular espinhal infantil crônica;
• Síndrome de Vialetto-Van Lare (tipo de bulbospinhal com ausência de audição);
• Síndrome de Fazio-Londe.

A atrofia muscular da espinha adulta estreia com mais de 16 anos e até aproximadamente 60 anos de idade, distinguida por uma clínica e prognóstico relativamente benignos. As patologias adultas incluem:

• Atrofia bulbospinal de Kennedy;
• Atrofia escapuloperneal;
• Formas de ombro facial e oculo-faríngeo;
• Atrofia espinhal distal;
• Atrofia espinhal monomélica.

Atrofia espinhal isolada e combinada separadamente separada. A patologia isolada é caracterizada pela predominância de danos aos neurônios motores da coluna vertebral (que geralmente é o único sinal do problema). A patologia combinada é rara e representa um complexo de distúrbios neurológicos e somáticos. Existem descrições de casos de síndrome combinada com malformações coronárias congênitas, falta de função auditiva, oligofrenia, hipoplasia cerebelar.

A atrofia muscular espinhal em idosos é mais comumente representada pela amiotrofia Kennedy Bulbospinal. Essa patologia é herdada recessivamente ligada a X. O curso da doença é lento, relativamente benigno. Começa com a atrofia da musculatura proximal das extremidades inferiores. Possível tremor das mãos, cabeça. Ao mesmo tempo, problemas endócrinos também são detectados: atrofia testicular, ginecomastia, diabetes mellitus. Apesar disso, em adultos, a patologia prossegue de uma forma mais suave do que em crianças.

Uma variante da atrofia muscular espinhal.	A estréia da patologia	Problema detectável	Idade da morte	Sintomatologia característica
Atrofia muscular espinhal Tipo 1 (outro nome verding hoffman espinhal atrofia muscular)	De nascimento a seis meses	O bebê não pode se sentar	Até dois anos	Fraqueza muscular grave, hipotonia, problemas para sustentar a cabeça, prejudicar os problemas de choro e tosse, deglutição e salivação, desenvolvimento de insuficiência respiratória e pneumonia de aspiração
Atrofia muscular espinhal tipo 2	Seis meses a um ano e meio	O bebê não suporta	Mais de dois anos	Retardo de motor, deficiência de peso, fraqueza da tosse, tremores manuais, curvatura da coluna vertebral, contraturas
Atrofia muscular espinhal tipo 3 (outro nome Kugelberg-Welander Spinal Muscular Atrophy)	Depois de um ano e meio.	Pode inicialmente ficar de pé e caminhar, mas em certa idade essa capacidade pode ser perdida	Na idade adulta.	Músculos enfraquecidos, contraturas, hipermobilidade articular
Atrofia muscular espinhal tipo 4.	Adolescência ou idade adulta	Pode inicialmente ficar de pé e caminhar, mas em certa idade essa capacidade pode ser perdida	Na idade adulta.	Aumento da fraqueza muscular proximal, diminuição dos reflexos do tendão, contração muscular (fasciculações)

Sobre a atrofia espinhal distal é dita no caso de lesões das células do nervo motor da medula espinhal, que inervam a parte inferior do corpo. Os sinais característicos dessa patologia são:

• Atrofia dos músculos da coxa;
• Fraqueza nos joelhos, extensores de pé e músculos adutores do quadril.

Nenhuma mudança nos reflexos do tendão.

A atrofia muscular espinhal distal é representada por duas variações alélicas com um fenótipo sobreposto:

• Atrofia muscular espinhal escapulo-perineal;
• Neuropatia hereditária-sensorial de charcot-marie-de-de-de-de-de-mar 2C.

A atrofia muscular proximal da coluna vertebral 5q é caracterizada pelo aumento da sintomatologia da paralisia flácida e da atrofia muscular, que é devido a alterações degenerativas nos neurônios motores alfa dos buzinas espinhais anteriores. Doença congênita com asfixia pós-parto é a forma mais grave: a partir do momento em que o bebê nasce, a atividade motora está praticamente ausente, há contraturas, deglutição e problemas respiratórios. Na maioria dos casos, essa criança morre.

