Infeção intra-uterina

A infecção intrauterina é uma doença do feto e do recém-nascido que ocorre em decorrência de infecção pré e/ou intranatal, manifestando-se no período intrauterino ou nos primeiros dias (meses) após o nascimento.

A incidência de infecção intrauterina entre recém-nascidos doentes é de 3-5%.

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O que causa infecção intrauterina?

Anteriormente, a infecção intrauterina era designada pelo termo “infecções TORCH” com base nas primeiras letras dos nomes das nosologias: toxoplasmose, outras, rubéola, citomegalia, herpes.

Atualmente, a infecção congênita ou intrauterina é uma doença numerosa e de diversas etiologias.

Entre os patógenos desse grupo de doenças, os mais significativos são os vírus que, devido ao seu pequeno tamanho, podem atravessar facilmente a placenta. Estes incluem representantes das famílias Herpesviridae [citomegalovírus (CMV), vírus herpes simplex (HSV) tipos 1 e 2], Retroviridae [vírus da imunodeficiência humana (HIV)], Parvoviridae (vírus do grupo B), Togaviridae (vírus da rubéola), Paramyxoviridae (vírus do sarampo), Hepadnoviridae (vírus da hepatite B), Flaviviridae (vírus da hepatite C), Picornaviridae (enterovírus). Os patógenos das doenças virais respiratórias agudas não são tão importantes etiologicamente, visto que são bastante grandes, o que não lhes permite penetrar na placenta e, devido à presença de anticorpos específicos na mãe, são eliminados do corpo.

O segundo patógeno mais importante na estrutura etiológica dessas doenças é o protozoário Toxoplasma e um representante da família Treponematoceae, o Treponema pallidum. Listeria e fungos patogênicos desempenham um papel ainda menor.

Portanto, a etiologia das infecções intrauterinas é a seguinte.

Vírus:

• família Herpesviridae (CMV, HSV tipos 1 e 2);
• família Retroviridae (vírus da imunodeficiência humana);
• Família Parvoviridae (vírus do grupo B);
• família Togaviridae (vírus da rubéola);
• família Paramyxoviridae (vírus do sarampo);
• família Hepadnoviridae (vírus da hepatite B);
• família Flaviviridae (vírus da hepatite C);
• família Picomaviridae (enterovírus).

Protozoários (Toxoplasma).

Bactérias:

• estreptococos grupos B e D;
• estafilococos;
• treponema pálido;
• clamídia;
• micoplasmas (micoplasma e ureaplasma);
• listeria.

Fungos patogênicos (representantes do gênero Candida).

Patogênese e vias de infecção do feto e do recém-nascido

• Dependendo do período gestacional em que o fator infeccioso é exposto, vários resultados são possíveis.
• Durante o período da embriogênese, em resposta ao impacto de um fator patológico, ocorre alteração dos rudimentos dos órgãos, causando uma interrupção da morfogênese. Um agente infeccioso pode ter um efeito duplo.
• Mecanismo embriotóxico: dano ao endotélio, bloqueio do lúmen dos vasos, levando à hipóxia do embrião. Como resultado, observa-se uma desaceleração no desenvolvimento do embrião, podendo levar à sua morte. Gravidez congelada ou abortos espontâneos são diagnosticados nos estágios iniciais.
• Mecanismo teratogênico: interrupção da formação de órgãos e tecidos, levando a defeitos de desenvolvimento (DM); abortos espontâneos são possíveis (precoces e tardios).

Assim, a exposição a um agente infeccioso no período embrionário (16-75 dias) pode resultar na formação de malformações congênitas, abortos espontâneos e abortos espontâneos.

Durante o início da fetogênese (76-180 dias), o feto apresenta uma reação inflamatória em resposta a agentes nocivos. A reação é imperfeita, pois é inespecífica, e consiste em alteração e desenvolvimento excessivo do mesênquima, levando à formação de alterações fibrosas nos órgãos. Em casos graves da doença, o feto morre (aborto tardio; natimorto). Em casos leves, podem ocorrer alterações nos órgãos do feto. Nesse caso, vários desfechos podem ser esperados.

