Apresentação occipital do feto: cabeça alta e erecta

A posição do feto, ou seja, a relação de suas costas com a parede uterina, está correta quando as costas estão voltadas para o lado. Uma posição profundamente incorreta é quando as costas estão voltadas para a frente ou para trás. Nesses casos, complicações são possíveis durante o trabalho de parto, pois a cabeça com seu maior tamanho (reta) é inserida no menor tamanho da entrada da pequena pelve – no tamanho reto da entrada, no verdadeiro conjugado.

Dependendo de onde as costas e a parte de trás da cabeça estão voltadas - para frente, em direção à sínfise, ou para trás, em direção ao promontório - há dois tipos de postura ereta alta: anterior, positio occipitalis pubica s. anterior, e posterior, positio occipitalis sacralis s. posterior.

A curvatura do dorso fetal é mais facilmente reduzida na parte anterior, de acordo com a protrusão das paredes uterina e abdominal, do que na parte posterior, onde a coluna vertebral materna é projetada devido à lordose fisiológica. Por isso, a visão anterior é mais comum do que a posterior. Uma característica dessas anomalias de inserção é a localização da sutura sagital no tamanho direto da entrada da pelve. Assim, a posição alta e direta da cabeça é geralmente designada como sua posição, quando, estando em estado de curvatura, ela se posiciona na entrada da pequena pelve com a sutura sagital no tamanho direto da pelve.

As causas da posição ereta da cabeça são variadas. Ela ocorre com diferentes formatos de cabeça e com vários formatos de pelve, tanto normais quanto planas, estreitadas transversalmente, em forma de funil, geralmente estreitadas uniformemente.

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Como reconhecer uma posição de cabeça alta e ereta?

Antes da ruptura da bolsa, a posição ereta da cabeça frequentemente não é diagnosticada e, por ser rara, a possibilidade de sua ocorrência pode ser simplesmente esquecida. No entanto, mesmo antes da ruptura da bolsa, tal desvio pode ser suspeitado: uma cabeça anormalmente estreita, pendurada sobre a sínfise púbica, é determinada acima da entrada da pequena pelve, que é movida manualmente na direção transversal. Durante o trabalho de parto, a sutura sagital permanece ereta em todo o canal de parto, exceto por desvios temporários para o lado. O período expulsivo é adiado, pois uma configuração forte do crânio é necessária para a expulsão bem-sucedida.

Parto com a cabeça alta e ereta?

O resultado do parto com a cabeça alta e ereta depende de muitos fatores: a natureza das forças do parto, a correspondência entre a pélvis da mãe e o tamanho da cabeça do feto e a capacidade da cabeça de ser configurada.

Com boa atividade de trabalho de parto, a cabeça pode se deslocar, a sutura sagital é inserida em uma das dimensões oblíquas e o trabalho de parto termina de acordo com o tipo de inserção occipital. Se tal deslocamento não ocorrer, a posição alta e reta da cabeça se transforma em inserção alta e reta, e o trabalho de parto assume um caráter patológico pronunciado: as contrações se intensificam, tornam-se agudamente dolorosas e prolongadas.

O tipo anterior de inserção alta e direta da cabeça é mais favorável em comparação com o tipo posterior, pois tem maior probabilidade de resultar em trabalho de parto espontâneo. No entanto, isso ocorre em não mais da metade dos casos. A cabeça pequena consegue atravessar todo o canal de parto sem rotação interna. O primeiro movimento do mecanismo de parto é a flexão, com a região suboccipital apoiada na sínfise, a área da fontanela maior e a testa passando ao longo do promontório; em seguida, ocorre a segunda rotação - extensão, e a cabeça rola para fora sob a sínfise púbica. A rotação externa da cabeça é realizada da mesma forma que nas inserções occipitais.

Em uma mulher com gestação a termo e feto de tamanho médio, a inserção da cabeça no espaço pélvico é difícil, pois há uma discrepância entre o tamanho da pelve e o tamanho do feto. A dificuldade de passagem da cabeça reside no fato de que o espaço pélvico de entrada é de 11 cm, e o espaço pélvico da cabeça com a qual ela é inserida é de 12 cm, sendo a cabeça com esse tamanho pouco adaptável. Portanto, frequentemente surgem obstáculos intransponíveis, desenvolve-se fraqueza secundária e o trabalho de parto é retardado. Ocorrem asfixia intrauterina e morte fetal.

A compressão prolongada dos tecidos moles do canal de parto pela cabeça é acompanhada pela formação de fístulas vesicovaginais e, sem assistência oportuna, pode ocorrer ruptura uterina. A duração do trabalho de parto pode variar de 17 a 63 horas.

Particularmente difícil é o parto com o tipo posterior de inserção alta e direta da cabeça. No entanto, mais cedo ou mais tarde, a cabeça pode se deslocar com a sutura sagital para o tamanho oblíquo da pelve, e a cabeça desce para a pequena pelve. Em seguida, a rotação interna da cabeça continua até que sua sutura sagital se estabeleça no tamanho direto da saída, e a fossa suboccipital se aproxime da sínfise púbica.

Se o deslocamento da sutura sagital não ocorrer, a situação da mãe e do feto torna-se extremamente perigosa e é agravada por complicações graves - infecção, ruptura uterina, etc.

É importante reconhecer a posição ereta da cabeça no início do trabalho de parto, quando o feto permanece móvel, e realizar uma cesariana. É aconselhável não adiar a operação para evitar asfixia fetal intrauterina. Em caso de trabalho de parto prolongado, complicado por trabalho de parto fraco e asfixia fetal intrauterina, a cesariana deve ser realizada com extrema cautela, pois é possível extrair uma criança inviável com hemorragias cerebrais. Em caso de feto morto, deve-se realizar uma craniotomia.

Na obstetrícia clássica, a assistência obstétrica era permitida nesta situação: mover a cabeça como uma bola de Kegel ou realizar uma rotação externa-interna do feto sobre a perna, seguida de seu alongamento. Para facilitar a inserção da cabeça na pequena pelve, recomenda-se que a mãe assuma a posição de Walcher por 20 a 30 minutos.

A inserção direta alta da cabeça é merecidamente reconhecida por todos os obstetras como uma patologia obstétrica grave. O parto espontâneo sem assistência obstétrica e cirurgias é possível apenas em 13,1% dos casos, sendo que no tipo anterior a frequência é duas vezes maior do que no tipo posterior.

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