Alterações não tumorais da mama

Displasia

A displasia mamária é caracterizada por uma violação da simetria, do tamanho e da configuração das glândulas mamárias e é causada por processos hipertróficos, hiperplásicos e hipoplásicos. A hipertrofia mamária é diagnosticada quando o volume da glândula mamária aumenta em mais de 50%. A gravidade da hipertrofia é avaliada pelo tamanho da glândula mamária em altura e pelo seu aumento na projeção anterior. A hipertrofia mamária pode ser bilateral e unilateral. A necessidade de avaliação ecográfica surge em caso de hipertrofia mamária unilateral para excluir a etiologia tumoral do processo.

O aumento da glândula mamária devido ao crescimento de todos os seus componentes constituintes é uma hipertrofia verdadeira. Via de regra, esse processo está associado a um aumento no conteúdo de hormônios sexuais. Um exemplo específico é a hipertrofia assimétrica fisiológica de uma das glândulas mamárias em meninas de 8 a 9 anos. Ecografias mostram um aumento no tamanho do órgão sem perturbação da ecoestrutura.

O aumento da glândula mamária devido ao crescimento do componente adiposo é denominado hipertrofia gordurosa (falsa). Nesse caso, o ecograma da glândula mamária aumentada é dominado pelo componente adiposo na forma de múltiplas estruturas hipoecoicas que formam toda a massa de tecido mamário aumentado. Esse tipo de hipertrofia é característico de processos involutivos.

A hipertrofia verdadeira e falsa deve ser diferenciada de processos específicos de proliferação de tecido conjuntivo e edema nas glândulas mamárias após erisipelas repetidas. Nesse caso, a espessura da pele da glândula mamária alterada está aumentada.

O ecograma da glândula mostra alternância de estruturas fibrosas hiperecogênicas e áreas de tecido glandular com ecogenicidade ligeiramente reduzida.

Hiperplasia disormonal da glândula mamária

As hiperplasias disormonais são caracterizadas por graus variados de expressão de processos hiperplásicos nas glândulas mamárias. Elas podem ser condicionalmente divididas em:

1. hiperplasia do epitélio ductal devido ao aumento dos ramos tubulares terminais e do número de camadas de células da parede do ducto;
2. esclerose do tecido conjuntivo.

A esclerose do tecido conjuntivo é uma forma grave de involução prematura da glândula mamária e leva ao desenvolvimento de cistos (numerosos microcistos ou um cisto, às vezes de tamanho significativo) e fibrose tecidual pronunciada. Esses processos caracterizam a hiperplasia disormonal difusa (mastopatia fibrocística difusa). A ecografia revela espessamento das paredes, alargamento do lúmen e contornos irregulares dos ductos. Expansões em forma de bolsa na forma de zonas hipoecoicas ao longo do eixo principal do ducto são frequentemente identificadas. Essas protrusões dos ductos são difíceis de diferenciar dos cistos. Na hiperplasia disormonal, o parênquima pode adquirir maior ecogenicidade devido à alternância de elementos hiperecoicos do tecido conjuntivo entre estruturas glandulares menos ecogênicas. Uma sombra acústica frequentemente aparece atrás das áreas de fibrose, o que não permite uma diferenciação clara das estruturas localizadas abaixo. As formas difusas de hiperplasia disormonal requerem monitoramento dinâmico e tratamento visando à normalização dos níveis hormonais.

Frequentemente, o termo "hiperplasia disormonal" inclui processos patológicos (conhecidos por seu risco de degeneração em câncer) como adenose, adenomatose, papilomas intratubulares e hiperplasia atípica. Todos eles são variantes da hiperplasia nodular (mastopatia fibrocística nodular). A ecografia das formas nodulares de hiperplasia disormonal é caracterizada pelo aparecimento de áreas únicas ou múltiplas de ecogenicidade reduzida, sem contornos e limites claros, frequentemente com formato bizarro. De acordo com os dados do exame ultrassonográfico, é impossível diferenciar claramente uma área de adenose de um estágio inicial de câncer de mama. De acordo com a decisão do Congresso Americano de Patologistas (1968), todos os tipos de hiperplasia nodular devem ser submetidos à verificação morfológica. Para determinar a natureza das alterações, é realizada uma punção sob controle ultrassonográfico, seguida de um exame citológico ou histológico.

