Anosognosia

Um fenômeno clínico que é a negação (subestimação) do defeito que o paciente possui, ignorando os sintomas da doença, é chamado de anosognosia. Essa rejeição da própria condição é uma forma de escapar da realidade. A psiquiatria moderna interpreta a anosognosia como um mecanismo de defesa psicológica que ajuda o paciente a lidar com o pensamento da doença, a se acostumar com ela. Ao mesmo tempo, é considerada uma adaptação patológica, uma vez que a relutância em se admitir doente impede o tratamento oportuno e, geralmente, grandes esforços são necessários para retornar o indivíduo à realidade e à consciência do fato da doença. [ 1 ]

A anosognosia também é um fenômeno característico do ambiente imediato do paciente, independentemente do nível de escolaridade. Os familiares não querem aceitar a doença grave de um ente querido e negam sua existência, justificando desvios comportamentais na esquizofrenia, epilepsia e outras doenças mentais pelas circunstâncias prevalecentes, preguiça, excentricidades e caráter difícil. Com a anosognosia, forma-se uma incapacidade de perceber fatos óbvios e manifestações dolorosas, apesar de, em geral, o paciente frequentemente manter uma orientação geral. [ 2 ]

Epidemiologia

Há evidências de que representantes do sexo forte são mais suscetíveis ao desenvolvimento de anosognosia, o que não é surpreendente. Eles são diagnosticados com mais frequência por especialistas em dependência química, sofrem traumatismos cranianos, sofrem derrames com mais frequência e desenvolvem doenças mentais graves. Além disso, acredita-se que as mulheres sejam protegidas da aterosclerose e do derrame pelos estrogênios durante a maior parte de suas vidas, reagem de maneira diferente a eventos psicotraumáticos (expressam melhor suas emoções) e, em geral, são mais móveis. Tudo isso reduz o risco de desenvolver anosognosia na metade mais fraca da humanidade. [ 3 ]

Sabe-se também que a anosognosia, como consequência de acidente vascular cerebral isquêmico, é observada em cerca de um quarto dos pacientes no período inicial de reabilitação. À medida que a recuperação progride, os sintomas diminuem e desaparecem.

Em pacientes dependentes de drogas, esse fenômeno clínico está quase sempre presente.

A anosognosia pode ocorrer após lesão cerebral aguda, como acidente vascular cerebral ou lesão cerebral traumática, mas também pode ocorrer em outras condições que danificam o cérebro. Em pacientes com acidente vascular cerebral e hemiparesia, a incidência de anosognosia é entre 10 e 18%. [ 4 ] O termo anosognosia também pode se referir à falta de consciência observada em condições psiquiátricas onde os pacientes negam ou minimizam os sintomas psiquiátricos. Estima-se que 50% dos pacientes com esquizofrenia e 40% dos pacientes com transtorno bipolar têm anosognosia, ou o que é conhecido como julgamento pobre ou falta de percepção sobre sua doença. Na demência, 60% dos pacientes com comprometimento cognitivo leve [ 5 ] e 81% dos pacientes com doença de Alzheimer parecem ter alguma forma de anosognosia: os pacientes que sofrem dessas condições negam ou minimizam o comprometimento da memória. [ 6 ], [ 7 ]

Causas anosognosia

A anosognosia é típica de pessoas com transtornos mentais e pode indicar uma doença grave, como esquizofrenia ou transtorno bipolar. Nesse caso, o paciente não percebe que está doente e protesta ativamente contra o tratamento que lhe é prescrito. Pessoas com patologias mentais geralmente desenvolvem uma rejeição total de sua condição dolorosa sem um sistema de evidências. A anosognosia em pacientes geralmente se desenvolve sob a influência dos seguintes fatores:

• declínio progressivo da inteligência e de outras funções mentais, especialmente comprometimento da memória (amnésia, demência);
• psicose aguda com desorganização da consciência, incapacidade de avaliar criticamente e pensar racionalmente de forma geral;
• psicose histérica;
• desorientação autopsíquica na psicose crônica;
• indiferença que tudo consome (apatia);
• atordoamento da consciência de qualquer profundidade, pois isso afeta a atividade nervosa superior.

