Anatomia normal do coração por raios X

O exame radiológico da morfologia do coração e dos grandes vasos pode ser realizado por meio de técnicas não invasivas e invasivas. Os métodos não invasivos incluem: radiografia e fluoroscopia; exames de ultrassom; tomografia computadorizada; ressonância magnética; cintilografia e tomografia por emissão (fóton único e duplo). Os procedimentos invasivos incluem: contraste artificial do coração por via venosa - angiocardiografia; contraste artificial das cavidades cardíacas esquerdas por via arterial - ventriculografia; artérias coronárias - angiografia coronária; e da aorta - aortografia.

Técnicas de raios X – radiografia, fluoroscopia, tomografia computadorizada – permitem determinar com o maior grau de confiabilidade a posição, a forma e o tamanho do coração e dos principais vasos. Esses órgãos estão localizados entre os pulmões, de modo que sua sombra se destaca claramente contra o fundo dos campos pulmonares transparentes.

Um médico experiente nunca inicia um exame cardíaco analisando sua imagem. Ele primeiro observa o coração do paciente, pois sabe o quanto a posição, o formato e o tamanho do coração dependem da constituição física da pessoa. Em seguida, utilizando as imagens ou os dados de raios-X, ele avalia o tamanho e o formato do tórax, a condição dos pulmões e o nível da cúpula do diafragma. Esses fatores também afetam a natureza da imagem do coração. É muito importante que o radiologista tenha a oportunidade de examinar os campos pulmonares. Alterações neles, como congestão arterial ou venosa e edema intersticial, caracterizam o estado da circulação pulmonar e auxiliam no diagnóstico de diversas doenças cardíacas.

O coração é um órgão de formato complexo. Radiografias, fluoroscopias e tomografias computadorizadas produzem apenas uma imagem bidimensional plana. Para se ter uma ideia do coração como uma formação tridimensional, a fluoroscopia exige rotações constantes do paciente atrás da tela, e a tomografia computadorizada requer de 8 a 10 ou mais cortes. A combinação deles permite reconstruir uma imagem tridimensional do objeto. Aqui, é apropriado observar duas circunstâncias emergentes que mudaram a abordagem tradicional do exame radiológico do coração.

Em primeiro lugar, com o desenvolvimento do método de ultrassom, que possui excelentes capacidades para analisar a função cardíaca, a necessidade da fluoroscopia como método para estudar a atividade cardíaca praticamente desapareceu. Em segundo lugar, foram criados tomógrafos computadorizados de raios X e ressonância magnética de ultra-alta velocidade, que permitem a reconstrução tridimensional do coração. Alguns modelos novos de scanners de ultrassom e dispositivos de tomografia por emissão possuem capacidades semelhantes, porém menos "avançadas". Como resultado, o médico tem uma oportunidade real, e não imaginária, como acontece com a fluoroscopia, de avaliar o coração como um objeto de estudo tridimensional.

Durante muitas décadas, a radiografia cardíaca foi realizada em quatro projeções fixas: direta, lateral e duas oblíquas - esquerda e direita. Devido ao desenvolvimento do diagnóstico por ultrassom, atualmente a principal projeção da radiografia cardíaca é uma - a anterior direta, na qual o paciente deita-se com o tórax encostado no cassete. Para evitar o aumento da projeção do coração, a imagem é obtida a uma grande distância entre o tubo e o cassete (telerradiografia). Ao mesmo tempo, para aumentar a nitidez da imagem, o tempo de radiografia é reduzido ao mínimo - para vários milissegundos. No entanto, para se ter uma ideia da anatomia radiológica do coração e dos grandes vasos, é necessária uma análise multiprojeção da imagem desses órgãos, especialmente porque o clínico precisa lidar com imagens do tórax com muita frequência.

