Anestesia epidural no parto

A técnica de cateterização do espaço epidural é descrita em muitos manuais; a anestesia epidural mais popular no trabalho de parto é a técnica de perda de resistência. Lidocaína e bupivacaína podem ser usadas. Estudos comparativos do uso de vários AM no trabalho de parto não revelaram diferenças na avaliação de recém-nascidos de acordo com a escala de Apgar, indicadores KOS e estado neuropsíquico. Deve-se notar que o uso de bupivacaína em uma concentração de 0,25-0,5% pode causar um alto grau de bloqueio motor, que é acompanhado por um aumento na frequência de aplicação de fórceps obstétrico em 5 vezes e apresentação occipital posterior em 3 vezes. Atualmente, a bupivacaína a 0,125% é considerada a droga de escolha para anestesia epidural no trabalho de parto, uma vez que nessa concentração não tem efeito negativo na dinâmica do ato do parto. O uso de AM em baixas concentrações pode levar à analgesia insuficiente (mais frequentemente em simpatotônicos). A combinação de MA com um agonista alfa central (clonidina) melhora a qualidade da analgesia e ajuda a reduzir a dose e a frequência dos efeitos colaterais.

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Anestesia peridural durante o trabalho de parto no primeiro estágio

Se a anestesia peridural for realizada durante o trabalho de parto no primeiro estágio, é necessário realizar um bloqueio sensorial no nível T10-L1. A punção e a cateterização do espaço peridural para alívio da dor do parto são realizadas no nível L3.

A duração do trabalho de parto normal é de 12 a 14 horas para primíparas e de 7 a 8 horas para mulheres que deram à luz novamente. A categoria de trabalho de parto patológico inclui trabalho de parto com duração superior a 18 horas. Trabalho de parto rápido é considerado aquele com duração de 4 a 6 horas para primíparas e de 2 a 4 horas para mulheres que deram à luz novamente. Trabalho de parto rápido dura 4 horas ou menos para primíparas e 2 horas ou menos para mulheres que deram à luz novamente.

O primeiro estágio do trabalho de parto (o período de abertura) dura de 8 a 12 horas em primíparas e de 5 a 8 horas em multíparas, iniciando com o aparecimento de contrações regulares e terminando com a abertura completa do colo do útero. A fase de abertura lenta do colo do útero é caracterizada por seu alisamento progressivo e abertura lenta de 2 a 4 cm. A fase de abertura rápida é caracterizada por contrações frequentes (a cada 3 a 5 minutos) e abertura rápida do colo do útero de até 10 cm. O segundo período (o período de expulsão) dura do momento da abertura completa do colo do útero até o nascimento da criança - 1 a 2 horas em primíparas - de 5 minutos a 1 hora em multíparas. O segundo período é dividido em 2 fases. A 1ª fase - da abertura completa do colo do útero até a inserção da cabeça; a 2ª fase - da inserção da cabeça fetal até o seu nascimento.

O terceiro período (pós-parto) começa a partir do momento do nascimento da criança e termina com a separação da placenta e das membranas das paredes do útero e seu nascimento.

A dor no primeiro estágio do trabalho de parto é causada pelas contrações e pela abertura do colo do útero. As fibras nervosas que transmitem essas sensações dolorosas entram na medula espinhal no nível de Th10-Th12. As aferências viscerais que conduzem a dor quando o trabalho de parto entra na fase ativa alcançam os plexos do útero e seu colo como parte dos nervos simpáticos, após o que passam pelos plexos hipogástrico e aórtico para a medula espinhal como parte das raízes Th10-L1. O aparecimento de dor no períneo indica o início da expulsão do feto e o início do segundo estágio do trabalho de parto. O estiramento e a compressão das estruturas anatômicas da pelve e do períneo aumentam a dor. A inervação sensorial do períneo é realizada pelo nervo pudendo (S2-S4); portanto, a dor no segundo estágio abrange os dermátomos Th10-S4.