A anosognosia frequentemente se desenvolve em alcoólatras e dependentes químicos crônicos, que não querem se considerar doentes, ignoram os sintomas e recusam tratamento. A maioria dos psiquiatras atribui esse fenômeno em dependentes químicos a uma reação defensiva à informação sobre o desenvolvimento de um vício persistente, visto que o reconhecimento desse fato prejudica a autoestima do paciente. Alguns pesquisadores também associam a incapacidade dos alcoólatras (dependentes químicos) de autopercepção crítica à ativação inconsciente da repressão defensiva (negação) da culpa.

Segundo K. Jaspers, a anosognosia em alcoólatras e dependentes químicos se baseia em sua autopercepção patológica. Pacientes narcológicos têm um tipo especial de personalidade, sua natureza é caracterizada por uma atração patológica pelo uso de substâncias psicoativas. A maioria dos alcoólatras e dependentes químicos raramente percebe que está doente e não percebe os sintomas do desenvolvimento do alcoolismo patológico (narcotização), especialmente os mentais. Esse contingente tem uma mentalidade apenas para obter a próxima dose de álcool ou drogas, cujos malefícios são bem conhecidos, e o vício neles é considerado um vício. A anosognosia permite mascarar a percepção do vício e não ter medo das consequências; com o abuso prolongado, desenvolve-se uma psicossíndrome orgânica e, com base nisso, desenvolve-se um transtorno mental. [ 8 ]

A rejeição da própria doença também se desenvolve em pacientes com lesões do sistema nervoso central de diversas origens. Fatores de risco: traumatismo cranioencefálico, infecções, intoxicação, em particular por monóxido de carbono ou mercúrio, hipóxia, isquemia, acidentes vasculares cerebrais, aterosclerose progressiva. Dependendo da localização da lesão, pacientes com capacidade de orientação completamente preservada em situações reais não reconhecem suas deficiências físicas, cegueira ou surdez, acreditam que seus membros paralisados se movem, etc.

Em pacientes somáticos e somatopsíquicos, a anosognosia é observada como sintoma inicial de doenças como câncer, AIDS, tuberculose, hepatite, úlcera péptica e hipertensão arterial. Nesses casos, alguns pesquisadores consideram a atitude anosognóstica em relação à doença necessária para a manutenção da saúde psicológica.

Patogênese

A patogênese da anosognosia, com base nas razões acima, no nível psicológico, aparece como uma reação defensiva de "negação", considerada uma tentativa de evitar novas informações indesejadas que contrariam as ideias estabelecidas do indivíduo sobre si mesmo. O paciente minimiza a situação que o preocupa, minimizando inconscientemente sua importância e, assim, evitando o estresse emocional.

Aqueles em risco de desenvolver anosognosia incluem indivíduos egocêntricos com menor tendência à autocrítica e autoestima inflada.

O problema da não aceitação da própria doença ocorre em muitas condições, está em estudo e ainda não foi resolvido de forma inequívoca. Critérios para uma abordagem unificada a ela e suas manifestações (totais ou parciais) também não foram desenvolvidos, portanto, não há estatísticas sobre casos de anosognosia. [ 9 ]

Sintomas anosognosia

A anosognosia é observada em diferentes grupos de pacientes e até mesmo entre familiares de pacientes, de modo que as manifestações clínicas diferem qualitativamente em seu conteúdo. O paciente pode negar a presença de sintomas da doença, pode concordar que está doente, mas negar os danos causados pela doença, ou não querer ser tratado. Os primeiros sinais se manifestam de diferentes maneiras: os resultados de estudos diagnósticos, testes e pareceres médicos podem ser completamente ignorados ou questionados. Alguns pacientes optam por táticas de distanciamento ou fuga total - evitando o contato com a equipe médica; em alguns casos, os pacientes demonstram uma prontidão imaginária para cooperar, que na verdade se transforma em sabotagem silenciosa e descumprimento das recomendações.

Distinguem-se entre anosognosia total e parcial. Entre as manifestações de rejeição, destacam-se a subestimação da gravidade da doença, o desconhecimento de sua presença, a ignorância de suas manifestações, a rejeição completa simples e a rejeição com ficções e delírio. Tais manifestações podem ser constantes ou variar conforme os estágios patológicos.

A anosognosia alcoólica, assim como a anosognosia relacionada a drogas, manifesta-se principalmente por uma negação total da doença e dos transtornos comportamentais e sintomas psicóticos a ela associados. Dependentes químicos tendem a transferir a responsabilidade pelo abuso constante de substâncias psicoativas e pelos problemas a ele associados a outras pessoas (geralmente pessoas próximas), por uma confluência de circunstâncias, e revelam, principalmente, uma completa incapacidade de se autoperceberem criticamente.

