Anemia da prematuridade

Bebês prematuros com peso ao nascer inferior a 1,0 kg (comumente chamados de bebês de extremo baixo peso ao nascer (EBP)) completaram ≤29 semanas de gestação e quase todos precisarão de transfusões de hemácias durante as primeiras semanas de vida. A cada semana nos Estados Unidos, aproximadamente 10.000 bebês nascem prematuros (ou seja, <37 semanas de gestação), com 600 (6%) desses bebês prematuros tendo extremo baixo peso ao nascer. Aproximadamente 90% dos bebês de EBP receberão pelo menos uma transfusão de hemácias.[ 1 ],[ 2 ]

Causas anemia da prematuridade

Os principais fatores que contribuem para o desenvolvimento de anemia no primeiro ano de vida em bebês prematuros ou em crianças nascidas com baixo peso ao nascer são a cessação da eritropoiese, deficiência de ferro, deficiência de folato e deficiência de vitamina E. O desenvolvimento de anemia precoce da prematuridade se deve principalmente à supressão da eritropoiese.

A causa da anemia precoce da prematuridade em algumas crianças pode ser a deficiência de ácido fólico, cujas reservas em um recém-nascido prematuro são muito pequenas. A necessidade de ácido fólico em um bebê prematuro em rápido crescimento é grande. O depósito de ácido fólico geralmente se esgota em 2 a 4 semanas, o que leva à deficiência dessa vitamina, agravada pela administração de antibióticos (que suprimem a microflora intestinal e, consequentemente, a síntese de ácido fólico) e pela adição de uma infecção intestinal. A deficiência de ácido fólico se desenvolve especialmente rapidamente em um bebê prematuro, com sua deficiência na mãe durante a gravidez e a lactação. Com a falta de ácido fólico, a hematopoiese normoblástica pode se transformar em megaloblástica com eritropoiese ineficaz: megaloblastose na medula óssea, aumento da destruição intramedular de eritrócitos, macrocitose de eritrócitos no sangue.

Em bebês prematuros, a vitamina E desempenha um papel importante na manutenção da estabilidade dos glóbulos vermelhos, protegendo as membranas da oxidação e participando da síntese de vitamina E. A causa do aumento da hemólise dos glóbulos vermelhos é explicada pela deficiência de vitamina E. Suas reservas em um bebê prematuro ao nascer são baixas: 3 mg com um peso de 1000 g (em um bebê a termo 20 mg com um peso de 3500 g), e sua absorção no intestino é insuficiente. Assim, a própria prematuridade pode ser a causa da hipovitaminose E. A absorção de vitamina E é adversamente afetada por asfixia, trauma de nascimento do sistema nervoso central e infecções, frequentemente encontradas em bebês prematuros. A alimentação artificial com leite de vaca aumenta a necessidade de vitamina E, e a administração de preparações de ferro aumenta drasticamente seu consumo. Tudo isso leva a uma deficiência de vitamina E no corpo de um bebê prematuro nos primeiros meses de vida, o que resulta em aumento da hemólise dos glóbulos vermelhos.

A deficiência de oligoelementos, especialmente cobre, magnésio e selênio, pode agravar a anemia precoce da prematuridade.

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Patogênese

Foi estabelecido que, com o início da respiração espontânea, a saturação do sangue arterial com oxigênio aumenta de 45% para 95%, resultando em forte inibição da eritropoiese. Ao mesmo tempo, o nível de eritropoietina (alto no feto) cai a níveis indetectáveis. A redução da expectativa de vida dos eritrócitos fetais também contribui para a anemia. Um aumento significativo no volume sanguíneo total, acompanhado de um rápido aumento do peso corporal nos primeiros 3 meses de vida, cria uma situação que tem sido figurativamente chamada de "sangramento no sistema circulatório". Durante essa anemia precoce da prematuridade, a medula óssea e o sistema reticuloendotelial contêm uma quantidade suficiente de ferro, e suas reservas até aumentam, visto que o volume de eritrócitos circulantes diminui. No entanto, bebês prematuros nos primeiros meses de vida têm uma capacidade reduzida de reutilizar o ferro endógeno, seu balanço de ferro é negativo (a excreção de ferro nas fezes é aumentada). Por volta de 3 a 6 semanas de idade, o nível mais baixo de hemoglobina é de 70 a 90 g/l, e em bebês com peso muito baixo ao nascer é ainda menor.

