Atrofia muscular espinhal

A atrofia muscular espinhal não é uma unidade nosológica única, mas sim um grupo de patologias hereditárias clínica e geneticamente heterogêneas, provocadas pelos crescentes processos de degeneração dos motoneurônios dos cornos espinhais anteriores. O termo abrange diferentes variantes de paresia periférica geneticamente determinada e atrofia muscular resultantes da degeneração dos motoneurônios espinhais e/ou do tronco encefálico. A causa mais comum do problema é uma mutação autossômica recessiva no ombro q longo do quinto cromossomo. O tratamento é inespecífico, visando melhorar a troficidade do tecido nervoso e fornecer suporte paliativo para melhorar a qualidade de vida. [ 1 ]

Epidemiologia

A atrofia muscular espinhal ocorre em um caso a cada 6.000 a 10.000 recém-nascidos (de acordo com o American Journal of Medical Genetics 2002).

A prevalência de portadores da deleção do exon 7 do gene SMN é de 1:50 pessoas.

A atrofia muscular bulboespinhal (síndrome de Kennedy) ocorre em uma criança em cada 50.000 e é o tipo mais comum de amiotrofia espinhal em adultos.

Observa-se que metade das crianças com esta doença não supera o período de sobrevivência de dois anos.

A patologia é herdada de acordo com o princípio autossômico recessivo. Na maioria das vezes, cada pai de uma criança doente é portador de uma cópia do gene mutado. Como a mutação é compensada pela presença de uma segunda cópia do gene "normal", os pais não apresentam manifestações de atrofia muscular espinhal. A patologia do tipo 2 geralmente não herda uma cópia adicional do pai. O problema ocorre devido a uma falha acidental durante a formação das células germinativas ou diretamente no momento da fertilização. Na atrofia muscular espinhal do primeiro tipo, o desenvolvimento espontâneo da doença ocorre em apenas 2% dos casos (nessa situação, o portador é apenas um dos pais). [ 2 ]

Causas atrofia muscular espinhal

A principal causa da atrofia muscular espinhal é uma mutação do gene responsável pela produção da proteína SMN, localizada no cromossomo 5q. Essa doença também causa a morte gradual das células nervosas motoras nos cornos anteriores da medula espinhal e do tronco encefálico. Como resultado desses processos, o tônus muscular diminui e ocorre atrofia dos músculos respiratórios, faríngeos, faciais e esqueléticos. O tipo predominante de herança das formas pediátricas de atrofia muscular espinhal é a autossômica recessiva, o que implica na transmissão simultânea de genes defeituosos por ambos os pais. Quanto à patologia do tipo IV (forma adulta), há uma ligação com o cromossomo X, portanto, apenas os homens são afetados.

O desenvolvimento da atrofia muscular espinhal baseia-se nos crescentes processos de degeneração e morte dos neurônios motores dos cornos anteriores da coluna vertebral, além de danos aos núcleos do tronco encefálico. As alterações patológicas são mais intensas nas zonas de espessamento cervical e lombar. O número de células é reduzido ao mínimo e ocorre a substituição por tecido conjuntivo, o que se deve à falha do programa de morte celular – a chamada apoptose. A alteração afeta as estruturas dos núcleos motores dos nervos cranianos, raízes anteriores e nervos motores. Existe uma clínica de atrofia fascicular neurogênica. Com um curso prolongado da doença, em um estágio avançado, ocorre o crescimento excessivo do tecido conjuntivo.

O aparecimento do quadro clínico correspondente está associado à deficiência da proteína SMN, que influencia o bom funcionamento das células nervosas motoras nos cornos espinhais anteriores. A deficiência proteica como um dos elos no desenvolvimento da atrofia muscular espinhal foi descoberta no final do século XX. No contexto de danos aos motoneurônios, a inervação dos músculos esqueléticos (principalmente das seções proximais) é prejudicada. [ 3 ]

Fatores de risco

A diversidade de formas clínicas da atrofia muscular espinhal 5q é explicada pela presença de certos fatores modificadores que podem ser divididos em duas categorias: aqueles que afetam e aqueles que não afetam a pontuação da proteína SMN.

• Atualmente, o gene SMN2 é considerado o fator básico no desenvolvimento da atrofia muscular espinhal: quanto mais cópias do gene SMN2, menor a intensidade dos sintomas da doença. O segundo fator, diretamente relacionado à cópia centromérica do gene SMN, é uma substituição de 1 nucleotídeo c.859G>C no exon 7 do gene SMN2, levando à formação de um novo sítio de splicing de ligação ao intensificador: o resultado é a inclusão do exon 7 no transcrito do gene SMN2. Essa variação está associada a um aumento no nível sanguíneo da proteína SMN de comprimento total em pacientes com amiotrofia espinhal do segundo ou terceiro tipo.

Outros fatores que afetam o número de SMNs:

• Fatores reguladores de splicing (Tra2β - induz o salto do exon 7, SF2/ASF - aumenta a inclusão do exon 7, hnRNPA1 - suprime a inclusão do exon 7 do gene SMN2).
• Fatores reguladores da transcrição (CREB1 - aumenta a transcrição de SMN, STAT3 - favorece o crescimento do axônio, IRF1 - aumenta o número de SMN, PRL - aumenta a expectativa de vida em estágios graves).
• Fatores estabilizadores de mRNA (U1A-reduz SMN, HuR/p38).
• Fatores que afetam a modificação pós-traducional (RCA - suprime a degradação de SMN, GSK3 - aumenta a sobrevivência).
• Fatores exógenos (fome, hipóxia, estresse oxidativo).

Os efeitos dos fatores acima foram determinados predominantemente in vitro.

• Fatores que não estão associados ao gene SMN - em particular, proteínas que otimizam a endocitose nas sinapses (laminina 3, coronina, neurocalcina delta, proteína semelhante à neurina-cálcio).