Formação de defeitos congênitos de origem inflamatória devido à proliferação de tecido conjuntivo. Por exemplo, no caso da hepatite, como resultado da compressão dos ductos biliares, ocorre atresia das vias biliares. No caso da encefalite, ocorrem subdesenvolvimento da substância cinzenta, gliose cerebral e, consequentemente, microcefalia.

No caso de uma reação inflamatória muito leve, pode-se observar apenas uma desaceleração no aumento do peso e do comprimento do feto, resultando em retardo do crescimento intrauterino (RCIU).

Quando um agente infeccioso entra em contato com o tecido fetal antes da 12ª semana de gestação, quando o antígeno não é reconhecido pelo sistema imunológico e não é eliminado (formação de tolerância imunológica), ocorre uma infecção lenta, que pode se manifestar em idade mais avançada.

Assim, a exposição a um agente infeccioso durante o início da fetogênese pode resultar em natimorto, restrição de crescimento intrauterino, formação de malformações congênitas e tolerância imunológica.

Quando infectado no terceiro trimestre da gravidez, o feto produz anticorpos (resposta Th-2). A resposta Th-1 do sistema imunológico é fraca. É a base para a eliminação de qualquer antígeno e, se não fosse pela placenta, o feto seria rejeitado durante a gravidez.

É por isso que a resposta imune do feto é formada principalmente pelo tipo Th-2, que está mais associado à imunidade humoral, que também está subjacente à resposta atópica. Ocorre sensibilização em vez de proteção do feto.

As consequências de uma infecção intrauterina dependerão da gravidade do processo infeccioso.

Em processos infecciosos graves, é possível a morte fetal e o natimorto.

Em casos moderados, desenvolve-se doença fetal, ou seja, infecção intrauterina.

Em casos leves, é possível o RCIU, principalmente do tipo hipotrófico (assimétrico).

Além disso, a rejeição fetal, o aborto espontâneo e o parto prematuro são possíveis. Isso se deve ao fato de que, como resultado do processo infeccioso, são liberados interferons, que por sua vez induzem uma resposta imune Th-1. A gestante também apresenta uma resposta imune Th1-1 aumentada, o que aumenta a probabilidade de rejeição.

Quando um agente infeccioso entra no corpo do feto, ocorre uma infecção intrauterina. Ainda não é uma doença e existem várias possibilidades:

• ausência de doença intrauterina do feto (na presença de resistência natural ao patógeno, por exemplo, antraz);
• formação de tolerância imunológica (depende do momento da infecção durante o período de fetogênese);
• processo infeccioso, ou seja, doença.

A infecção fetal pode ocorrer tanto no período pré-natal quanto no intranatal. No período pré-natal, duas vias de infecção são possíveis: transplacentária e ascendente. A primeira é mais típica para vírus que podem penetrar a barreira placentária intacta. No entanto, quando expostos a outros microrganismos (listeria, clamídia, ureaplasma, etc.), podem ocorrer placentite e infecção fetal. Na infecção ascendente, a integridade das membranas amnióticas é comprometida e o agente infeccioso entra como resultado da aspiração de líquido amniótico infectado e/ou secreções do canal de parto da mãe. A infecção por contato através da pele lesionada é possível. A infecção intranatal ocorre durante o parto e pode ser realizada com todos os tipos de patógenos.

A fonte de infecção do feto, na maioria dos casos, é a mãe. No entanto, o uso generalizado, nos últimos anos, de métodos invasivos de diagnóstico e tratamento pré-natal, bem como o prolongamento da gravidez devido à ruptura prematura das membranas, criam condições para infecção intrauterina iatrogênica.