Complicações e consequências

A progressão adicional da amiotrofia espinhal leva à fraqueza e redução da massa muscular dos membros (especialmente as pernas). O bebê inicialmente não possui ou gradualmente perde habilidades adquiridas - ou seja, perde a capacidade de andar, sentar sem apoio. A atividade motora dos membros superiores diminui, as articulações ficam rígidas, com o tempo são anexadas as contraturas e a coluna da coluna vertebral é curvada.

Para preservar as habilidades motoras pelo maior tempo possível e impedir o desenvolvimento de complicações, é recomendado:

• Pratique a postura corporal correta (posição anti-gravidade), tanto na cama quanto na sessão, caminhando, etc.;
• Fisioterapia regular, exercícios de alongamento, massagem, fisioterapia, independentemente do tipo de atrofia muscular espinhal;
• Use camas especiais, cadeiras (cadeiras de rodas), colchões e travesseiros;
• Selecione e usar órteses de apoio, espartilhos;
• Pratique hidroterapia e cinesioterapia, que tem um efeito favorável no aparelho respiratório, musculoesquelético e digestivo, sistema nervoso e cardiovascular;
• Realizar exames de diagnóstico regulares, incluindo testes clínicos, radiografias espinhais e pélvicas;
• Consultar sistematicamente um fisioterapeuta e ortopedista com experiência no trabalho com pacientes semelhantes;
• Ajuste espartilhos, órteses, dispositivos ortopédicos, cadeiras de rodas, etc., dependendo da dinâmica.

Os cuidadores de um paciente com atrofia muscular espinhal devem ser familiarizados:

• Com o básico de comportamento seguro, fisioterapia, massagem, fisioterapia;
• Com as regras de manutenção da atividade independente do paciente, o uso de dispositivos ortopédicos;
• Com as regras de atendimento, higiene.

A amiotrofia espinhal é frequentemente complicada pela mastigação prejudicada, deglutição e condução de alimentos, que ameaçam aspiração e o desenvolvimento da inflamação de aspiração dos pulmões ou obstrução do trato respiratório, que é mais característico da patologia do primeiro tipo. Os problemas de deglutição são evidenciados por sintomas como prolongamento significativo e persistente do período de comer, relutância em comer, alimentos caindo da boca, engasgo regular e pior perda de peso.

Os distúrbios da motilidade digestiva se revelam constipação, peristaltismo fraco, estadia prolongada de alimentos no estômago (estase gástrica), o desenvolvimento do refluxo gastroesofágico. Para evitar tais complicações, é necessário:

• Monitore a posição correta do paciente enquanto come;
• Se necessário, use um tubo gástrico ou gastrostomia para garantir a ingestão adequada de líquidos e nutrientes e reduzir o risco de aspiração;
• Aderir às regras da preparação para alimentos e bebidas, observe sua consistência e a frequência das refeições;
• Dependendo da receita médica, use medicamentos, massagem, fisioterapia, etc.

Uma das complicações mais graves da amiotrofia espinhal é a disfunção do sistema respiratório associado à fraqueza dos músculos respiratórios. Os distúrbios respiratórios podem ser fatais, tanto em bebês com patologia tipo 1 quanto em pacientes adolescentes e adultos com doença tipo 2 ou 3. Os principais problemas são os seguintes:

• O reflexo da tosse é perturbado, há problemas com a expectoração do escarro do trato respiratório;
• Déficit crescente no volume de ar entrando nos pulmões, excreção prejudicada de dióxido de carbono dos pulmões;
• Distorce o peito, comprime e deforma os pulmões;
• Processos infecciosos na forma de broncopneumonia.

Para evitar tais complicações, os pacientes são frequentemente recomendados para realizar exercícios respiratórios usando uma bolsa AMBU. [9]

Diagnósticos Atrofia muscular espinhal

Em pacientes com suspeita de amiotrofia espinhal, investigações como essas são de valor diagnóstico:

• Química de sangue;
• Análise de DNA genético;
• Eletroneuromiografia.

Entre os métodos adicionais, é possível nomear uma biópsia de fibras musculares, ultrassom e ressonância da musculatura e cérebro.

Os exames de sangue podem indicar que a fosfocinase de creatina é fisiologicamente normal, mas em alguns casos pode ser elevada a cerca de 2,5 vezes.

