Anatomia da mama por ultrassom

As estruturas anatômicas da glândula mamária são facilmente diferenciadas com o uso de equipamentos modernos de ultrassom. A imagem da glândula mamária normalmente varia bastante e depende da proporção de tecido adiposo, conjuntivo e glandular. Ao contrário da mamografia por raios X, a ultrassonografia das glândulas mamárias permite a visualização de um corte tomográfico da imagem de um fragmento da glândula mamária, desde a pele até a parede torácica.

Na imagem ultrassonográfica da glândula mamária de uma mulher em idade fértil, os seguintes componentes e estruturas podem ser diferenciados.

1. Couro.
2. Mamilo.
3. Zona subcutânea (camada de gordura subcutânea, camada anterior da fáscia dividida).
4. Ligamentos de Cooper.
5. Parênquima da glândula mamária, zona fibroglandular (parte glandular com fibras fibrilares delicadas, rede linfática intra-orgânica interparenquimatosa, tecido adiposo).
6. Ductos de leite.
7. Tecido adiposo retromamário (nem sempre visualizado).
8. Músculos peitorais.
9. Costelas.
10. Músculos intercostais.
11. Pleura.
12. Linfonodos (nem sempre visualizados).
13. Artéria e veia torácica interna.

Pele. No ecograma, a pele é representada por uma linha hiperecoica mais ou menos uniforme, com espessura normalmente de 0,5 a 7 mm. Quando a pele engrossa, pode ser visualizada como duas linhas hiperecoicas separadas por uma fina camada ecogênica. Alterações nos contornos e na espessura da pele podem indicar um processo inflamatório, pós-operatório ou maligno nas partes superficiais ou profundas da glândula mamária.

O mamilo é visualizado como uma formação arredondada e bem delimitada, com ecogenicidade média a baixa. Uma sombra acústica é frequentemente observada atrás do mamilo. Esse fenômeno acústico é causado por estruturas de tecido conjuntivo dos ductos lactíferos. Exames ultrassonográficos da região subareolar em projeções oblíquas permitem uma visualização clara da região retromamária. A pele na região da aréola é menos ecogênica do que no restante da glândula mamária, e as estruturas subareolares são sempre mais ecogênicas devido à ausência de tecido subcutâneo nessa área.

Zona subcutânea. No início da idade reprodutiva, a gordura subcutânea está quase completamente ausente. Em mulheres muito jovens, o tecido adiposo pode ser representado por uma fina camada hipoecoica ou inclusões hipoecoicas alongadas sob a pele. Com a idade, observa-se um aumento na espessura da camada subcutânea hipoecoica nos ecogramas. Com o início dos processos de involução, o tecido adiposo torna-se menos homogêneo. Inclusões lineares hiperecoicas de tecido conjuntivo começam a ser determinadas em sua ecoestrutura hipoecoica. O tecido adiposo assume a forma de estruturas hipoecoicas arredondadas dispostas em várias fileiras. Isso ocorre devido ao espessamento dos ligamentos de Cooper, que, por assim dizer, com uma cápsula hiperecoica, envolvem acúmulos individuais de gordura, formando um lóbulo de gordura. Muitas vezes, sombras acústicas laterais simétricas são determinadas nas laterais do lóbulo de gordura. Com excesso de gordura na glândula mamária, a alternância múltipla de sombras acústicas laterais provenientes dos lóbulos de gordura adjacentes interfere na diferenciação clara da ecoestrutura do órgão. A compressão do tecido mamário com um sensor permite reduzir ou eliminar esses artefatos indesejados. Na borda do tecido adiposo e do parênquima, há uma lâmina anterior da fáscia bipartida na forma de uma faixa hiperecoica. Septos hiperecoicos, os ligamentos de Cooper, estendem-se a partir dela perpendicularmente à pele.

Os ligamentos de Cooper também são visualizados como fios hiperecogênicos lineares recobrindo lóbulos de gordura hipoecogênicos. Com a idade, a diferenciação ultrassonográfica dos ligamentos de Cooper melhora. Às vezes, uma sombra acústica é determinada atrás dos ligamentos de Cooper, o que pode simular processos patológicos na glândula mamária. Alterar o ângulo de incidência da onda ultrassonográfica, movendo o sensor ou alterando a posição da glândula mamária, permite eliminar esse artefato.

Em condições normais, os vasos linfáticos intra-orgânicos não são visualizados. Em caso de expansão devido a inflamação ou infiltração tumoral, a rede vascular linfática intra-orgânica pode ser visualizada como estruturas tubulares hipoecoicas longitudinais e transversais que se estendem até a pele.