Na radiografia em projeção direta, o coração apresenta uma sombra uniforme e intensa, localizada no meio, mas de forma um tanto assimétrica: aproximadamente 1/3 do coração é projetado à direita da linha média do corpo e 1/3 à esquerda dessa linha. O contorno da sombra do coração às vezes se projeta 2 a 3 cm à direita do contorno direito da coluna vertebral; o contorno do ápice cardíaco à esquerda não atinge a linha hemiclavicular. Em geral, a sombra do coração assemelha-se a uma oval oblíqua. Em indivíduos com constituição hiperestênica, ocupa uma posição mais horizontal, e em astênicos, uma posição mais vertical. Cranialmente, a imagem do coração passa para a sombra do mediastino, que nesse nível é representado principalmente por grandes vasos - aorta, veia cava superior e artéria pulmonar. Entre os contornos do feixe vascular e a oval cardíaca, formam-se os chamados ângulos cardiovasculares - entalhes que criam a cintura do coração. Abaixo, a imagem do coração se funde com a sombra dos órgãos abdominais. Os ângulos entre os contornos do coração e do diafragma são chamados de cardiofrênicos.

Apesar de a sombra do coração nas radiografias ser absolutamente uniforme, suas câmaras individuais ainda podem ser diferenciadas com certo grau de probabilidade, especialmente se o médico tiver radiografias tiradas em várias projeções, ou seja, de diferentes ângulos de filmagem. O fato é que os contornos da sombra cardíaca, normalmente suaves e nítidos, têm a forma de arcos. Cada arco é um reflexo da superfície de uma ou outra seção do coração que emerge no contorno.

Todos os arcos do coração e dos vasos sanguíneos se distinguem por sua redondeza harmoniosa. A retidão do arco ou de qualquer uma de suas seções indica alterações patológicas na parede cardíaca ou nos tecidos adjacentes.

A forma e a posição do coração humano são variáveis. São determinadas pelas características constitucionais do paciente, sua posição durante o exame e a fase respiratória. Houve um período em que as pessoas se interessavam muito por medir o coração em raios-X. Hoje em dia, geralmente se limitam à determinação do coeficiente cardiopulmonar - a razão entre o diâmetro do coração e o diâmetro do tórax, que normalmente oscila entre 0,4 e 0,5 em adultos (mais em hiperestênicos, menos em astênicos). O principal método para determinar os parâmetros cardíacos é a ultrassonografia. Ela é usada para medir com precisão não apenas o tamanho das câmaras e vasos cardíacos, mas também a espessura de suas paredes. As câmaras do coração também podem ser medidas, e em diferentes fases do ciclo cardíaco, usando tomografia computadorizada sincronizada com eletrocardiografia, ventriculografia digital ou cintilografia.

Em pessoas saudáveis, a sombra do coração na radiografia é uniforme. Em patologias, depósitos de calcário podem ser encontrados nas válvulas e anéis fibrosos das aberturas valvares, nas paredes dos vasos coronários e da aorta, e no pericárdio. Nos últimos anos, muitos pacientes têm apresentado válvulas implantadas e marca-passos. Vale ressaltar que todas essas inclusões densas, tanto naturais quanto artificiais, são claramente detectadas por ultrassonografia e tomografia computadorizada.

A tomografia computadorizada é realizada com o paciente em posição horizontal. O corte principal da tomografia é selecionado de forma que seu plano passe pelo centro da valva mitral e pelo ápice do coração. Ambos os átrios, ambos os ventrículos, os septos interatrial e interventricular são delineados no tomograma desta camada. O sulco coronário, o local de inserção do músculo papilar e a aorta descendente são diferenciados neste corte. Os cortes subsequentes são alocados nas direções cranial e caudal. O tomógrafo é ligado sincronizado com o registro do ECG. Para obter uma imagem nítida das cavidades cardíacas, os tomogramas são realizados após uma rápida introdução automática de um agente de contraste. Duas imagens obtidas nas fases finais da contração cardíaca – sistólica e diastólica – são selecionadas dos tomogramas resultantes. Comparando-as na tela, é possível calcular a função contrátil regional do miocárdio.

Novas perspectivas no estudo da morfologia cardíaca foram abertas pela ressonância magnética, especialmente quando realizada nos modelos mais recentes de dispositivos de ultra-alta velocidade. Nesse caso, é possível observar as contrações cardíacas em tempo real, tirar fotos em fases específicas do ciclo cardíaco e, naturalmente, obter parâmetros da função cardíaca.

