Episiotomia

Para facilitar a passagem da cabeça do bebê durante o parto e evitar uma ruptura perineal potencialmente perigosa, que, segundo as estatísticas, ocorre em 80% dos partos fisiológicos, é realizada uma intervenção cirúrgica obstétrica - episiotomia. [ 1 ]

Indicações para o procedimento

Episiotomia ou perineotomia refere-se a operações que preparam o canal de parto para o parto, ou seja, a episiotomia é realizada durante o trabalho de parto. E, como uma ferida cortada cicatriza melhor do que uma laceração, a principal indicação para essa manipulação é a ameaça de ruptura perineal espontânea durante o trabalho de parto. [ 2 ]

Essa ameaça ocorre se a pélvis for anatomicamente estreita (e não corresponder ao tamanho da cabeça fetal) ou se o períneo for alto na parturiente; se estiver cicatrizado (levando à rigidez muscular e prolongando o segundo estágio do trabalho de parto); feto grande ou dificuldade em passar os ombros fetais (distocia); em trabalho de parto prematuro ou prolongado, ou devido a trabalho de parto excessivo ou rápido. [ 3 ]

Além disso, a dissecção perineal é usada se for necessário usar fórceps obstétricos ou extração a vácuo do feto durante o parto vaginal.

Os obstetras observaram que a realização de uma episiotomia/perineotomia minimiza o potencial de hemorragia intracraniana e reduz a probabilidade de lesão craniocerebral em recém-nascidos. [ 4 ]

Preparação

Como a episiotomia é realizada durante o período pós-parto (segundo) do trabalho de parto - na fase de expulsão do feto após a abertura completa do colo do útero, e o obstetra-ginecologista deve decidir realizar essa manipulação em caso de emergência, a preparação para ela consiste apenas no tratamento antisséptico da pele e anestesia local - por anestesia de condução (infiltração) com injeção de um agente anestésico na área inervada pelo nervo genital (nervus pudendus), incluindo o períneo e os segmentos inferiores da parede da vagina e vulva. [ 5 ]

Técnica episiotomias

Qual é a sequência de ações de um obstetra-ginecologista - o algoritmo da episiotomia? Após anestesia e tratamento do períneo com antisséptico no intervalo entre os esforços - para proteger a parte pré-gestacional do bebê e fixar o tecido no local da incisão proposta - dois dedos de uma mão são inseridos entre o tecido do períneo e a parede da vagina externa e da parte pré-gestacional; com a outra mão inclinada (aproximadamente 45 °), o ramo da tesoura cirúrgica de ponta romba é introduzido; quando o esforço subsequente atinge seu máximo, o tecido é cortado (com a cabeça do bebê segurada pela mão). [ 6 ]

Após o nascimento do bebê e da placenta, a incisão é suturada. Isso pode ser uma sutura em oito simultaneamente através de todas as camadas (episorrafia) ou mais conveniente do ponto de vista da cicatrização e da resistência, costura camada por camada da ferida: primeiro, suturas contínuas usando materiais de sutura absorvíveis conectam a mucosa da parede vaginal, depois - a fáscia cortada e os músculos perineais, e então a pele é costurada - com suturas com nós ou subcuticulares. [ 7 ]

Dependendo da direção do corte difere:

• Episiotomia lateral ou lateral - incisão lateral do períneo, que começa a cerca de 2 cm do centro da comissura vaginal posterior (frênulo dos lábios) e segue em direção ao tubérculo ciático (o ângulo da incisão é de 30-40°);
• Episiotomia medial ou mediana (perineotomia) - do centro da comissura vaginal posterior ao longo da linha média do períneo, a incisão é feita verticalmente, dissecando a mucosa vaginal, a fáscia e os músculos perineais, a pele e o tecido subcutâneo (o comprimento padrão da incisão é de 2,5 a 3 cm);
• Episiotomia mediolateral/episiotomia mediolateral - uma incisão perineal da comissura vaginal posterior em direção ao tubérculo ciático (evitando o anel muscular do esfíncter anal externo). Uma incisão de 45-60° pode ser feita à direita, e essa episiotomia mediolateral direita é mais segura do que uma episiotomia mediolateral esquerda (na qual a incisão é feita à esquerda).

Contra-indicações para o procedimento

A episiotomia é contraindicada se a parturiente tiver períneo obstétrico baixo (menor que 30 mm), no qual haja risco de lesão direta e indireta da porção subcutânea do esfíncter anal externo ou do reto.

Consequências após o procedimento

A violação da integridade do tecido com dano a parte de suas células que ocorre durante a episiotomia, bem como durante a incisão de tecidos de qualquer localização, tem consequências. Desenvolve-se edema local, há dor na região do períneo, na qual as mulheres reclamam que a sutura após a episiotomia dói. [ 8 ]

Possíveis complicações após o procedimento incluem:

• Sangramento;
• Hematoma interno de tecido mole (causado por capilares rompidos);
• Infecção e inflamação após uma episiotomia envolvendo a sutura e parte do tecido circundante;
• Supuração de sutura, na qual há secreção após episiotomia e pode haver aumento da temperatura corporal;
• Dissecção de suturas com dor e secreção de caráter seroso-sanguinolento;
• Crescimento focal de tecido conjuntivo na área da sutura - granuloma após episiotomia, bem como formação de cistos epidérmicos;
• Fístula urinária ou vaginal após episiotomia;
• Constipação espástica após episiotomia associada à inibição do esvaziamento intestinal devido ao medo de separação da sutura;
• Incontinência urinária após episiotomia devido ao enfraquecimento dos músculos do assoalho pélvico e prolapso da genitália interna.