Tipo de anemia	Mecanismo	Tempo de detecção máxima, semanas
Cedo	Eritropoiese retardada + aumento do volume sanguíneo (massa)	4-8
Intermediário	Eritropoiese abaixo do necessário para o aumento do volume sanguíneo	8-16
Tarde	Depleção das reservas de ferro necessárias para suprir a crescente massa de glóbulos vermelhos	16 e mais
Megaloblástico	Deficiência de folato devido ao seu equilíbrio instável + infecção	6-8
Hemolítico	Deficiência de vitamina E durante períodos de maior sensibilidade dos glóbulos vermelhos à oxidação	6-10

A fase inicial termina quando a eritropoiese é restaurada devido à secreção de eritropoietina estimulada pela anemia desenvolvida. Isso é evidenciado pelo aparecimento de reticulócitos no sangue periférico, nos quais não estavam presentes antes. Esta fase é chamada de fase intermediária. A diminuição do nível de hemoglobina cessa principalmente devido à restauração da eritropoiese (aos 3 meses de idade, a hemoglobina é geralmente de 100-110 g/l), mas a hemólise e o aumento do volume sanguíneo continuam, o que pode retardar o aumento da concentração de hemoglobina. No entanto, agora as reservas de ferro já estão esgotadas e serão inevitavelmente menores do que o normal em relação ao peso corporal ao nascer. Por volta da 16ª à 20ª semana, as reservas de ferro estão esgotadas e, então, eritrócitos hipocrômicos são detectados pela primeira vez, indicando anemia ferropriva, o que leva a uma queda adicional no nível de hemoglobina - anemia tardia da prematuridade, a menos que a terapia com ferro seja iniciada. A partir desta descrição dos mecanismos patogênicos fica claro que a administração de ferro pode apenas eliminar ou prevenir a anemia tardia.

Em bebês nascidos a termo, o nível de hemoglobina também cai durante as primeiras 8 a 10 semanas de vida. Esse fenômeno é chamado de anemia fisiológica do recém-nascido. É causada pelos mesmos mecanismos da anemia precoce da prematuridade, mas em bebês nascidos a termo, a vida útil dos glóbulos vermelhos é menos encurtada e o volume sanguíneo não aumenta tão rapidamente, portanto, a anemia é menos grave. Em bebês prematuros com baixo peso corporal, o nível de hemoglobina pode atingir 80 g/l já com 5 semanas de idade, enquanto em bebês nascidos a termo, a hemoglobina raramente cai abaixo de 100 g/l e seu nível mínimo é detectado entre a 8 e a 10ª semana de vida.

Sintomas anemia da prematuridade

Os sintomas da anemia precoce da prematuridade são caracterizados por alguma palidez da pele e das mucosas; quando a hemoglobina cai abaixo de 90 g/l, a palidez aumenta, a atividade motora e a sucção diminuem um pouco, e pode surgir sopro sistólico no ápice cardíaco. A evolução da anemia precoce na maioria das crianças é favorável.

A anemia tardia da prematuridade, causada por uma alta necessidade de ferro devido a um ritmo de desenvolvimento mais intenso do que em recém-nascidos a termo, manifesta-se clinicamente por palidez constante da pele e das mucosas, letargia, fraqueza e perda de apetite. São detectados sons cardíacos abafados, sopro sistólico e taquicardia. Um exame de sangue clínico revela anemia hipocrômica, cuja gravidade se correlaciona com o grau de prematuridade (leve - hemoglobina 83-110 g/l, moderada - hemoglobina 66-82 g/l e grave - hemoglobina inferior a 66 g/l - anemia). Um esfregaço sanguíneo revela microcitose, anisocitose e policromasia. O conteúdo sérico de ferro é reduzido, o coeficiente de saturação da transferrina é reduzido.

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Tratamento anemia da prematuridade

Características das preparações de ferro para uso enteral, produzidas na forma líquida

Preparações de ferro	Formulário de autorização	Quantidade de ferro elementar	Informações adicionais
Actiferrina, gotas	Frascos de 30 ml	1 ml contém 9,8 mg de Fe 2+	1 ml da preparação corresponde a 18 gotas
Hemofer, gotas	Frascos de 10 ml com pipeta	1 gota contém 2,2 mg de Fe 2+	1 ml da preparação corresponde a 20 gotas
Maltofer, gotas	Frascos de 30 ml	1 ml contém 50 mg de ferro na forma de um complexo de polimaltose de hidróxido de Fe 3+	1 ml da preparação corresponde a 20 gotas
Totem	Ampolas de 10 ml	50 mg em 1 ampola	Contém 1,3 3 mg de manganês elementar e 0,7 mg de cobre elementar em 1 ampola

Como a anemia precoce é uma condição que reflete o processo de desenvolvimento, geralmente não é necessário tratamento, exceto para garantir nutrição adequada para a hematopoiese normal, especialmente a ingestão de ácido fólico e vitamina E, vitaminas do complexo B e ácido ascórbico.