Sintomas de infecção intrauterina

Quase todas as infecções intrauterinas são caracterizadas por um quadro clínico semelhante, incluindo os seguintes complexos de sintomas:

• RCIU;
• alterações cutâneas de várias naturezas, icterícia;
• hepatoesplenomegalia (possivelmente em combinação com hepatite);
• Danos ao SNC desde manifestações mínimas até meningite ou meningoencefalite;
• danos no trato respiratório;
• distúrbios cardiovasculares;
• dano renal;
• anormalidades hematológicas na forma de anemia, trombocitopenia ou hipertrombocitose, neutropenia, distúrbios de coagulação sanguínea.

Infecção congênita por citomegalovírus

Uma das infecções intrauterinas mais comuns (0,2-0,5%). A alta frequência de infecção intrauterina por CMV se deve à sua ampla distribuição na população humana, que varia de 20% a 95%, dependendo da idade, status social, nível de bem-estar material e atividade sexual.

A fonte de infecção é uma pessoa doente ou portadora do vírus. A transmissão ocorre principalmente por contato, menos frequentemente por gotículas aéreas e alimentos. A infecção congênita por citomegalovírus se desenvolve como resultado de infecção pré-natal (transplacentária) ou intranatal. Na maioria dos casos de infecção intrauterina, a fonte do patógeno é a mãe, que está doente com CMV. A transmissão transfusional do patógeno é possível ao administrar hemoderivados infectados por CMV ao feto. O maior risco de infecção intrauterina do feto com CMV e o desenvolvimento de formas graves da doença é observado nos casos em que a gestante está doente com CMV primário. A incidência de doenças primárias durante a gravidez é de aproximadamente 1%. A infecção intrauterina do feto ocorre em 30-50% dos casos. Ao mesmo tempo, 5-18% das crianças infectadas apresentam uma forma manifesta de infecção intrauterina com curso grave e, frequentemente, desfecho fatal.

No caso de desenvolvimento de uma doença infecciosa secundária (reativação de CMV persistente latente ou infecção por uma nova cepa do vírus em mulheres soropositivas para CMV), o risco de infecção do feto e desenvolvimento de formas graves de infecção congênita por citomegalovírus é significativamente menor (não excede 2%), o que se deve à formação de imunidade específica.

Razões

O agente causador desta infecção intrauterina é o Cytomegalovirus hominis. Trata-se de um vírus contendo DNA da família Herpesviridae, pertencente ao grupo "Herpesvírus Humano-5".

Patogênese

No corpo do feto, o vírus se espalha livremente, penetra nas células, onde se replica ativamente e forma partículas virais filhas. Os vírions filhos, tendo deixado a célula infectada, infectam as células vizinhas não danificadas. Nas células afetadas pela hipertrofia do CMV, seus núcleos aumentam de tamanho. Uma célula com um núcleo grande e uma estreita faixa de protoplasma é chamada de "olho de coruja". O grau de dano ao feto depende da intensidade da reprodução do vírus. Nesse caso, são possíveis manifestações mínimas da doença (formas assintomáticas e subclínicas) e lesões graves: embriopatia e fetopatia, alterações inflamatórias generalizadas.

Classificação

Forma generalizada.

Formas localizadas:

• cerebral;
• fígado;
• pulmonar;
• renal;
• misturado.

Forma assintomática.

Sintomas

Em caso de infecção pré-natal, o quadro clínico da doença pode se manifestar já ao nascimento. Os seguintes sintomas são observados:

• púrpura trombocitopênica (76%);
• icterícia (67%);
• hepatoesplenomegalia (60%);
• microcefalia (53%);
• hipotrofia (50%);
• prematuridade (34%);
• hepatite (20%);
• pneumonia intersticial;
• encefalite;
• coriorretinite.

Em casos raros, quando a infecção secundária por citomegalovírus em uma gestante é acompanhada de infecção intrauterina do feto, o CMV congênito é assintomático. No entanto, no futuro, 5 a 17% das crianças podem desenvolver alterações neurológicas, como surdez neurossensorial, atraso no desenvolvimento psicomotor, disfunção cerebral leve, etc.

