Artrite purulenta

O termo "artrite purulenta" refere-se a várias formas de processos inflamatórios e necróticos inespecíficos que ocorrem na cavidade articular e nos tecidos paraarticulares. A artrite purulenta de grandes articulações representa 12% a 20% de todas as doenças cirúrgicas purulentas. Até o momento, seu tratamento tem sido muito difícil, como evidenciado pela alta porcentagem de recidivas da doença, variando de 6,1% a 32,3%.

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O que causa artrite purulenta?

Quaisquer micróbios piogênicos que tenham penetrado na cavidade articular podem causar inflamação dos elementos articulares ou da articulação como um todo, além de artrite purulenta. Os patógenos mais comuns são Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp. e Enterobacter. Estudos microbiológicos frequentemente revelam um aumento na associação de microrganismos gram-negativos e gram-positivos com alta contaminação microbiana do fluido articular e dos tecidos circundantes (até 108-109 corpos microbianos em 1 g de tecido). Predominam microrganismos gram-negativos (Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter).

É feita uma distinção entre artrite purulenta de grandes articulações de origem exógena e endógena. A artrite purulenta exógena se desenvolve após lesões articulares expostas (pós-traumáticas e por arma de fogo), após injeção e tratamento cirúrgico de lesões fechadas e diversas doenças ortopédicas (pós-injeção e pós-operatório). A artrite purulenta endógena é uma complicação de diversas doenças e uma manifestação secundária da sepse.

A grande maioria dos pacientes com artrite purulenta de grandes articulações tem uma gênese pós-traumática da doença. Em ferimentos por arma de fogo de grandes articulações, complicações purulentas são observadas com mais frequência (32-35%) do que em fraturas expostas de outras gêneses (14-17%). Após intervenções cirúrgicas e de injeção, elas se desenvolvem em 6-8% dos casos. A artrite purulenta pós-injeção de grandes articulações é bastante rara. Como regra, ocorre após a introdução de medicamentos esteroides na cavidade articular (mais frequentemente Kenalog) para artrose deformante, poliartrite reumatoide e osteoartropatia diabética. A artrite purulenta pós-traumática afeta a articulação do tornozelo em metade dos casos. No grupo de pacientes com artrite pós-injeção, predominam as lesões na articulação do joelho.

A duração e a gravidade da artrite purulenta são a causa da perda persistente da capacidade de trabalho em pacientes em 40 a 45% dos casos. Na estrutura geral da incapacidade, a artrite purulenta de grandes articulações representa 11,7 a 12,5%.

Os pré-requisitos para o desenvolvimento de infecção na articulação são a violação de sua estanqueidade e a presença de cavidades fluidas circundadas por uma membrana sinovial com rica rede capilar. Dependendo do estágio de desenvolvimento do processo inflamatório, a artrite pode ocorrer na forma de sinovite (inflamação apenas da membrana sinovial), flegmão paraarticular, panartrite, condrite e osteoartrite. A inflamação da membrana sinovial pode ser purulenta ou serosa. Quando o processo inflamatório se espalha para a cartilagem articular e o tecido ósseo, formam-se osteoartrite purulento-destrutiva, flegmão paraarticular, osteomielite epifisária e panartrite.

Sintomas de artrite purulenta

A artrite purulenta se manifesta de diferentes maneiras, seus sintomas dependem da prevalência do processo. Bursite isolada e danos à membrana sinovial se manifestam principalmente em dor e sensibilidade à palpação. Os movimentos ativos são limitados devido à dor, a articulação aumenta de volume, as dobras da pele são suavizadas; hipertermia e hiperemia da pele são determinadas. A destruição do aparelho ligamentar leva à mobilidade patológica ou luxações da articulação. O principal método diagnóstico é uma punção da articulação com exame subsequente da punção. O estágio de desenvolvimento da artrite purulenta e a extensão do dano aos tecidos paraarticulares são determinados por métodos clínicos e usando um conjunto dos mesmos critérios objetivos da osteomielite. Deve-se notar que, em doenças inflamatórias das articulações, a ressonância magnética tem uma sensibilidade maior do que a tomografia computadorizada. A artroscopia tem maior capacidade diagnóstica na determinação do grau de dano às estruturas intra-articulares.

