Monitorização e investigação das complicações da vacinação

O monitoramento de complicações pós-vacinais (PVO) é um sistema de monitoramento contínuo da segurança das MIBPs nas condições de uso prático. Os objetivos do monitoramento também são determinar a natureza e a frequência das complicações pós-vacinais para cada medicamento, bem como os fatores que contribuem para o desenvolvimento de complicações pós-vacinais. A OMS considera a investigação de complicações pós-vacinais um meio de aumentar a confiança do público na vacinação e ampliar sua cobertura populacional.

A semelhança de muitas reações adversas à vacinação com patologias não relacionadas à vacinação e sua avaliação acrítica desacreditam os programas de vacinação. Mas, para identificar complicações desconhecidas após a vacinação, é importante levar em consideração tipos incomuns de patologias no período pós-vacinação. Assim, na Rússia, em 2000, devido a reações alérgicas, o uso da vacina líquida inativada sorvida contra encefalite transmitida por carrapatos foi descontinuado.

A OMS recomenda o registro primário de todos os eventos adversos no período pós-vacinação, com a subsequente decodificação de sua possível relação com a imunização. Todos os casos fatais, todos os casos de hospitalização e todas as outras condições que os médicos ou a população suspeitem estar relacionadas à vacinação também são registrados. O monitoramento inclui várias etapas consecutivas:

• supervisão da segurança de MIBPs nacionais e importados, identificando eventos adversos após seu uso;
• investigação epidemiológica e análise de dados, ajustes e outras ações;
• avaliação final; determinação de fatores que contribuíram para complicações após a vacinação.

O monitoramento de complicações após a vacinação é realizado nos níveis distrital, municipal, regional, territorial e republicano, em organizações de saúde de todos os tipos de propriedade. É necessário identificar os responsáveis pelo monitoramento e familiarizar os profissionais de saúde da atenção primária e hospitalar com ele, a quem os pacientes recorrem nos dias e semanas após a vacinação. É importante instruir os pais de crianças e adultos vacinados sobre as condições para as quais devem procurar ajuda. A qualidade do monitoramento é avaliada levando-se em consideração a pontualidade, a integralidade e a precisão do registro, a eficiência da investigação epidemiológica, a eficácia das medidas tomadas e a ausência de impacto negativo de um evento adverso no nível de cobertura vacinal da população.

As complicações após a vacinação incluem problemas de saúde graves e/ou persistentes:

1. Choque anafilático.
2. 'Reações alérgicas generalizadas graves (angioedema recorrente - edema de Quincke, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell, síndrome da doença do soro, etc.).
3. Encefalite.

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Monitoramento de complicações após a vacinação

1. Poliomielite associada à vacina.
2. Lesões do sistema nervoso central com manifestações residuais generalizadas ou focais que levam à incapacidade: encefalopatia, meningite serosa, neurite, polineurite, bem como com manifestações clínicas de síndrome convulsiva.
3. Infecção generalizada, osteíte, osteíte, osteomielite causada por BCG.
4. Artrite crônica causada pela vacina contra rubéola.

Eventos adversos no período pós-vacinação recomendados pela OMS para registro e monitoramento

Reações locais:

• abscesso no local da injeção: bacteriano, estéril;
• linfadenite, incluindo purulenta;
• reação local grave: inchaço fora da articulação, dor e vermelhidão da pele por mais de 3 dias ou necessidade de hospitalização.

Reações adversas do sistema nervoso central:

• paralisia flácida aguda: todas as paralisias flácidas agudas, incluindo PAV, síndrome de Guillain-Barré (exceto paresia isolada do nervo facial);
• encefalopatia: convulsões com comprometimento da consciência por 6 horas ou mais e/ou alterações significativas no comportamento por 1 dia ou mais;
• encefalite ocorrendo dentro de 1-4 semanas após a vacinação: os mesmos sinais da encefalopatia + pleocitose do LCR e/ou isolamento do vírus;
• meningite;
• convulsões: sem sinais focais - febris e afebris.