Em caso de infecção intranatal, o curso da doença é amplamente determinado pelas características da condição pré-mórbida do recém-nascido (maturidade, estado de termo, lesões perinatais, grau de expressão das alterações funcionais durante o período de adaptação, etc.). Ao mesmo tempo, em crianças prematuras e debilitadas com histórico perinatal complexo, a manifestação clínica do CMV é possível já na 3ª-5ª semana de vida. Na maioria das vezes, observa-se pneumonia intersticial, podendo ocorrer icterícia prolongada, hepatoesplenomegalia, anemia e outros distúrbios hematológicos.

Diagnóstico

Métodos virológicos. Molecular - detecção do genoma do CMV por hibridização de DNA e PCR. O material para o estudo pode ser qualquer meio biológico do corpo (sangue, saliva, urina, lavado traqueal, líquido cefalorraquidiano, etc.).

O teste sorológico (ELISA) é usado para detectar anticorpos anti-CMV e determinar a avidez dos anticorpos.

Os critérios absolutos para verificar o diagnóstico de "CMV congênito" são a detecção do próprio patógeno (viremia), seu genoma (DNA) ou antígenos no sangue. A detecção do genoma do CMV no sangue e no líquido cefalorraquidiano pode ser interpretada como um sinal do período ativo do CMV intrauterino. Se o DNA do vírus for detectado em células de outros ambientes biológicos, é impossível avaliar o período da doença de forma inequívoca.

Os marcadores sorológicos dessa infecção intrauterina são menos confiáveis. No entanto, a detecção de anticorpos IgM no sangue do cordão umbilical, bem como no sangue de um recém-nascido, é um dos critérios diagnósticos importantes. A confirmação do período ativo do CMV congênito também é confirmada pela detecção, juntamente com a IgM anti-CMV, de um aumento no título de anticorpos anti-CMV de baixa avidez.

A detecção de IgM anti-CMV específico, bem como a detecção de um aumento de 4 vezes no título em soros anti-CMV pareados ou a detecção de soros de baixa avidez indicam um período ativo (agudo) de infecção.

Tratamento

A indicação do tratamento etiotrópico é o período ativo da forma manifesta da doença.

Devido à alta toxicidade, o uso de medicamentos virostáticos (ganciclovir, valganciclovir) em recém-nascidos é inaceitável.

O medicamento de escolha para o tratamento etiotrópico da infecção intrauterina é a imunoglobulina humana anticitomegalovírus (NeoCytotect). Apresentação: 10 ml em frasco, solução pronta para uso. NeoCytotect não pode ser misturado com outros medicamentos.

Modo de administração: intravenosa, utilizando bomba de perfusão. Dose única de 1 ml/kg a cada 48 horas, até o desaparecimento dos sintomas clínicos (geralmente 3 a 5 infusões). A taxa de infusão inicial é de 0,08 ml/(kg/h). Após 10 minutos, se o medicamento for bem tolerado, a taxa pode ser aumentada gradualmente até um máximo de 0,8 ml/(kg/h).

Contraindicações de uso:

• intolerância à imunoglobulina humana;
• Condições de imunodeficiência hereditária acompanhadas pela ausência ou diminuição acentuada da concentração de IgA. A questão da necessidade de tratamento etiotrópico em recém-nascidos
• com infecção congênita assintomática por CMV não foi definitivamente resolvida.

Características de cuidado e alimentação:

• Mulheres grávidas soronegativas não devem ser autorizadas a cuidar de uma criança com CMV congênito;
• Não é permitido alimentar um recém-nascido soronegativo com leite doado por uma mulher soropositiva;
• Em caso de desenvolvimento de CMV, a mulher soropositiva não deve parar de amamentar seu filho.

