Astrocitoma pilóide

O termo médico astrocitoma pilocítico é usado para se referir a neoplasias anteriormente chamadas de astrocitomas cerebrais císticos, gliomas hipotálamo-parietais ou astrocitomas pilocíticos juvenis. O processo tumoral origina-se da neuroglia e afeta mais comumente pacientes pediátricos e adolescentes, embora possa ocorrer em idosos. O tumor pode ser benigno ou maligno. O tratamento é predominantemente cirúrgico. [ 1 ]

Epidemiologia

O nome "piloide" é conhecido desde a década de 1930. Era usado para descrever astrocitomas com ramificações bipolares semelhantes a fios de cabelo em sua estrutura celular. Atualmente, o astrocitoma piloide é um tumor que anteriormente tinha muitos nomes, incluindo "espongioblastoma polar", "astrocitoma juvenil" e outros. O astrocitoma piloide pertence à categoria de neoplasias de baixa malignidade: de acordo com a classificação de processos tumorais da OMS - GRAU I.

O astrocitoma piloide é a neoplasia cerebral mais comum em pediatria. Representa mais de 30% de todos os gliomas que se desenvolvem entre recém-nascidos e 14 anos de idade e mais de 17% de todas as neoplasias cerebrais primárias na infância. Além de crianças, a doença é frequentemente relatada em adultos jovens de 20 a 24 anos. Em pacientes com mais de 50 anos, a patologia é observada com menos frequência.

O astrocitoma piloide pode se desenvolver em qualquer parte do sistema nervoso central. Frequentemente, a doença afeta o nervo óptico, o hipotálamo/quiasma, os hemisférios cerebrais, os gânglios da base/tálamo e o tronco encefálico. Mas a grande maioria dessas neoplasias são astrocitomas piloides do cerebelo ou tumores do tronco encefálico.

Causas astrocitoma pilóide

As causas subjacentes ao desenvolvimento do astrocitoma piloide são atualmente pouco compreendidas. Presume-se que alguns tipos de tumores se formem na fase de desenvolvimento embrionário. Mas os cientistas ainda não conseguiram traçar o mecanismo de origem dessa patologia. Tampouco se descobriu como prevenir ou bloquear o desenvolvimento da doença.

Em alguns casos, é causado pela exposição à radiação na região da cabeça ou pescoço para tratamento de outra patologia. Os riscos de astrocitoma piloide são ligeiramente maiores em pacientes com neurofibromatose tipo 2 e tumores da glândula mamária. Pode haver influência do contexto hormonal, ou seja, dos níveis de progesterona, estrogênios e androgênios.

Os oncologistas neurocirúrgicos agora têm um pouco mais de informações sobre o astrocitoma piloide do que há 20 a 30 anos. No entanto, ainda existem muitas questões não resolvidas no desenvolvimento desta doença. Certamente, entre as possíveis causas do tumor estão os efeitos radiocausais, a influência de oncovírus, a predisposição genética, os efeitos adversos de maus hábitos, a ecologia e os riscos ocupacionais. [ 2 ]

Fatores de risco

No momento, os especialistas não conseguem identificar um único fator de risco garantido para o desenvolvimento de astrocitoma piloide. No entanto, informações sobre os fatores suspeitos estão disponíveis:

• Idade. O maior número de astrocitomas piloides é relatado entre 0 e 14 anos de idade.
• Influências ambientais. Contatos regulares com pesticidas, derivados de petróleo, solventes, cloreto de polivinila, etc. desempenham um papel particularmente desfavorável.
• Patologias genéticas. É conhecida a associação do desenvolvimento de astrocitoma com neurofibromatose, esclerose tuberosa, síndromes de Li-Fraumeni e Hippel-Lindau e síndrome do nevo basocelular.
• Lesões craniocerebrais e síndrome convulsiva, tomando anticonvulsivantes.
• Exposição à radiação ionizante (radônio, raios X, raios gama, outros tipos de raios de alta energia).