O eletroneuromiograma revela alterações devido à perda de neurônios da coluna vertebral. Isso é detectado por uma diminuição na amplitude da curva de interferência, a ocorrência de potenciais ativos espontâneos, que são fibrilações e fascioculações que formam um "ritmo de frequência" específico. A velocidade do sinal de impulso que passa pelas fibras motoras periféricas é normal ou diminuída devido a distúrbios de desnervação secundários. [10]

O diagnóstico instrumental também é frequentemente representado por ultrassom ou ressonância magnética da musculatura, o que permite a detecção de substituição muscular por tecido graxo. A ressonância magnética revela um padrão de processo patológico típico exclusivo da atrofia muscular espinhal. No entanto, isso só é possível nos estágios finais da lesão.

No curso da análise morfológica da biópsia muscular em pacientes, é determinado uma imagem inespecífica na forma de atrofia do feixe e agrupamento de fibras musculares. O número esmagador de fibras musculares afetadas pertencem ao tipo 1, as características imuno-histológicas e químicas estão dentro dos limites normais. A imagem ultraestrutural é inespecífica.

O procedimento diagnóstico mais importante para a atrofia muscular espinhal suspeita é o teste que pode detectar a mutação do gene SMN. Por análise direta do DNA, é possível detectar a presença ou ausência dos sétimos e oitavos éxons dos genes SMNC e SMNT. O método mais informativo é a análise quantitativa, que pode determinar o número de cópias do gene e elucidar a forma de atrofia muscular espinhal. O método quantitativo também é importante na avaliação do status do paciente. É uma medida necessária realizada com o objetivo de mais aconselhamento familiar médico e genético.

Testes de diagnóstico adicionais são realizados apenas após o resultado negativo da exclusão do gene SMN. Se a detecção de mutações pontuais for necessária, o sequenciamento automatizado direto do gene SMNT poderá ser usado.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é realizado com processos patológicos que revelam o complexo de sintomas de "paciente lento", com distrofias musculares congênitas, miopatia estrutural ou mitocondrial. Em particular, a presença de tais patologias deve ser excluída:

• Doença do neurônio motor;
• Miosclerose lateral primária;
• Distrofia muscular;
• Miopatias congênitas;
• Doenças associadas ao acúmulo de glicogênio;
• Poliomielite;
• Autoimune miastenia gravis.

O algoritmo de diagnóstico é desenvolvido, dependendo das peculiaridades da sintomatologia em uma criança em particular. Assim, é utilizada uma classificação especial dos pacientes, dependendo do status funcional (Europrotocol Trat-NMD):

1. Incapaz de sentar sem apoio (acamado).
2. Capaz de sentar, mas incapaz de andar (sedentário).
3. Capaz de se mover de forma independente (pacientes caminhando).

O algoritmo de diagnóstico a seguir é recomendado para pacientes do primeiro grupo:

• Exame físico (detecção de curvatura no peito, avaliação da função respiratória e tosse e condição da pele);
• Monitoramento cardíaco e respiratório, polissomnografia e identificação de sintomas do déficit de ventilação pulmonar;
• Oximetria de pulso para determinar o grau de oxigenação;
• Avaliação da frequência de patologias infecciosas-inflamatórias e cursos de antibióticos durante o extremo período de seis meses;
• Radios-X de tórax com repetidos estudos de dinâmica;
• Avaliação da função de deglutição.

Para os pacientes do segundo grupo, o algoritmo a seguir se aplica:

• Exame físico;
• Monitoramento cardíaco e respiratório, polissomnografia para detectar déficit de ventilação pulmonar;
• Oximetria de pulso;
• Avaliação da frequência de processos infecciosos-inflamatórios e cursos de antibióticos durante o extremo período de seis meses;
• Exame da coluna da coluna vertebral, raios-X da coluna vertebral, avaliação do grau de curvatura.

Pacientes do terceiro grupo são indicados para esses estudos:

• Exame físico;
• Teste de função respiratória (inclui espirometria, cálculo do volume pulmonar, avaliação da função muscular respiratória);
• Para descobrir a frequência de patologias infecciosas-inflamatórias e cursos de antibióticos durante o período anual extremo.

A prática do diagnóstico diferencial pode ser complicada pela semelhança dos genes SMN1 e SMN2. Para evitar erros, é recomendável usar o método MLPA, que permite detectar o número de cópias do exon 7 no gene SMN1.