Atenção adicional é dada à metilação do DNA, a modificação mais estável que afeta a natureza da expressão gênica. A metilação de um grupo de genes possivelmente envolvidos em processos patogênicos foi correlacionada com a gravidade da atrofia muscular espinhal. [ 4 ]

Patogênese

A atrofia muscular espinhal é uma patologia genética inerente a qualquer tipo de herança – tanto autossômica dominante quanto autossômica recessiva ou ligada ao cromossomo X. Na maioria das vezes, estamos falando de patologia autossômica recessiva na primeira infância. O responsável pela formação dessa amiotrofia espinhal é o gene SMN, localizado no locus 5q13. A deleção do exon 7 no gene SMN resulta em patologia com possível envolvimento dos genes próximos p44 e NAIP.

O genoma SNM codifica uma proteína que inclui 294 aminoácidos e tem um MM de ~38 kDa. A proteína tem as seguintes funções:

• Faz parte do complexo RNA-proteína;
• Participa da formação do sítio do spliceossomo que catalisa o splicing do pré-RNA;
• Envolvido em processos que controlam a produção de proteínas e isoformas de proteínas;
• Fornece transporte axonal de mRNA;
• Favorece o crescimento das células nervosas e proporciona comunicação neuromuscular.

Existem alguns tipos de genes SMN conhecidos:

• SMNt telomérico (SMN1);
• SMNc centromérico (SMN2).

A grande maioria dos casos de atrofia muscular espinhal é devida a alterações no gene SMN1.

A atrofia muscular espinhal de Kennedy está ligada ao locus Xq12, que contém o gene NR3C3, que codifica uma proteína receptora de andrógeno. Apresenta uma variante de herança ligada ao cromossomo X. Quando o número de repetições CAG em um exon gênico aumenta, a patologia se desenvolve.

A supressão da produção da proteína SNM é acompanhada pelas seguintes alterações:

• Devido à coordenação prejudicada dos axônios, ocorre ramificação excessiva dos axônios;
• O crescimento dos axônios desacelera e seu tamanho diminui;
• Há agrupamento inadequado de canais de cálcio no cone de crescimento;
• Terminais pré-simpáticos irregulares de axônios de células nervosas motoras são formados.

A medula espinhal começa a perder ativamente neurônios motores nos cornos anteriores, o que é responsável pelo desenvolvimento da atrofia dos músculos proximais dos membros. [ 5 ]

Sintomas atrofia muscular espinhal

Os sintomas da atrofia muscular espinhal de Werdnig-Hoffmann surgem mais frequentemente no período neonatal e até os seis meses de vida, manifestando-se pela síndrome do bebê "lento". São observados tórax em formato de sino, hipotonia intensa, ausência de reflexos, contração muscular da língua e dificuldade para respirar. Bebês doentes morrem com mais frequência antes dos dois anos de idade: a letalidade se deve ao aumento da insuficiência respiratória em decorrência da adesão de processos infecciosos.

A forma intermediária da atrofia muscular espinhal do segundo tipo é detectada a partir dos seis meses de idade. Além da síndrome da criança "preguiçosa", há pressão arterial baixa, falta de reflexos, distúrbios respiratórios e contrações da língua. Mesmo que as crianças consigam sentar-se, desenvolvem-se múltiplas contraturas das grandes articulações.

A atrofia muscular espinhal de Kugelberg-Wielander também se manifesta na primeira infância, com as crianças conseguindo se movimentar de forma independente. Há enfraquecimento dos músculos ilíacos, quadríceps e adutores, pressão arterial baixa, diminuição dos reflexos e espasmos da língua. Muitos pacientes perdem a capacidade de se movimentar (andar) de forma independente ao longo dos anos.

A atrofia muscular espinhal tipo 4 começa em idade mais avançada. É caracterizada por progressão lenta e prognóstico relativamente benigno. [ 6 ]

A atrofia de Kennedy manifesta-se mais frequentemente na meia-idade (geralmente pode surgir em pacientes entre 15 e 60 anos). Os sintomas incluem dor e fraqueza muscular, ginecomastia, fraqueza distal, letargia, contração da língua e atrofia. Sinais de disfunção bulbar estão presentes:

• Dificuldade em engolir;
• Aspiração;
• Enfraquecimento dos músculos mastigatórios;
• Disartria;
• Tremores posturais e motores nas mãos.

Primeiros sinais de deficiência de andrógeno:

• Ginecomastia (em cerca de 60% dos pacientes), frequentemente assimétrica;
• Deterioração da função sexual (oligospermia, atrofia testicular, disfunção erétil).

Primeiros sinais

A amiotrofia espinhal se manifesta por fraqueza muscular e impotência generalizada. Todas as capacidades sensoriais e intelectuais não são afetadas.

Principais índices de patologia neuromuscular:

• Musculatura "preguiçosa", enfraquecida, nota-se frouxidão e frouxidão dos músculos;
• O tônus muscular é baixo, os reflexos tendinosos são minimizados ou ausentes;
• Reflexos plantares normais ou ausentes;
• São notados espasmos curtos de grupos musculares individuais (podem ser vistos sob a pele, na língua);
• Há sinais de atrofia muscular.

A síndrome de Werdnig-Hoffman se manifesta por hipotonia muscular acentuada, letargia generalizada e incapacidade da criança de sustentar a cabeça, virar-se e sentar-se. Ao tentar sustentar o bebê na região abdominal em estado de suspensão, o corpo parece "cair". Os reflexos de tosse, deglutição e sucção são insatisfatórios, o alimento frequentemente entra no trato respiratório e a respiração é difícil. Pode haver distorção articular associada à hipotonia intrauterina. Informações anamnésicas coletadas durante a gravidez frequentemente indicam baixa atividade fetal.

Sinais básicos de atrofia muscular espinhal tipo I:

• Retardo severo no desenvolvimento motor;
• Início rápido de contraturas articulares e curvatura torácica;
• Aumento de distúrbios respiratórios e bulbares, problemas de deglutição (tanto de alimentos quanto de saliva) e expectoração de escarro;
• Aumento do risco de inflamação por aspiração;
• Infecção, insuficiência respiratória progressiva.

A atrofia muscular espinhal tipo II manifesta-se por uma clara inibição do desenvolvimento motor. Embora muitos pacientes consigam sentar-se sem ajuda, e às vezes até engatinhar e ficar em pé, essas habilidades costumam ser perdidas com o tempo. São observados tremores nos dedos, distorções musculares e articulares (ósseas) e problemas respiratórios. Possível pseudo-hipertrofia da panturrilha.