Complicações e consequências

A anosognosia torna-se um contrapeso ao tratamento. Devido à rejeição da doença, perde-se o momento em que o paciente poderia receber o tratamento mais eficaz. Isso acontece frequentemente nos estágios iniciais de doenças graves, quando ainda não há desconforto ou dor perceptíveis, o que alimenta a ilusão de bem-estar. Basicamente, são necessários grandes esforços da equipe médica para que o paciente avalie a situação com sobriedade e tome medidas para preservar sua saúde e, muitas vezes, sua vida.

Diagnósticos anosognosia

Em primeiro lugar, o paciente deve ter uma doença. Para que haja algo a negar. Em segundo lugar, na opinião de médicos e familiares, ele não tem pressa em se tratar, ignorando sua doença ou não avaliando adequadamente seu perigo.

Basicamente, o diagnóstico é feito com base em entrevistas com o paciente, às vezes múltiplas.

Para avaliar os casos mais comuns, como a anosognosia alcoólica, foram criados questionários que permitem avaliar a atitude do paciente em relação à sua doença, desde a simples falta de conhecimento sobre ela até a sua negação total ou parcial. O questionário dura cerca de meia hora, e as respostas são avaliadas em pontos e interpretadas de acordo com as instruções.

Pacientes pós-AVC também são submetidos a diversos testes, em particular, o "Questionário de Comprometimento das Funções Executivas". Ao realizar este teste, as respostas do paciente sobre suas capacidades são comparadas com as respostas do observador. O questionário inclui quatro escalas: duas - avaliação subjetiva e objetiva das capacidades físicas, duas - avaliação mental.

Basicamente, o diagnóstico de anosognosia de qualquer tipo é realizado por meio de testes neuropsicológicos ou entrevistas clínicas com os pacientes.

Quase sempre, a neuroimagem do cérebro (tomografia computadorizada ou ressonância magnética com ou sem angiografia) é realizada para estabelecer a presença de danos orgânicos em suas estruturas. [ 10 ], [ 11 ]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da anosognosia se resume à determinação do seu tipo:

• destrutiva, expressa na rejeição da doença e na regressão, caracterizada por ideias distorcidas ao máximo sobre a doença e sobre si mesmo;
• moderadamente destrutivo, em que se permite compreender alguma parte da informação sobre a doença;
• construtiva, quando as informações sobre a doença podem ser compreendidas pelo paciente.

Tratamento anosognosia

A anosognosia em pacientes somáticos geralmente requer tratamento psicoterapêutico; em pacientes psiquiátricos, frequentemente envolve o tratamento medicamentoso da doença psiquiátrica do paciente. Os medicamentos são prescritos dependendo da condição do paciente. Frequentemente, após o alívio dos sintomas da psicose, a atitude do paciente em relação à doença muda.

O tratamento da anosognosia relacionada ao álcool e às drogas envolve assistência psicoterapêutica, geralmente psicoterapia familiar, em combinação com terapia de dependência química.

Em caso de danos cerebrais orgânicos, após lesões e derrames, às vezes é necessário tratamento cirúrgico.

Em casos particularmente graves e perigosos para o paciente e para a sociedade, utiliza-se a hospitalização involuntária, embora o principal objetivo do tratamento da anosognosia seja a conscientização do paciente sobre sua doença e a necessidade de tratamento. A abordagem em todos os casos é individual. [ 12 ], [ 13 ]

Prevenção

A negação da própria doença é formada como uma reação protetora em muitas doenças, portanto, as medidas preventivas podem ser muito gerais. Manter um alto nível de saúde mental e física, facilitado pelo estilo de vida, alimentação e ausência de maus hábitos, minimiza o risco de patologias graves.

Além disso, a ampla conscientização pública sobre o fato de que cuidados médicos oportunos e qualificados podem curar muitas doenças graves que se tornam incuráveis em estágios avançados deve desempenhar um papel importante.

Previsão

A anosognosia total é prognosticamente mais desfavorável do que suas formas mais brandas. Muito depende da doença na qual o fenômeno clínico se formou. O prognóstico mais favorável é em pessoas intelectualmente intactas, cuja rejeição da doença ocorreu como uma reação protetora a novas informações estressantes.