Na maioria dos casos de atrofia muscular espinhal, há uma deleção homozigótica do exon 7 e/ou 8 no gene SMN1. No entanto, outros genes (ATP7A, DCTN1, UBA1, BSCL2, EXOSC3, GARS, etc.) também podem ser "culpados", que devem receber atenção se o teste SMN1 for negativo.

O biomaterial para o estudo pode ser sangue periférico ou sangue fetal, mapas de mancha sanguínea seca. O diagnóstico é obrigatório:

• Na presença de uma história agravada de atrofia muscular espinhal;
• Quando os sintomas suspeitos são detectados, independentemente da história hereditária.

Além disso, a pesquisa também é recomendada para todos os casais responsáveis pelo planejamento de uma gravidez.

Tratamento Atrofia muscular espinhal

Pacientes com atrofia muscular espinhal precisam de tratamento abrangente que inclua:

• Cuidado, ajuda, apoio;
• Dieta alimentos;
• Terapia medicamentosa;
• Medidas de reabilitação de não medicação, incluindo cinesioterapia e fisioterapia.

Um regime terapêutico que envolve um efeito polimodal em todos os sistemas corporais, não apenas o sistema musculoesquelético, é padrão.

Infelizmente, é impossível curar radicalmente a atrofia muscular espinhal. But it is often possible to improve the patient's quality of life through the competent use of amino acids and multivitamin complexes, neurotrophic agents, calcium channel blockers, vasodilators, cardiotrophic and cytostatic drugs, protease inhibitors, steroidal drugs, antioxidants, immunoglobulins and immunosuppressants, and so on. Foi experimentalmente comprovado que o tratamento com células-tronco, compostos neuroprotetores e moléculas de fortalecimento muscular pode levar a distúrbios sistêmicos imprevisíveis. Ao mesmo tempo, a dinâmica positiva após a aplicação desse tratamento não foi comprovada até agora.

Como o problema é causado por uma deficiência de proteína SMN normal, os pacientes podem ser melhorados aumentando os níveis de proteína SMN em 25% ou mais. Por esse motivo, medicamentos que podem ativar a produção desta proteína estão sendo pesquisados ativamente, incluindo gabapentina, riluzol, hidroxiureia, albuterol, ácido valpróico e fenilbutirato de sódio.

A medicina moderna também oferece tratamento cirúrgico para atrofia muscular espinhal. Consiste no alinhamento cirúrgico da coluna da coluna vertebral - correção da curvatura neuromuscular. Os cirurgiões realizam a fixação multinível da coluna, usando construções especiais. O sacro, a pélvis e as vértebras da torácica superior ou de outras vértebras são usadas como pontos de apoio. A cirurgia ajuda a alinhar a coluna da coluna vertebral, distribui uniformemente a carga nela, eliminando o desconforto ao alterar a posição do corpo, evitar efeitos adversos nos órgãos internos (incluindo os pulmões).

Medicamentos

Atualmente, não há tratamento etiológico para atrofia muscular espinhal: a medicina científica continua trabalhando nessa tarefa. Anteriormente, os cientistas já conseguiram isolar medicamentos que podem melhorar a produção de mRNA do gene SMN2. Mas ensaios clínicos internacionais em larga escala envolvendo pessoas com atrofia muscular espinhal ainda não foram realizadas.

A maioria dos medicamentos incluídos no regime de tratamento padrão tem um princípio geral de ação com evidência relativamente baixa de eficácia.

L-carnitina

Um aminoácido de ocorrência natural, um "parente" das vitaminas do grupo B. É produzido no corpo, está presente no fígado e músculos estriados transversais, pertence a várias substâncias semelhantes a vitaminas. Participa de processos metabólicos, suporta a atividade do COA, é usado para normalizar o metabolismo. Possui capacidade anitireoidiana anabólica, antitireoidiana anti-hipoxica, estimula o metabolismo lipídico e o reparo do tecido, otimiza o apetite. A L-carnitina é prescrita em uma quantia de cerca de 1 mil mg por dia. O curso do tratamento pode durar até 2 meses.

