Anemia de prematuridade

Bebês prematuros com peso inferior a 1,0 kg ao nascer (comumente referido como peso extremamente baixo ao nascer (ELBW)) completaram uma gestação de ≤29 semanas e quase todos precisarão de transfusões de glóbulos vermelhos durante as primeiras semanas de vida. A cada semana nos Estados Unidos, aproximadamente 10.000 bebês nascem prematuramente (ou seja, <37 semanas de gestação), com 600 (6%) desses bebês prematuros com peso extremamente baixo ao nascer. Aproximadamente 90% dos bebês ELBW receberão pelo menos uma transfusão de hemácias. [1], [2]

Causas anemia de prematuridade

Os principais fatores que contribuem para o aparecimento da anemia no primeiro ano de vida em bebês prematuros ou em crianças nascidas com baixo peso ao nascer são a cessação da eritropoiese, deficiência de ferro, deficiência de folato e deficiência de vitamina E.

A razão para o desenvolvimento da anemia precoce de bebês prematuros em alguns bebês pode ser uma deficiência de ácido fólico, cujas reservas em um recém-nascido prematuro são muito pequenas. A necessidade de ácido fólico em um bebê prematuro de crescimento rápido é grande. O depósito de ácido fólico é geralmente consumido em 2 a 4 semanas, o que leva a uma deficiência dessa vitamina, agravada pela indicação de antibióticos (suprimindo a microflora intestinal e, portanto, a síntese de ácido fólico) e a adição de uma infecção intestinal. A deficiência de ácido fólico se desenvolve especialmente rapidamente em bebês prematuros, com deficiência na mãe durante a gravidez e a lactação. Na falta de ácido fólico, a hematopoiese de normoblástica pode se transformar em megaloblástica com eritropoiese ineficaz: megaloblastose na medula óssea, aumento da destruição intraóssea de eritrócitos, macrocitose de eritrócitos no sangue.

Em bebês prematuros, a vitamina E desempenha um papel importante na manutenção da estabilidade dos glóbulos vermelhos, que protege as membranas da oxidação e está envolvida na síntese. A razão para o aumento da hemólise dos eritrócitos é explicada pela deficiência de vitamina E. Suas reservas em um bebê prematuro ao nascer são baixas: 3 mg com um peso de 1000 g (em um 20 mg a termo com um peso de 3500 g ), e sua absorção no intestino é insuficiente. Assim, a própria prematuridade pode ser a causa da hipovitaminose E. A absorção da vitamina E é adversamente afetada pela asfixia, trauma de nascimento do sistema nervoso central, infecções que são freqüentemente encontradas em bebês prematuros. A alimentação artificial com leite de vaca aumenta a necessidade de vitamina E, e a indicação de suplementos de ferro aumenta dramaticamente seu consumo. Tudo isso leva a uma deficiência de vitamina E no corpo de um bebê prematuro durante os primeiros meses de vida, o que resulta em aumento da hemólise dos eritrócitos.

A falta de oligoelementos, especialmente cobre, magnésio, selênio, pode agravar a anemia precoce da prematuridade.

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Patogênese

Verificou-se que com o início da respiração espontânea, a saturação do sangue arterial com oxigênio aumenta de 45 para 95%, como resultado da eritropoiese é fortemente inibida. Ao mesmo tempo, o nível de eritropoietina (alto no feto) diminui para indetectável. A redução do tempo de vida dos glóbulos vermelhos fetais também contribui para a anemia. Um aumento significativo no volume total de sangue, acompanhando um rápido aumento no peso corporal nos primeiros 3 meses de vida, cria uma situação que é figurativamente chamada de "sangramento no sistema circulatório". Durante essa anemia precoce da prematuridade, a medula óssea e o sistema reticuloendotelial contêm uma quantidade suficiente de ferro e suas reservas até aumentam, pois o volume de hemácias circulantes diminui. No entanto, em bebês prematuros nos primeiros meses de vida, a capacidade de reciclar o ferro endógeno é reduzida, seu balanço de ferro é negativo (a excreção de ferro nas fezes é aumentada). Na idade de 3-6 semanas, o nível mais baixo de hemoglobina é 70-90 g / le em crianças com peso corporal muito baixo, é ainda mais baixo.