O AM pode ser introduzido no espaço epidural somente quando o trabalho de parto ativo estiver estabelecido!

A anestesia epidural durante o trabalho de parto é iniciada quando o colo do útero está dilatado de 5 a 6 cm em mulheres primíparas e de 4 a 5 cm em mulheres multíparas após uma pré-carga de infusão de 500 a 1.000 ml de soluções sem dextrose e uma dose de teste (lidocaína a 1% ou bupivacaína a 0,25% 7,3 a 4 ml) de AM para descartar a colocação subaracnóidea ou intravascular do cateter.

Pré-carga: Solução de cloreto de sódio a 0,9%, intravenosa 1 500-1000 ml, uma vez.

Dose de teste: Bupivacaína, solução a 0,25%, por via epidural, 3-4 ml, uma vez ou Lidocaína, solução a 1%, por via epidural, 3-4 ml, uma vez ± Epinefrina, por via epidural, 15-20 mcg, uma vez (conforme indicado).

A administração intravenosa de medicamentos pode causar tontura, gosto metálico na boca, zumbido e formigamento ao redor da boca. Em gestantes, a técnica de administração da dose teste nem sempre impede a injeção do anestésico no lúmen do vaso. Se, em uma parturiente que não esteja recebendo betabloqueadores, a administração de AM com epinefrina (15-20 mcg) por 30-60 segundos causar um aumento da frequência cardíaca de 20-30 batimentos por minuto, o cateter (agulha) estará no lúmen do vaso. O valor diagnóstico desse teste não é absoluto, pois a frequência cardíaca pode oscilar significativamente durante as contrações. A literatura descreve o desenvolvimento de bradicardia em uma parturiente após a administração intravenosa de 15 mcg de epinefrina. Além disso, foi comprovado que essa dose de epinefrina reduz o fluxo sanguíneo uterino (o grau de redução aparentemente depende do nível de simpaticotonia inicial) e causa sofrimento no feto/recém-nascido. Nesse sentido, soluções de MA contendo epinefrina são frequentemente usadas apenas como dose de teste.

A administração subaracnóidea de anestésico é acompanhada por uma onda de calor, dormência da pele e fraqueza nos músculos das extremidades inferiores.

A monitorização das funções vitais é realizada a cada minuto durante os primeiros 5 minutos, depois a cada 5 minutos durante 20 minutos e, finalmente, a cada 15 minutos. A primeira dose de anestésico é administrada lentamente, em frações, 2-3 ml em intervalos de 30-60 segundos até atingir a dose calculada: Bupivacaína, solução a 0,25%, epidural 10-12 ml, uma vez ou Lidocaína, solução a 1%, epidural 10-12 ml, uma vez ± 1 Clonidina epidural 50-150 mcg, conforme indicado (geralmente em frações). A EA é continuada de acordo com um dos esquemas: se ocorrer dor antes do início do segundo período, administra-se novamente AM (10-12 ml); realiza-se uma infusão epidural contínua com a introdução do volume inicial de anestésico por hora, mas com metade da concentração (a taxa de administração é ajustada dependendo da eficácia da anestesia epidural durante o parto).

Ao combinar MA com clonidina, o efeito analgésico ocorre em 15 minutos e dura cerca de 3 a 5 horas.

Indicações para anestesia epidural:

• quando outros métodos de alívio da dor são ineficazes;
• mulheres em trabalho de parto com gestose e hipertensão grave;
• gestantes com patologia extragenital;
• mulheres em trabalho de parto com DRD;
• gestantes com gestações múltiplas e apresentação pélvica do feto;
• durante o parto aplicando fórceps obstétrico.

Benefícios da anestesia epidural:

A técnica é eficaz, previsível, raramente causa complicações; e a paciente consegue cooperar com a equipe médica; a infusão contínua de anestésico por meio de um cateter mantém o conforto da mulher durante todo o trabalho de parto; e se uma cesárea for necessária, ela fornece um nível adequado de proteção.

