Astrocitoma difuso do cérebro

De acordo com a classificação da Organização Mundial da Saúde, o astrocitoma cerebral difuso pertence ao grau II de malignidade dos processos tumorais – neoplasias cerebrais primárias. O prefixo "difuso" denota a ausência de uma fronteira distinguível entre o tecido cerebral patologicamente alterado e o saudável. Anteriormente, o astrocitoma difuso era chamado de fibrilar.

O grau de malignidade da patologia é baixo. O tratamento é principalmente cirúrgico. [ 1 ]

Epidemiologia

Astrocitoma cerebral difuso de baixa malignidade é mais frequentemente encontrado em pacientes com idade entre 20 e 45 anos. A idade média dos pacientes é de 35 anos.

Especialistas falam em dois picos na incidência da doença ao longo da vida. O primeiro pico ocorre na infância, dos seis aos doze anos, e o segundo, entre 26 e 46 anos.

Astrocitomas difusos pediátricos afetam com mais frequência o tronco encefálico. A doença é diagnosticada com mais frequência em homens, enquanto as mulheres são diagnosticadas com menos frequência.

E mais algumas estatísticas:

• Aproximadamente 10% dos pacientes morrem antes que um astrocitoma cerebral seja diagnosticado;
• Em 15% dos casos, os pacientes não toleram terapias complexas;
• Cerca de 9% recusam tratamento;
• 12-14% dos casos são tratados apenas com cirurgia ou radioterapia.

Causas astrocitoma cerebral difuso.

Os cientistas não conseguem identificar uma causa clara para o astrocitoma cerebral difuso. Presumivelmente, o tumor tem origem multifatorial, ou seja, desenvolve-se como resultado da exposição sequencial ou simultânea a uma série de fatores adversos.

Observadores apontam para uma maior propensão à doença em pessoas que vivem em grandes cidades com infraestrutura industrial e de transporte desenvolvida. Segundo alguns relatos, o impacto negativo é causado por:

• Inalação de gases de escape;
• Irradiação ultravioleta;
• Contato com produtos químicos domésticos;
• Exposição à radiação geral ou localizada.

A ocorrência de astrocitoma difuso também é promovida pela nutrição inadequada da maioria das pessoas. Carcinógenos, componentes químicos (intensificadores de sabor, aromatizantes, corantes, etc.) e gorduras trans têm seu efeito negativo: frequentemente, são alimentos de baixa qualidade que provocam alterações intracelulares patológicas primárias.

No entanto, todas as razões acima são apenas elos possíveis na cadeia de desenvolvimento da patologia. É quase impossível saber a origem exata do astrocitoma difuso: para isso, é necessário analisar detalhadamente a história de vida e doença, rastrear as menores alterações no estado de saúde do paciente desde o momento do nascimento, determinar as especificidades da nutrição, etc. [ 2 ]

Fatores de risco

Tanto as causas quanto os possíveis fatores de risco para o astrocitoma difuso ainda não foram totalmente esclarecidos. No entanto, estudos demonstraram que a doença é encontrada com mais frequência em algumas pessoas. Por exemplo:

• Os homens têm astrocitoma com mais frequência do que as mulheres;
• Astrocitomas difusos têm maior probabilidade de serem diagnosticados em brancos;
• Em alguns casos, a história hereditária também é relevante.

Tumores no cérebro também podem estar associados a fatores como:

• Exposição à radiação (segundo estudos, os riscos de patologia são maiores em trabalhadores da indústria nuclear).
• Exposição à formalina (formaldeído, envenenamento ocupacional).
• Efeitos do cloreto de vinila (usado na produção de plástico, envenenamento ocupacional).
• Efeitos do acrilonitrito (usado na fabricação de plástico e têxtil, intoxicação ocupacional).

Segundo especialistas, traumatismos cranianos e uso de celular não são causas para o desenvolvimento de astrocitoma difuso cerebral.

Patogênese

Astrocitoma difuso refere-se a neoplasias gliais que se desenvolvem a partir de células astrocíticas, células de suporte para neurônios. Com a ajuda dos astrócitos, novos complexos associativos são gerados, mas sob certas condições negativas, essas células se acumulam maciçamente, resultando no surgimento do tumor.