As principais características da patologia do tipo II:

• Atrasos no desenvolvimento, incluindo a interrupção e a reversão do desenvolvimento de habilidades e capacidades já adquiridas;
• Fraqueza crescente dos músculos intercostais;
• Respiração diafragmática superficial, reflexo de tosse enfraquecido, piora gradual da insuficiência respiratória;
• Curvatura do tórax e da coluna vertebral, contraturas.

Na síndrome de Kugelberg-Wielander, as manifestações são mais leves e progridem lentamente. O paciente consegue se movimentar, mas há dificuldade para correr ou subir escadas. Os sintomas tardios geralmente incluem dificuldade para engolir e mastigar.

A atrofia muscular espinhal tipo IV manifesta-se já na idade avançada (adulta) e caracteriza-se pelo curso mais "leve" e favorável. Os principais sinais: perda gradual da capacidade de movimento. [ 7 ]

Formulários

A atrofia muscular espinhal faz parte de um grupo de patologias hereditárias caracterizadas por alterações degenerativas, morte de células nervosas motoras dos cornos espinhais anteriores e, frequentemente, dos núcleos motores do tronco encefálico. O processo pode se manifestar em diferentes períodos da vida, mas o quadro clínico nem sempre é o mesmo. Os tipos de herança e a evolução também podem ser diferentes.

A atrofia muscular espinhal pediátrica foi descrita pela primeira vez no final do século XIX. Em meados do século XX, as principais formas da doença foram identificadas:

• Congênita (manifesta-se quase imediatamente após o nascimento do bebê);
• Forma infantil precoce (ocorre no contexto do desenvolvimento normal anterior do bebê);
• Forma infantil tardia (revela-se a partir dos 2 anos de idade).

Alguns especialistas combinam a segunda e a terceira formas em um tipo pediátrico de amiotrofia espinhal.

É geralmente aceito dividir a patologia em pediátrica e adulta. A atrofia muscular espinhal em crianças é classificada em precoce (com início nos primeiros meses após o nascimento da criança), tardia e da adolescência (juvenil). As síndromes mais comumente envolvidas são:

• Atrofia de Werdnig-Hoffman;
• A forma Kugelberg-Wielander;
• Atrofia muscular espinhal infantil crônica;
• Síndrome de Vialetto-van Lare (tipo bulboespinhal com ausência de audição);
• Síndrome de Fazio-Londe.

A atrofia muscular espinhal adulta manifesta-se entre os 16 e os 60 anos de idade, caracterizando-se por uma clínica e um prognóstico relativamente benignos. As patologias em adultos incluem:

• Atrofia bulboespinhal de Kennedy;
• Atrofia escapuloperoneal;
• Formas facial-sobre-ombro e óculo-faríngea;
• Atrofia espinhal distal;
• Atrofia espinhal monomélica.

Separe separadamente a atrofia espinhal isolada da combinada. A patologia isolada é caracterizada pela predominância de danos aos neurônios motores espinhais (que frequentemente é o único sinal do problema). A patologia combinada é rara e representa um complexo de distúrbios neurológicos e somáticos. Há descrições de casos de síndrome combinada com malformações coronárias congênitas, deficiência auditiva, oligofrenia e hipoplasia cerebelar.

A atrofia muscular espinhal em idosos é mais comumente representada pela amiotrofia bulboespinhal de Kennedy. Essa patologia é herdada de forma recessiva, ligada ao cromossomo X. O curso da doença é lento e relativamente benigno. Começa com atrofia da musculatura proximal dos membros inferiores. Possível tremor nas mãos e na cabeça. Ao mesmo tempo, também são detectados problemas endócrinos: atrofia testicular, ginecomastia e diabetes mellitus. Apesar disso, em adultos, a patologia se manifesta de forma mais branda do que em crianças.

Uma variante da atrofia muscular espinhal.	A estreia da patologia	Problema detectável	Idade da morte	Sintomatologia característica
Atrofia muscular espinhal tipo 1 (outro nome atrofia muscular espinhal de Verding-Hoffman)	Do nascimento aos seis meses	O bebê não consegue sentar	Até dois anos	Fraqueza muscular grave, hipotonia, dificuldade em sustentar a cabeça, dificuldade para chorar e tossir, problemas de deglutição e salivação, desenvolvimento de insuficiência respiratória e pneumonia por aspiração
Atrofia muscular espinhal tipo 2	Seis meses a um ano e meio	O bebê não consegue ficar de pé	Mais de dois anos	Retardo motor, deficiência de peso, fraqueza por tosse, tremores nas mãos, curvatura da coluna, contraturas
Atrofia muscular espinhal tipo 3 (outro nome atrofia muscular espinhal de Kugelberg-Welander)	Depois de um ano e meio.	Pode inicialmente ficar de pé e andar, mas em certa idade essa capacidade pode ser perdida	Na idade adulta.	Músculos enfraquecidos, contraturas, hipermobilidade articular
Atrofia muscular espinhal tipo 4.	Adolescência ou idade adulta	Pode inicialmente ficar de pé e andar, mas em certa idade essa capacidade pode ser perdida	Na idade adulta.	Aumento da fraqueza muscular proximal, diminuição dos reflexos tendinosos, espasmos musculares (fasciculações)

Fala-se em atrofia espinhal distal no caso de lesões das células nervosas motoras da medula espinhal, que inervam a parte inferior do corpo. Os sinais característicos dessa patologia são:

• Atrofia dos músculos da coxa;
• Fraqueza nos joelhos, extensores dos pés e músculos adutores do quadril.

Nenhuma alteração nos reflexos tendinosos.

A atrofia muscular espinhal distal é representada por duas variações alélicas com um fenótipo sobreposto:

• Atrofia muscular espinhal escápulo-perineal;
• Neuropatia motora-sensorial hereditária de Charcot-Marie-Tooth tipo 2C.