Outras reações adversas:

• reações alérgicas: choque anafilático, reação anafilática (laringoespasmo, angioedema, urticária), erupções cutâneas;
• artralgia: persistente, transitória;
• infecção generalizada por BCG;
• febre: leve (até 38,5°), grave (até 40,0°) e hiperpirexia (acima de 40,0°);
• colapso: palidez súbita, atonia muscular, perda de consciência - 1º dia;
• osteíte/osteomielite: após BCG após 6-16 meses;
• choro/gritos prolongados: mais de 3 horas;
• sepse: com a liberação do patógeno do sangue;
• síndrome do choque tóxico: desenvolve-se em poucas horas e é fatal em 24-48 horas;
• outros distúrbios graves e incomuns dentro de 4 semanas após a vacinação, incluindo todos os casos de morte na ausência de outras causas.

As informações sobre complicações pós-vacinais estão sujeitas à contabilidade estatística estadual. Em caso de diagnóstico de complicações pós-vacinais, suspeita de complicação após a vacinação ou ocorrência de reação incomum, o médico (paramédico) é obrigado a prestar assistência ao paciente, incluindo hospitalização oportuna. Ele também deve registrar esse caso em um formulário de registro especial ou no registro de doenças infecciosas (formulário 060/u) em folhas especialmente designadas do registro (com esclarecimentos subsequentes).

Lista de doenças sujeitas a registro, investigação e comunicação às instâncias superiores da Vigilância Sanitária e Epidemiológica Estadual

Diagnóstico	Tempo após a administração das vacinas:
	DPT, ADS, outras vacinas inativadas e MIPs	Vacinas contra sarampo, caxumba e outras vacinas vivas
Abscesso no local da injeção	Até 7 dias
Choque anafilático, reação, colapso	As primeiras 12 horas
Erupção cutânea generalizada, eritema multiforme exsudativo, edema de Quincke, síndrome de Lyell, outras reações alérgicas graves	Até 3 dias
Síndrome da doença do soro	Até 15 dias
Encefalite, encefalopatia, encefalomielite, mielite, neurite, polirradiculoneurite, síndrome de Guillain-Barré	Até 10 dias	5-30 dias
Meningite serosa	10-30 dias
Convulsões afebris	Até 7 dias	Até 15 dias
Miocardite aguda, nefrite aguda, púrpura trombocitopênica, agranulocitose, anemia hipoplásica, doenças sistêmicas do tecido conjuntivo, artrite	Até 30 dias
Morte súbita e outros casos fatais relacionados temporalmente às vacinações	Até 30 dias
Poliomielite associada à vacina:
em vacinados	Até 30 dias
Em contacto com uma pessoa vacinada	Até 60 dias
Complicações após a vacinação com BCG: linfadenite, incluindo regional, cicatriz queloide, osteíte e outras formas generalizadas de doenças	Dentro de 1,5 anos

Todos os dados são inseridos no histórico de desenvolvimento do recém-nascido (formulário 097/u) ou da criança (formulário P2/u), no prontuário médico da criança (formulário 026/u), no ambulatorial (formulário 025-87), no paciente internado (formulário 003-1/u), no cartão de atendimento de emergência (formulário 10/u) ou na pessoa que busca atendimento antirrábico (formulário 045/u) e no certificado de vacinação (formulário 156/u-93). As autoridades superiores não são informadas sobre casos isolados de reações locais graves (edema, hiperemia > 8 cm) e gerais (temperatura > 40°C, convulsões febris) sem complicações, bem como manifestações leves de alergias cutâneas e respiratórias.

O médico (paramédico) é obrigado a informar imediatamente o médico-chefe da instituição médica sobre o diagnóstico (suspeita) de OVP. Este último, dentro de 6 horas após o diagnóstico, envia as informações ao centro municipal (distrital) de Rospotrebnadzor e é responsável pela integralidade, exatidão e pontualidade dos registros.

O centro territorial de Rospotrebnadzor transmite uma notificação de emergência de complicações após vacinações ao centro Rospotrebnadzor na entidade constituinte da Federação Russa no dia em que a informação é recebida, juntamente com o número do lote, durante o uso do qual a frequência de reações graves é maior do que a estabelecida.