O contorno anterior do parênquima é ondulado devido à protuberância nos locais de inserção dos ligamentos de Cooper. Geralmente, a ecogenicidade do parênquima é intermediária entre a ecogenicidade da gordura e das estruturas fasciais. Em pacientes jovens, o parênquima (parte fibroglandular) da glândula mamária é representado por uma imagem de uma única camada granular com alto a médio grau de ecogenicidade. Na ecoestrutura desse maciço único, é quase impossível diferenciar a presença de fibras fibrilares de tecido conjuntivo delicadas e isentas de colágeno. A ecografia permite detectar alterações no parênquima na forma de um aumento no "grão" do complexo fibroglandular do 16º ao 28º dia do ciclo menstrual. Durante esse período, a ecoestrutura do parênquima é uma alternância de áreas mais ecogênicas de tecido fibroglandular com estruturas tubulares hipoecogênicas dos ductos lactíferos. A ecoestrutura do parênquima também depende da quantidade e proporção de tecido fibroglandular e adiposo. Essa proporção varia com a idade, o estado hormonal (gravidez, lactação, menopausa) e o número de gestações anteriores.

As seções centrais da glândula mamária são ocupadas por ductos lactíferos. Em uma glândula mamária hormonalmente calma, os ductos lactíferos estão sempre colapsados e praticamente não são visualizados. Se forem determinados, o diâmetro dos ductos terminais e interlobares não excede 2 mm. O maior diâmetro dos ductos (até 3 mm) é observado na área do seio mamário (atrás do mamilo). Na glândula mamária lactante, bem como na 2ª fase do ciclo menstrual, os ductos lactíferos são visualizados como estruturas tubulares hipoecoicas lineares e tortuosas com mais de 2 mm de diâmetro, convergindo radialmente da base da glândula mamária para o mamilo. Frequentemente, fragmentos transversais e longitudinais de diferentes ductos são visualizados em uma seção na forma de estruturas hipoecoicas arredondadas e alongadas alternadas. Em mulheres jovens com um rico componente glandular, fios hiperecoicos localizados ao longo do eixo principal do ducto podem ser visualizados ao longo do contorno interno dos ductos. A borda posterior da glândula mamária é a imagem do folheto posterior da fáscia fendida na forma de uma linha hiperecoica paralela à pele.

A região retromamária é composta pela gordura retromamária, músculos peitorais, costelas, músculos intercostais e pleura.

A gordura retromamária é visualizada como pequenos lóbulos hipoecoicos entre as linhas hiperecoicas da camada posterior da fáscia bipartida e o compartimento fascial anterior do músculo peitoral maior. Na ausência de uma camada de gordura retromamária, a imagem da camada posterior da fáscia bipartida pode se fundir com a imagem da fáscia anterior dos músculos peitorais maiores.

Os músculos peitorais maior e menor são visualizados como camadas hipoecoicas com direções diferentes, paralelas à pele, separadas por partições hiperecoicas transversais. Em ambos os lados dos músculos, a fáscia peitoral é visualizada como linhas hiperecoicas. A identificação das camadas musculares garante que toda a massa da glândula mamária foi examinada.

Além disso, a identificação da borda posterior da glândula nos permite diferenciar tumores dos tecidos moles da parede torácica de tumores da própria glândula mamária.

A imagem ultrassonográfica das costelas varia dependendo se a porção é cartilaginosa ou óssea. A imagem transversal da porção cartilaginosa das costelas mostra uma formação oval com uma pequena quantidade de reflexões da estrutura interna. Esta imagem pode ser confundida com uma massa mamária sólida benigna ou um linfonodo. A distinção entre essas estruturas é auxiliada pelo fato de que a costela está localizada abaixo do músculo e o linfonodo está localizado na frente ou contra o músculo. Com o aumento da calcificação, uma sombra acústica fraca pode aparecer atrás do segmento cartilaginoso das costelas. Os segmentos laterais, sempre ossificados, das costelas são visualizados como crescentes hiperecoicos com uma sombra acústica pronunciada.

Os músculos intercostais são definidos nos espaços intercostais como estruturas hipoecoicas de espessura variável com um padrão muscular típico.

A pleura, na forma de uma linha hiperecoica, é a estrutura mais profunda que pode ser distinguida durante a ultrassonografia da mama.

Na maioria dos casos, os linfonodos regionais da glândula mamária normalmente não são diferenciados dos tecidos circundantes. Ao utilizar aparelhos de ultrassom de última geração equipados com sensores especializados de alta frequência, às vezes é possível visualizar um linfonodo normal, especialmente na projeção da parte axilar da glândula mamária, próximo aos músculos peitorais. Os linfonodos normais têm formato alongado com uma borda hipoecoica do seio marginal ao redor do centro ecogênico – a porta de entrada do linfonodo. O diâmetro horizontal de um linfonodo normal geralmente não excede 1 cm. Na maioria das vezes, os linfonodos internos da glândula mamária podem ser visualizados na projeção do quadrante superior externo. Com o aumento do tamanho e a alteração da estrutura ecomorfológica, todos os grupos de linfonodos são bem visualizados como formações esféricas hipoecoicas. Segundo Pamilo (1993), a ecografia permite a detecção de metástases do câncer de mama nos linfonodos axilares em 73% dos casos, enquanto a palpação e a mamografia radiográfica - apenas em 32%.