A atrofia muscular espinhal proximal 5q é caracterizada por sintomas crescentes de paralisia flácida e atrofia muscular, decorrentes de alterações degenerativas nos neurônios motores alfa dos cornos espinhais anteriores. A doença congênita com asfixia pós-parto é a forma mais grave: desde o nascimento do bebê, a atividade motora está praticamente ausente, com contraturas, problemas de deglutição e respiratórios. Na maioria dos casos, a criança morre.

Complicações e consequências

A progressão da amiotrofia espinhal leva à fraqueza e à redução da massa muscular dos membros (especialmente das pernas). O bebê inicialmente não possui ou perde gradualmente as habilidades adquiridas – ou seja, perde a capacidade de andar e sentar sem apoio. A atividade motora dos membros superiores diminui, as articulações tornam-se rígidas, com o tempo, surgem contraturas e a coluna vertebral torna-se curvada.

Para preservar as capacidades motoras o máximo possível e prevenir o desenvolvimento de complicações, recomenda-se:

• Pratique a postura corporal correta (posição antigravidade), tanto na cama quanto ao sentar, caminhar, etc.;
• Fisioterapia regular, exercícios de alongamento, massagem, fisioterapia, independentemente do tipo de atrofia muscular espinhal;
• Utilize camas, cadeiras (cadeiras de rodas), colchões e travesseiros especiais;
• Selecione e use órteses de suporte, espartilhos;
• Pratique hidroterapia e cinesioterapia, que têm efeito benéfico no aparelho respiratório, musculoesquelético e digestivo, no sistema nervoso e cardiovascular;
• Realizar exames diagnósticos regulares, incluindo exames clínicos, radiografias da coluna e da pelve;
• Consulte sistematicamente um fisioterapeuta e um ortopedista com experiência em trabalhar com pacientes semelhantes;
• Ajuste espartilhos, órteses, dispositivos ortopédicos, cadeiras de rodas, etc. dependendo da dinâmica.

Os cuidadores de um paciente com atrofia muscular espinhal devem estar familiarizados com:

• Com noções básicas de comportamento seguro, fisioterapia, massagem, fisioterapia;
• Com as regras de manutenção da atividade independente do paciente, uso de dispositivos ortopédicos;
• Com as regras de cuidado, higiene.

A amiotrofia espinhal é frequentemente complicada por dificuldades na mastigação, deglutição e condução dos alimentos, o que ameaça a aspiração e o desenvolvimento de inflamação pulmonar por aspiração ou obstrução das vias aéreas, que é mais característica da patologia do primeiro tipo. Os problemas de deglutição são evidenciados por sintomas como prolongamento significativo e persistente do período de alimentação, relutância em comer, queda de alimentos da boca, engasgos frequentes e piora da perda de peso.

Distúrbios da motilidade digestiva manifestam-se por constipação, peristaltismo fraco, permanência prolongada de alimentos no estômago (estase gástrica) e desenvolvimento de refluxo gastroesofágico. Para prevenir tais complicações, é necessário:

• Monitorar a posição correta do paciente durante a alimentação;
• Se necessário, utilize sonda gástrica ou gastrostomia para garantir a ingestão adequada de líquidos e nutrientes e reduzir o risco de aspiração;
• Siga as regras de preparação de alimentos e bebidas, observe sua consistência e a frequência das refeições;
• Dependendo da prescrição médica, usar medicamentos, massagens, fisioterapia, etc.

Uma das complicações mais graves da amiotrofia espinhal é a disfunção do sistema respiratório associada à fraqueza dos músculos respiratórios. Distúrbios respiratórios podem ser fatais, tanto em bebês com patologia tipo 1 quanto em pacientes adolescentes e adultos com doença tipo 2 ou 3. Os principais problemas são os seguintes:

• O reflexo da tosse é perturbado, há problemas com a expectoração do escarro do trato respiratório;
• Déficit crescente no volume de ar que entra nos pulmões, excreção prejudicada de dióxido de carbono dos pulmões;
• Distorce o peito, comprime e deforma os pulmões;
• Processos infecciosos na forma de broncopneumonia.

Para prevenir tais complicações, muitas vezes é recomendado aos pacientes que realizem exercícios respiratórios utilizando um saco Ambu. [ 9 ]

Diagnósticos atrofia muscular espinhal

Em pacientes com suspeita de amiotrofia espinhal, investigações como estas são de valor diagnóstico:

• Química do sangue;
• Análise genética de DNA;
• Eletroneuromiografia.

Entre os métodos adicionais, é possível indicar biópsia de fibras musculares, ultrassonografia e ressonância da musculatura e do cérebro.

Exames de sangue podem indicar que a creatina fosfoquinase está fisiologicamente normal, mas em alguns casos ela pode estar elevada em cerca de 2,5 vezes.

O eletroneuromiograma revela alterações decorrentes da perda de neurônios motores espinhais. Isso é detectado pela diminuição da amplitude da curva de interferência e pela ocorrência de potenciais ativos espontâneos, que são fibrilações e fasciculações que formam um "ritmo de frequência" específico. A velocidade do sinal de impulso que passa pelas fibras motoras periféricas é normal ou diminuída devido a distúrbios de desnervação secundária. [ 10 ]

O diagnóstico instrumental também é frequentemente representado por ultrassonografia ou ressonância magnética da musculatura, que permite a detecção de substituição muscular por tecido adiposo. A ressonância magnética revela um padrão de processo patológico típico da atrofia muscular espinhal. No entanto, isso só é possível nos estágios avançados da lesão.

Durante a análise morfológica da biópsia muscular em pacientes, é determinado um quadro inespecífico na forma de atrofia do feixe e agrupamento de fibras musculares. A grande maioria das fibras musculares afetadas pertence ao tipo 1, e as características imuno-histológicas e químicas estão dentro dos limites normais. O quadro ultraestrutural é inespecífico.

O procedimento diagnóstico mais importante para suspeita de atrofia muscular espinhal é o teste que detecta a mutação do gene SMN. A análise direta do DNA permite detectar a presença ou ausência do sétimo e oitavo éxons dos genes SMNc e SMNt. O método mais informativo é a análise quantitativa, que permite determinar o número de cópias do gene e elucidar a forma da atrofia muscular espinhal. O método quantitativo também é importante na avaliação do estado do paciente. É uma medida necessária para fins de aconselhamento familiar médico e genético.