Patogênese

Astrocitoma pilóide é um tipo de tumor glial. A base celular para o seu desenvolvimento são os astrócitos – células em forma de estrela ou aranha, também chamadas de células neurogliais. A função dos astrócitos é dar suporte aos neurônios, as estruturas básicas do cérebro. Essas células dependem do transporte de substâncias necessárias das paredes dos vasos sanguíneos para a membrana neuronal. As estruturas celulares participam da formação do sistema nervoso e mantêm a constância fluida intercelular.

O astrocitoma pilóide na substância branca do cérebro é formado a partir de células fibrosas e fibrosas, e na substância cinzenta, a partir de células protoplasmáticas. Tanto a primeira quanto a segunda variante fornecem proteção neuronal contra efeitos agressivos de fatores químicos e outros fatores traumáticos. Estruturas em forma de estrela fornecem às células nervosas nutrição e fluxo sanguíneo adequado no cérebro e na medula espinhal. [ 3 ]

O processo tumoral pode afetar mais frequentemente:

• Os hemisférios cerebrais associados aos processos de memória, resolução de problemas, pensamento e sentimento;
• O cerebelo, responsável pela regulação vestibular e de coordenação;
• Tronco encefálico, localizado abaixo dos hemisférios e anterior ao cerebelo, responsável pelas funções respiratória e digestiva, batimentos cardíacos e pressão arterial.

Sintomas astrocitoma pilóide

A presença de astrocitoma piloide pode ser suspeitada quando há problemas de coordenação motora. Na maioria dos casos, esse sintoma indica distúrbios na função cerebelar, frequentemente decorrentes do desenvolvimento do tumor. Em geral, o quadro clínico é formado por uma confluência de fatores como a localização e o tamanho da neoplasia. A presença de astrocitoma em muitos pacientes afeta negativamente a qualidade da fala; alguns pacientes queixam-se de deterioração da memória e da função visual.

Astrocitoma piloide localizado no lado esquerdo do cérebro pode causar paralisia do lado direito do corpo. Os pacientes apresentam dores de cabeça intensas e constantes, e quase todos os tipos de sensibilidade são afetados. A maioria dos pacientes apresenta fraqueza grave e distúrbios cardíacos (em particular, arritmias e taquicardia). Os indicadores de pressão arterial são instáveis.

Se o astrocitoma pilóide estiver localizado na região hipotalâmica da hipófise, a função endócrina é afetada. [ 4 ]

Dependendo da localização do astrocitoma piloide, seu quadro clínico também difere. No entanto, os primeiros sinais de patologia na maioria dos casos são aproximadamente os mesmos. [ 5 ] Estamos falando de tais manifestações:

• Dor de cabeça (regular, tipo enxaqueca, intensa, tipo crise);
• Tontura;
• Fraqueza geral, quebrantamento;
• Náuseas, às vezes vômitos, muitas vezes com intensificação nas primeiras horas da manhã;
• Deficiências de fala, deficiências visuais e/ou auditivas;
• Mudanças repentinas de humor e desmotivação, mudanças comportamentais;
• Convulsões;
• Distúrbios vestibulares;
• Flutuações da pressão arterial.

Primeiros sinais, dependendo da localização do astrocitoma piloide:

• Cerebelo: distúrbios de coordenação e vestibulares.
• Hemisférios cerebrais: direito - fraqueza severa nos membros esquerdos, esquerdo - fraqueza no lado direito do corpo.
• Cérebro frontal: transtornos de personalidade e comportamento.
• Parte escura: distúrbios da motricidade fina, patologias das sensações.
• Parte occipital: aparecimento de alucinações, deterioração da visão.
• Temporais: distúrbios da fala, distúrbios de memória e coordenação.

Astrocitoma pilóide em crianças

A sintomatologia do astrocitoma piloide na infância é caracterizada por sua diversidade. Em algumas crianças, as manifestações intensificam-se gradualmente, o que é mais característico de tumores pequenos e pouco malignos.