Vantagens da infusão contínua:

• nível mais constante de analgesia;
• menor dose total de anestésico local;
• menos risco de desenvolver uma reação tóxica a ele.

Desvantagens da infusão contínua:

• custos adicionais para bombas de infusão;
• a necessidade de diluição do MA;
• risco de remoção inadvertida do cateter do espaço epidural e infusão anestésica inadequada.

Contraindicações relativas à anestesia epidural:

• a recusa do paciente a este tipo de anestesia,
• dificuldades anatômicas e técnicas na realização da manipulação;
• doenças neurológicas.

Contraindicações absolutas à anestesia epidural:

• falta de pessoal qualificado em anestesia e equipamentos de monitoramento;
• a presença de infecção na área da punção proposta;
• tratamento com anticoagulantes ou distúrbios hemorrágicos;
• hipovolemia (PA < 90/60 mmHg), anemia (hemoglobina < 90 g/l), hemorragia anteparto;
• tumor no local da punção proposta;
• processos intracranianos volumétricos;
• anomalias pronunciadas da coluna vertebral.

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Anestesia peridural durante o trabalho de parto no segundo estágio

No segundo estágio, a anestesia peridural durante o trabalho de parto deve ser estendida aos dermátomos S2-L5. Se o cateter peridural não for instalado no primeiro estágio do trabalho de parto, a punção e a cateterização do espaço peridural são realizadas na posição sentada. Se o cateter estiver instalado, a parturiente é colocada em posição sentada antes da administração do anestésico. Se necessário, é realizada uma carga de infusão e administrada uma dose teste de AM (3-4 ml).

Se após 5 minutos não houver sinais de entrada do anestésico no sangue ou no espaço subaracnóideo, 10-15 ml do medicamento são administrados a uma taxa não superior a 5 ml em 30 segundos:

Bupivacaína, solução a 0,25%, peridural 10-15 ml, dose única ou lidocaína, solução a 1%, peridural 10-15 ml, dose única.

A mulher em trabalho de parto é colocada em decúbito dorsal com uma almofada sob a nádega direita ou esquerda, a pressão arterial é medida a cada 2 minutos durante 15 minutos e depois a cada 5 minutos.

É importante lembrar que a anestesia peridural durante o trabalho de parto é um procedimento invasivo e não está isento de efeitos colaterais e complicações indesejáveis. Um componente importante da segurança é a conscientização sobre as possíveis complicações da anestesia peridural por todos os membros da equipe (anestesiologista, obstetra e neonatologista) e sua capacidade de prevenir ou eliminar prontamente essas complicações. A parturiente está no centro desse processo: ela é a única que dá consentimento informado para a manipulação e, portanto, o anestesiologista e o obstetra (em conjunto) são obrigados a fornecer a ela informações objetivas sobre os riscos. Como quaisquer problemas pós-parto podem ser facilmente atribuídos à anestesia peridural, é necessário informar todos os envolvidos no processo (médicos e parturiente) sobre o risco real e os problemas que apenas coincidem temporalmente com ele.

Baixas doses de ácido acetilsalicílico administradas por gestantes não constituem contraindicação para anestesia epidural. O uso profilático de heparina é interrompido 6 horas antes da anestesia epidural, mas os valores de tempo de protrombina e TTPa devem estar normais. Se a contagem de plaquetas for superior a 100 x 103/ml, a anestesia epidural é segura sem testes de coagulação. Se a contagem de plaquetas for de 100 x 103 a 50 x 103/ml, é necessário o monitoramento da hemostasia para síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID); em caso de resultados normais, a anestesia epidural não é contraindicada. Se a contagem de plaquetas for de 50 x 103/ml, a anestesia epidural é contraindicada. Além disso, a anestesia epidural não é indicada na presença de cicatrizes uterinas, estreitamento pélvico grave ou feto gigante (mais de 5.000 g). A ruptura prematura de membranas não constitui contraindicação para anestesia epidural, a menos que haja suspeita de infecção.