Testes diagnósticos adicionais são realizados somente após a obtenção de um resultado negativo para deleção do gene SMN. Se for necessária a detecção de mutações pontuais, pode-se utilizar o sequenciamento automático direto do gene SMNt.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é realizado com processos patológicos que revelam o complexo sintomático de "paciente lento", com distrofias musculares congênitas, miopatia estrutural ou mitocondrial. Em particular, a presença de tais patologias deve ser excluída:

• Doença do neurônio motor;
• Miosclerose lateral primária;
• Distrofia muscular;
• Miopatias congênitas;
• Doenças associadas ao acúmulo de glicogênio;
• Poliomielite;
• Miastenia gravis autoimune.

O algoritmo diagnóstico é desenvolvido de acordo com as peculiaridades da sintomatologia de cada criança. Assim, utiliza-se uma classificação especial de pacientes, dependendo do estado funcional (Europrotocolo TREAT-NMD):

1. Incapaz de sentar-se sem apoio (acamado).
2. Capaz de sentar, mas incapaz de andar (sedentário).
3. Capaz de se movimentar de forma independente (pacientes caminhando).

O seguinte algoritmo de diagnóstico é recomendado para pacientes do primeiro grupo:

• Exame físico (detecção da curvatura do tórax, avaliação da função respiratória e da tosse e condição da pele);
• Monitorização cardíaca e respiratória, polissonografia e identificação de sintomas de déficit de ventilação pulmonar;
• Oximetria de pulso para determinar o grau de oxigenação;
• Avaliação da frequência de patologias infecioso-inflamatórias e de ciclos de antibióticos no período extremo dos seis meses;
• Radiografias de tórax com estudos dinâmicos repetidos;
• Avaliação da função de deglutição.

Para pacientes do segundo grupo, aplica-se o seguinte algoritmo:

• Exame físico;
• Monitorização cardíaca e respiratória, polissonografia para detecção de déficit de ventilação pulmonar;
• Oximetria de pulso;
• Avaliação da frequência de processos infeccioso-inflamatórios e de cursos de antibióticos durante o período extremo de seis meses;
• Exame da coluna vertebral, radiografias da coluna, avaliação do grau de curvatura.

Pacientes do terceiro grupo são indicados para tais estudos:

• Exame físico;
• Testes de função respiratória (inclui espirometria, cálculo do volume pulmonar, avaliação da função muscular respiratória);
• Para descobrir a frequência de patologias infecioso-inflamatórias e cursos de antibióticos durante o período anual extremo.

A prática do diagnóstico diferencial pode ser complicada pela similaridade dos genes SMN1 e SMN2. Para evitar erros, recomenda-se o uso do método MLPA, que permite detectar o número de cópias do exon 7 no gene SMN1.

Na maioria dos casos de atrofia muscular espinhal, há uma deleção homozigótica do éxon 7 e/ou 8 no gene SMN1. No entanto, outros genes (ATP7A, DCTN1, UBA1, BSCL2, EXOSC3, GARS, etc.) também podem ser "culpados", aos quais se deve prestar atenção se o teste SMN1 for negativo.

O biomaterial para o estudo pode ser sangue periférico ou fetal, além de mapas de sangue seco. O diagnóstico é obrigatório:

• Na presença de história agravada de atrofia muscular espinhal;
• Quando sintomas suspeitos são detectados, independentemente do histórico hereditário.

Além disso, a pesquisa também é recomendada para todos os casais responsáveis pelo planejamento de uma gravidez.

Tratamento atrofia muscular espinhal

Pacientes com atrofia muscular espinhal precisam de tratamento abrangente que inclui:

• Cuidado, ajuda, apoio;
• Comida dietética;
• Terapia medicamentosa;
• Medidas de reabilitação não medicamentosas, incluindo cinesioterapia e fisioterapia.

Um regime terapêutico que envolve um efeito polimodal em todos os sistemas do corpo, não apenas no sistema musculoesquelético, é padrão.

Infelizmente, é impossível curar radicalmente a atrofia muscular espinhal. Mas frequentemente é possível melhorar a qualidade de vida do paciente com o uso adequado de aminoácidos e complexos multivitamínicos, agentes neurotróficos, bloqueadores dos canais de cálcio, vasodilatadores, medicamentos cardiotróficos e citostáticos, inibidores de protease, medicamentos esteroides, antioxidantes, imunoglobulinas e imunossupressores, entre outros. Foi comprovado experimentalmente que o tratamento com células-tronco, compostos neuroprotetores e moléculas de fortalecimento muscular pode levar a distúrbios sistêmicos imprevisíveis. Ao mesmo tempo, a dinâmica positiva após a aplicação desse tratamento ainda não foi comprovada.

Como o problema é causado por uma deficiência da proteína SMN normal, os pacientes podem melhorar aumentando os níveis de proteína SMN em 25% ou mais. Por esse motivo, medicamentos que podem ativar a produção dessa proteína estão sendo ativamente pesquisados, incluindo gabapentina, riluzol, hidroxiureia, albuterol, ácido valproico e fenilbutirato de sódio.

A medicina moderna também oferece tratamento cirúrgico para a atrofia muscular espinhal. Consiste no alinhamento cirúrgico da coluna vertebral – correção da curvatura neuromuscular. Os cirurgiões realizam a fixação multinível da coluna vertebral, utilizando estruturas especiais. O sacro, a pelve e as vértebras torácicas superiores ou outras vértebras são usados como pontos de apoio. A cirurgia ajuda a alinhar a coluna vertebral, distribuir uniformemente a carga sobre ela, eliminar o desconforto ao mudar de posição do corpo e evitar efeitos adversos nos órgãos internos (incluindo os pulmões).

Medicamentos

Atualmente, não há tratamento etiológico para a atrofia muscular espinhal: a medicina científica continua trabalhando nessa tarefa. Anteriormente, cientistas já haviam conseguido isolar medicamentos que podem aumentar a produção de mRNA do gene SMN2. Mas ensaios clínicos internacionais em larga escala envolvendo pessoas com atrofia muscular espinhal ainda não foram realizados.