Em geral, o quadro clínico pediátrico depende tanto da idade do bebê quanto da localização, tamanho e taxa de crescimento do astrocitoma piloide. [ 6 ] Os principais sintomas geralmente se tornam:

• Dor de cabeça, com agravamento pela manhã e alívio após crise de vômito;
• Náuseas e vômitos;
• Deficiência visual;
• Problemas vestibulares (que são perceptíveis até mesmo ao caminhar);
• Uma sensação de fraqueza, dormência em metade do corpo;
• Transtornos de personalidade e comportamento;
• Convulsões;
• Problemas de fala e audição;
• Uma sensação constante e desmotivada de fadiga, sonolência;
• Deterioração do desempenho acadêmico e da capacidade de trabalho;
• Flutuações de peso em uma direção ou outra;
• Distúrbios endócrinos;
• Em bebês - aumento do volume da cabeça, do tamanho da fontanela.

Estágios

O astrocitoma é classificado de acordo com suas características microscópicas. Além disso, a neoplasia é avaliada de acordo com o estágio de malignidade: alterações estruturais mais pronunciadas indicam um grau mais elevado de malignidade.

Astrocitomas piloides cerebrais de primeiro e segundo graus estão entre as neoplasias menos malignas. As células desses tumores parecem ser pouco agressivas e seu crescimento é relativamente lento. O prognóstico dessas neoplasias é mais favorável.

Astrocitomas de terceiro e quarto graus são altamente malignos e agressivos. Caracterizam-se por crescimento e desenvolvimento rápidos. O prognóstico geralmente é desfavorável.

Astrocitomas de baixa malignidade incluem:

• Astrocitoma piloide juvenil;
• Astrocitoma pilomixoide;
• -xantoastrocitoma pleomórfico;
• -astrocitoma subependimário difuso (fibrilar) de células gigantes.

Neoplasias altamente malignas incluem:

• Astrocitoma anaplásico, pleomórfico anaplásico;
• Glioblastoma;
• Glioma difuso mediano.

Complicações e consequências

O astrocitoma piloide é uma neoplasia de baixa malignidade. Sua transformação para um grau mais alto de malignidade é rara. Em pacientes com astrocitoma piloide, a taxa de sobrevida em dez anos é estimada em cerca de 10%. No entanto, o prognóstico para crianças pequenas, na maioria dos casos, é muito pior do que para adolescentes e idosos.

A patologia é um tumor de desenvolvimento lento que cresce em estágios. Na infância, a doença afeta mais frequentemente o cerebelo e a via visual. A maneira básica de eliminar o processo patológico é considerada a cirurgia. Mas, infelizmente, nem sempre o astrocitoma piloide pode ser removido cirurgicamente. Isso se deve ao aumento do risco de danos às estruturas vitais próximas do cérebro.

Os seguintes fatores têm uma influência particular na probabilidade de desenvolvimento de efeitos adversos e complicações:

• O grau de malignidade do processo tumoral (astrocitomas altamente malignos não respondem bem ao tratamento e podem recorrer);
• Localização do processo tumoral (astrocitomas cerebelares e hemisféricos têm maior chance de cura, diferentemente de neoplasias localizadas no tronco encefálico médio ou médio);
• A idade do paciente (quanto mais precoce o diagnóstico e o tratamento, melhor o prognóstico);
• A prevalência de astrocitoma piloide (metástase para outras partes do cérebro ou medula espinhal);
• Neurofibromatose tipo um.

A recorrência do astrocitoma piloide é relativamente comum. Além disso, a recorrência do tumor pode ser observada tanto nos primeiros três anos após a remoção cirúrgica quanto posteriormente. No entanto, algumas neoplasias, mesmo após a remoção parcial, interrompem seu crescimento, o que pode ser equiparado à cura do paciente.