Episiotomia e hemorroidas. Durante esta manipulação, os gânglios hemorroidais internos não são afetados, mas na presença de gânglios externos, não se exclui a possibilidade de dano com sangramento.

Deve-se ter em mente que a vida sexual após a episiotomia pode ser complicada por algum tempo pela dispareunia - sensações dolorosas.

Cuide após o procedimento

Para se recuperar de uma incisão perineal durante o parto o mais rápido possível e sem complicações, é necessário cuidado adequado com a higiene pessoal - tanto na unidade médica quanto após a alta para casa.

As recomendações de obstetras e ginecologistas abordam todos os aspectos práticos do cuidado e da reabilitação após o procedimento. [ 9 ]

• Qual é a maneira correta de realizar um banheiro perineal?

Na maternidade, o períneo é tratado com antissépticos (na maioria das vezes, utiliza-se solução de permanganato de potássio). Em casa, a sutura é tratada com peróxido de hidrogênio, antisséptico clorexidina e solução de furacilina; a lavagem é realizada com solução de manganês rosa claro e decocções de plantas medicinais (camomila, calêndula, sálvia, tanchagem). O períneo não é limpo, mas sim enxugado com um pano macio e estéril. Também deve-se ter em mente que o banho é contraindicado no primeiro mês e meio a dois meses após a cirurgia.

• Por quanto tempo não devo ficar sentada após uma episiotomia? E como devo ficar sentada após uma episiotomia?

O processo de recuperação é diferente para cada mulher em trabalho de parto, mas, em casos normais, sentar-se em um assento macio não é permitido por uma semana e meia a duas semanas. É possível sentar-se ligeiramente de lado na beirada de uma cadeira, com os pés de ambas as pernas dobrados na altura dos joelhos e apoiados no chão.

Problemas emergentes com a defecação, comumente formulados na forma da frase "como ir ao banheiro após a episiotomia", são recomendados por obstetras para serem resolvidos com a ajuda de meios adequados. Assim, supositórios retais de glicerina após a episiotomia são usados (contribuindo para o amolecimento de massas fecais densas) ou microclisteres desintegrantes Microlax.

Além disso, uma dieta para episiotomia auxilia no esvaziamento intestinal mais confortável - com o uso de laticínios fermentados, óleos vegetais, aveia, frutas com polpa macia, vegetais frescos (exceto repolho e todos os vegetais da família das crucíferas). Mas é melhor não consumir pão, macarrão e doces. [ 10 ]

• Quanto tempo demora para a dor desaparecer após uma episiotomia e quais analgésicos podem ser usados após uma episiotomia?

A dor diminuirá gradualmente e, ao final da segunda semana, será bastante tolerável. Para reduzir a intensidade da dor, você deve usar supositórios analgésicos após o parto. Compressas frias na região perineal também aliviam a dor e reduzem o inchaço. [ 11 ]

• Quanto tempo a sutura demora para cicatrizar após uma episiotomia?

Os pontos externos do períneo (fios após a episiotomia) são removidos após cinco dias, os internos são gradualmente reabsorvidos e a cicatrização completa demora cerca de um mês.

• O que ungir após a episiotomia, ou seja, quais remédios externos usar para curar o períneo?

Pomadas recomendadas por obstetras após a episiotomia são pomadas que aliviam a inflamação, incluindo pomadas antibacterianas levomekol e Baneocin.

A cicatriz da episiotomia/cicatriz de episiotomia formada na região perineal pode ser reduzida com a aplicação de pomada para reabsorção de cicatrizes, como a pomada Contractubex. Com o tempo, a cirurgia plástica pós-episiotomia ajudará a remover quase completamente a cicatriz. [ 12 ]

E por último. O períneo suturado após a incisão não pode ser tensionado, portanto, qualquer prática esportiva após a episiotomia é contraindicada por pelo menos seis meses. [ 13 ]

• Como evitar a episiotomia?

Para evitar a episiotomia, recomenda-se a realização sistemática de exercícios de Kegel para gestantes, bem como massagem perineal, veja - massagem na gravidez.

Lista de livros e estudos confiáveis relacionados ao estudo da episiotomia

1. "Williams Obstetrics", por F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, Catherine Y. Spong (Ano: 2021)
2. "Enfermagem de Parto e Parto: Guia para Práticas Baseadas em Evidências" - por Michelle Murray (Ano: 2018)
3. "Obstetrícia Operatória" - por Joseph J. Apuzzio, Anthony M. Vintzileos, Leslie Iffy (Ano: 2007)
4. "Obstetrícia e Ginecologia Clínica" (série de periódicos) - vários autores e anos de publicação, incluindo artigos que tratam de episiotomia.
5. "Boas Práticas em Obstetrícia: Usando Evidências para Implementar Mudanças" - por Barbara A. Anderson (Ano: 2015)
6. Guia de Revisão para Certificação de Enfermeiros(as) de Obstetrícia e Saúde da Mulher - por Beth M. Kelsey (Ano: 2014)
7. "Obstetrícia: Gestações normais e problemáticas" - por Steven G. Gabbe, Jennifer R. Niebyl, Joe Leigh Simpson (Ano: 2020)
8. "Ginecologia Abrangente" - por Rogerio A. Lobo, David M. Gershenson, Gretchen M. Lentz (Ano: 2020)
9. "A Obstetrícia de Varney - por Tekoa L. King, Mary C. Brucker, Jan M. Kriebs (Ano: 2020)

Literatura

Obstetrícia: um guia nacional / editado por GM Savelieva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2ª ed. Moscou: GEOTAR-Media, 2022.