A maioria dos medicamentos incluídos no regime de tratamento padrão tem um princípio geral de ação com evidências relativamente baixas de eficácia.

L-Carnitina

Um aminoácido natural, um "parente" das vitaminas do complexo B. É produzido no corpo, está presente no fígado e nos músculos estriados transversos e pertence a uma série de substâncias semelhantes a vitaminas. Participa de processos metabólicos, auxilia na atividade da CoA e é usado para normalizar o metabolismo. Possui propriedades anabólicas, antitireoidianas e anti-hipóxicas, estimula o metabolismo lipídico e a reparação tecidual e otimiza o apetite. A L-Carnitina é prescrita em uma quantidade de cerca de 1.000 mg por dia. O tratamento pode durar até 2 meses.

Coenzima Q10 (Ubiquinona)

Uma coenzima do grupo benzoquinona que contém vários grupos isoprenil. Estas são coenzimas lipossolúveis, presentes principalmente nas mitocôndrias de estruturas celulares eucarióticas. A ubiquinona está incluída na cadeia de transporte de elétrons e participa da fosforilação oxidativa. A maior presença da substância é encontrada em órgãos ricos em energia, em particular no fígado e no coração. Entre outras propriedades, a coenzima Q10 possui propriedades antioxidantes, podendo restaurar a capacidade antioxidante do alfa-tocoferol. Geralmente, são prescritas doses de 30 a 90 mg do medicamento por dia, durante dois meses.

Cerebrolisina

Um medicamento nootrópico com propriedades neurotróficas. É frequentemente utilizado em regimes terapêuticos para o tratamento de patologias neurológicas, incluindo demência vascular e acidente vascular cerebral. A fração ativa inclui peptídeos com peso molecular limite de 10 mil daltons. O medicamento é administrado por injeção intravenosa de 1 a 2 ml. O tratamento consiste em 10 a 15 injeções.

Actovegina

A composição do medicamento é representada por peptídeos de baixo peso molecular e derivados de aminoácidos. Actovegin é um hemoderivado: é isolado por diálise com ultrafiltração. Graças ao uso do medicamento, a absorção e a utilização de oxigênio são aumentadas, e o metabolismo energético é acelerado. O medicamento é usado na forma de injeções intravenosas de 1 a 2 ml, sendo necessárias de 10 a 15 injeções por tratamento.

Solcoseryl

Trata-se de um hemodialisado desproteinizado capaz de otimizar o transporte pré-celular de oxigênio e glicose, aumentando a produção intracelular de ATP, estimulando reações regenerativas nos tecidos, ativando a proliferação de fibroblastos e a produção de colágeno nas paredes vasculares. O tratamento consiste em 10 a 15 injeções intramusculares do medicamento (1 a 2 ml por dia).

Neuromultivit (complexo de vitamina B)

Multivitamínico, usado ativamente na deficiência de vitaminas do complexo B. Muitas vezes, pode ser um substituto de qualidade para injeções de preparações vitamínicas. Ativa processos metabólicos no cérebro, promove a restauração dos tecidos do sistema nervoso e tem efeito analgésico. Neuromultivit é tomado de 1 a 2 comprimidos por dia, durante 4 ou 8 semanas.

Vitamina E

Um conhecido antioxidante, vitamina lipossolúvel. É prescrito em doses de 10 a 20 UI por dia, durante 1 a 2 meses.

Valproato

Possuem atividade sedativa e relaxante, demonstram atividade anticonvulsivante e aumentam os níveis de GABA no SNC. Utilizados apenas para o tratamento de crianças maiores de um ano, na dose de 10 a 20 mg por kg por dia.

Salbutamol

Um broncodilatador, que pertence ao grupo dos agonistas seletivos dos receptores beta2-adrenérgicos. O uso regular do medicamento causa aumento na produção de mRNA e da proteína SMN, o que afeta positivamente o quadro clínico da atrofia muscular espinhal. O salbutamol é usado com cautela, 2 a 4 mg quatro vezes ao dia (a dose máxima é de 32 mg por dia).

Um dos medicamentos mais recentes utilizados na atrofia muscular espinhal é o genoterápico Zolgensma, que garante a atividade e o funcionamento correto das células nervosas motoras transduzidas. O medicamento é administrado em combinação com medicamentos imunomoduladores, de acordo com um protocolo específico, e administrado uma vez por via intravenosa, com base na dosagem nominal de 1,1 ͯ ¹⁰¹⁴ Vg/kg (o volume total de administração é determinado em função do peso do paciente).

Antes de iniciar o tratamento com Zolgensma, é obrigatório determinar o nível de anticorpos contra AAV9 usando um método diagnóstico validado, avaliar a função hepática (ALT, AST, bilirrubina total), realizar exames de sangue clínicos gerais e teste de troponina I, e determinar o nível de creatinina. Se forem detectadas condições infeciosas ativas agudas e crônicas, a administração do medicamento é adiada até a cura ou a conclusão da fase de recidiva do processo infecioso.

O efeito colateral mais frequente do medicamento é considerado insuficiência hepática, que pode ser fatal.

Outros medicamentos aprovados que seu médico pode prescrever para atrofia muscular espinhal:

• Spinraza é uma preparação de nusinersena sódico, um oligonucleotídeo antisense desenvolvido especificamente para o tratamento da amiotrofia espinhal. É indicado para administração intratecal por punção lombar. A dosagem recomendada é de 12 mg. O regime de tratamento é determinado pelo médico assistente.
• Risdiplam é um medicamento que modifica o splicing do mRNA precursor do gene 2 de sobrevivência das células nervosas motoras. O risdiplam é administrado por via oral, uma vez ao dia. A dosagem é determinada individualmente pelo médico, levando em consideração a idade e o peso do paciente. O uso do medicamento em crianças menores de 2 meses é contraindicado. Observa-se toxicidade embriofetal deste medicamento, portanto, pacientes com potencial reprodutivo devem adotar medidas contraceptivas cuidadosas durante e por algum período após o tratamento.