Caso seja detectada uma reação incomum (complicação, choque, morte) após o uso de MIBP, o centro na entidade constituinte da Federação Russa envia um relatório preliminar não programado ao Rospotrebnadzor da Federação Russa. O relatório final é submetido em até 15 dias após a conclusão da investigação. O relatório da investigação para cada caso de reação incomum, que requer ou não hospitalização (no primeiro caso, com uma cópia do histórico médico), é enviado ao Comitê Estadual de Investigação em homenagem a L.A. Tarasevich (veja abaixo), que pode solicitar documentação médica adicional e, em caso de morte, um relatório de autópsia, preparações histológicas, bloqueios e um arquivo de formalina. Informações sobre o lote do medicamento também são enviadas ao Comitê Estadual de Investigação quando sua reatogenicidade excede os limites especificados nas instruções de uso. Relatórios de investigação sobre complicações após a BCG também são enviados ao Centro Republicano de Complicações da BCG para BCG-M.

Investigação de complicações pós-vacinais

Análise clínica

Cada caso de suspeita de complicações após vacinações que exigiram hospitalização, bem como que terminaram em morte, deve ser investigado por uma comissão de especialistas nomeados pelo médico-chefe do centro Rospotrebnadzor na entidade constituinte da Federação Russa.

Não há sintomas patognomônicos que nos permitam considerar inequivocamente um caso como uma complicação pós-vacinação. Todos os sintomas podem ser causados por uma doença infecciosa ou não infecciosa que coincidiu com a vacinação, com a qual devem ser diferenciados por todos os métodos disponíveis.

A maioria das mortes não é causada por complicações após a vacinação, mas por doenças que poderiam ter sido curadas com um diagnóstico adequado. Aqui estão alguns critérios clínicos úteis na investigação de complicações após a vacinação:

• reações gerais com temperatura elevada, convulsões febris à administração de DPT, ADS e ADS-M aparecem no máximo 48 horas após a vacinação;
• as reações às vacinas vivas (exceto reações alérgicas do tipo imediato nas primeiras horas após a vacinação) não podem aparecer antes do 4º dia e mais de 12-14 dias após a administração do sarampo, 36 dias após a administração da VOP e 42 dias após a vacina contra caxumba e vacinas tricíclicas;
• Os fenômenos meníngeos são característicos de complicações somente após a administração da vacina contra caxumba;
• A encefalopatia não é típica das vacinas contra caxumba e poliomielite e dos toxoides; ocorre extremamente raramente após a DPT; a possibilidade de desenvolver encefalite pós-vacinação após a DPT é atualmente negada;
• O diagnóstico da encefalite pós-vacinação requer, em primeiro lugar, a exclusão de outras doenças que podem cursar com sintomas cerebrais gerais;
• Neurite do nervo facial (paralisia de Bell) não é uma complicação da vacinação;
• reações alérgicas de tipo imediato se desenvolvem no máximo 24 horas após qualquer tipo de imunização, e choque anafilático no máximo 4 horas;
• sintomas intestinais, renais, insuficiência cardíaca e respiratória não são típicos de complicações de vacinação;
• a síndrome catarral pode ser uma reação específica apenas à vacinação contra o sarampo - se ocorrer dentro de 5 a 14 dias após a vacinação;
• artralgia e artrite são características apenas da vacinação contra rubéola;
• A linfadenite causada pela BCG ocorre mais frequentemente no local da vacinação, o linfonodo normalmente não causa dor e a cor da pele sobre o linfonodo geralmente não muda.

Para osteíte por BCG, a idade típica é de 6 a 24 meses, raramente mais velha, a lesão está na borda da epífise e diáfise, aumento local da temperatura da pele sem hiperemia - "tumor branco", inchaço da articulação mais próxima, atrofia dos músculos dos membros.

Ajuda substancial pode ser obtida do próprio doente ou de seus pais: sobre seu estado de saúde antes da vacinação, o momento do aparecimento e a natureza dos primeiros sintomas e sua dinâmica, a natureza das reações às vacinações anteriores, etc.

Ao investigar qualquer complicação após a vacinação, é necessário consultar os locais de distribuição da série anunciada sobre reações incomuns ao seu uso e o número de vacinados (ou doses utilizadas). Também é necessário analisar os pedidos de atendimento médico de 80 a 100 vacinados com esta série (dentro de 3 dias para vacinas inativadas, e dentro de 5 a 21 dias para vacinas de vírus vivo administradas por via parenteral).

