Artrite purulenta

O termo "artrite purulenta" entende-se significar várias formas de processos inflamatórios e necróticos inespecíficos que ocorrem na cavidade articular e nos tecidos paraarticulares. A artrite purulenta de grandes articulações na estrutura de doenças cirúrgicas purulentas é de 12 a 20%. Até agora, seu tratamento apresenta dificuldades consideráveis, conforme indicado por uma alta porcentagem de recorrências da doença, que é de 6.1-32.3%.

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O que causa artrite purulenta?

Todos os micróbios piogênicos penetrados na cavidade articular podem causar inflamação da articulação ou articulação como um todo, artrite purulenta. Os agentes patogénicos mais frequentes são Staphylococcus aureus, E. Coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Estudos microbiológicos mais frequentemente revelam o crescimento de associações de microorganismos Gram-negativos e Gram-positivos com alta contaminação microbiana do líquido articular e tecidos circundantes (até 108-109 corpos microbianos por 1 g de tecido). Os microrganismos Gram-negativos predominam (Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter).

Existem artrite purulenta de grandes articulações de origem exógena e endógena. A artrite purulenta exógena desenvolve-se após o dano das articulações abertas (pós-traumático e disparado), após injeção e tratamento cirúrgico de lesões fechadas e várias doenças ortopédicas (pós-injeção e pós-operatório). A artrite purulenta endógena é uma complicação de várias doenças e uma manifestação secundária de sepse.

A grande maioria dos pacientes com artrite purulenta de grandes articulações tem doença pós-traumática. Nas feridas de balas de grandes articulações, as complicações purulentas são observadas com mais freqüência (32-35%) do que com fraturas abertas de outra gênese (14-17%). Após intervenções cirúrgicas e injetivas, elas se desenvolvem em 6-8% dos casos. A artrite purulenta pós-injeção de articulações grandes é rara. Como regra geral, ocorre após a introdução de medicamentos esteróides (na maioria das vezes o Kenalog) na cavidade articular para deformar artrosartrose, poliartrite reumatóide e osteoartropatia diabética. A artrite purulenta pós-traumática na metade dos casos afeta a articulação do tornozelo. No grupo de pacientes com artrite pós-injeção, o dano articular do joelho predomina.

A duração e a gravidade do curso da artrite purulenta são o motivo da persistente perda de capacidade de trabalho dos pacientes em 40-45% dos casos. Na estrutura geral da deficiência, a artrite purulenta das articulações grandes é 11,7-12,5%.

Os pré-requisitos para o desenvolvimento da infecção na articulação são uma violação do seu aperto e a presença de cavidades fluidas, cercadas por uma membrana sinovial com uma rica rede capilar. Dependendo do estágio de desenvolvimento do processo inflamatório, a artrite pode ocorrer na forma de sinovite (inflamação de apenas a membrana sinovial), flegmon paraarticular, panartrose, condrita e osteoartrite. A inflamação da sinóvia pode ser purulenta ou serosa. Quando o processo inflamatório se espalha para a cartilagem articular e tecido ósseo, é formada a osteoartrite purulenta-destrutiva, o fleumema para-articular, a osteomielite epifisária, a panarrita.

Sintomas de artrite purulenta

A artrite purulenta manifesta-se de maneiras diferentes, seus sintomas dependem da prevalência do processo. A bursite isolada e a derrota da membrana sinovial se manifesta principalmente pela dor e dor na palpação. Os movimentos ativos são limitados devido a dor, a articulação aumenta em volume, as dobras da pele são suavizadas; determinar hipertermia e rubor da pele. A destruição do aparelho ligamentoso leva à mobilidade patológica ou deslocamento da articulação. O principal método de diagnóstico é a punção da articulação com o exame subseqüente do punctato. O estágio de desenvolvimento da artrite purulenta e a extensão da lesão do tecido paradobral são determinados por métodos clínicos e usando um conjunto de critérios objetivos como na osteomielite. Deve-se notar que nas doenças das articulações inflamatórias, a RM possui maior sensibilidade do que a TC. A artroscopia possui excelentes capacidades de diagnóstico para determinar o grau de dano nas estruturas intra-articulares.