Tratamento fisioterapêutico para atrofia muscular espinhal

A fisioterapia é utilizada como um dos elos da terapia complexa e da reabilitação de pacientes com atrofia muscular espinhal. Os principais pontos desse tratamento são:

• Utilização de descarga por meio de sistemas de suspensão, treinamento ativo-passivo, utilização de estimulação elétrica percutânea da medula espinhal;
• Exercícios respiratórios e fisioterapia;
• Sessões de verticalização de meia hora;
• Tratamentos de eletroestimulação translíngue (sessões de 20 minutos, combinadas com exercícios para melhorar a motricidade fina);
• Técnicas manuais;
• Aplicações de parafina em diferentes grupos de articulações;
• Darsonval para melhorar o desempenho muscular.

O método de darsonvalização baseia-se no efeito nos tecidos por meio de uma corrente pulsada alternada de alta frequência, de alta voltagem e baixa intensidade. Após um ciclo de procedimentos, observa-se aumento do desempenho muscular, fortalecimento da microcirculação, expansão de arteríolas e capilares, eliminação de isquemia, melhora da nutrição e do suprimento de oxigênio aos músculos, o que tem um efeito positivo no curso dos processos regenerativos e atróficos.

Um dos problemas mais significativos em pacientes com amiotrofia espinhal é a fraqueza dos músculos respiratórios, muitas vezes levando à disfunção respiratória e à morte do paciente.

Na amiotrofia espinhal, toda a musculatura esquelética, incluindo a responsável pela respiração, apresenta baixo desempenho. A fraqueza e a atrofia muscular gradual afetam negativamente a qualidade do ato respiratório, levando ao desenvolvimento de complicações e ao aumento da insuficiência respiratória. Portanto, é necessário tomar medidas para fortalecer os músculos e prevenir complicações respiratórias e infecções do trato respiratório. Um papel especial nisso é desempenhado pela ginástica com bolsa Ambu, que é realizada em conjunto com fisioterapia, exercícios de alongamento e massagem. O uso da bolsa Ambu permite "expandir" o volume do tórax e dos pulmões. Para atividades infantis, é adequada uma bolsa com capacidade mínima de um litro e meio, equipada com válvula para liberar o excesso de pressão (para evitar barotrauma).

Os exercícios não devem ser realizados com o estômago cheio. Posição do corpo – sentado, semi-sentado, deitado de lado ou de costas (se não houver problemas com catarro): é ideal realizar os procedimentos em posições diferentes a cada vez. É importante que as costas do paciente estejam retas. Se necessário, use um colete. Antes de iniciar o procedimento, certifique-se de que as vias aéreas estejam livres de escarro.

Massagem para atrofia muscular espinhal

A massagem para o tratamento da amiotrofia espinhal deve ser leve e suave. Em áreas de resistência muscular, aplique efeitos gerais, incluindo batidas, e em áreas de inervação preservada, use movimentos profundos (longitudinais, transversais) e amassamento.

Em geral, diferentes tipos de massagem são praticados, dependendo das características individuais, do curso da doença e da idade do paciente. Podem ser:

• Amassar para estimular músculos profundos;
• Esfrega para otimizar a circulação sanguínea e linfática;
• Tratamento localizado de pontos-gatilho;
• Da pancada que fortalece as fibras.

É importante que o efeito se espalhe por toda a área problemática.

Contra-indicações à massagem para atrofia muscular espinhal:

• Inflamação aguda, temperatura corporal elevada;
• Distúrbios sanguíneos, tendências a sangramento;
• Processos purulentos;
• Doenças dermatológicas infecciosas e fúngicas;
• Aneurismas vasculares, trombangiite, endarterite, linfadenite;
• Neoplasias benignas e malignas.

O tratamento de qualquer massagem para um paciente com atrofia muscular espinhal é prescrito de forma estritamente individual. Procedimentos inadequados, impactos excessivamente bruscos e incorretos podem prejudicar a saúde do paciente.

Prevenção

O diagnóstico de DNA direto e indireto, bem como o diagnóstico pré-natal de DNA, estão sendo ativamente buscados. Isso reduz significativamente a probabilidade de nascimento de um bebê doente, o que é especialmente importante para casais que já tiveram filhos com atrofia muscular espinhal.

Medidas preventivas representam uma tendência médica importante e são categorizadas em medidas primárias, secundárias e terciárias.

As medidas primárias visam prevenir diretamente a influência de um fator desfavorável e prevenir o desenvolvimento da doença. Essa prevenção consiste em corrigir a dieta e a rotina diária, além de adotar um estilo de vida saudável.

A prevenção secundária consiste na eliminação dos fatores de risco evidentes e inclui o diagnóstico precoce das patologias, o estabelecimento de vigilância em dinâmica, o tratamento direcionado.

A prevenção terciária é realizada em relação a uma pessoa doente privada de certas capacidades motoras. Nessa situação, estamos falando de reabilitação medicamentosa, psicológica, social e laboral.

Segundo dados da Organização Mundial da Saúde, mais de 2% dos bebês no mundo nascem com algum tipo de transtorno do desenvolvimento. Ao mesmo tempo, 0,5% a 1% desses transtornos são de origem genética. A prevenção desses problemas se resume a aconselhamento genético médico e diagnóstico pré-natal de qualidade, o que permite minimizar os riscos de dar à luz um bebê com patologia genética.

O risco de uma pessoa desenvolver atrofia muscular espinhal ou outra doença genética depende dos genes herdados de sua mãe e de seu pai. A identificação precoce de fatores hereditários e o cálculo dos riscos individuais de patologias geneticamente determinadas podem ser considerados uma forma de prevenção direcionada.

As medidas de diagnóstico pré-natal incluem métodos de pesquisa diretos e indiretos. Inicialmente, são identificadas as mulheres que necessitam de diagnóstico pré-natal indireto. Estes podem incluir:

• Mulheres grávidas com 35 anos ou mais;
• Que tiveram 2 ou mais abortos espontâneos anteriores;
• Que tenham filhos com defeitos genéticos de desenvolvimento;
• Com histórico hereditário desfavorável;
• Que tiveram infecções virais ou exposição à radiação (inclusive durante o estágio de planejamento da gravidez).

