Adenoma da suprarrenal

Adenoma adrenal é um tumor benigno que se desenvolve nas glândulas suprarrenais, órgãos pares localizados acima dos rins.

As glândulas suprarrenais, localizadas acima dos rins, produzem hormônios. Elas são compostas de tecido medular e cortical. O tecido medular adrenal, que compõe aproximadamente 15% da massa adrenal, responde à dopamina circulante durante situações estressantes produzindo e liberando catecolaminas como parte da resposta simpática ao estresse. [ 1 ] O córtex adrenal pode ser dividido em áreas distintas conhecidas como zona medular, zona do feixe e zona reticular. Cada zona é responsável pela produção de certos hormônios, nomeadamente mineralocorticoides, glicocorticoides e andrógenos, respectivamente.

Adenomas produtores de andrógenos são extremamente raros e mais comumente combinados com carcinoma adrenocortical. [ 2 ], [ 3 ] A produção excessiva de cortisol pode ser categorizada de acordo com a quantidade de hormônio produzida e os sintomas associados. Adenomas produtores de cortisol associados a sintomas sistêmicos são considerados manifestações típicas da síndrome de Cushing. Por outro lado, adenomas que produzem cortisol em quantidades menores, sem sinais evidentes de hipercortisolismo, são chamados de tumores autônomos leves de secreção de cortisol (MACS).

Aqui estão mais informações sobre causas, sintomas, diagnóstico, tratamento e prognóstico separadamente:

Razões:

• As causas dos adenomas adrenais podem variar, mas as causas exatas geralmente permanecem desconhecidas. Em alguns casos, os adenomas adrenais podem estar associados a mutações genéticas ou fatores hereditários.
• É importante observar que, em alguns casos, um adenoma adrenal pode ser funcional, o que significa que produz hormônios em excesso, levando ao desenvolvimento de sintomas e doenças relacionados.

Sintomas:

• Os sintomas do adenoma adrenal podem depender do tipo de hormônio produzido e da quantidade excessiva de hormônios. Por exemplo, os sintomas podem incluir pressão alta (hipertensão), excesso de peso, fraqueza muscular, diminuição da massa óssea (osteoporose), irregularidades menstruais em mulheres, aumento de pelos faciais e corporais (hirsutismo), entre outros.

Diagnóstico:

• O diagnóstico de adenoma adrenal pode incluir vários métodos, como tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e exames de sangue para determinar os níveis hormonais.
• O diagnóstico preciso determina o tipo de tumor e sua atividade funcional.

Tratamento:

• O tratamento para adenomas adrenais pode incluir a remoção cirúrgica do tumor (adenomectomia), especialmente se o tumor for grande, funcional ou causar sintomas graves. A cirurgia pode ser realizada por meio de técnicas laparoscópicas, o que geralmente permite um período de recuperação mais curto.
• Em alguns casos, se o tumor não for funcional e não representar uma ameaça séria, o médico pode decidir simplesmente monitorá-lo.

Previsão:

• O prognóstico depende de muitos fatores, incluindo o tamanho e o tipo do tumor, a presença de sintomas, o sucesso da cirurgia e outros. Na maioria dos casos, se um adenoma adrenal for detectado precocemente e removido com sucesso, o prognóstico geralmente é favorável.
• No entanto, é importante monitorar sua condição após o tratamento e consultar seu médico regularmente para procurar recorrências ou outros problemas.

Epidemiologia

O uso crescente da tomografia computadorizada (TC) levou a um aumento na incidência relatada de adenoma adrenal. A prevalência relatada de incidentaloma adrenal varia dependendo dos critérios utilizados. Com base em tomografias computadorizadas, estudos relataram que a prevalência de incidentalomas adrenais varia de 0,35% a 1,9%. No entanto, uma série de autópsias mostrou uma prevalência ligeiramente maior, de 2,3%. [ 4 ]

Os adenomas adrenais são responsáveis por aproximadamente 54% a 75% dos incidentalomas adrenais. [ 5 ] Embora a maioria dos estudos indique uma maior prevalência de adenoma adrenal em mulheres do que em homens, [ 6 ], [ 7 ] existem alguns casos predominantemente masculinos, especialmente em um grande estudo coreano. [ 8 ] A idade média do diagnóstico é de 57 anos, com casos relatados cobrindo uma ampla faixa etária de 16 a 83 anos.