Parto vaginal após cesariana uterina baixa não é atualmente uma contraindicação para AR. A ideia de que a AR pode mascarar a dor causada pela ruptura uterina ao longo da cicatriz é considerada insustentável, visto que tal ruptura frequentemente ocorre sem dor, mesmo na ausência de anestesia. O sintoma mais confiável de ruptura uterina não é dor, mas alterações no tônus e na natureza das contrações uterinas.

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Problemas com anestesia peridural no trabalho de parto

• dificuldade (impossibilidade) de cateterização do espaço epidural ocorre em 10% dos casos;
• A punção venosa ocorre em aproximadamente 3% dos casos. A injeção intravascular acidental de AL pode levar a complicações perigosas, incluindo convulsões e parada cardíaca. Com a possível exceção da ecocardiografia Doppler, todos os métodos de identificação de punção vascular (ver acima) frequentemente apresentam resultados falso-positivos ou falso-negativos. O uso de baixas concentrações de AL e uma taxa de administração lenta aumentam a probabilidade de detecção de injeção intravascular antes que consequências catastróficas se desenvolvam.
• A punção da dura-máter ocorre em aproximadamente 1% dos casos. Cerca de 20% dessas complicações não são reconhecidas no momento da manipulação; o perigo é um bloqueio raquidiano total; a entrada não intencional da agulha ou cateter no lúmen do vaso ou no espaço subaracnóideo é possível mesmo nos casos em que sangue ou líquido cefalorraquidiano não são obtidos durante o teste de aspiração;
• um bloqueio incompleto ocorre em 1% dos casos e é causado por uma dose insuficiente de anestésico, sua distribuição unilateral, inserção subdural de um cateter ou presença de aderências no espaço epidural;
• Manipulações repetidas são realizadas em aproximadamente 5% dos casos. Causas: penetração na veia, deslocamento do cateter, bloqueio incompleto, punção da dura-máter;
• A toxicidade por overdose aguda ou cumulativa de AL é rara quando se utiliza bupivacaína. Os primeiros sinais são tontura e formigamento ao redor da boca. Convulsões e parada circulatória foram relatadas;
• a hipotensão arterial se desenvolve em aproximadamente 5% dos casos, a causa mais provável é o bloqueio autonômico no contexto da síndrome ACC;
• bloqueio motor excessivo é um efeito indesejável da anestesia peridural durante o trabalho de parto, seu desenvolvimento depende da dose de anestésico;
• O desenvolvimento de infecção é raro se precauções assépticas forem seguidas. No entanto, relatos isolados de abscessos epidurais destacam a necessidade de monitoramento pós-natal:
• retenção urinária durante o parto é possível mesmo sem o uso de anestesia peridural;
• náuseas e vômitos não estão associados à anestesia epidural;
• Dor nas costas, ao contrário da crença popular, não é uma complicação da anestesia epidural;
• O sofrimento neonatal não é consequência da anestesia peridural administrada corretamente, que melhora o fluxo sanguíneo placentário;
• Trabalho de parto prolongado/risco aumentado de parto operatório. A anestesia peridural realizada corretamente não aumenta o risco de parto operatório. Foi comprovado que a anestesia peridural precoce (com dilatação cervical de 3 cm) não aumenta a frequência de cesáreas ou partos instrumentais;
• Complicações neurológicas são mais frequentemente causadas por razões obstétricas. Os déficits neurológicos associados à anestesia epidural incluem compressão da medula espinhal por hematoma ou abscesso (pode ocorrer espontaneamente em mulheres em trabalho de parto sem anestesia epidural), lesão da medula espinhal ou nervo por agulha ou ar injetado, neurotoxicidade de medicamentos introduzidos intencional ou acidentalmente no espaço epidural.

A avaliação cuidadosa da condição da gestante antes e depois da anestesia peridural e a execução cuidadosa da manipulação são momentos-chave na prevenção e no diagnóstico correto e oportuno de complicações. A ausência ou insuficiência do consentimento informado da gestante para a anestesia peridural durante o parto são causas frequentes de queixas.