Amiloidose e lesões renais - Diagnóstico

Exame físico e achados

Os dados do exame variam significativamente em pacientes com diferentes tipos de amiloidose.

Na amiloidose AA secundária, 80% dos pacientes procuram atendimento médico durante o início da síndrome nefrótica de gravidade variável. A principal queixa desses pacientes é edema de gravidade variável e sintomas de uma doença que predispõe à amiloidose – artrite reumatoide, osteomielite, doença periódica, etc.

O quadro clínico mais grave e variado é característico da amiloidose AL. Os principais sintomas da amiloidose renal são dispneia de vários graus, fenômenos ortostáticos, estados sincopais causados por uma combinação de amiloidose cardíaca e hipotensão ortostática; os pacientes geralmente apresentam edema causado por síndrome nefrótica e, em menor grau, por insuficiência circulatória. Perda de peso significativa (9-18 kg) é característica devido ao trofismo muscular prejudicado em pacientes com polineuropatia amiloide periférica. Outra razão para a perda de peso é a diarreia motora, observada em 25% dos pacientes devido a dano amiloide aos plexos nervosos intestinais, menos frequentemente (4-5%) devido à verdadeira síndrome de má absorção. Ao examinar os pacientes, um fígado e/ou baço aumentados são geralmente detectados. O fígado é denso, indolor, com uma borda lisa, frequentemente gigantesco.

Uma característica específica que distingue a amiloidose AL de outros tipos é a macroglossia e a pseudo-hipertrofia dos músculos periféricos. A infiltração amiloide da língua e da região sublingual causa seu aumento acentuado. Ela pode não se encaixar na cavidade oral; as funções de mastigação e fala são prejudicadas, os pacientes frequentemente engasgam; a fala torna-se inarticulada. Ao contrário da macroglossia amiloide, o aumento da língua no hipotireoidismo e na anemia é causado por edema do tecido intersticial e, portanto, não é acompanhado por compactação significativa do tecido lingual e não prejudica sua função. A infiltração amiloide dos músculos é acompanhada por sua pseudo-hipertrofia – aumento do alívio muscular com diminuição significativa da força muscular.

Outro sintoma específico da amiloidose tipo AL é a hemorragia periorbitária, geralmente provocada por tosse e esforço, sendo comparada a "olhos de guaxinim" ou "óculos" hemorrágicos. As hemorragias progridem, ocorrem com a fricção da pele, o barbear e a palpação do abdômen, cobrindo áreas significativas do corpo e provocando a formação de distúrbios tróficos na pele, incluindo escaras.

As manifestações clínicas de outros tipos de amiloidose dependem da localização primária dos depósitos amiloides e de sua prevalência, às vezes significativa, enquanto o quadro clínico pode assemelhar-se às manifestações da amiloidose AL.

Diagnóstico laboratorial da amiloidose renal

Exames clínicos de sangue revelam um aumento persistente e significativo da VHS, frequentemente nos estágios iniciais da doença. A anemia é um sintoma raro de amiloidose, que se desenvolve principalmente em pacientes com insuficiência renal crônica. Quase metade dos pacientes com amiloidose dos tipos AA e AL apresentam trombocitose, que, juntamente com o aparecimento de eritrócitos com corpos de Jolly em circulação, é considerada uma manifestação de hipoesplenismo funcional como resultado de dano amiloide ao baço.

Quase 90% dos pacientes com amiloidose tipo AL apresentam imunoglobulina monoclonal (gradiente M) detectada no sangue por eletroforese convencional; a imunoeletroforese com imunofixação é mais informativa. A concentração de gradiente M em pacientes com amiloidose AL primária não atinge valores típicos de mieloma múltiplo (> 30 g/l no sangue e 2,5 g/dia na urina). A amiloidose tipo AL é caracterizada pela presença da proteína Bene-Jones na urina, cujo método mais preciso para sua determinação é a imunoeletroforese por imunofixação. Também foi desenvolvido um método para a determinação de cadeias leves livres de imunoglobulinas no sangue, o mais adequado não apenas para diagnósticos altamente sensíveis do gradiente M, mas também para monitorar o curso da doença e a eficácia do tratamento.