Aproximadamente 15% dos casos de incidentalomas adrenais apresentam hipersecreção hormonal. A prevalência relatada de hipercorticismo varia de 1% a 29%, hiperaldosteronismo de 1,5% a 3,3% e feocromocitoma de 1,5% a 11%. [ 9 ]

Causas adenomas adrenais

As causas do adenoma adrenal podem variar e podem incluir:

1. Predisposição genética: Certas mutações genéticas estão associadas a adenomas adrenais hormonalmente ativos e hormonalmente inativos. No entanto, os mecanismos exatos subjacentes à sua patogênese permanecem obscuros. [ 10 ] Alguns casos de adenoma adrenal podem estar associados à presença de mutações genéticas herdadas ou a um histórico familiar da doença. Por exemplo, síndromes de hiperplasia adrenal hereditária, como a síndrome de Mendelson, podem aumentar o risco de desenvolver adenoma. [ 11 ]

Mutações no gene CTNNB1, que fornece instruções para a produção de beta-catenina (via Wnt/beta-catenina), estão associadas ao desenvolvimento de adenomas maiores e não secretores do córtex adrenal. [ 12 ]

Mutações associadas a nódulos adrenais macronodulares produtores de cortisol incluem PRKACA (associado a adenoma produtor de cortisol), [ 13 ], [ 14 ] GNAS1 (associado à síndrome de McCune-Albright), [ 15 ] MENIN (associado à neoplasia endócrina múltipla tipo 1), ARMC5 (associado à hiperplasia adrenal macronodular bilateral primária), APC (associado à hiperplasia adrenal macronodular bilateral primária) e FH (associado à hiperplasia adrenal macronodular bilateral primária). [ 16 ] A hiperplasia adrenal micronodular produtora de cortisol resulta de PRKAR1A (associado à doença nodular pigmentar adrenal primária devido ao complexo de Carney alterado), PDE11A (associado à doença adrenal micronodular isolada) e PDE8B (também associado à doença adrenal micronodular isolada). [ 17 ]

Mutações associadas a adenomas adrenais produtores de aldosterona incluem KCNJ5, que é responsável por aproximadamente 40% desses casos. [ 18 ] Além disso, mutações em ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D e CTNNB1 também estão associadas a esta doença.[ 19 ]

1. Mutações aleatórias: em casos raros, adenomas adrenais podem se desenvolver devido a mutações aleatórias nas células da glândula adrenal.
2. Aumento da secreção hormonal: O aumento da produção de certos hormônios pelas glândulas suprarrenais pode contribuir para o desenvolvimento de um adenoma. Por exemplo, as glândulas suprarrenais produzem hormônios como cortisol, aldosterona e adrenalina, e o aumento da liberação desses hormônios pode preparar o terreno para o desenvolvimento do tumor.
3. Uso descontrolado de medicamentos hormonais: O uso prolongado e descontrolado de certos medicamentos hormonais, como glicocorticosteroides, pode aumentar o risco de adenoma adrenal.
4. Adenoma idiopático: Em alguns casos, a causa do desenvolvimento do adenoma permanece desconhecida e é chamada de "idiopática".

Sintomas adenomas adrenais

Os sintomas do adenoma adrenal podem variar dependendo do tamanho, da atividade funcional e de outros fatores. Aqui estão alguns dos possíveis sintomas:

1. Hipertensão (pressão alta): Devido à liberação excessiva de hormônios como aldosterona ou catecolaminas, o adenoma adrenal pode causar pressão alta.
2. Ganho de peso: alguns tumores podem causar acúmulo excessivo de líquidos e ganho de peso.
3. Hiperpigmentação da pele: Devido ao excesso de produção de ACTH (hormônio adrenocorticotrófico) pelas glândulas suprarrenais, pode ocorrer pigmentação da pele, especialmente nas membranas mucosas e áreas cobertas do corpo.
4. Glicose e distúrbios metabólicos: O excesso de produção de hormônios pelas glândulas suprarrenais pode afetar o metabolismo e causar resistência à glicose e à insulina.
5. Distúrbios hormonais: os sintomas podem incluir níveis de hormônios como cortisol (corticosteroides), que podem levar à síndrome de Icenko-Cushing, ou andrógenos (hormônios sexuais masculinos), que podem causar sintomas associados ao hiperandrogenismo em mulheres.
6. Dor abdominal ou nas costas: Em alguns casos, o adenoma adrenal pode causar desconforto ou dor na região abdominal ou nas costas.