O astrocitoma difuso é o tumor neuroectodérmico mais comum, caracterizado por crescimento predominantemente lento. Embora, em alguns casos, o foco patológico ainda atinja um tamanho grande e comece a comprimir estruturas cerebrais próximas, as configurações claras da neoplasia são indistinguíveis.

Os mecanismos patogênicos exatos do desenvolvimento da patologia ainda não foram investigados. Sabe-se que o astrocitoma difuso se forma na substância branca do cérebro, geralmente apresenta tamanho médio e bordas borradas. É passível de tratamento cirúrgico, complementado por quimioterapia e radioterapia. Em alguns casos, cresce até atingir tamanho gigante, disseminando-se para os tecidos vizinhos. É provável a transformação de um astrocitoma de baixa malignidade em um de alta malignidade.

Sintomas astrocitoma cerebral difuso.

O astrocitoma cerebral difuso nem sempre se manifesta da mesma forma. Pode haver uma combinação de sintomas locais e gerais. Frequentemente, o crescimento do tumor causa aumento da pressão intracraniana, compressão de estruturas intracerebrais e intoxicação grave.

Os primeiros sinais mais comuns de patologia:

• Dor de cabeça intensa, prolongada ou constante;
• Visão dupla visual;
• Perda de apetite;
• Náuseas a ponto de vomitar;
• Fraqueza generalizada e grave;
• Declínio cognitivo;
• Perda de memória, desatenção.

A intensidade geral dos sintomas depende em grande parte da localização e do tamanho do astrocitoma difuso, como pode ser visto na tabela a seguir.

Astrocitoma do cerebelo	O primeiro sinal é a coordenação motora prejudicada. Transtornos mentais, neuroses, distúrbios do sono e comportamento agressivo são possíveis. À medida que as estruturas cerebrais são comprimidas, observam-se alterações metabólicas e sintomas focais, em particular, fraqueza muscular e parestesias.
Astrocitoma do lobo temporal	Há uma deterioração perceptível da fala, redução da capacidade de reprodução de informações e enfraquecimento da memória. Alucinações gustativas e auditivas são possíveis.
Astrocitoma entre os lobos occipital e temporal	Há distúrbios visuais, imagens duplas, aparência de uma névoa diante dos olhos. Pode haver deterioração da coordenação motora fina.

Em alguns casos, os sintomas aparecem gradualmente, dificultando a diferenciação das manifestações. Em casos mais agressivos, o quadro clínico se torna imediatamente pronunciado e evolui rapidamente.

Formulários

Os astrocitomas são classificados de acordo com suas características microscópicas. Quanto mais pronunciadas as alterações nas estruturas celulares, maior o grau de malignidade.

O astrocitoma difuso grau 1 é considerado o menos maligno, e suas células tumorais apresentam semelhanças com estruturas normais. O tumor se desenvolve muito lentamente e é mais comum na infância e adolescência.

Astrocitoma difuso grau 2 também se refere a tumores de baixa malignidade, caracterizados por crescimento lento. O tumor é mais frequentemente encontrado em pacientes entre 30 e 40 anos de idade.

Astrocitoma difuso de grau 3 e superior é sempre mais maligno do que os graus iniciais da patologia. Caracteriza-se por agressividade e desenvolvimento mais rápido, com provável disseminação para todas as estruturas cerebrais.

Astrocitoma difuso de terceiro e quarto graus é geralmente encontrado em pacientes de 40 a 60 anos. O prognóstico dessas patologias é decepcionante.

Astrocitoma cerebral difuso é um termo que não é categorizado coletivamente como astrocitoma não infiltrativo. Assim, astrocitomas pleomórficos, piloides e subependimários de células gigantes são patologias distintas, com características e táticas de tratamento próprias.

Diretamente, o astrocitoma difuso é subdividido em duas linhagens moleculares, que correspondem ao status IDH:

1. Série mutante IDH.
2. IDH Wild Row.

Se o status da neoplasia for incerto, diz-se que é um astrocitoma difuso SOE (Sem Outra Especificação).