Cistos

Os cistos são uma das doenças mais comuns da glândula mamária. Tipicamente, os cistos aparecem na idade de mulheres menstruadas (entre 35 e 50 anos). Com o início da menopausa, os cistos geralmente regridem, mas podem aparecer e até aumentar de tamanho durante a menopausa, em conjunto com a terapia hormonal com estrogênios, esteroides, ao tomar medicamentos que reduzem a pressão arterial e derivados digitálicos. O tamanho dos cistos pode variar de alguns milímetros a 5 a 6 cm. Os cistos podem ser unilaterais e bilaterais; únicos e múltiplos. Cistos bilaterais múltiplos são mais comuns. Cistos próximos da glândula mamária tendem a se fundir, unindo-se em uma única cavidade. Esse processo pode ser rastreado durante a observação dinâmica - no lugar de vários cistos próximos, forma-se uma formação cística multicâmara com septos; posteriormente, devido à lise dos septos, forma-se um cisto unicâmara. O período de regressão dos septos geralmente dura vários meses. Na maioria das vezes, os cistos se formam na parte terminal do ducto lactífero (galactóforo de 1ª ordem). Alguns autores distinguem microcistos (menos de 3 mm de diâmetro) com baixo risco de degeneração para câncer e cistos maiores (mais de 3 mm) com alto risco de degeneração. Os cistos mamários podem apresentar sinais típicos de formações contendo líquido, característicos de cistos em outras localizações:

• formato redondo ou oval;
• compressibilidade;
• ausência de reflexões de conteúdos internos;
• realce distal;
• diferenciação clara entre contornos internos e externos;
• parede traseira brilhante;
• Sombras acústicas laterais duplas.

Na presença de todos os sinais ecográficos acima mencionados, a precisão do diagnóstico ultrassonográfico de cistos varia de 98 a 100%.

O sinal ecográfico de pseudo-realce distal atrás de um cisto na glândula mamária nem sempre é determinado.

O pseudo-realce distal está ausente:

• para pequenos cistos;
• atrás de cistos localizados entre estruturas com alta ecogenicidade;
• atrás de cistos localizados perto do músculo peitoral;
• se a cápsula fibrosa dos cistos for pronunciada.

No caso de um cisto redondo, observam-se sombras acústicas laterais. Estruturas de eco visíveis são frequentemente detectadas no cisto, cuja aparência é causada por configurações inadequadas do equipamento. A regulagem e o ajuste do ganho geral e da área de foco são necessários em cada caso específico. Cistos muito superficiais podem precisar ser examinados com uma almofada de silicone especial ou um bico de água. O modo de compressão permite determinar a compressibilidade ou tensão das paredes do cisto. A mudança do plano da posição do sensor permite avaliar a condição do contorno interno e externo das paredes do cisto e identificar crescimentos intracavitários. As formações císticas da glândula mamária nem sempre apresentam um formato arredondado ideal e contornos suaves. Isso se deve ao grau de preenchimento do cisto e à pressão interna em suas paredes. As estruturas multicomponentes da glândula mamária têm alta elasticidade, o que requer pressão suficiente do conteúdo do cisto para endireitar as paredes. O formato de um cisto não preenchido pode ser variado: de redondo a irregular, achatado, poligonal.

Imagem hiperecoica do conteúdo interno.

Sinais ecográficos de um cisto:

• Formato redondo ou oval.
• Contornos claros e uniformes.
• Ecoestrutura anecóica sem reflexões.
• Efeitos acústicos distais - o efeito da pseudoamplificação distal e das sombras acústicas laterais pode ser determinado.
• O efeito da compressão na forma da formação é uma mudança pronunciada na forma.
• Alterações na estrutura interna devido à compressão - sem alterações.

Cistos atípicos

Cistos atípicos são caracterizados pelo espessamento das paredes e pela presença de reflexões do conteúdo interno. As estruturas atípicas mais comuns são:

• cistos de longa data;
• cistos recorrentes;
• cistos contendo cálcio.