Complicações e consequências

A síndrome de Cushing resultante de adenoma adrenal produtor de cortisol está associada a uma ampla gama de complicações, entre as quais se destacam os distúrbios metabólicos e cardiovasculares. [ 20 ] Os efeitos colaterais são principalmente atribuídos a um mecanismo de aumento da resistência à insulina causado pelo hipercorticismo, levando a um aumento subsequente da obesidade abdominal. [ 21 ] Nos últimos anos, essas complicações também foram relatadas em adenomas adrenais com MACS. [ 22 ], [ 23 ] Além disso, a superprodução de cortisol suprime o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide e estimula a somatostatina, o que reduz os níveis do hormônio T3/T4. [ 24 ] O mesmo mecanismo de ação também é responsável pela diminuição da produção do hormônio do crescimento nesses pacientes. [ 25 ]

A complicação mais comum associada aos adenomas produtores de aldosterona é a hipertensão arterial descontrolada. Sem diagnóstico e tratamento adequados, o hiperaldosteronismo primário pode levar à retenção de sódio e água no néfron, resultando em complicações como sobrecarga de fluidos, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial e infarto do miocárdio. [ 26 ]

Em casos raros, adenomas adrenais não funcionantes podem levar a efeitos de massa. No entanto, é importante observar que a maioria das lesões grandes o suficiente para causar efeitos de massa geralmente são malignas.

Diagnósticos adenomas adrenais

O diagnóstico de adenoma adrenal envolve diversos métodos e exames que auxiliam na detecção da presença do tumor, determinando seu tamanho, natureza e localização. Aqui estão alguns dos principais métodos para o diagnóstico de adenoma adrenal:

1. Exame clínico e anamnese: O médico realiza um exame geral do paciente e faz perguntas sobre sintomas que podem estar associados ao adenoma adrenal, como hipertensão (pressão alta), hiperpigmentação (aumento da pigmentação da pele), excesso de pelos e outros.
2. Exames de sangue:
   • Determinação dos níveis de hormônios supra-renais, como cortisol, aldosterona e desidroepiandrosterona (DHEA).
   • Determinação dos níveis de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) no sangue.
3. Imunodiagnóstico: Medição dos níveis de 17-hidroxiprogesterona na urina e/ou no sangue, que pode estar elevada em algumas formas de adenomas adrenais.
4. Métodos educacionais:
   • Tomografia computadorizada (TC) e/ou ressonância magnética (RM) do abdômen e das glândulas suprarrenais para obtenção de imagens e caracterização tumoral.
   • Ultrassonografia do abdômen e das glândulas suprarrenais.
5. Biópsia: Às vezes, é necessária uma biópsia de um adenoma adrenal para determinar sua natureza (por exemplo, maligno ou benigno). A biópsia pode ser realizada por punção na pele ou por laparoscopia.
6. Testes funcionais: Em alguns casos, testes especiais, como testes de secreção de hormônios supra-renais, podem ser realizados para determinar como o tumor está afetando os níveis hormonais no corpo.

A avaliação dos tumores adrenais concentra-se principalmente em dois objetivos principais: o primeiro objetivo é distinguir entre massas benignas e malignas, enquanto o segundo objetivo é determinar se os tumores são hormonalmente ativos ou não funcionais. [ 27 ]

Uma vez detectada uma massa adrenal, a TC ou a ressonância magnética (RM) é a modalidade de imagem preferida para avaliação de adenomas adrenais. [ 28 ] Um tumor adrenal maior que 4,0 cm tem alta sensibilidade para carcinoma adrenal. [ 29 ] Além disso, lesões adrenais que mostram menos de 10 unidades Hounsfield (UH) na TC sem contraste sugerem fortemente um adenoma benigno. [ 30 ] Alguns adenomas benignos podem ter valores acima de 10 UH. Nesses casos, a TC com contraste tardio pode ajudar a diferenciar lesões benignas de malignas. [ 31 ], [ 32 ]

Foi relatado que a eliminação absoluta do contraste de mais de 60% e a eliminação relativa de mais de 40% em imagens de TC tardias são altamente sensíveis e específicas para o diagnóstico de pacientes com adenomas em comparação com pacientes com carcinomas, feocromocitomas ou metástases. [ 33 ], [ 34 ] No entanto, um estudo recente mostrou que a eliminação do contraste tem menor sensibilidade e especificidade para o reconhecimento preciso de adenomas benignos. [ 35 ] A ressonância magnética pode ser usada para avaliar neoplasias adrenais como uma alternativa à TC. A ressonância magnética com imagem de deslocamento químico demonstrou alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico de adenomas adrenais.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial do adenoma adrenal envolve a identificação e a distinção desta condição de outras possíveis doenças ou condições que podem mimetizar os sintomas do adenoma adrenal. É importante considerar que os adenomas adrenais podem ser funcionais (produzindo hormônios em excesso) e não funcionais (não produzindo hormônios em excesso), o que também afeta o processo de diagnóstico diferencial. Aqui estão alguns dos possíveis diagnósticos e exames que podem ser incluídos no diagnóstico diferencial do adenoma adrenal:

1. Glicocorticosteroides: Níveis elevados de cortisol podem estar associados a adenoma adrenal ou síndrome de Icenko-Cushing. A comparação com outras causas de cortisol elevado, como síndrome de Addison (lesão do córtex adrenal), depressão endógena, medicamentos esteroides, etc., pode ser feita para diagnóstico diferencial.
2. Aldosterona: Aldosterona elevada pode estar associada a adenoma adrenal ou hiperaldosteronismo primário (síndrome de Conn). Níveis sanguíneos de renina e aldosterona e exames especializados podem ser realizados para diagnóstico diferencial.
3. Adrenalina e noradrenalina: Feocromocitoma, um tumor adrenal que produz quantidades excessivas de adrenalina e noradrenalina, pode mimetizar um adenoma. Perfis de metanefrina e catecolaminas na urina ou no sangue podem ser usados para diagnóstico diferencial.
4. Tumores neuroendócrinos: Alguns tumores neuroendócrinos podem estar localizados em tecidos próximos e podem mimetizar os sintomas de adenoma adrenal. Exames como tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) podem ser usados para detectar e localizar tumores.
5. Metástase: Em casos raros, o adenoma adrenal pode ser resultado de metástase de câncer de outros órgãos. Exames, como biópsia ou tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT), podem ajudar a determinar a origem do tumor.

Tratamento adenomas adrenais

O tratamento para adenoma adrenal depende de vários fatores, incluindo tamanho do tumor, características do tumor e atividade funcional. É importante consultar seu médico para determinar o melhor plano de tratamento para o seu caso específico. No entanto, os tratamentos comuns para adenoma adrenal podem incluir as seguintes etapas:

1. Diagnóstico: É importante diagnosticar o adenoma adrenal com precisão. Isso pode incluir exames como tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM), além de exames de sangue para medir os níveis de hormônios como cortisol e aldosterona.
2. Monitoramento: Se um adenoma adrenal não estiver produzindo hormônios em excesso nem causando sintomas, pode ser necessário apenas acompanhamento regular com seu médico para monitorar seu crescimento e atividade.
3. Remoção cirúrgica (adrenalectomia): Se um adenoma adrenal estiver produzindo hormônios em excesso ou tiver atingido um tamanho grande, pode ser necessária uma cirurgia. O cirurgião remove uma ou ambas as glândulas suprarrenais. A cirurgia pode ser aberta ou laparoscópica, dependendo da complexidade do caso.

A adrenalectomia unilateral é o tratamento de escolha para adenomas maiores que 4 cm suspeitos de serem malignos ou quaisquer adenomas hormonalmente ativos que apresentem características bioquímicas da síndrome de Cushing ou hiperaldosteronismo primário. Embora a adrenalectomia não tenha se mostrado superior à terapia medicamentosa em casos de MACS, os principais especialistas adrenais sugeriram que a adrenalectomia deve ser considerada para pacientes mais jovens com MACS que apresentem piora de diabetes mellitus, hipertensão ou osteoporose. [ 36 ] Discussões e tomada de decisão compartilhada entre pacientes e seus profissionais de saúde são essenciais para determinar a modalidade de tratamento mais apropriada.

O tratamento médico de adenomas secretores de hormônios é geralmente reservado para pacientes que não são adequados para cirurgia devido à idade avançada, comorbidades graves ou pacientes que recusam a correção cirúrgica. Nesses casos, o objetivo principal é aliviar os sintomas e bloquear os receptores hormonais. A mifepristona, um antagonista do receptor de glicocorticoide, pode ser usada para secreção excessiva de cortisol. O cetoconazol também pode ser uma opção potencial devido aos seus efeitos diretos nas glândulas suprarrenais. [ 37 ] Pacientes com hiperaldosteronismo devem ser tratados com antagonistas do receptor mineralocorticoide, como espironolactona ou eplerenona.