No desenvolvimento de doenças neurológicas, são importantes os testes virológicos e sorológicos para anticorpos IgM, bem como soros pareados (o primeiro - o mais precocemente possível, e o segundo - após 2 a 4 semanas) para vírus influenza, parainfluenza, vírus herpes simplex, vírus herpes tipo 6, enterovírus (incluindo Coxsackie, ECHO), adenovírus, vírus da encefalite transmitida por carrapatos (na zona endêmica, na primavera e no verão). Ao realizar uma punção lombar, o líquido cefalorraquidiano (incluindo células sedimentares) também deve ser testado para vírus vacinais (em vacinações com vacinas vivas). O material deve ser entregue ao laboratório de virologia congelado ou à temperatura de gelo derretido.

Em caso de meningite serosa desenvolvida após vacinação contra caxumba ou suspeita de PAV, atenção especial deve ser dada à indicação de enterovírus.

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Investigação de casos fatais no período pós-vacinação

Processos no período pós-vacinação que levam a desfechos fatais requerem uma investigação particularmente detalhada para estabelecer as verdadeiras causas da morte. A vacinação, assim como a introdução de outras MIBPs, pode ser um fator desencadeante que leva à manifestação de uma doença latente, à descompensação de um processo crônico e também ao agravamento de IRA no período pós-vacinação.

O diagnóstico de "encefalite pós-vacinação", comum no passado, nunca foi confirmado por exame anatomopatológico (exceto em casos de encefalite infecioso-alérgica após a administração da vacina antirrábica "Fermi" com quantidade residual de vírus rábico vivo fixado). As vacinas antirrábicas modernas não causam tais complicações.

Em crianças vacinadas no período prodrômico de infecções respiratórias agudas, infecções intestinais e infecções congênitas lentas, podem ocorrer quadros agudos com distúrbios hemodinâmicos no sistema nervoso central no período pós-vacinação, causados por sua generalização (gripe, herpes, vírus Coxsackie A e B, ECHO, salmonelose, meningococcemia, etc.). Formas graves de patologia pós-vacinação podem ocorrer em contexto de estados de imunodeficiência, lesões do sistema endócrino (por exemplo, nesidioblastose) e tumores do sistema nervoso central (gliomas e gliomatose do tronco encefálico).

Outro diagnóstico frequentemente feito em casos de morte no período pós-vacinação é o de "choque anafilático", que também é extremamente raro de ser confirmado por exames repetidos. Em adultos, doenças raras são às vezes encontradas em casos fatais, como mioma miocárdico, que levou à morte no primeiro dia após a administração do toxoide ADS-AM.

Estudo de material seccional

Realizando uma autópsia

A análise dos dados da autópsia permite delinear um plano para investigação posterior. Muitos anos de experiência na investigação de desfechos fatais demonstraram que o exame histológico é o principal para fazer um diagnóstico e estabelecer as causas da morte. Portanto, a coleta de material para exame histológico deve ser a mais completa possível e incluir órgãos que geralmente não são coletados para microscopia (órgãos do sistema endócrino, medula óssea, linfonodos, incluindo os regionais para o local da injeção, amígdalas, pele e tecido subcutâneo com músculo adjacente no local da injeção, todas as partes dos órgãos digestivos, incluindo o apêndice vermiforme, as principais partes do sistema nervoso central, incluindo o epêndima e os plexos coroides do terceiro ventrículo, a parte central e o corno inferior dos ventrículos laterais; este último é especialmente importante na investigação de casos associados à vacinação contra sarampo e caxumba para excluir ependimatite e plexite específicas para essas infecções.

Órgãos examinados para a presença de antígeno viral

Infecção	Órgãos para pesquisa
Gripe, parainfluenza, adenovírus, RS-vírus	Pulmões, brônquios, linfonodos paratraqueais e peribrônquicos, pia-máter
Coxsackie B	Miocárdio (ventrículo esquerdo, músculo papilar), cérebro, diafragma, intestino delgado, fígado
Coxsackie A	Tecido cerebral, pia-máter
Herpes tipo I	Miocárdio, fígado, cérebro
Sarampo	Traqueia, brônquios, pulmões, SNC, pia-máter
Caxumba	Traqueia, brônquios, pulmões, pia-máter, cérebro, epêndima dos ventrículos cerebrais
Encefalite transmitida por carrapatos	Cérebro e medula espinhal
Poliomielite	Medula espinhal
Hepatite B	Fígado
Raiva	Chifre de Amon, tronco cerebral
ECO - viral	Miocárdio, fígado, cérebro