Metástase na medula espinhal em astrocitoma pilóide

A base da formação do neoplasma não pertence ao tecido epitelial, pois este possui uma organização estrutural complexa. Quando o processo se torna maligno, raramente se observa metástase para fora das estruturas cerebrais. No entanto, numerosos focos de células atípicas podem se formar dentro do cérebro, que se espalham com a corrente sanguínea de outros órgãos e tecidos. O astrocitoma piloide maligno da medula espinhal, nessa situação, é difícil de distinguir do benigno. A cirurgia para remoção do neoplasma pode ser difícil devido à falta de contornos claros.

Existe o risco de desenvolver tumores policlonais – os chamados "neoplasias dentro de uma neoplasia". O tratamento consiste em uma combinação de medicamentos, já que o primeiro tumor pode responder a alguns medicamentos e o segundo a outros.

Astrocitomas complexos e metastáticos são mais frequentemente diagnosticados em crianças e jovens com menos de 30 anos. A patologia é menos comum em idosos.

Diagnósticos astrocitoma pilóide

O astrocitoma piloide é detectado acidentalmente ou quando o paciente apresenta sintomas neurológicos evidentes. Se houver suspeita de tumor, o especialista deve revisar o histórico médico do paciente, realizar um exame completo, verificar a função visual e auditiva, a função vestibular e a coordenação motora, a força muscular e a atividade reflexa. A presença de um problema geralmente indica a localização aproximada da neoplasia.

Com base apenas nos resultados do exame, o médico pode encaminhar o paciente a um neurologista ou neurocirurgião para consulta.

Como parte do diagnóstico laboratorial do astrocitoma piloide, são realizados exames no líquido cefalorraquidiano, sangue e outros fluidos biológicos nos quais as células tumorais têm maior probabilidade de serem detectadas. Também são avaliados os antecedentes hormonais e os oncomarcadores.

O líquido cefalorraquidiano é obtido por punção raquidiana: sob anestesia local, uma agulha especial é usada para perfurar a pele, o tecido muscular e a bainha da medula espinhal. Em seguida, o volume necessário de líquido é bombeado para fora com uma seringa.

Fluidos biológicos também são frequentemente utilizados para detectar fragmentos microscópicos específicos de material genético. Estes são biomarcadores e oncomarcadores. Atualmente, o diagnóstico de astrocitoma piloide por meio de oncomarcadores é amplamente utilizado na prática clínica.

O diagnóstico instrumental pode ser representado pelos seguintes procedimentos:

• A ressonância magnética e a tomografia computadorizada são técnicas clássicas para examinar estruturas cerebrais. Com base nas imagens obtidas, o especialista não apenas identifica o processo tumoral, mas também especifica sua localização e tipo de afiliação. Ao mesmo tempo, a ressonância magnética é considerada o exame mais adequado, sendo mais informativa e menos prejudicial ao corpo, ao contrário da tomografia computadorizada.
• A PET (tomografia por emissão de pósitrons) é usada para detectar neoplasias cerebrais (especialmente tumores malignos agressivos). Antes do diagnóstico, o paciente recebe uma injeção de um componente radioativo que permanece nas células tumorais.
• A biópsia de tecido envolve a coleta e o exame da amostra obtida. O procedimento pode ser realizado isoladamente ou como parte de uma cirurgia para remoção de um astrocitoma piloide. A biópsia isolada é mais frequentemente realizada se a neoplasia suspeita for de difícil acesso ou estiver localizada em estruturas cerebrais vitais com alto risco de danos durante a intervenção cirúrgica.
• Testes genéticos ajudam a identificar mutações em estruturas tumorais.

O diagnóstico de astrocitoma piloide quase sempre precisa ser esclarecido. Para isso, é possível utilizar outras técnicas diagnósticas auxiliares, como estudos de campo visual, potenciais evocados, etc.

Diagnóstico diferencial

Neurinoma, meningioma, colesteatoma, adenoma hipofisário e muitos outros tumores cerebrais são visualizados com bastante facilidade por meio de ressonância magnética. No entanto, a detecção de gliomas e a distinção entre astrocitomas, metástases ou focos inflamatórios podem apresentar algumas dificuldades.