Adenomas hormonalmente inativos são tratados inicialmente por meio de exames de imagem repetidos após 3 a 6 meses, seguidos por exames de imagem anuais por 1 a 2 anos. Além disso, avaliações hormonais repetidas devem ser realizadas anualmente por 5 anos. Se a massa exceder 1 cm ou se tornar hormonalmente ativa, recomenda-se a adrenalectomia. [ 38 ]

1. Tratamento medicamentoso: Em alguns casos, especialmente quando a cirurgia não é possível ou antes da cirurgia, medicamentos podem ser usados para diminuir os níveis hormonais ou reduzir o tamanho do tumor.
2. Acompanhamento regular: após o tratamento bem-sucedido, é importante continuar o acompanhamento médico regular para monitorar os níveis hormonais e monitorar possíveis recorrências.
3. Dieta e estilo de vida: Em alguns casos, mudanças na dieta e no estilo de vida podem ajudar a controlar os sintomas e manter a saúde adrenal.

Cuidados pós-operatórios e de reabilitação

A decisão pela correção cirúrgica é tomada após ampla discussão entre o paciente e o médico assistente, levando em consideração as potenciais complicações da doença e os riscos associados à cirurgia. Nos casos em que um exame completo confirma que o adenoma não produz hormônios, a correção cirúrgica não é necessária. No entanto, em adenomas unilaterais com atividade hormonal, a adrenalectomia é considerada o padrão ouro de tratamento. [ 39 ], [ 40 ]

Devido à produção excessiva de cortisol na síndrome de Cushing e MACS, os pacientes apresentam supressão crônica do eixo pituitária-pituitária-adrenal (HPA). Após a adrenalectomia, os pacientes precisarão da adição de glicocorticoides exógenos durante a recuperação do eixo HPA, o que pode levar vários meses. De acordo com as diretrizes da Endocrine Society, recomenda-se que a hidrocortisona seja iniciada no primeiro dia após a cirurgia, começando com uma dose de 10-12 mg/m2 por dia, dividida em 2-3 doses ao longo do dia.[ 41 ] Embora a administração de glicocorticoides duas vezes ao dia seja a abordagem padrão para a terapia de reposição de glicocorticoides, estudos recentes mostraram que a administração de glicocorticoides 3 vezes ao dia pode ajudar a reduzir a hipercortisolemia pela manhã e a hipocortisolemia à noite.[ 42 ] Nos casos em que os pacientes não toleram múltiplas doses diárias, o uso de prednisolona na dose diária de 3 a 5 mg é uma opção alternativa. [ 43 ] No entanto, deve-se notar que mesmo após a terapia de reposição de glicocorticoides pós-operatória, muitos pacientes ainda podem desenvolver sintomas de insuficiência adrenal.

Previsão

O prognóstico a longo prazo para pacientes com adenomas adrenais é geralmente favorável. Adenomas adrenais não funcionantes geralmente não requerem tratamento. Adenomas adrenais sem produção hormonal excessiva apresentam risco de se tornarem hormonalmente ativos, estimado em 17%, 29% e 47% em 1, 2 ou 5 anos, respectivamente. [ 44 ] No entanto, a transformação de adenoma adrenal em carcinoma adrenocortical é extremamente rara.

Lista de livros e estudos confiáveis relacionados ao estudo do adenoma adrenal

Livros:

1. "O Córtex Adrenal" (1991) - por Shlomo Melmed.
2. "Síndrome de Cushing" (2010) - por Lynnette Nieman.
3. "Distúrbios Adrenais" (2001) - de Bruno Allolio e Wiebke Arlt.
4. "Tumores Adrenais" (2008) - por Henning Dralle e Orlo H. Clark.

Pesquisa e artigos:

1. "Carcinoma Adrenocortical: Avanços Recentes em Pesquisa Básica e Clínica" (2018) - por Wengen Chen et al. O artigo foi publicado na Frontiers in Endocrinology.
2. "Genética clínica e molecular do carcinoma adrenocortical" (2020) - por Tobias Else et al. O artigo foi publicado na revista Molecular and Cellular Endocrinology.
3. "Síndrome de Cushing: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento" (2015) - por André Lacroix. O artigo foi publicado na revista Seminars in Nuclear Medicine.

Literatura

Dedov, II Endocrinologia: guia nacional / ed. Por II Dedov, GA Melnichenko. I. Dedov, GA Melnichenko. - 2ª ed. Moscou: GEOTAR-Media, 2021.