Tipo de anemia	Mecanismo	Tempo máximo de detecção, semanas
Cedo	Eritropoiese retardada + aumento do volume sanguíneo (massa)	4-8
Intermediário	Eritroposes abaixo do que é necessário para aumentar o volume de sangue	8-16
Atrasado	Depleção dos estoques de ferro necessários para saturar a massa crescente de glóbulos vermelhos	16 e mais
Megaloblástico	Deficiência de folato devido ao seu equilíbrio errático + infecção	6-8
Hemolítica	Deficiência de vitamina E durante a sensibilidade especial dos glóbulos vermelhos à oxidação	6 a 10

A fase inicial termina quando a eritropoiese é restaurada devido à secreção de eritropoietina, estimulada pela anemia desenvolvida. Isso é evidenciado pelo aparecimento de reticulócitos no sangue periférico, nos quais não estavam presentes anteriormente. Esta fase é chamada de intermediária. A diminuição do nível de hemoglobina é interrompida principalmente devido à restauração da eritropoiese (na idade de 3 meses, a hemoglobina, como regra, é 100-110 g / l), mas a hemólise e um aumento no volume de sangue continuam, o que pode atrasar o aumento da concentração de hemoglobina. No entanto, as reservas de ferro estão sendo consumidas e serão inevitavelmente menores do que o normal em relação ao peso ao nascer. Por volta da 16ª à 20ª semana, as reservas de ferro são esgotadas e, então, os eritrócitos hipocrômicos são detectados pela primeira vez, indicando anemia por deficiência de ferro, que leva a uma queda adicional nos níveis de hemoglobina - anemia tardia da prematuridade, se a terapia com ferro não for iniciada. A partir dessa descrição dos mecanismos patogenéticos, fica claro que a administração de ferro pode eliminar ou prevenir apenas a anemia tardia.

Em bebês nascidos a termo, os níveis de hemoglobina também caem durante as primeiras 8 a 10 semanas de vida. Esse fenômeno é denominado anemia fisiológica do recém-nascido. É causada pelos mesmos mecanismos da anemia precoce da prematuridade, mas em bebês nascidos a termo, o tempo de vida dos eritrócitos é menos encurtado e o volume sanguíneo não aumenta tão rapidamente, portanto, a anemia é menos profunda. Em bebês prematuros com baixo peso corporal, o nível de hemoglobina pode chegar a 80 g / l já na idade de 5 semanas, enquanto em bebês a termo, a hemoglobina raramente cai abaixo de 100 g / le seu nível mínimo é detectado em 8-10 semanas de vida.

Sintomas anemia de prematuridade

Os sintomas da anemia precoce da prematuridade são caracterizados por alguma palidez da pele e das membranas mucosas; com uma diminuição da hemoglobina abaixo de 90 g / l, a palidez aumenta, a atividade motora e a atividade durante a sucção diminuem ligeiramente, o sopro sistólico pode aparecer no ápice do coração. O curso da anemia precoce na maioria das crianças é favorável.

A anemia tardia da prematuridade, devido à alta necessidade de ferro associada a uma taxa de desenvolvimento mais intensa do que a termo, manifesta-se clinicamente como uma palidez cada vez maior da pele e das membranas mucosas, letargia, fraqueza, perda de apetite. Revelar abafamento das bulhas cardíacas, sopro sistólico, taquicardia. Na análise clínica de sangue - anemia hipocrômica, em gravidade correlacionada com o grau de prematuridade (leve - hemoglobina 83-110 g / l, moderada - hemoglobina 66-82 g / le grave - hemoglobina menor que 66 g / l - anemia ) Em um esfregaço de sangue, microcitose, anisocitose, policromasis são determinadas. O conteúdo de ferro sérico é reduzido, o coeficiente de saturação da transferrina com o ferro é reduzido.

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Tratamento anemia de prematuridade

Características das preparações de ferro para uso enteral, produzidas na forma líquida

Preparações de ferro	Formulário de liberação	Ferro elementar	Informações adicionais
Aktiferrin cai	Frascos de 30 ml	Em 1 ml - 9,8 mg Fe 2+	1 ml do medicamento corresponde a 18 gotas
Hemofer, gotas	Frascos de pipeta de 10 ml	1 gota - 2,2 mg Fe 2+	1 ml da droga corresponde a 20 gotas
Gotas de maltofer	Frascos de 30 ml	Em 1 ml - 50 mg de ferro na forma de um complexo de polimaltose de hidróxido de Fe 3+	1 ml da droga corresponde a 20 gotas
Totem	Ampolas de 10 ml	50 mg em 1 ampola	Contém 1,3 mg de manganês elementar e 0,7 mg de cobre elementar em 1 ampola

Como a anemia precoce se refere a condições que refletem o processo de desenvolvimento, geralmente não é necessário tratamento para ela, com exceção de fornecer nutrição adequada para hematopoiese normal, especialmente a ingestão de ácido fólico e vitamina E, vitaminas B e ácido ascórbico.