Em particular, os agentes de contraste não se acumulam em quase metade dos astrocitomas benignos, criando problemas na diferenciação entre doenças tumorais e não tumorais.

É importante realizar um diagnóstico multifacetado para distinguir o astrocitoma piloide de neoplasias cerebrais não tumorais, patologias inflamatórias (encefalite focal microbiana, abscesso, lesão vascular) e anormalidades necróticas ou de granulação da cicatriz pós-operatória.

A informação diagnóstica máxima é fornecida por uma combinação de ressonância magnética e tomografia por emissão de pósitrons.

Tratamento astrocitoma pilóide

A gama de medidas terapêuticas no astrocitoma piloide é determinada tanto pelo grau de malignidade quanto pela localização do foco patológico. Na grande maioria dos casos, a cirurgia é a opção preferida, na medida do possível. Se a intervenção não puder ser realizada, a ênfase é colocada em preparações químicas e radioterapia.

O astrocitoma piloide desenvolve-se gradualmente na maioria dos pacientes, de modo que o corpo frequentemente aciona mecanismos de adaptação que "suavizam" os sintomas. Os estágios iniciais do desenvolvimento do tumor são mais bem corrigidos por quimioterapia e radioterapia. No entanto, o astrocitoma piloide da região quiasmal-selar frequentemente assume um caráter agressivamente maligno e pode disseminar metástases regionais ao redor do tumor e ao longo das vias de circulação do líquido cefalorraquidiano.

Em geral, os seguintes métodos principais de tratamento são utilizados:

• Cirurgia neurocirúrgica, que consiste na remoção parcial ou completa do foco patológico;
• Radioterapia, que envolve destruir e bloquear o crescimento de células tumorais usando radiação;
• Quimioterapia, que envolve tomar medicamentos citostáticos que retardam e destroem estruturas malignas;
• Um método radiocirúrgico que combina radiação e cirurgia.

Tratamento medicamentoso

Pacientes com astrocitoma piloide são especialmente indicados para a chamada terapia direcionada, que é uma terapia direcionada que tem como alvo as células tumorais. Os medicamentos utilizados neste tratamento afetam impulsos e processos em nível molecular, o que resulta no bloqueio do crescimento, multiplicação e interação das células tumorais.

Astrocitomas de baixa malignidade apresentam uma alteração no gene BRAF, que controla uma proteína responsável pelo crescimento e função celular. Tal distúrbio é chamado de mutação pontual BRAF V600E ou duplicação BRAF. Para interromper os impulsos que ajudam as células tumorais a crescer, são utilizados medicamentos apropriados.

• Vemurafenibe e dabrafenibe (inibidores de BRAF).
• Trametinib e Selumetinib (inibidores de MEK).
• Sirolimus e Everolimus (inibidores de mTOR).

Durante o uso de Vemurafenibe, o paciente deve realizar exames de sangue regulares para avaliar os níveis de eletrólitos e monitorar as funções hepática e renal. Além disso, o paciente deve realizar exames de pele sistemáticos e monitorar as alterações na atividade cardíaca. Possíveis efeitos colaterais: dores musculares e articulares, fraqueza e fadiga generalizadas, náuseas, perda de apetite, queda de cabelo, erupções cutâneas, vermelhidão e condilomas. O Vemurafenibe é tomado diariamente, no mesmo horário. Os comprimidos não devem ser esmagados e devem ser ingeridos com água. A dosagem e a duração da administração são determinadas individualmente.

Sirolimus é um medicamento que suprime o sistema imunológico (imunossupressor). Os efeitos colaterais mais comuns são: aumento da pressão arterial, distúrbios renais, febre, anemia, náuseas, inchaço das extremidades, dor abdominal e articular. O efeito adverso mais perigoso do uso de Sirolimus é considerado o desenvolvimento de linfoma ou câncer de pele. Durante o tratamento, é importante beber bastante líquido e proteger a pele da exposição ultravioleta. A dosagem do medicamento é individual.