Além da detecção imunoforética da gamopatia monoclonal, todos os pacientes com amiloidose do tipo AL são submetidos a um estudo de mielograma para detectar discrasia de células plasmáticas, a causa desse tipo de amiloidose: na amiloidose primária, o número de células plasmáticas é em média 5%, mas em 20% dos pacientes ultrapassa 10%; na amiloidose associada à doença do mieloma, o número médio de células plasmáticas ultrapassa 15%.

Diagnóstico instrumental da amiloidose renal

A amiloidose, suspeitada com base em dados clínicos e laboratoriais, deve ser confirmada morfologicamente pela detecção de amiloide em biópsias de tecido.

Se houver suspeita de amiloidose AL, realiza-se uma punção e/ou biópsia de trefina da medula óssea. A contagem de células plasmáticas e a coloração amiloide ajudam a diferenciar as variantes primárias e associadas ao mieloma da amiloidose AL e, além disso, diagnosticam a própria amiloidose. Um resultado positivo no teste amiloide da medula óssea é observado em 60% dos pacientes com amiloidose AL.

Um procedimento diagnóstico simples e seguro é a biópsia aspirativa de gordura subcutânea, que revela amiloide em 80% dos casos de amiloidose do tipo AL. As vantagens desse procedimento, além de seu valor informativo, incluem a raridade de sangramento, o que permite que esse método seja utilizado em pacientes com distúrbios de coagulação sanguínea (pacientes com amiloidose primária frequentemente apresentam deficiência do fator X de coagulação, o que pode levar a hemorragias).

O diagnóstico de amiloidose renal requer biópsia da mucosa retal, rim e fígado. A biópsia da mucosa retal e da camada submucosa permite a detecção de amiloide em 70% dos pacientes, e a biópsia renal em quase 100% dos casos. Em pacientes com síndrome do túnel do carpo, o tecido removido durante sua descompressão é testado para amiloide.

O material de biópsia para detecção de amiloide deve ser corado com vermelho Congo. À microscopia óptica, o amiloide aparece como uma massa eosinofílica amorfa de coloração rosa ou laranja, e à microscopia de luz polarizada, detecta-se um brilho verde-maçã nessas áreas, causado pelo fenômeno de dupla refração. A coloração com tioflavina T, que determina a fluorescência verde-clara, é mais sensível, porém menos específica e, portanto, para um diagnóstico mais preciso da amiloidose, recomenda-se o uso de ambos os métodos de coloração.

O diagnóstico morfológico moderno da amiloidose inclui não apenas a detecção, mas também a tipagem do amiloide, uma vez que seu tipo determina as táticas terapêuticas. Para a tipagem, um teste com permanganato de potássio é o mais frequentemente utilizado. Ao tratar preparações coradas com vermelho Congo com uma solução de permanganato de potássio a 5%, o amiloide do tipo AA perde sua cor e perde sua propriedade de dupla refração, enquanto o amiloide do tipo AL as retém. O uso de guanidina alcalina permite diferenciar os tipos AA e AL de amiloidose pelo tempo de desaparecimento da cor das preparações positivas para vermelho Congo após o tratamento com guanidina alcalina - dentro de 30 minutos (tipo AA) ou 1-2 horas (não tipo AA). No entanto, os métodos de coloração não são confiáveis o suficiente para estabelecer o tipo de amiloide.

O método mais eficaz para tipagem de amiloide é considerado a pesquisa imuno-histoquímica usando antissoros para os principais tipos de proteína amiloide (AT específico contra proteína AA, cadeias leves de imunoglobulina, transtirretina e beta _2- microglobulina).

Um método valioso para avaliar depósitos amiloides in vivo é a cintilografia radioisotópica com componente beta sérico marcado com ¹³¹ 1. O método permite monitorar a distribuição e o volume de amiloide em órgãos e tecidos em todos os estágios do desenvolvimento da doença, inclusive durante o tratamento. O princípio do método baseia-se no fato de que o componente sérico marcado P se liga específica e reversivelmente a todos os tipos de fibrilas amiloides e está incluído na composição dos depósitos amiloides em quantidade proporcional ao seu volume, que é visualizado em uma série de cintilografias. Em pacientes com amiloidose em diálise, um método cintilográfico alternativo é o uso de beta ₂ -microglobulina marcada com radioisótopos.