Coenzima Q10 (ubiquinona)

Um grupo de coenzima benzoquinona que contém vários grupos isoprenil. Estas são coenzimas solúveis em gordura, presentes principalmente nas mitocôndrias de estruturas celulares eucarióticas. A ubiquinona está incluída na cadeia de transporte de elétrons, participa da fosforilação oxidativa. A maior presença da substância é encontrada em órgãos ricos em energia - em particular, no fígado e no coração. Entre outras coisas, a coenzima Q10 possui propriedades antioxidantes, pode restaurar a capacidade antioxidante do alfa-tocoferol. Geralmente prescrito de 30 a 90 mg do medicamento por dia, um curso de dois meses.

Cerebrolysin

Um medicamento nootrópico com propriedades neurotróficas. É frequentemente usado em regimes terapêuticos para o tratamento de patologias neurológicas, incluindo demência vascular, acidente vascular cerebral. A fração ativa inclui peptídeos com um peso molecular limitante de 10 mil daltons. O medicamento é administrado como uma injeção intravenosa de 1-2 ml. O curso do tratamento consiste em 10 a 15 injeções.

Actovegin

A composição do medicamento é representada por peptídeos de baixo peso molecular e derivados de aminoácidos. Actovegin é uma hemoderivada: é isolado por diálise com ultrafiltração. Graças ao uso do medicamento, a absorção e a utilização do oxigênio aumentam, o metabolismo energético é acelerado. O medicamento é usado na forma de injeções intravenosas de 1-2 ml, o curso requer 10 a 15 injeções.

SolcoSeryl

É um hemodialisado desproteinizado capaz de otimizar o transporte pré-celular de oxigênio e glicose, aumentando a produção intracelular de ATP, estimulando reações regenerativas de tecido, ativando a proliferação de fibroblastos e a produção de colágeno em paredes vasculares. O curso do tratamento consiste em 10 a 15 injeções intra-musculares do medicamento (1-2 ml diariamente).

Neuromultivit (complexo de vitamina B)

Multivitamínico, utilizado ativamente na deficiência de Grupo B de Vitaminas. Muitas vezes, é capaz de se tornar um substituto de qualidade para um curso de injeções de preparações de vitaminas. Ativa os processos metabólicos no cérebro, promove a restauração dos tecidos do sistema nervoso, tem um efeito analgésico. O Neuromultivit toma 1-2 comprimidos por dia, um curso de 4 ou 8 semanas.

Vitamina E.

Um conhecido vitamina antioxidante e solúvel em gordura. É prescrito em cursos de 1-2 meses no valor de 10 a 20 UI diariamente.

Valproato

Eles têm atividade sedativa e relaxante, demonstram capacidade anticonvulsivante, aumentam o nível de GABA no SNC. Usado apenas para o tratamento de crianças com mais de um ano de idade, 10 a 20 mg por kg por dia.

Salbutamol

Um broncodilatador, que pertence ao grupo de agonistas seletivos de beta2-adrenorreceptores. O uso regular da droga causa aumento da produção de mRNA e proteína SMN, que afeta positivamente a imagem clínica da atrofia muscular espinhal. O salbutamol é usado com cautela, 2-4 mg quatro vezes ao dia (a quantidade máxima é de 32 mg por dia).

Um dos medicamentos mais recentes usados na atrofia muscular espinhal é a fármaco genoterapêutica de Zolgensma Zolgensma, que garante a atividade e a função correta das células do nervo motor transduzido. O medicamento é administrado em combinação com medicamentos imunomoduladores de acordo com um protocolo especial e administrado uma vez por via intravenosa, com base em uma dosagem nominal de 1,1 ͯ ¹⁰¹⁴VG/kg (o volume total de administração é determinado dependendo do peso do paciente).

Antes de iniciar o tratamento com Zolgensma, é obrigatório determinar o nível de anticorpos no AAV9 usando um método de diagnóstico validado, avaliar a função hepática (ALT, AST, Total Bilirrubin), executar exames clínicos gerais e testes de troponina I, determinar o nível de creatinina. Se forem detectadas condições infecciosas agudas e crônicas, a administração do medicamento é adiada até a cura ou a conclusão da fase de recaída do processo infeccioso.

O efeito colateral mais frequente do medicamento é considerado insuficiência hepática, que pode ser fatal.