Medicamentos esteroides e anticonvulsivantes podem ser usados como tratamento sintomático.

Tratamento cirúrgico

A cirurgia permite a remoção do maior número possível de células tumorais, sendo considerada o principal método de tratamento do astrocitoma piloide. Nos estágios iniciais do desenvolvimento da neoplasia, a cirurgia é mais eficaz, embora em alguns casos ainda seja impossível devido ao risco de danos às estruturas cerebrais próximas.

A operação não requer nenhum preparo específico. A única exceção é a necessidade de o paciente tomar uma solução fluorescente – substância que se acumula na neoplasia, o que melhora sua visualização e reduz o risco de afetar vasos e tecidos próximos.

Na maioria das vezes, a anestesia geral é utilizada durante a cirurgia. Se o astrocitoma piloide estiver localizado próximo aos centros funcionais mais importantes (como fala e visão), o paciente permanece consciente.

Dois tipos de cirurgia são comumente usados para tratar astrocitoma piloide do cérebro:

• Trepanação endoscópica do crânio - envolve a remoção do tumor usando um endoscópio inserido através de pequenos orifícios. A intervenção é minimamente invasiva e dura em média 3 horas.
• Intervenção aberta - envolve a remoção de parte do osso craniano seguida de manipulação microcirúrgica. A intervenção dura de 5 a 6 horas.

Após a cirurgia, o paciente é internado na unidade de terapia intensiva (UTI). Permanece lá por aproximadamente uma semana. Para avaliar a qualidade do tratamento, são realizados diagnósticos adicionais por imagem computadorizada ou ressonância magnética. Se não houver complicações, o paciente é transferido para uma enfermaria ou clínica de reabilitação. O período completo de reabilitação dura cerca de três meses. O programa de reabilitação geralmente inclui exercícios terapêuticos, massagens, consultas de psicologia e fonoaudiologia, entre outros.

Prevenção

Como os cientistas não conseguem identificar a causa exata do aparecimento do astrocitoma piloide, não há prevenção específica para a patologia. Todas as medidas preventivas devem ter como objetivo manter um estilo de vida saudável, prevenir lesões na cabeça e nas costas e fortalecer o corpo em geral.

A base da prevenção é:

• Uma dieta variada de alimentos naturais saudáveis, com uma participação predominante de vegetais, frutas, ervas, nozes, sementes e frutas vermelhas na dieta;
• Exclusão completa de bebidas alcoólicas, tônicas, gaseificadas e energéticas, reduzindo o consumo de café ao mínimo;
• Estabilização do sistema nervoso, prevenção de estresse, conflitos, escândalos, combate a fobias e neuroses;
• Descanso suficiente, sono de qualidade à noite para restaurar o desempenho do cérebro;
• Atividade física saudável, caminhadas diárias ao ar livre, evitando sobrecargas - tanto físicas quanto mentais;
• Cessação completa do tabagismo e do uso de drogas;
• Minimizar influências ocupacionais prejudiciais (impacto negativo de produtos químicos, pesticidas, calor excessivo, etc.).

Previsão

O astrocitoma piloide não tem um prognóstico inequívoco, pois depende de muitos fatores e circunstâncias. As influências incluem:

• Idade do paciente (quanto mais cedo a doença se inicia, mais desfavorável é o prognóstico);
• A localização do processo tumoral;
• Suscetibilidade ao tratamento, oportunidade e integralidade das medidas terapêuticas;
• O grau de malignidade.

No grau I de malignidade, o prognóstico da doença pode ser condicionalmente favorável, com o paciente vivendo cerca de cinco a dez anos. Nos graus III-IV de malignidade, a expectativa de vida é de cerca de 1 a 2 anos. Se um astrocitoma piloide menos maligno se transformar em um tumor mais agressivo, o prognóstico piora significativamente, em um contexto de metástases disseminadas.