Transfusões de sangue geralmente não são realizadas; no entanto, se o nível de hemoglobina estiver abaixo de 70 g/l e o hematócrito for inferior a 0,3 l/l ou houver doenças concomitantes, pode ser necessária a transfusão de pequenos volumes de hemácias (o volume da transfusão de sangue deve garantir um aumento da hemoglobina para 90 g/l). Transfusões de sangue mais volumosas podem atrasar o processo de recuperação espontânea devido à supressão da eritropoiese.

Para o tratamento da anemia tardia da prematuridade, é importante organizar adequadamente os cuidados de enfermagem - nutrição racional, caminhadas e sono ao ar livre, massagem, ginástica, prevenção de doenças intercorrentes e assim por diante.

A terapia oral com ferro é prescrita na proporção de 4-6 mg de ferro elementar por 1 kg de peso corporal por dia.

A duração do tratamento com preparações de ferro depende da gravidade da anemia. Em média, a contagem de hemácias é restaurada após 6 a 8 semanas, mas o tratamento com preparações de ferro em bebês prematuros deve ser continuado por 6 a 8 semanas até que os estoques de ferro no depósito sejam restaurados. A terapia com doses de manutenção de preparações de ferro (2 a 3 mg/kg/dia) deve ser continuada para fins profiláticos até o final do primeiro ano de vida.

Juntamente com as preparações de ferro, recomenda-se a prescrição de ácido ascórbico e vitaminas B6 _e B12 _. Em caso de intolerância persistente às preparações de ferro prescritas por via oral, ou em caso de anemia ferropriva grave, indica-se a administração intramuscular de preparações de ferro (ferrum-lek).

• Eritropoietina recombinante para o tratamento da anemia da prematuridade

O reconhecimento de baixos níveis plasmáticos de eritropoietina (EPO) e células progenitoras eritroides normalmente responsivas em recém-nascidos prematuros fornece uma base racional para considerar a eritropoietina humana recombinante (r-HuEPO) como um tratamento para anemia da prematuridade. Uma vez que a eritropoietina plasmática insuficiente é a principal causa da anemia, e não uma resposta subnormal dos progenitores eritroides da medula óssea à eritropoietina, é lógico supor que a r-HuEPO corrigiria a deficiência de EPO e trataria eficazmente a anemia da prematuridade. Independentemente da lógica presumida, a r-HuEPO não tem sido amplamente utilizada na prática clínica neonatologia porque sua eficácia é incompleta. Por um lado, os precursores eritroides clonogênicos neonatais respondem bem à r-HuEPO in vitro e à r-HuEPO, e o ferro estimula eficazmente a eritropoiese in vivo, como evidenciado pelo aumento nas contagens de reticulócitos e hemácias em receptores neonatais (ou seja, eficácia no nível da medula óssea). Por outro lado, quando o objetivo principal da terapia com r-HuEPO é eliminar as transfusões de glóbulos vermelhos, a r-HuEPO muitas vezes não consegue fazê-lo (ou seja, a eficácia a nível clínico nem sempre foi bem-sucedida) [ 11 ], [ 12 ]

Prevenção

As medidas preventivas incluem a higienização oportuna dos focos de infecção e o tratamento da intoxicação em gestantes, a adesão ao regime e a nutrição adequada da gestante.

A amamentação e a prevenção da sideropenia materna (com sideropenia materna, o leite materno contém 3 vezes menos ferro do que o normal, 2 vezes menos cobre e outros microelementos são reduzidos ou ausentes) são importantes, assim como as condições ideais para amamentar um bebê prematuro e prevenir doenças no bebê. Para prevenir a hipovitaminose E, recomenda-se que todas as crianças com peso inferior a 2000 g recebam vitamina E por via oral na dose de 5 a 10 mg/dia durante os primeiros 3 meses de vida. Para prevenir a deficiência de folato no último trimestre da gravidez e em bebês prematuros, recomenda-se prescrever ácido fólico na dose de 1 mg por dia em ciclos de 14 dias. A prevenção da deficiência de ferro em bebês prematuros é realizada a partir dos 2 meses de idade ao longo do primeiro ano de vida. As preparações de ferro são prescritas por via oral na proporção de 2 a 3 mg de ferro elementar por 1 kg de peso corporal por dia.