A existência prolongada de um cisto é frequentemente acompanhada por um processo inflamatório, caracterizado pelo aparecimento de reflexos da estrutura interna, graus variáveis de espessamento da parede e ausência de expressão do efeito do pseudo-realce distal. Imagens ultrassonográficas de cistos atípicos sem realce distal são quase impossíveis de distinguir de imagens de formações volumétricas sólidas. Somente o movimento das estruturas dentro do cisto durante o alagamento pode indicar a natureza líquida da formação. Com conteúdo muito espesso, esses movimentos tornam-se quase indistinguíveis a olho nu, e a natureza das alterações na glândula mamária só pode ser determinada por aspiração sob controle ultrassonográfico.

A secreção hemorrágica, assim como o conteúdo de um cisto infectado, é caracterizada pelo aparecimento de reflexões internas. As paredes desse cisto frequentemente apresentam espessamento. Um cisto atípico pode apresentar inclusões hiperecoicas na cavidade devido ao conteúdo de calcificações. A calcificação das paredes do cisto dificulta a avaliação da estrutura do cisto devido ao aparecimento de uma sombra acústica. A atipicidade dos cistos também pode ser devida a crescimentos intracavitários. Os crescimentos intracavitários em 75% dos casos são de natureza benigna e geralmente são papilomas. 20% são tumores malignos. Os 5% restantes são outras alterações na parede do cisto. A combinação câncer-cisto é muito rara (0,5% de todos os cânceres de mama), mas na presença de vegetações intracavitárias, deve-se sempre ter em mente.

A detecção de cistos atípicos requer uma estratégia de manejo do paciente completamente diferente daquela usada para cistos simples. A biópsia por punção guiada por ultrassom com exame citológico é obrigatória na detecção de um cisto atípico.

Sinais ecográficos de um cisto atípico:

• Formato redondo ou oval.
• Contornos claros (uniformes ou irregulares).
• Estrutura de eco homogênea com reflexões internas de intensidade variável.
• Efeitos acústicos distais - o efeito da pseudoamplificação distal e das sombras acústicas laterais pode ser pronunciado.
• O efeito da compressão na forma da formação é uma mudança pronunciada na forma.
• Mudanças na estrutura interna devido à compressão — reflexões de conteúdos internos se tornam mais ordenadas.

Galactocele

Galactocele é um cisto que se forma na glândula mamária durante a gravidez ou lactação e contém leite. A galactocele é formada como resultado da obstrução de um ou mais ductos lactíferos. A estase de leite pode levar muito rapidamente a mastite e abscesso. Uma galactocele que continua a existir após o final do período de lactação transforma-se em um cisto de chocolate. A palpação de uma galactocele contra o fundo de uma glândula lactante aumentada pode ser difícil. Nesse sentido, a formação de uma galactocele pode ser erroneamente avaliada como uma compactação do tecido da glândula mamária contra o fundo de mastite. Com ultrassonografia, a galactocele é visualizada como um cisto com conteúdo ecogênico ou como um ducto lactífero dilatado (esférico) com um efeito bem definido de pseudo-realce distal.

Sinais ultrassonográficos de galactocele

• Formato redondo ou oval.
• Contornos claros e uniformes.
• Ecoestrutura hipoecóica ou anecóica.
• Efeitos acústicos distais - pseudo-aprimoramento distal, sombras acústicas laterais podem ser detectadas.
• O efeito da compressão na forma da formação é uma mudança de forma em vários graus.
• Mudanças na estrutura interna devido à compressão — reflexões de conteúdos internos se tornam mais ordenadas.

Cistos seborreicos

Cistos sebáceos (seborreicos) ou epidérmicos podem atingir até 1,5 cm de tamanho, o que permite seu diagnóstico por ultrassonografia. Essa formação contém secreção oleosa, gordura e, em alguns casos, pode calcificar. A localização subcutânea da formação permite um diagnóstico correto. A imagem ultrassonográfica corresponde a uma formação volumétrica redonda ou oval com grande número de reflexos de média e baixa intensidade. O efeito do pseudo-realce distal pode ser pronunciado ou não ser determinado. Sombras acústicas laterais são frequentemente observadas.