A ultrassonografia em diferentes planos e com diferentes posições do sensor permite obter uma imagem das estruturas cardíacas no visor: ventrículos e átrios, válvulas, músculos papilares, cordas; além disso, é possível identificar outras formações intracardíacas patológicas. Como já observado, uma vantagem importante da ultrassonografia é a capacidade de avaliar todos os parâmetros das estruturas cardíacas com seu auxílio.

A ecocardiografia Doppler permite registrar a direção e a velocidade do movimento do sangue nas cavidades do coração, identificando áreas de redemoinhos turbulentos no local de obstáculos emergentes ao fluxo sanguíneo normal.

Métodos invasivos para o estudo do coração e dos vasos sanguíneos estão associados ao contraste artificial de suas cavidades. Esses métodos são usados tanto para estudar a morfologia do coração quanto para estudar a hemodinâmica central. Durante a angiocardiografia, 20-40 ml de substância radiopaca são injetados usando uma seringa automática através de um cateter vascular em uma das veias cavas ou no átrio direito. Já durante a introdução da substância de contraste, a filmagem em um filme ou suporte magnético começa. Durante todo o estudo, que dura de 5 a 7 segundos, a substância de contraste preenche consistentemente as câmaras direitas do coração, o sistema arterial pulmonar e as veias pulmonares, as câmaras esquerdas do coração e a aorta. No entanto, devido à diluição da substância de contraste nos pulmões, a imagem das câmaras esquerdas do coração e da aorta é pouco nítida, portanto a angiocardiografia é usada principalmente para estudar as câmaras direitas do coração e a circulação pulmonar. Com sua ajuda, é possível identificar uma conexão patológica (shunt) entre as câmaras do coração, uma anomalia vascular, uma obstrução adquirida ou congênita ao fluxo sanguíneo.

Para uma análise detalhada da condição dos ventrículos cardíacos, um agente de contraste é injetado diretamente neles. O exame do ventrículo esquerdo (ventriculografia esquerda) é realizado na projeção anterior oblíqua direita, em um ângulo de 30". O agente de contraste, na quantidade de 40 ml, é injetado automaticamente a uma taxa de 20 ml/s. Durante a introdução do agente de contraste, uma série de quadros de filme é iniciada. A filmagem continua por algum tempo após o término da introdução do agente de contraste, até que ele seja completamente removido da cavidade ventricular. Dois quadros são selecionados da série, feitos nas fases sistólica final e diastólica final da contração cardíaca. A comparação desses quadros, não apenas a morfologia do ventrículo é determinada, mas também a contratilidade do músculo cardíaco. Este método pode revelar tanto disfunções difusas do músculo cardíaco, por exemplo, na cardiosclerose ou miocardiopatia, quanto zonas locais de assinergia, observadas no infarto do miocárdio.

Para examinar as artérias coronárias, um agente de contraste é injetado diretamente nas artérias coronárias esquerda e direita (angiografia coronária seletiva). As imagens obtidas em diferentes projeções são utilizadas para estudar a posição das artérias e seus ramos principais, a forma, os contornos e o lúmen de cada ramo arterial, e a presença de anastomoses entre os sistemas das artérias coronárias esquerda e direita. Vale ressaltar que, na grande maioria dos casos, a angiografia coronária não é realizada tanto para o diagnóstico de infarto do miocárdio, mas como a primeira etapa diagnóstica de um procedimento intervencionista – a angioplastia coronária.

Recentemente, a angiografia por subtração digital (ASD) tem sido cada vez mais utilizada para examinar as cavidades do coração e dos vasos sanguíneos sob contraste artificial. Como observado no capítulo anterior, a ASD baseada em tecnologia computacional permite uma imagem isolada do leito vascular sem sombras de ossos e tecidos moles circundantes. Com as devidas condições financeiras, a ASD eventualmente substituirá completamente a angiografia analógica convencional.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]