Deve-se entender que o marcador IDH deve conter mutações e definir o status 1p19q sem codelinação. Novas neoplasias com codelinação 1p19q são atualmente chamadas de oligodendrogliomas. [ 3 ]

Complicações e consequências

A probabilidade de efeitos adversos no astrocitoma difuso é bastante alta. O processo tumoral em crescimento é propenso à recorrência, inclusive nos primeiros anos após a remoção cirúrgica da neoplasia. Astrocitomas detectados oportunamente e operados com sucesso têm menor probabilidade de recorrência.

A patologia diagnosticada precocemente pode levar a um aumento gradual da pressão intracraniana, o que, por sua vez, causa crises de náuseas e vômitos, além de dores de cabeça. Com o tempo, os pacientes apresentam comprometimento da visão (até a perda completa da função visual), da fala, da audição e da memória.

Uma doença inicialmente pouco maligna pode evoluir para uma doença altamente maligna. O tratamento dessa patologia será muito mais difícil e o prognóstico será pior.

Em alguns pacientes, a possibilidade de paralisia parcial ou completa não pode ser descartada. Para prevenir complicações, é muito importante detectar o tumor antes que ele se torne fatal. [ 4 ]

Diagnósticos astrocitoma cerebral difuso.

Um exame geral, coletando informações sobre sintomas, estado geral de saúde do paciente e doenças anteriores, permite suspeitar da presença de astrocitoma cerebral difuso. No âmbito do diagnóstico neurológico, o médico avalia aspectos da função cerebral como memória, audição e visão, capacidades musculares, vestibular, coordenação e atividade reflexa.

Durante um exame oftalmológico, o médico avalia a qualidade da função visual e mede a pressão intraocular.

O diagnóstico instrumental é usado diretamente para detectar astrocitoma difuso, determinar seu tamanho e grau de lesão:

• A ressonância magnética (RM) é um método básico de imagem que fornece informações completas sobre o tipo de tumor e sua extensão. Além disso, a RM é realizada após uma intervenção cirúrgica para avaliar sua qualidade.
• TC - A tomografia computadorizada ajuda a obter uma visão transversal das estruturas cerebrais. O procedimento envolve o uso de raios X. O método permite identificar até mesmo pequenos tumores.

Entre os estudos diagnósticos adicionais, destacam-se a eletroencefalografia, a angiografia, a oftalmoscopia e o exame histológico do tumor. [ 5 ]

Os exames de sangue são representados pelas seguintes investigações:

• Exame de sangue geral com determinação do número de eritrócitos, plaquetas, leucócitos.
• Bioquímica do Sangue.
• Oncomarcadores.

No astrocitoma difuso, o sistema circulatório é significativamente afetado, o nível de hemoglobina diminui. A intoxicação afeta negativamente as membranas dos eritrócitos e a anemia piora. [ 6 ]

O exame de urina geralmente não apresenta alterações.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é feito com tais patologias:

• Acidente vascular cerebral isquêmico;
• Encefalomielite disseminada aguda, encefalite herpética (encefalite, cerebrite);
• Astrocitoma anaplásico;
• Neoplasias corticais, glioma angiocêntrico, oligodendroglioma.

O astrocitoma difuso da medula espinhal é detectado durante TC ou RM: a localização e o tamanho do foco tumoral são especificados, e a condição dos tecidos e estruturas adjacentes é avaliada. O grau de malignidade é determinado por análise histológica. Os tecidos patologicamente alterados são removidos durante a biópsia estereotáxica, após a qual são cuidadosamente estudados em laboratório e um laudo médico é emitido.

Tratamento astrocitoma cerebral difuso.

O tratamento de pacientes com astrocitoma cerebral difuso é sempre urgente e complexo. As principais modalidades terapêuticas geralmente são as seguintes:

• Procedimento cirúrgico;
• Radioterapia;
• Quimioterapia;
• Terapia direcionada e sua combinação.

A quimioterapia envolve a administração de medicamentos por via oral ou intravenosa. O objetivo deste tratamento é a destruição completa das células malignas. O componente do medicamento entra no sistema circulatório e é transportado para todos os órgãos e tecidos. Infelizmente, os efeitos dos medicamentos também se refletem nas células saudáveis, o que é acompanhado por sintomas colaterais intensos.