Classificação

Dependendo das vias de penetração dos microrganismos, a artrite purulenta pode ser primária – como resultado de dano à articulação – e secundária – quando o processo inflamatório se espalha a partir de focos de inflamação adjacentes ou distantes. De acordo com a extensão do dano tecidual, distinguem-se três tipos de artrite:

Artrite purulenta sem alterações destrutivas nos elementos articulares:

• sem danos aos tecidos paraarticulares;
• com inflamação purulenta e feridas purulento-necróticas da região paraarticular.

Artrite purulenta com alterações destrutivas na cápsula, ligamentos e cartilagem:

• sem danos aos tecidos paraarticulares;
• com inflamação purulenta e feridas purulento-necróticas da região paraarticular;
• com fístulas purulentas da região paraarticular.

Osteoartrite purulenta com alterações destrutivas na cartilagem articular e osteomielite dos ossos:

• sem danos aos tecidos paraarticulares;
• com inflamação purulenta e feridas purulento-necróticas da região paraarticular;
• com fístulas purulentas da região paraarticular.

O dano aos tecidos moles pode ser representado pelas seguintes formas: flegmão paraarticular, feridas purulento-necróticas e purulento-granulantes na área de uma grande articulação, fístulas purulentas na área paraarticular. A extensão do dano tecidual determina a natureza da lesão primária durante o trauma, o tamanho do foco purulento primário e o volume de intervenções cirúrgicas (osteossíntese com metal de imersão complicada por infecção purulenta e numerosos tratamentos cirúrgicos que inevitavelmente levaram a um aumento do tamanho original das feridas).

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Tratamento da artrite purulenta

A artrite purulenta é tratada da mesma forma que a osteomielite.

Tratamento cirúrgico

As táticas de tratamento cirúrgico baseiam-se nos princípios do método de manejo cirúrgico ativo de feridas purulentas. Consiste nos seguintes componentes principais:

• punção articular;
• drenagem por aspiração de fluxo da cavidade articular com tubos perfurados seguido de lavagem prolongada da cavidade articular com soluções antissépticas e antibióticas;
• tratamento cirúrgico radical do foco purulento com excisão de todos os tecidos moles não viáveis e ressecção das áreas necróticas;
• tratamento local de feridas na região paraarticular com pomadas multicomponentes à base de polietilenoglicol ou em ambiente controlado abacteriano;
• métodos físicos adicionais de tratamento de feridas: fluxo pulsante de antissépticos e antibióticos, exposição ao ultrassom de baixa frequência por meio de soluções de antibióticos e enzimas proteolíticas;
• fechamento plástico precoce da ferida e substituição do defeito do tecido mole por retalhos vascularizados de camada completa;
• cirurgias plásticas ósseas reconstrutivas.

A análise dos resultados do tratamento em etapas anteriores mostrou que a complexidade do tratamento se deveu aos seguintes fatores:

• a dificuldade de determinar a natureza e a extensão dos danos a uma grande articulação e aos tecidos circundantes usando métodos de diagnóstico tradicionais;
• a gravidade da lesão e a dificuldade de combate à infecção purulenta na cavidade, devido às características anatômicas e funcionais de sua estrutura;
• a utilização de um grande número de operações paliativas destinadas apenas à drenagem cavitária, mesmo em formas destrutivas de dano;
• imobilização mal escolhida e prolongada durante o tratamento em vários estágios, o que piora significativamente os resultados funcionais no tratamento da artrite purulenta sem alterações destrutivas;
• gravidade do dano articular primário em formas de artrite pós-injeção.

As táticas cirúrgicas e o escopo do tratamento cirúrgico são planejados com base nos resultados de um exame completo do paciente. Dependendo da situação cirúrgica (extensão, natureza e características do dano estrutural), os princípios básicos do tratamento cirúrgico da artrite purulenta de grandes articulações são aplicados em uma ou mais etapas.