Sinais ultrassonográficos de cistos seborreicos

• Formato redondo ou oval.
• Contornos claros e uniformes.
• Ecoestrutura hipoecóica ou anecóica.
• Efeitos acústicos distais - pseudo-aprimoramento distal, sombras acústicas laterais podem ser detectadas.
• O efeito da compressão na forma da formação é uma mudança de forma em vários graus.
• Mudanças na estrutura interna da formação contra o pano de fundo da compressão - reflexões dos conteúdos internos tornam-se mais ordenadas.

Dilatação dos ductos lactíferos na glândula mamária

A dilatação dos ductos mamários pode ocorrer latentemente. As manifestações clínicas da dilatação dos ductos principal e lobar podem incluir desconforto nas glândulas mamárias, geralmente na aréola, bem como secreção mamilar de diversas naturezas. Existem várias situações em que a dilatação dos ductos é um reflexo do estado fisiológico natural:

1. durante a lactação e a gravidez;
2. na 2ª fase do ciclo menstrual (como reflexo do estado hormonal dos hormônios sexuais).

A dilatação patológica dos ductos lactíferos pode ser causada por processos inflamatórios, como fissuras mamilares e mastite intraductal. A dilatação dos ductos lactíferos pode ocorrer devido à interrupção dos processos fisiológicos de reabsorção pelo epitélio ductal. Como resultado, a secreção líquida se acumula no lúmen do ducto. Dilatações isoladas dos principais ductos excretores na região do seio mamário podem ser detectadas em diferentes períodos da vida da mulher. Como um tipo de involução ductal, a dilatação dos ductos lactíferos ocorre após os 50 anos.

Imagem de um ducto lactífero atípico. A ecografia revela múltiplos ductos lactíferos dilatados, com diâmetro superior a 2,5-3,0 mm. As paredes dos ductos podem ser lisas ou tortuosas, com dilatações semelhantes a bolsas. O espessamento ou irregularidade da parede do ducto pode ser devido à sua deformação externa ou ao crescimento ao longo do contorno interno. Ductos lactíferos localizados próximos a cistos, na forma de estruturas anecoicas alongadas, podem, eles próprios, imitar cistos.

Determinação da estrutura hiperecoica ao longo do contorno interno.

Quando o lúmen do ducto é obstruído por um tumor, suas partes distais podem estar dilatadas. O conteúdo da parte dilatada do ducto será anecoico se houver fluido e hipoecoico se as massas tumorais se espalharem intraductalmente. A ecografia nos permite detectar não apenas dilatações persistentes dos ductos, mas também dilatações transitórias ou funcionais dos ductos.

A detecção de ductos mamários dilatados (mais de 2,5 mm) na primeira fase do ciclo menstrual pode indicar uma "disfunção da glândula mamária". Esse quadro ocorre com vários processos disfuncionais e inflamatórios dos órgãos pélvicos, da glândula tireoide, durante o uso de anticoncepcionais, etc. As mesmas alterações podem ser detectadas em mulheres com condições clinicamente determinadas, como mastose, mastalgia e mastopatia fibroquística. Com o tratamento adequado de doenças do útero e ovários, bem como de doenças hepáticas (utilização prejudicada de estrogênios), observa-se o desaparecimento dos sinais ecográficos de dilatação dos ductos. Se a normalização do tamanho dos ductos não for observada durante a terapia, não se trata de dilatação disfuncional, mas de dilatação persistente dos ductos mamários, que já é de natureza orgânica. A dilatação persistente dos ductos, via de regra, está associada à deformação dos tecidos circundantes e é um sinal de hiperplasia disormonal difusa. A detecção de ductos dilatados na glândula mamária em uma mulher na menopausa profunda pode servir como um sinal indireto de um tumor produtor de hormônios nos ovários ou no endométrio.

Inflamação aguda da glândula mamária (mastite)

A inflamação do tecido mamário, independentemente da natureza do processo, une um grande grupo de doenças chamadas mastites. O processo inflamatório afeta um ou mais lobos da glândula mamária; muito raramente, toda a glândula está envolvida no processo. A inflamação pode ser consequência de estase de leite, fissuras no mamilo, pode ocorrer no contexto de ectasia dos ductos mamários em mulheres com diabetes e no contexto de imunidade reduzida, bem como sem motivo aparente. Os sintomas mais comuns do processo inflamatório na glândula mamária são compactação, dor e inchaço, aumento local da temperatura e eritema, fraqueza, calafrios e febre e/ou secreção do mamilo. É feita uma distinção entre formas difusas e focais de mastite com desfecho em abscesso.