A terapia direcionada (ou molecularmente direcionada) é um tratamento com medicamentos específicos que podem bloquear o crescimento e a disseminação de células malignas, afetando ligações moleculares individuais envolvidas no desenvolvimento do tumor. Ao contrário da quimioterapia, os agentes direcionados afetam apenas estruturas patologicamente alteradas, sendo, portanto, mais seguros para órgãos saudáveis.

A radioterapia é prescrita antes e depois da cirurgia. No primeiro caso, é usada para reduzir o tamanho do astrocitoma e, no segundo, para prevenir a possibilidade de recorrência.

A radioterapia ajuda a reduzir o tamanho da neoplasia. O método pode ser apresentado:

• Radioterapia estereotáxica e radiocirurgia (é possível uma sessão ou curso de terapia);
• Braquiterapia (irradiação interna limitada de tecido patológico);
• Radioterapia cranioespinhal (radiação na medula espinhal).

Entretanto, a cirurgia é considerada a principal opção de tratamento para astrocitoma difuso.

Medicamentos

A temozolamida, quando administrada por via oral, é rapidamente absorvida, sofre hidrólise espontânea no sistema circulatório e é transformada em uma substância metabólica ativa capaz de penetrar a barreira hematoencefálica. O medicamento possui atividade antiproliferativa.

O Avastin não é menos eficaz, proporcionando benefícios clínicos claros e eliminando o edema cerebral, reduzindo a necessidade de corticosteroides e otimizando a resposta radiológica em 30% dos pacientes. Além disso, o Avastin reduz a permeabilidade vascular, elimina o edema peritumoral e reduz a gravidade dos sintomas neurológicos.

Medicamentos direcionados que bloqueiam seletivamente o VEGF são considerados os mais promissores em termos de tratamento. Erlotinibe, Gefitinibe (inibidores do EGFR) e Bevacizumabe (Avastin, inibidor do VEGF) são atualmente os medicamentos mais disponíveis.

As dosagens e a duração do tratamento com os medicamentos são individualizadas. Por exemplo, o Avastin pode ser prescrito na dose de 7 a 12 mg/kg de peso corporal, o que equivale a cerca de 800 mg por ciclo, em média. O número de ciclos varia de 4 a 8, com intervalos de três semanas entre eles. O medicamento pode ser combinado com quimioterapia adjuvante com Temozolomida.

As reações adversas dermatológicas podem incluir acne, pele seca e coceira, fotossensibilidade, hiperpigmentação, queda de cabelo e alterações na estrutura capilar.

Lapatinibe e imatinibe podem ser usados. Medicamentos sintomáticos são prescritos para aliviar o estado geral, reduzir os sintomas do astrocitoma difuso e mitigar os efeitos colaterais da quimioterapia:

• Analgésicos (incluindo opioides);
• Antieméticos (Cerucais);
• Tranquilizantes, nootrópicos;
• Anticonvulsivantes;
• Medicamentos hormonais (corticosteroides).

A eficácia do tratamento é amplamente determinada por sua pontualidade e competência. Se o astrocitoma cerebral difuso for diagnosticado a tempo, muitas vezes até mesmo a terapia conservadora pode dar um bom resultado: o paciente é curado e vive uma vida plena. [ 7 ]

Tratamento cirúrgico

Dependendo da extensão do processo tumoral e sua disseminação, a cirurgia é realizada:

• Na forma de ressecção completa do astrocitoma;
• Na forma de remoção parcial dos tecidos patológicos mais acessíveis (para aliviar a condição do paciente e reduzir a pressão intracraniana).

Além do tratamento direto, a cirurgia também é necessária para realizar uma biópsia — a remoção de biomaterial para posterior exame histológico.

Ao escolher um método de intervenção cirúrgica, o médico se orienta pela disponibilidade do foco do tumor, condição física e idade do paciente, avalia todos os riscos e prováveis complicações da cirurgia.