Para fins preventivos, são utilizados métodos como ultrassom e exames hormonais (triagem bioquímica). Às vezes, procedimentos invasivos como corionbiopsia, amniocentese, placentocentese e cordocentese também são utilizados. Informações confiáveis sobre os riscos genéticos permitem que você ajuste seu estilo de vida e a gravidez para prevenir o nascimento de uma criança doente.

Vacina contra atrofia muscular espinhal

É claro que todos os pais de crianças com amiotrofia espinhal gostariam de curá-las completamente da doença. No entanto, não existe vacina que possa erradicar o problema. Pesquisas para otimizar o tratamento estão em andamento.

Em particular, em 2016, cientistas americanos aprovaram o medicamento exclusivo Spinraza (nusinersen), que foi posteriormente aprovado para uso em países europeus.

Especialistas estão investigando o problema do tratamento da atrofia muscular espinhal das seguintes maneiras:

• Corrigir ou substituir o gene SMN1 "errado";
• Potencialização da função do gene SMN2 normal;
• Proteção das células nervosas motoras afetadas pela deficiência da proteína SMN;
• Proteção dos músculos contra alterações atróficas para prevenir ou restaurar a função perdida no contexto do desenvolvimento de patologias.

A terapia genética envolve o direcionamento do gene danificado por meio de vetores virais que atravessam a membrana hematoencefálica e atingem a área apropriada na medula espinhal. Em seguida, o vírus "infecta" a célula afetada com um fragmento saudável de DNA, como se estivesse "suturando" o defeito genético. Assim, a função das células nervosas motoras é corrigida.

Outra direção é a terapia com pequenas moléculas, cuja essência é potencializar a função do gene SMN2. Bebês com atrofia muscular espinhal diagnosticada apresentam pelo menos uma cópia do gene SMN2. Essa direção tem sido ativamente pesquisada por cientistas americanos e, no momento, diversos medicamentos que visam potencializar a síntese de uma proteína completa a partir do gene SMN2 estão em ensaios clínicos.

Outra via de possível intervenção terapêutica é explorar a neuroproteção para reduzir a morte dos neurônios motores, aumentar sua capacidade adaptativa e melhorar a funcionalidade.

A terceira direção envolve a proteção do músculo contra processos atróficos. Como a deficiência da proteína SMN afeta negativamente as células nervosas motoras e a função muscular, o objetivo deste tratamento deve ser proteger os músculos da atrofia, aumentar a massa muscular e restaurar a função muscular. Este tipo de terapia não afeta o aparato genético, mas pode retardar ou até mesmo bloquear o agravamento da atrofia muscular espinhal.

Rastreamento de atrofia muscular espinhal

A triagem neonatal é cada vez mais utilizada na prática médica e frequentemente desempenha um papel decisivo. A detecção precoce da atrofia muscular espinhal pode melhorar significativamente o prognóstico da criança doente. O diagnóstico de triagem inclui os seguintes pontos descritos na tabela:

Uma forma de atrofia muscular espinhal	Sintomatologia
Atrofia muscular espinhal tipo I (a criança não consegue sentar-se, expectativa de vida média - até 2 anos)	Manifesta-se desde o nascimento até os seis meses de idade. Detecta-se tônus muscular insuficiente, o choro é fraco e a fraqueza muscular (incluindo os músculos da mastigação e da deglutição) aumenta. Há problemas com a retenção da cabeça, e o bebê assume uma postura de "sapo" quando deitado.
Atrofia muscular espinhal tipo II (a criança consegue sentar-se, a expectativa de vida é geralmente superior a 2 anos e mais da metade dos pacientes vive até os 20-25 anos)	Aparece a partir dos 7 meses de idade e vai até um ano e meio. Às vezes, são observados problemas de deglutição, respiratórios e de tosse. Os sinais permanentes incluem espasmos musculares, mobilidade articular limitada, curvatura da coluna vertebral, pressão arterial baixa e fraqueza muscular.
Atrofia muscular espinhal tipo III (a criança consegue sentar e se movimentar, mas as habilidades acima são perdidas gradualmente, a expectativa de vida é normal)	Estreia com um ano e meio de idade. Observa-se curvatura da coluna vertebral e do tórax, atrofia muscular da pelve e da parte proximal das pernas e aumento da mobilidade articular. Dificuldade para engolir.
Atrofia muscular espinhal tipo IV	Refere-se à forma adulta. A sintomatologia tem muito em comum com a da atrofia muscular espinhal tipo III. A fraqueza aumenta gradualmente, tremores e fasciculações musculares aparecem com o início da doença entre 16 e 25 anos de idade.

Previsão

Na síndrome de Werdnig-Hoffman, a expectativa de vida média é de 1,5 a 2 anos. O desfecho fatal, na maioria dos casos, é devido ao aumento da insuficiência respiratória e ao desenvolvimento de inflamação nos pulmões. Com suporte respiratório oportuno na forma de ventilação artificial, é possível aumentar ligeiramente a expectativa de vida do bebê. Há uma necessidade especial de cuidados paliativos contínuos, que também são necessários na amiotrofia espinhal tipo II. Patologias do terceiro e quarto tipos são caracterizadas por um prognóstico mais favorável.

Qualquer tipo de atrofia muscular espinhal é uma doença grave. Todos os familiares do paciente precisam de apoio psicológico, informativo e social constante. É importante que o paciente receba um diagnóstico adequado e suporte profissional de especialistas como pediatra, neurologista, pneumologista, cardiologista, ortopedista, fisioterapeuta, etc. Apesar da ausência de terapia específica para a doença, o tratamento sintomático é realizado, a nutrição especial (parenteral e enteral) é prescrita e diversas medidas de reabilitação são realizadas para retardar a progressão da patologia e prevenir o surgimento de complicações.

Muitos pacientes recebem uma deficiência e um esquema de reabilitação individual é elaborado.

A atrofia muscular espinhal que ocorre naturalmente, sem o uso de equipamento especial para auxiliar a respiração e a alimentação, em cerca de metade dos casos termina na morte da criança doente antes dos dois anos de idade (doença geralmente do tipo I).