Classificação

Dependendo das formas de penetração de microorganismos, a artrite purulenta pode ser primária - como resultado de dano articular e secundário - durante a transição do processo inflamatório a partir dos focos circundantes ou distantes de inflamação. Três tipos de artrite são distinguidos pela quantidade de dano tecidual:

Artrite purulenta sem alterações destrutivas nos elementos articulares:

• sem derrota do tecido paraarticular;
• com inflamação purulenta e feridas necróticas purulentas da região paraarticular.

Artrite purulenta com alterações destrutivas na cápsula, nos ligamentos e na cartilagem:

• sem derrota do tecido paraarticular;
• com inflamação purulenta e feridas purulentas-necróticas da região pararítica;
• com fístulas purulentas da região paraarticular.

Osteoartrite purulenta com alterações destrutivas da cartilagem articular e osteomielite dos ossos:

• sem derrota do tecido paraarticular;
• com inflamação purulenta e feridas purulentas-necróticas da região pararítica;
• com fístulas purulentas da região paraarticular.

A derrota dos tecidos moles pode ser representada pelas seguintes formas: flegmon paraarticular, feridas granuladas purulento-necróticas e purulentas na região da articulação grande, fístulas festerantes da região paraarticular. O dano extensivo do tecido determina a natureza da lesão primária durante o trauma, o tamanho do foco purulento primário e o volume de intervenções cirúrgicas (metoesteossíntese submersa complicada por uma infecção purulenta e numerosos tratamentos cirúrgicos que inevitavelmente levaram a um aumento no tamanho inicial das feridas).

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Tratamento da artrite purulenta

A artrite purulenta é tratada, bem como a osteomielite.

Tratamento cirúrgico

As táticas de tratamento cirúrgico baseiam-se nos princípios do método de manejo cirúrgico ativo de feridas purulentas. Consiste nos seguintes componentes principais:

• enfermeira de punção;
• drenagem de aspiração de fluxo da cavidade articular com tubos perfurados seguido de lavagem a longo prazo da cavidade articular com soluções de anti-sépticos e antibióticos;
• tratamento cirúrgico radical do foco purulento com excisão de todos os tecidos moles não viáveis e ressecção de sítios necróticos;
• tratamento local da ferida da região para-articular com pomadas multicomponentes em base de polietileno glicol ou sob condições de ambiente antibacteriano controlado;
• Métodos físicos adicionais de tratamento de feridas: fluxo pulsante de anti-sépticos e antibióticos, exposição a ultra-som de baixa freqüência através de soluções de antibióticos e enzimas proteolíticas;
• fechamento precoce da ferida plastica e substituição de um defeito do tecido mole com enxertos vascularizados de camada completa;
• cirurgia osteo-plástica reconstrutiva.

A análise dos resultados do tratamento nos estádios anteriores mostrou que a complexidade do tratamento se deveu aos seguintes fatores:

• dificuldade em determinar a natureza e a extensão do dano a uma articulação grande e aos tecidos circundantes por métodos tradicionais de diagnóstico;
• a gravidade da lesão e a dificuldade de combater a infecção purulenta na cavidade, devido às características anatômicas e funcionais da sua estrutura;
• o uso de um grande número de operações paliativas projetadas apenas para a drenagem da cavidade, mesmo com formas destrutivas de lesão;
• imobilização sem sucesso e de longo prazo no tratamento em vários estágios, o que piora significativamente os resultados funcionais no tratamento de artrite purulenta sem mudanças destrutivas;
• a gravidade do dano articular primário com formas pós-injeção de artrite.

São planejadas táticas cirúrgicas e volume de tratamento cirúrgico, dependendo dos resultados de um exame abrangente do paciente. Dependendo da situação cirúrgica (volume, natureza e características das estruturas da lesão), os princípios básicos do tratamento cirúrgico da artrite purulenta de grandes articulações são utilizados em uma ou mais etapas.