As transfusões de sangue geralmente não são realizadas, no entanto, se o nível de hemoglobina for inferior a 70 g / L e o hematócrito for inferior a 0,3 L / L ou doenças concomitantes, pode ser necessário transfundir pequenos volumes de glóbulos vermelhos (o volume de sangue transfusão deve garantir um aumento da hemoglobina para 90 g / L). Transfusões de sangue mais massivas podem atrasar o processo de recuperação espontânea devido à inibição da eritropoiese.

Para o tratamento da anemia tardia da prematuridade, a organização correta da enfermagem é importante - nutrição racional, caminhar e dormir ao ar livre, massagem, ginástica, prevenção de doenças intercorrentes e assim por diante.

A terapia com preparações de ferro no interior é prescrita na taxa de 4-6 mg de ferro elementar por 1 kg de peso corporal por dia.

A duração do tratamento com preparações de ferro depende da gravidade da anemia. Em média, a recuperação dos hemogramas ocorre após 6-8 semanas; no entanto, o tratamento com preparações de ferro em bebês prematuros deve ser continuado por 6-8 semanas até que os estoques de ferro no depósito sejam restaurados. A terapia com doses de manutenção de preparações de ferro (2-3 mg / kg / dia) deve ser continuada profilaticamente até o final do primeiro ano de vida.

Simultaneamente às preparações de ferro, é aconselhável prescrever ácido ascórbico, vitaminas B ₆  e B ₁₂. Com intolerância persistente a preparações de ferro administradas por via oral, com um grau severo de anemia ferropriva, a administração intramuscular de preparações de ferro (ferrum-lek) é indicada.

• Eritropoietina recombinante para o tratamento da anemia da prematuridade

O reconhecimento de baixos níveis plasmáticos de eritropoietina (EPO) e células progenitoras eritrocitárias normalmente responsivas em bebês prematuros fornece uma base racional para considerar a eritropoietina humana recombinante (r-HuEPO) como um tratamento para anemia da prematuridade. Visto que uma quantidade insuficiente de eritropoietina no plasma é a principal causa da anemia, e não uma resposta subnormal dos precursores eritróides da medula óssea à eritropoietina, é lógico supor que o r-HuEPO corrigirá a deficiência de EPO e tratará efetivamente a anemia da prematuridade. Independentemente da lógica proposta, o r-HuEPO não é amplamente utilizado na prática clínica neonatal, pois sua eficácia não é completa. Por um lado, os precursores clonogênicos de eritróides neonatais respondem bem a r-HuEPO in vitro e r-HuEPO, e o ferro estimula efetivamente a eritropoiese in vivo, como evidenciado por um aumento no número de reticulócitos e eritrócitos no sangue de receptores recém-nascidos ( ou seja, eficácia ao nível da medula óssea). Por outro lado, quando o objetivo principal da terapia com r-HuEPO é eliminar as transfusões de glóbulos vermelhos, o r-HuEPO frequentemente falha em fazê-lo (isto é, a eficácia clínica nem sempre foi bem-sucedida) [11]. [12]

Prevenção

As medidas preventivas incluem higienização atempada de focos de infecção e tratamento de toxicose em mulheres grávidas, adesão ao regime e nutrição adequada da mulher grávida.

A alimentação natural e a prevenção da sideropenia na mãe são importantes (no caso de sideropenia na mãe, seu leite contém ferro 3 vezes menos do que o normal, cobre - 2 vezes, outros oligoelementos são reduzidos ou ausentes), condições ideais para amamentar um bebê prematuro e prevenção de doenças nele. Para prevenir a hipovitaminose E, recomenda-se que todas as crianças com peso inferior a 2.000 g nos primeiros 3 meses de vida recebam vitamina E por via oral na dose de 5-10 mg / dia. Para a prevenção da deficiência de folato no último trimestre da gravidez e de bebês prematuros, recomenda-se a prescrição de ácido fólico na dose de 1 mg por dia em ciclos de 14 dias. A prevenção da deficiência de ferro em bebês prematuros é realizada a partir dos 2 meses de idade até o primeiro ano de vida. As preparações de ferro são prescritas por via oral na taxa de 2-3 mg de ferro elementar por 1 kg de peso corporal por dia.