Outros medicamentos aprovados que seu médico pode prescrever para atrofia muscular da coluna vertebral:

• Spinraza é uma preparação de Nusinersen Sodium, um oligonucleotídeo antisense projetado especificamente para o tratamento da amiotrofia espinhal. É destinado à administração intratecal por punção lombar. A dosagem recomendada é de 12 mg. O regime de tratamento é determinado pelo médico assistente.
• Risdiplam é uma droga que modifica a emenda do precursor do mRNA do gene 2 de sobrevivência das células do nervo motor 2. O risdiplam é tomado por via oral, uma vez por dia. A dose é determinada pelo médico individualmente, levando em consideração a idade e o peso do paciente. O uso da droga em crianças com menos de 2 meses é contra-indicado. A toxicidade embrionária deste medicamento é observada, portanto, pacientes com potencial reprodutivo devem tomar medidas contraceptivas cuidadosas durante e algum período após o tratamento.

Tratamento fisioterapêutico para atrofia muscular espinhal

A fisioterapia é usada como um dos vínculos da terapia complexa e reabilitação de pacientes com atrofia muscular espinhal. Os principais pontos desse tratamento são:

• Uso de descarregamento por meio de sistemas de suspensão, treinamento ativo-passivo, uso da estimulação elétrica percutânea da medula espinhal;
• Exercícios de respiração e fisioterapia;
• Sessões de verticalização de meia hora;
• Tratamentos translinguais de eletroestimulação (sessões de 20 minutos, combinadas com exercícios para melhorar as habilidades motoras finas);
• Técnicas manuais;
• Aplicações de parafina em diferentes grupos de articulações;
• Darsonval para melhorar o desempenho muscular.

O método de DarsonValização é baseado no efeito nos tecidos usando uma corrente de pulso alternada de alta frequência de alta tensão e baixa resistência. Após um curso de procedimentos, há um aumento no desempenho muscular, fortalecimento da microcirculação, expansão de arteríolas e capilares, eliminação da isquemia, melhoria do suprimento de nutrição e oxigênio para os músculos, que tem um efeito positivo no curso dos processos regenerativos e atróficos.

Um dos problemas mais significativos em pacientes com amiotrofia espinhal é a fraqueza muscular respiratória, geralmente levando à disfunção respiratória e morte do paciente.

Na amiotrofia espinhal, toda a musculatura esquelética, incluindo a responsável pela respiração, está com baixo desempenho. A fraqueza e a atrofia muscular gradual afetam adversamente a qualidade do ato respiratório, leva ao desenvolvimento de complicações e ao aumento da insuficiência respiratória. Portanto, é necessário tomar medidas para fortalecer os músculos, a prevenção de complicações respiratórias e infecções do trato respiratório. Um papel especial nessa desempenha ginástica com a bolsa Ambu, que é realizada em conjunto com a fisioterapia, exercícios de alongamento, massagem. O uso da bolsa Ambu permite que você "expanda" o volume do peito e dos pulmões. Para as atividades infantis, é uma bolsa adequada com um volume de pelo menos um litro e meio, equipado com uma válvula para liberar pressão excessiva (para evitar barotrauma).

Os exercícios não devem ser realizados com o estômago cheio. Posição do corpo - sentado, semi-sitting, deitado de lado ou para trás (se não houver problemas com a fleuma): é ideal executar os procedimentos em diferentes posições a cada vez. É importante que as costas do paciente estejam endireitadas. Se necessário, um espartilho é usado. Antes de iniciar o procedimento, verifique se as vias aéreas estão livres de escarro.

Massagem para atrofia muscular espinhal

A massagem para o tratamento da amiotrofia espinhal deve ser leve e suave. Nas áreas de resistência muscular, aplicam efeitos gerais, incluindo tapping e em áreas de inervação preservada, usam acariciações profundas (longitudinais, transversais), amassando.

Em geral, praticar diferentes tipos de massagem, dependendo das características individuais do curso da doença, a idade do paciente. Estes podem ser:

• Amassar para estimular músculos profundos;
• Esfrega para otimizar a circulação sanguínea e linfática;
• Tratamento de ponto de pontos de gatilho;
• Da batida de fortalecimento da fibra.

É importante que o efeito seja distribuído por toda a área problemática.

Contra-indicações à massagem para atrofia muscular espinhal:

• Inflamação aguda, temperatura corporal elevada;
• Distúrbios sanguíneos, tendências de sangramento;
• Processos purulentos;
• Doenças Dermatológicas Infecciosas e Fúngicas;
• Aneurismas vasculares, trombangiite, endarterite, linfadenite;
• Neoplasias benignas e malignas.