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Observação ambulatorial

Crianças com infecção congênita por CMV, bem como crianças do grupo de risco, estão sujeitas à observação em ambulatório. O grupo de risco inclui recém-nascidos de mães infectadas e mulheres com histórico obstétrico complexo. A observação em ambulatório é realizada por um pediatra e um neurologista locais e, se necessário, por outros especialistas.

Crianças com essa infecção intrauterina são observadas por um ano, na forma crônica - por 3 anos, na forma residual, quando são detectados defeitos de desenvolvimento - até a transição para o consultório do adolescente. Frequência dos exames: ao nascimento, com 1, 3, 6 meses e, posteriormente, a cada 6 meses.

Para crianças em risco, a observação em dispensário é realizada durante todo o ano com exames ao nascer, 1, 3, 6 e 12 meses de vida.

O monitoramento clínico e laboratorial inclui exame neurológico e audiológico, ultrassonografia do cérebro e órgãos parenquimatosos, avaliação de parâmetros hematológicos, análise bioquímica do sangue, determinação de anticorpos específicos para CMV e exame de imunograma.

A vacinação preventiva para crianças com CMV não é recomendada por um ano.

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Infecção congênita por herpes

A incidência de herpes neonatal varia de 1/2.500 a 1/60.000 recém-nascidos, com prevalência de infecção por herpes na população adulta de 7 a 40%. Os sintomas clínicos de herpes genital são observados em apenas 5% dos infectados. Em bebês prematuros, a infecção herpética congênita (HIC) ocorre quatro vezes mais frequentemente do que em bebês nascidos a termo. O maior risco de desenvolver infecção herpética em recém-nascidos é observado em casos de herpes genital em gestantes pouco antes do parto (dentro de 1 mês).

A fonte desta infecção intrauterina para uma gestante é uma pessoa doente ou portadora do vírus. Vias de transmissão: contato, sexual e aérea. A infecção pré-natal é possível (cerca de 5% dos casos), mais frequentemente - infecção intranatal através do contato com secreções do trato genital materno. Mulheres com episódio clínico primário de herpes menos de 6 semanas antes do parto devem ser submetidas a cesariana. O período de incubação da infecção intranatal é de 3 a 14 dias.

Razões

Essa infecção intrauterina é causada pelo HSV tipo 1 (labial) ou 2 (genital). O HSV tipo 2 tem grande importância na estrutura etiológica, sendo o tipo 1 responsável por cerca de 10 a 20%.

Patogênese

Quando o HSV entra no corpo, circulando no sangue, penetra nos eritrócitos e leucócitos. Multiplica-se ativamente nas células dos órgãos internos, contornando a barreira capilar por diapedese. O vírus tem a propriedade de causar necrose tecidual. A doença frequentemente se torna recorrente com a persistência prolongada do patógeno no corpo. Na ausência de terapia antiviral específica, observa-se alta mortalidade em recém-nascidos: nas formas generalizadas, é de 80 a 90%, com danos ao sistema nervoso central de 50%. A taxa de incapacidade chega a 50%.

Classificação

• Forma localizada com lesões na pele e mucosas da boca e dos olhos.
• Forma generalizada.
• Lesão herpética do sistema nervoso central (meningoencefalite, encefalite).

Sintomas

A forma localizada, com lesões na pele e nas mucosas da boca e dos olhos, ocorre em 20 a 40% dos pacientes com herpes neonatal e é caracterizada pela presença de elementos vesiculares únicos ou múltiplos em várias partes do corpo, na ausência de sinais de reação inflamatória sistêmica. Na maioria das vezes, aparecem do 5º ao 14º dia de vida, mas, em caso de infecção pré-natal, os elementos são detectados desde o nascimento. O desenvolvimento reverso das vesículas e o processo de cicatrização duram de 10 a 14 dias.

Nas lesões oculares herpéticas, observam-se ceratoconjuntivite, uveíte, coriorretinite e displasia retiniana. Complicações da infecção ocular herpética: úlcera de córnea, atrofia do nervo óptico, cegueira.