O método de tratamento da artrite purulenta é escolhido de acordo com o tipo de doença. Com artrite purulenta sem alterações destrutivas nos elementos articulares (tipo I), sinovite e exsudato purulento são observados na cavidade articular. Depois de determinar a quantidade de dano, é realizada a perfuração e drenagem da cavidade da junta grande com um tubo de silicone perfurado. Ambas as extremidades do tubo são removidas para a pele através de perfurações separadas. Se necessário, dependendo da configuração da articulação afetada, são utilizados vários tubos de drenagem. Em casos graves, a drenagem é realizada sob a supervisão de ultra-som ou TC. No futuro, é estabelecida a lavagem por aspiração de fluxo a longo prazo com soluções de anti-sépticos e antibióticos compatíveis com a sensibilidade dos microorganismos. A duração média da lavagem da cavidade é de 20-25 dias. Deve-se enfatizar que a drenagem de aspiração de fluxo prolongada é de suma importância no tratamento de artrite isolada, quando ainda é possível preservar a integridade anatômica e funcional da articulação afetada. Durante este período, no contexto da antibioticoterapia sistêmica, na grande maioria dos casos, a artrite purulenta pode ser eliminada. O tratamento de feridas purulentas e a substituição de defeitos de tecido mole na região pararrética em pacientes com inflamação purulenta e feridas necróticas purulentas desta região são realizadas de acordo com os princípios de tratamento de feridas purulentas.

O tratamento cirúrgico de pacientes com artrite purulenta e alterações destrutivas na cápsula, nos ligamentos e na cartilagem (tipo II) consiste em artrotomia extensa, excisão de tecidos macios não viáveis, ressecção das superfícies articulares afetadas. A drenagem da cavidade é realizada sob controle visual da maneira descrita acima com a conexão de um sistema de aspiração de fluxo. A restauração da cápsula e a pele cheia são realizadas primeiro ou nos primeiros dias por um dos métodos de cirurgia plástica. A imobilização ou artrodese é realizada usando uma órtese ou dispositivo de fixação externa.

O tratamento do contingente mais pesado de pacientes em que o processo necrótico purulento abrange todos os elementos da articulação e se estende aos ossos que compõem a articulação, causando sua destruição e seqüestro (tipo III), inclui todos os princípios do método de tratamento cirúrgico ativo de artrite purulenta. A intervenção cirúrgica consiste na ressecção da articulação destruída, ampla abertura do foco purulento com excisão de tecidos moles não viáveis e ressecção terminal de partes afetadas de ossos dentro de tecidos saudáveis. Após um tratamento cirúrgico radical dos focos purulentos, são formadas superfícies extensas da ferida e defeitos ósseos. Após a ressecção das superfícies articulares, a artrodese da articulação é produzida usando um dispositivo de fixação externo. Se o defeito ósseo for superior a 3 cm, a abordagem dosagem dos fragmentos dos ossos é realizada, seguida da sua compressão. O defeito resultante de um encurtamento do osso longo ou dos membros é corrigido pelo método de distração de osteossíntese por Ilizarov.

O tratamento cirúrgico das feridas necróticas purulentas da região pararréticular, bem como a excisão da fístula purulenta com tegumentos de pele modificados com cicatrizes, são acompanhados pela formação de extensas superfícies de feridas e defeitos de tecidos moles. Para fechá-los e restaurar a pele completa nas áreas pararriculares, uma variedade de métodos de cirurgia plástica são utilizados - de plastificação de feridas com uma aba de pele dividida livre na área não funcional para plásticos com várias abas de fornecimento de sangue, incluindo técnicas microcirúrgicas. A natureza das operações de recuperação depende do tamanho dos defeitos das feridas dos tecidos moles. A cirurgia plástica primária e precoce permite o fechamento precoce de extensas superfícies de feridas com uma pele cheia. Isso cria condições ideais para o funcionamento normal da articulação ou a condução efetiva das operações osteoplásicas e a formação de calo ósseo.

O uso do método de tratamento cirúrgico ativo de artrite purulenta torna possível eliminar um foco purulento, para restaurar a capacidade do membro afetado para se recuperar. Nos últimos anos, no tratamento de artrite severa com cartilagem articular intacta e um processo inflamatório limitado, a técnica artroscópica tornou-se efetiva. Esta tecnologia permite abandonar a artrotomia aberta e a sinovectomia precoce em uma parte significativa dos pacientes, o que leva a melhores resultados em quem sofre de artrite purulenta.