O curso de qualquer massagem para um paciente com atrofia muscular da coluna vertebral é prescrita estritamente individualmente. A conduta inadequada do procedimento, o impacto excessivamente áspero e incorreto pode prejudicar a condição do paciente.

Prevenção

O diagnóstico direto e indireto de DNA e o diagnóstico de DNA pré-natal estão agora sendo perseguidos ativamente. Isso reduz significativamente a probabilidade de nascer um bebê doente, o que é especialmente importante para casais que já experimentaram o nascimento de crianças com atrofia muscular espinhal.

As medidas preventivas representam uma importante tendência médica e são categorizadas em medidas primárias, secundárias e terciárias.

As medidas primárias visam impedir diretamente a influência de um fator desfavorável e impedir o desenvolvimento da doença. Essa prevenção consiste em corrigir a dieta e o regime diário, levando um estilo de vida saudável.

A prevenção secundária consiste na eliminação de fatores de risco óbvios e inclui diagnóstico precoce de patologias, estabelecimento de vigilância na dinâmica, tratamento direcionado.

A prevenção terciária é realizada em relação a uma pessoa doente que é privada de certas capacidades motoras. Nesta situação, estamos falando de medicamentos, reabilitação psicológica, social e trabalhista.

De acordo com informações da Organização Mundial da Saúde, mais de 2% dos bebês no mundo nascem com algum tipo de distúrbio do desenvolvimento. Ao mesmo tempo, 0,5-1% desses distúrbios são de origem genética. A prevenção de tais problemas é reduzida a aconselhamento genético médico e diagnóstico pré-natal de qualidade, o que permite minimizar os riscos de dar à luz um bebê com patologia genética.

O risco de uma pessoa de obter atrofia muscular espinhal ou outra doença genética depende dos genes herdados de sua mãe e pai. A identificação precoce de fatores hereditários, o cálculo de riscos individuais de patologia geneticamente determinada pode ser chamada de maneira de prevenção direcionada.

As medidas diagnósticas pré-natais incluem métodos de pesquisa direta e indireta. Inicialmente, as mulheres que exigem diagnóstico pré-natal indiretas são identificadas. Estes podem incluir:

• Mulheres grávidas com 35 anos de idade ou mais;
• Que tiveram 2 ou mais abortos espontâneos anteriores;
• Que têm filhos com defeitos genéticos de desenvolvimento;
• Com uma história hereditária desfavorável;
• Que tiveram infecções virais ou exposição à radiação (inclusive durante o estágio de planejamento da gravidez).

Para fins preventivos, são utilizados métodos como ultrassom, testes hormonais (triagem bioquímica). Às vezes, procedimentos invasivos, como chorionbiopsia, amniocentese, placentocentese e cordocentese, também são utilizados. Informações confiáveis sobre riscos genéticos permitem ajustar seu estilo de vida e gravidez para impedir o nascimento de uma criança doente.

Vacina de atrofia muscular espinhal

Obviamente, todos os pais de crianças com amiotrofia espinhal gostariam de curá-los completamente da doença. No entanto, não há vacina que possa erradicar o problema. Embora a pesquisa sobre otimização do tratamento esteja em andamento.

Em particular, em 2016, os cientistas americanos aprovaram o único Spinraza de drogas (Nusinersen), que foi posteriormente aprovado para uso em países europeus.

Os especialistas estão investigando o problema de tratar a atrofia muscular espinhal dessa maneira:

• Consertar ou substituir o gene SMN1 "errado";
• Potenciação da função do gene SMN2 normal;
• Proteção das células do nervo motor afetado devido à deficiência de proteína SMN;
• Proteção dos músculos contra alterações atróficas para impedir ou restaurar a perda de função contra o fundo do desenvolvimento de patologia.

A terapia genética envolve direcionar o gene danificado usando vetores virais que passam pela membrana do cérebro no sangue e atingem a área apropriada na medula espinhal. Então o vírus "infecta" a célula afetada com uma parte saudável do DNA, como se "sutrando" o defeito do gene. Assim, a função das células do nervo motor é corrigida.