Na ausência de tratamento específico, em 50-70% dos recém-nascidos a forma cutânea localizada pode levar à generalização do processo ou a danos no sistema nervoso central.

A forma generalizada ocorre em 20-50% dos casos. Os sinais clínicos geralmente aparecem entre o 5º e o 10º dia de vida e antes.

Observa-se deterioração progressiva do estado da criança e graves distúrbios da microcirculação. Danos ao fígado e às glândulas suprarrenais são típicos. Também são observados aumento do baço, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia e síndrome de DBC. A meningoencefalite herpética ocorre em 50% a 65% dos casos. Erupções cutâneas específicas na pele e nas mucosas aparecem do 2º ao 8º dia após o início da doença; 20% dos pacientes não apresentam erupções cutâneas.

A infecção herpética do SNC (meningoencefalite, encefalite) é responsável por cerca de 30% dos casos. Os sintomas geralmente aparecem na 2ª ou 3ª semana de vida. Caracteriza-se por febre, perda de apetite e letargia, seguidos por episódios de aumento da excitabilidade e tremores. Convulsões focais e generalizadas mal controladas desenvolvem-se rapidamente. Os níveis do líquido cefalorraquidiano podem inicialmente estar dentro dos limites normais, mas, em seguida, observa-se aumento de proteínas e citose linfocítica ou mista.

Em 40-60% dos pacientes com esta forma, não há erupções herpéticas específicas na pele e nas membranas mucosas.

Diagnóstico

• O método cultural consiste no isolamento do vírus do sangue, líquido cefalorraquidiano e conteúdo de vesículas. A sensibilidade do método é de 80-100% e a especificidade é de 100%.
• Detecção de antígenos do HSV pelo método de imunofluorescência direta durante exame do conteúdo de vesículas e raspados de áreas suspeitas da pele.
• PCR (com amostras de sangue e líquido cefalorraquidiano) para detecção do genoma do HSV. A sensibilidade do método é de 95% e a especificidade é de 100%.
• ELISA para detecção de antígenos virais no sangue, líquido cefalorraquidiano, urina, conteúdo nasofaríngeo, etc.
• ELISA para determinação de anticorpos anti-herpéticos específicos no soro sanguíneo.

Tratamento

Para todas as formas de infecção por herpes neonatal, é indicada terapia antiviral específica com aciclovir.

Medicamento: aciclovir.

• Modo de administração: gotejamento intravenoso, infusão lenta.
• Frequência de administração: 3 vezes ao dia a cada 8 horas.
• Doses: para forma localizada - 45 mg/kg x dia); para forma generalizada e meningoencefalite - 60 mg/kg x dia).
• A duração do tratamento para a forma localizada é de 10 a 14 dias, para a forma generalizada e meningoencefalite - pelo menos 21 dias.
• Estudos multicêntricos realizados nos últimos anos têm demonstrado a conveniência de utilizar a dose de 60 mg/kg/dia para o tratamento da forma localizada.

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Características da alimentação

Se a doença se desenvolver em uma mulher, é necessário continuar amamentando, pois mesmo com uma infecção primária, a penetração do HSV no leite é improvável. A exceção são os casos em que as erupções herpéticas estão localizadas no peito da mãe.

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Resultados

No caso de administração precoce de terapia antiviral para infecção intrauterina, a mortalidade nas formas generalizadas é inferior a 50%, na meningoencefalite - 14%, a frequência de complicações neurológicas varia de 10 a 43%, recidivas de manifestações cutâneas nos primeiros 6 meses são observadas em 46% das crianças.

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Rubéola congênita

A frequência das lesões fetais depende da idade gestacional. No período até a 8ª semana de gestação, o processo infeccioso se desenvolve em 50 a 80% dos fetos. Se a gestante for infectada no segundo trimestre, não mais do que 10 a 20% serão infectados; no terceiro trimestre, as lesões fetais são raras.