Na inflamação aguda, a mamografia radiográfica demonstra escurecimento inespecífico característico de edema e infiltração, às vezes acompanhado de espessamento da pele e perda de transparência do tecido subcutâneo. A impossibilidade de realizar compressão da glândula mamária devido à síndrome dolorosa intensa reduz o valor diagnóstico da mamografia radiográfica.

Forma difusa de mastite

A forma difusa da mastite é caracterizada por espessamento da pele, aumento da ecogenicidade do tecido subcutâneo e do parênquima, com perda da nitidez de sua diferenciação. A pele espessada pode ser hipo ou hiperecogênica. Sua espessura excede a espessura da pele da área simétrica na glândula mamária contralateral. Ductos mamários dilatados (até 3-4 mm de diâmetro) são frequentemente determinados ao longo da periferia do tecido alterado. A compressão dos ductos pode levar à formação de galactocele. Os ductos mamários envolvidos no processo inflamatório (mastite ductal) são caracterizados pela presença de conteúdo purulento hipoecogênico. No contexto da inflamação, a rede subcutânea de numerosos vasos linfáticos dilatados pode ser claramente visualizada na forma de estruturas tubulares anecogênicas multidirecionais. Essas alterações ecográficas na glândula mamária são inespecíficas, pois podem acompanhar tanto a mastite quanto a forma edematosa-infiltrativa do câncer mamário. Nem a RM nem a ecografia conseguem diferenciar a inflamação difusa da forma edematosa-infiltrativa do câncer de mama. No entanto, 1 a 2 dias após o uso de antibióticos na forma difusa de mastite, observa-se uma melhora significativa na diferenciação ultrassonográfica do tecido mamário.

Forma nodular de mastite

A forma nodular da mastite é caracterizada pela formação de um abscesso. A maioria dos abscessos se forma atrás do mamilo. No entanto, o foco da inflamação pode estar localizado sob a pele, dentro da glândula mamária, à frente do músculo peitoral. A formação de um abscesso é acompanhada por diversas sensações dolorosas, vermelhidão e tensão da pele, além da palpação da formação.

Dependendo da idade do abscesso, o quadro ultrassonográfico será diferente. Assim, na fase de formação da cápsula, uma zona hipoecoica de edema começa a ser identificada ao longo da periferia dos tecidos difusamente alterados, seguida de áreas hiperecoicas fragmentadas da cápsula. Quando a formação do abscesso estiver completa, uma cápsula hiperecoica de espessura variável é claramente visualizada. A estrutura interna do abscesso também se altera e se torna mais heterogênea com o aparecimento de áreas anecoicas - áreas de necrose e derretimento purulento - e zonas hiperecoicas - áreas de detritos. O monitoramento dinâmico do desenvolvimento da mastite permite excluir um número significativo de intervenções cirúrgicas desnecessárias.

Em processos inflamatórios crônicos de longa duração na glândula mamária, surgem estruturas lineares hiperecoicas. O aparecimento dessas estruturas pode ser explicado pelos processos de fibrose dos tecidos da glândula mamária ou pela visualização das paredes de vasos finos. O processo inflamatório nas glândulas mamárias geralmente é acompanhado por uma reação dos linfonodos. A ultrassonografia das glândulas mamárias tem uma sensibilidade muito maior em comparação à RM na detecção da cavidade do abscesso. Além disso, a ultrassonografia pode determinar a prevalência do processo inflamatório e prevenir a ocorrência de uma fístula mesmo antes das manifestações cutâneas óbvias. Com o auxílio da ecografia, é possível observar os vários estágios da mastite até sua resolução. A ecografia também é utilizada para aspiração diagnóstica e terapêutica de abscessos, na coleta de material citológico de pacientes com alterações focais pouco claras na glândula mamária. A mamografia radiográfica para processos lentos é prescrita 1 a 2 semanas após o início do tratamento para excluir um tumor maligno.

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