Outra direção é a terapia de pequenas moléculas, cuja essência é melhorar a função do gene SMN2. Bebês com atrofia muscular espinhal diagnosticada têm pelo menos uma cópia do gene SMN2. Essa direção foi pesquisada ativamente pelos cientistas americanos e, no momento, vários medicamentos destinados a melhorar a síntese de uma proteína completa do gene SMN2 estão passando por ensaios clínicos.

Outra avenida de possível intervenção terapêutica é explorar a neuroproteção para reduzir a morte dos neurônios motores, aumentar sua capacidade adaptativa e melhorar a funcionalidade.

A terceira direção envolve a proteção do músculo contra processos atróficos. Como a deficiência de proteína SMN afeta adversamente as células do nervo motor e a função muscular, o objetivo deste tratamento deve ser proteger os músculos da atrofia, aumentar a massa muscular e restaurar a função muscular. Esse tipo de terapia não afetará o aparelho genético, mas pode desacelerar ou até bloquear o agravamento da atrofia muscular espinhal.

Triagem para atrofia muscular espinhal

A triagem recém-nascida é cada vez mais usada na prática médica e geralmente desempenha um papel decisivo. A detecção de atrofia muscular espinhal o mais cedo possível pode melhorar significativamente o prognóstico para a criança doente. O diagnóstico de triagem inclui os seguintes pontos descritos na tabela:

Uma forma de atrofia muscular espinhal	Sintomatologia
Atrofia muscular espinhal tipo I (a criança não pode sentar, expectativa de vida média - até 2 anos)	Ele se manifesta desde o nascimento até os seis meses de idade. O tônus muscular insuficiente é detectado, o choro é fraco, aumenta a fraqueza muscular (incluindo mastigação e os músculos da deglutição). Há problemas com a retenção de cabeça, o bebê assume uma postura de "sapo" quando deitada.
Atrofia muscular espinhal tipo II (a criança é capaz de se sentar, a expectativa de vida geralmente é superior a 2 anos e mais da metade dos pacientes vive de 20 a 25 anos)	Ele estreia a partir dos 7 meses de idade e até um ano e meio de idade. Os problemas de engolir, respiratório e tosse às vezes são notados. Os sinais permanentes incluem espasmos musculares, mobilidade da articulação limitada, curvatura da coluna da coluna vertebral, pressão arterial baixa e fraqueza muscular.
Atrofia muscular espinhal tipo III (a criança pode sentar e se mover, mas as habilidades acima são gradualmente perdidas, a expectativa de vida é normal)	Estréia aos um ano e meio. Curvatura da coluna vertebral e tórax, atrofia muscular da pelve e pernas proximais e aumento da mobilidade articular. Engolir é difícil.
Atrofia muscular espinhal tipo IV	Refere-se à forma adulta. A sintomatologia tem muito em comum com a da atrofia muscular espinhal tipo III. A fraqueza aumenta gradualmente, tremores e fasculações musculares aparecem com a estréia aos 16 a 25 anos de idade.

Previsão

Na síndrome de Werdnig-Hoffman, a expectativa média de vida é de 1,5-2 anos. O resultado fatal na maioria dos casos se deve ao aumento da insuficiência respiratória e ao desenvolvimento da inflamação nos pulmões. Com suporte respiratório oportuno na forma de ventilação artificial, é possível aumentar levemente a expectativa de vida do bebê. Existe uma necessidade especial de cuidados paliativos contínuos, o que também é necessário na amiotrofia espinhal tipo II. As patologias do terceiro e quarto tipos são caracterizadas por um prognóstico mais favorável.

Qualquer tipo de atrofia muscular espinhal é uma doença grave. Todos os membros da família do paciente exigem apoio psicológico, informativo e social constante. It is important for the patient to ensure adequate diagnosis and professional support from specialists such as pediatrician, neurologist, neurologist, pulmonologist, cardiologist, orthopedist, physiotherapist, etc. Despite the lack of specific therapy for the disease, symptomatic treatment is carried out, special nutrition is prescribed (both parenteral and enteral), various rehabilitation measures that contribute to slowing the progression of the pathology and prevent the emergence of complications.

Muitos pacientes recebem uma deficiência e um esquema de reabilitação individual é elaborado.

A atrofia muscular espinhal que ocorre naturalmente sem o uso de equipamentos especiais para apoiar a respiração e a alimentação em cerca de metade dos casos termina na morte da criança doente antes dos dois anos de idade (principalmente doença do tipo I).