Exame histológico

Fixação. O tamanho ideal das peças é de 1,5 x 1,5 cm, e o fixador é uma solução de formalina a 10%. O cérebro e a medula espinhal são fixados separadamente, com uma proporção de pelo menos 1:2 entre o volume das peças e a quantidade de fixador. As peças fixadas de órgãos enviadas para reexame ao Instituto Estadual de Cardiologia e Cirurgia LA Tarasevich devem ser numeradas e marcadas, e o número e os tipos de órgãos devem ser anotados na documentação anexa.

Preparação de espécimes histológicos. Cortes em parafina ou celoidina são corados com hematoxilina e eosina; em caso de lesões do SNC, também são corados de acordo com Nissl; outros métodos são utilizados, se necessário.

Exame virológico (ELISA). O exame de imunofluorescência (ELISA) é realizado por meio da coleta de fragmentos de órgãos não fixados imediatamente após a autópsia. As preparações para ELISA consistem em impressões ou esfregaços de órgãos em uma lâmina de vidro limpa e bem desengordurada. A presença de um antígeno viral nos tecidos indica a possibilidade de infecção; os resultados do ELISA são comparados com dados patomorfológicos para o diagnóstico final. Se possível, também é coletado material para PCR e outros métodos disponíveis.

Para o diagnóstico diferencial da raiva, os tecidos do corno de Amon, do gânglio trigêmeo (localizado sob a dura-máter, na pirâmide do osso temporal) e da glândula salivar submandibular são examinados adicionalmente. A fixação e o processamento do material são descritos em instruções especiais. O diagnóstico por ELISA Express é obrigatório: o antígeno do vírus da raiva é detectado por métodos de coloração direta e indireta, preferencialmente em cortes criostatos. O antígeno é detectado no citoplasma dos neurônios e fora das células, ao longo das vias de condução. Em outros elementos celulares: glia, vasos, etc., não há brilho.

O exame histológico das preparações, o diagnóstico e a preparação da epicrise são realizados no departamento onde a autópsia foi realizada. Uma cópia do protocolo de autópsia, os resultados dos exames histológico e virológico, o arquivo de formalina, os blocos de parafina e as preparações histológicas finalizadas são enviados ao Instituto Científico Estadual de Cardiologia em homenagem a L.A. Tarasevich, que envia a conclusão dos estudos realizados ao instituto onde a autópsia foi realizada e ao Centro Rospotrebnadzor na entidade constituinte da Federação Russa.

Controle de série de reivindicações

A decisão sobre a utilização posterior do lote reivindicado de MIBP ou seu controle repetido é tomada pela Inspetoria Estadual de Produtos Médicos e Biológicos de Tarasevich, com sede em La. Tarasevich. Para controlar o medicamento do lote que causou complicações após a vacinação, são enviados à Inspetoria Estadual de Produtos Médicos e Biológicos: vacinas inativadas e toxoides - 50 ampolas; vacinas contra sarampo e caxumba - 120 ampolas; vacina contra poliomielite - 4 frascos; vacina contra raiva - 40 ampolas; vacina BCG - 60 ampolas; tuberculina - 10-20 ampolas; soros antitetânicos, antidiftéricos e outros - 30 ml.

Conclusão final sobre os materiais da investigação

O registro de complicações após a vacinação, a análise de materiais, a solicitação de dados ausentes e o envio de dados resumidos sobre o PVO ao Rospotrebnadzor são realizados pelo Instituto Estatal de Investigação em homenagem a L.A. Tarasevich. A conclusão final sobre cada caso que exigiu hospitalização ou resultou em óbito é feita pela Comissão de Análise de Complicações Após a Vacinação do Rospotrebnadzor da Federação Russa. Todos os materiais do Instituto Estatal de Investigação em homenagem a L.A. Tarasevich são submetidos à comissão em até 15 dias após a conclusão da investigação, independentemente da presença ou ausência de relação com a vacinação. O Rospotrebnadzor envia a conclusão da comissão à Agência Federal de Proteção Social da População e, para medicamentos estrangeiros, aos escritórios de representação das empresas.