A artéria e a veia mamárias internas são visualizadas em ecogramas longitudinais paralelos aos músculos peitorais no 1º e 2º espaços intercostais como estruturas tubulares hipoecoicas. De acordo com Adler (1993), o fluxo sanguíneo normal nas glândulas mamárias é determinado pelo mapeamento Doppler colorido em 69% dos casos. Há estudos nos quais os autores diferenciam o fluxo sanguíneo normal na glândula mamária das alterações que ocorrem nesses vasos quando ocorre um tumor maligno (a razão entre as velocidades máxima e mínima do fluxo sanguíneo). Outras publicações enfatizam a impossibilidade de tais diagnósticos diferenciais usando Dopplerografia. Assim, devido à falta de experiência nesses estudos e à inconsistência dos resultados publicados, é inadequado recomendar o uso do método Doppler como uma técnica diagnóstica independente separadamente do exame de ultrassom no modo B.

Imagem ultrassonográfica das glândulas mamárias em diferentes idades

A glândula mamária da puberdade consiste em gordura, ductos subdesenvolvidos, elementos glandulares e é visualizada como ecogenicidade mista de estruturas atrás do mamilo.

A glândula mamária pós-puberal é caracterizada por uma aparência hiperecoica de tecido glandular cercado por pequenas áreas hipoecoicas de estruturas gordurosas.

A glândula mamária de uma mulher adulta apresenta muitas variantes de imagem ultrassonográfica, em particular, os seguintes tipos podem ser distinguidos.

Tipo juvenil. A pele é visualizada como uma fina linha hiperecoica de 0,5 a 2,0 mm de espessura. A massa principal da glândula é representada pela imagem de estruturas glandulares na forma de uma única camada fina e de alta ecogenicidade. Na segunda fase do ciclo menstrual, a imagem hiperecoica das estruturas glandulares alterna com estruturas tubulares hipoecoicas (em corte longitudinal) ou arredondadas (em corte transversal) dos ductos lactíferos.

Tipo reprodutivo precoce. A pele é visualizada como uma fina linha hiperecoica de 0,5 a 2,0 mm de espessura. A gordura subcutânea é determinada como um pequeno número de estruturas hipoecoicas alongadas ou como uma única camada hipoecoica de 2 a 3 cm de espessura. A parte glandular é visualizada como uma única camada hiperecoica de granulação fina, ou acúmulos hipoecoicos arredondados de tecido adiposo são determinados contra seu fundo. Na segunda fase do ciclo menstrual, a imagem do tecido glandular hiperecoico alterna com a imagem de fragmentos hipoecoicos dos ductos lactíferos. O contorno anterior do parênquima glandular tem formato ondulado devido a protrusões nos locais de inserção dos ligamentos de Cooper. Os ligamentos de Cooper, a fáscia e o tecido interlobar fibrilar são pouco diferenciados.

Tipo pré-menopausa. A pele é visualizada como uma linha hiperecoica de 2,0 a 4,0 mm de espessura. Uma camada de gordura subcutânea bem definida é determinada na forma de estruturas hipoecoicas arredondadas. Aglomerados de gordura hipoecoica circundados por bordas hiperecoicas de tecido conjuntivo representam lóbulos de gordura. A substituição parcial do tecido glandular por gordura é caracterizada pelo aparecimento de numerosas áreas de gordura hipoecoica contra o fundo de tecido glandular hiperecoico. Na 2ª fase do ciclo menstrual, múltiplas imagens de estruturas hipoecoicas dos ductos lactíferos aparecem contra esse fundo. O tecido adiposo é frequentemente determinado no espaço retromamário na forma de pequenas inclusões arredondadas hipoecoicas. Os ligamentos de Cooper, a fáscia e o tecido interlobar fibrilar são bem diferenciados como cordões hiperecoicos multidirecionais.

Tipo pós-menopausa. A pele é visualizada como duas linhas hiperecoicas, entre as quais se observa uma fina camada hipoecoica. A espessura da pele pode variar. Quase toda a glândula mamária consiste em lóbulos de gordura hipoecoicos, na forma de estruturas hipoecoicas arredondadas com uma borda hiperecoica pronunciada. Às vezes, inclusões isoladas de tecido glandular hiperecoico são observadas entre os lóbulos de gordura. As estruturas do tecido conjuntivo são caracterizadas por ligamentos de Cooper hiperecoicos espessados, bem como inclusões lineares hiperecoicas no tecido adiposo e na imagem do contorno externo dos ductos lactíferos.

A glândula mamária durante a gestação e a lactação. A pele é visualizada como uma fina linha hiperecoica com 0,5 a 2,0 mm de espessura. Quase toda a imagem da glândula consiste em tecido glandular hiperecoico de granulação grossa (a gordura hipoecoica é empurrada para a periferia). Nos estágios finais da gestação e durante a lactação, os ductos mamários hipoecoicos, com mais de 2,0 mm de diâmetro, são bem diferenciados contra o fundo de tecido glandular hiperecoico.