Antes da cirurgia, o paciente recebe uma injeção de uma substância fluorescente especial. Isso melhora a visualização do astrocitoma difuso e reduz o risco de danos às estruturas próximas.

A maioria dos pacientes é submetida a anestesia geral durante a cirurgia. A exceção são os astrocitomas localizados próximos às áreas funcionais responsáveis pela fala e pela visão. Durante essa intervenção, o paciente é orientado e sua percepção é controlada.

A ressecção do astrocitoma difuso do cérebro é mais frequentemente realizada de duas maneiras:

• Trepanação craniana endoscópica (intervenção minimamente invasiva com remoção do tumor por meio de equipamento endoscópico através de pequenos orifícios);
• Intervenção aberta com remoção de um elemento ósseo craniano (a operação microcirúrgica com uso de equipamento de navegação, ao contrário da trepanação endoscópica, é mais longa e complexa).

Após o tratamento cirúrgico, o paciente é transferido para a unidade de terapia intensiva. Cerca de 4 a 5 dias depois, é realizado um exame de controle por tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

O período completo de reabilitação após a remoção do astrocitoma difuso pode levar cerca de três meses. O esquema de reabilitação é elaborado individualmente por um médico e geralmente inclui fisioterapia, terapia manual, acompanhamento psicopedagógico, etc.

Prevenção

As medidas preventivas primárias devem ter como objetivo eliminar as influências desfavoráveis que podem causar o desenvolvimento de astrocitoma difuso. Primeiramente, é necessário eliminar completamente ou reduzir significativamente a influência de agentes cancerígenos. Portanto, é importante estar atento a esses fatores:

• Nutrição;
• Maus hábitos (tabagismo, alcoolismo, dependência de drogas, abuso de substâncias);
• Infecções (particularmente infecções virais);
• Estilo de vida sedentário;
• Ambiente poluído;
• Fatores irradiantes (raios ultravioleta, radiação ionizante, etc.).

Pacientes com histórico de câncer devem consultar um médico regularmente para medidas de diagnóstico.

Exames e check-ups preventivos regulares de acordo com a idade ou grupo de risco ajudam a prevenir o aparecimento de astrocitoma difuso do cérebro ou detectar a patologia em um estágio inicial de seu desenvolvimento, o que permitirá realizar um tratamento específico com preservação de órgãos com sucesso.

Para evitar recorrências de astrocitoma após tratamento abrangente, os pacientes são registrados para o resto da vida em uma instituição oncológica, onde realizam regularmente os diagnósticos necessários prescritos pelos médicos.

Previsão

As chances de cura de pacientes com astrocitoma difuso são sempre diferentes e dependem da neoplasia específica, sua localização e tamanho. Se o paciente for submetido a uma intervenção cirúrgica bem-sucedida, a taxa de sobrevida pode ser de 90% ou mais (no caso de um tumor altamente maligno, cerca de 20%). [ 8 ]

As informações prognósticas podem ser alteradas por fatores como:

• O grau de malignidade do astrocitoma (tumores de baixa malignidade crescem lentamente e são menos propensos à recorrência, enquanto tumores de alta malignidade respondem mal ao tratamento e podem recorrer).
• Localização do foco tumoral (o prognóstico é mais confortável para neoplasias com localização nos hemisférios cerebrais ou cerebelo).
• Acessibilidade do tumor (somente um ninho que esteja em um local acessível ao instrumento pode ser removido completamente sem deixar resíduos).
• Idade do paciente no momento do diagnóstico de astrocitoma difuso (em crianças menores de três anos de idade, o resultado do tratamento de astrocitoma de baixa malignidade é menos favorável, e de alta malignidade, ao contrário, mais favorável).
• Prevalência do processo cancerígeno (astrocitoma com metástases é pior de tratar).
• A recorrência do tumor é pior de tratar do que o processo primário.

Mesmo que o astrocitoma cerebral difuso tenha sido tratado com sucesso, o paciente deve continuar a realizar exames e procedimentos diagnósticos de rotina para monitorar a possível recorrência ou alteração na dinâmica da patologia. Dependendo da resposta terapêutica, do tipo de neoplasia e das características individuais do paciente, o médico assistente elabora um esquema de exames regulares.