O método de tratamento para artrite purulenta é selecionado com base no tipo de doença. Na artrite purulenta sem alterações destrutivas nos elementos articulares (tipo I), sinovite e exsudato purulento são observados na cavidade articular. Após determinar a extensão da lesão, é realizada uma punção e drenagem da cavidade de uma grande articulação com um tubo de silicone perfurado. Ambas as extremidades do tubo são trazidas para a pele através de punções separadas. Se necessário, dependendo da configuração da articulação afetada, vários tubos de drenagem são inseridos. Em casos graves, a drenagem é realizada sob controle de ultrassom ou TC. Posteriormente, a drenagem aspirativa de fluxo de longo prazo é estabelecida com soluções antissépticas e antibióticas selecionadas com base na sensibilidade dos microrganismos a elas. A duração média da lavagem da cavidade é de 20 a 25 dias. Deve-se enfatizar que a drenagem aspirativa de fluxo de longo prazo é de suma importância no tratamento da artrite isolada, quando ainda é possível preservar a integridade anatômica e funcional da articulação afetada. Durante esse período, com o uso de terapia antibacteriana sistêmica, na esmagadora maioria dos casos, os fenômenos da artrite purulenta podem ser eliminados. O tratamento de feridas purulentas e a substituição de defeitos de tecidos moles na região paraarticular em pacientes com inflamação purulenta e feridas purulento-necróticas nessa área são realizados de acordo com os princípios do tratamento de feridas purulentas.

O tratamento cirúrgico de pacientes com artrite purulenta e alterações destrutivas na cápsula, ligamentos e cartilagem (tipo II) consiste em artrotomia ampla, excisão de tecidos moles inviáveis e ressecção das superfícies articulares afetadas. A drenagem da cavidade é realizada sob controle visual, da maneira descrita acima, com a conexão de um sistema de fluxo-aspiração. A restauração da cápsula e da pele íntegra é realizada primariamente ou nos estágios iniciais por um dos métodos de cirurgia plástica. A imobilização ou artrodese é realizada com órtese ou fixador externo.

O tratamento do contingente mais grave de pacientes, nos quais o processo purulento-necrótico recobre todos os elementos da articulação e se estende aos ossos que a constituem, causando sua destruição e sequestro (tipo III), inclui todos os princípios do método de tratamento cirúrgico ativo da artrite purulenta. A intervenção cirúrgica consiste na ressecção da articulação destruída, ampla abertura do foco purulento com excisão de tecidos moles não viáveis e ressecção terminal das áreas afetadas dos ossos dentro de tecidos saudáveis. Após o tratamento cirúrgico radical do foco purulento, formam-se extensas superfícies de feridas e defeitos ósseos. Após a ressecção das superfícies articulares, realiza-se a artrodese da articulação com fixador externo. Se o defeito ósseo for superior a 3 cm, realiza-se uma aproximação dosada dos fragmentos ósseos com sua subsequente compressão. O defeito resultante do osso longo ou o encurtamento do membro são corrigidos pelo método de osteossíntese por distração de Ilizarov.

O tratamento cirúrgico de feridas purulentas-necróticas da região paraarticular, bem como a excisão de fístulas purulentas com pele cicatricialmente alterada, é acompanhado pela formação de extensas superfícies de feridas e defeitos de tecidos moles. Para fechá-las e restaurar a pele completa nas áreas paraarticulares, são utilizados diversos métodos de cirurgia plástica – desde a cirurgia plástica de feridas com retalho de pele livre em zona não funcional até a cirurgia plástica com diversos retalhos vascularizados, incluindo técnicas microcirúrgicas. A natureza das operações restauradoras depende da extensão dos defeitos de tecidos moles resultantes. As cirurgias plásticas primárias e precoces permitem o fechamento precoce de extensas superfícies de feridas com pele completa. Isso cria condições ideais para o funcionamento normal da articulação ou para a realização eficaz de cirurgia osteoplástica e formação de calo.

O uso do método de tratamento cirúrgico ativo da artrite purulenta permite eliminar o foco purulento e restaurar a capacidade de suporte do membro afetado. Nos últimos anos, técnicas artroscópicas têm sido utilizadas com eficácia no tratamento de artrite grave com cartilagem articular intacta e processo inflamatório limitado. Essa tecnologia permite a rejeição da artrotomia aberta e da sinovectomia precoce em uma parcela significativa dos pacientes, o que leva a melhores resultados para aqueles com artrite purulenta.