Uma mulher grávida pode adoecer através do contato com uma pessoa doente. O vírus é transmitido por gotículas transportadas pelo ar. O vírus chega ao embrião ou feto por via transplacentária.

Razões

O agente causador da infecção intrauterina é o vírus da rubéola, que pertence aos togavírus.

Patogênese

O efeito citodestrutivo do vírus manifesta-se apenas no cristalino do olho e na cóclea do ouvido interno. Na maioria dos órgãos e tecidos afetados pelo vírus da rubéola, não são observadas alterações morfológicas significativas. Essas manifestações patológicas estão associadas à supressão da atividade mitótica das células e à desaceleração do crescimento das populações celulares. A interrupção do crescimento celular ocorre pela ação direta do vírus reprodutor ou por danos ao aparato genético da célula.

Sintomas

A síndrome clássica da rubéola congênita, a tríade de Gregg, é característica:

• a surdez se desenvolve em 50% dos recém-nascidos se a mãe estava doente no primeiro mês de gravidez, em 14-25% se no segundo ou terceiro mês de gravidez e em 3-8% se em um estágio posterior;
• danos oculares (catarata, microftalmia);
• doença cardíaca, defeitos congênitos (persistência do canal arterial, estenose da artéria pulmonar, estenose aórtica, defeitos septais).

Além da síndrome clássica, há uma síndrome da rubéola estendida, que inclui microcefalia, dano cerebral (meningoencefalite), glaucoma, iridociclite, presença de áreas de retina despigmentada, pneumonia intersticial, hepatoesplenomegalia, hepatite, etc. Erupção cutânea petequial (devido à trombocitopenia) e anemia são típicas.

Diagnóstico

Método virológico - isolamento do vírus do material patológico.

O ELISA é realizado para detectar anticorpos específicos. O material para PCR é líquido amniótico, tecido de vilo corial, sangue do cordão umbilical e tecido fetal.

Tratamento

Não há tratamento específico para infecção intrauterina. É realizada terapia sintomática.

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Toxoplasmose congênita

O número de pessoas infectadas varia entre 10% e 90%, dependendo do local de residência e da idade. Segundo diferentes autores, 10% a 40% das pessoas entre 18 e 25 anos estão infectadas. Durante a gravidez, cerca de 1% das mulheres são inicialmente infectadas com toxoplasmose. Em 30% a 40% dos casos, elas transmitem o patógeno ao feto. Assim, 1 em cada 1.000 fetos é infectado.

A infecção humana ocorre mais frequentemente pela via alimentar, ao ingerir carne crua ou malpassada de animais domésticos e selvagens. Menos frequentemente, por contato (por exemplo, com um gato). A infecção também é possível por transfusão de sangue ou transplante de órgãos. A infecção fetal ocorre através da placenta. Casos de infecção pelo leite materno já foram descritos.

Razões

O agente causador da infecção intrauterina é um parasita intracelular da classe Sporozoa, Toxoplazma gondii.

Patogênese

A infecção de uma mulher com toxoplasmose nos primeiros 2 meses de gravidez não leva à infecção do feto, enquanto a doença no 3º ao 6º mês é acompanhada de infecção do feto em 40% dos casos e no 6º ao 8º mês - em 60% dos casos. Quando o feto é infectado no 3º mês de gestação, a doença ocorre de forma clinicamente expressa em 50% dos casos, com infecção no 3º ao 6º mês - em 25%, e no 6º ao 9º mês quase sempre ocorre de forma apagada ou subclínica. Quando o toxoplasma entra no corpo do feto, afeta principalmente o sistema nervoso central: subdesenvolvimento dos hemisférios cerebrais com microcefalia, dano ependimário, ocorrência de um processo adesivo com desenvolvimento de hidrocefalia. Observa-se o desenvolvimento de trombovasculite com focos de necrose asséptica, no lugar dos quais múltiplas cavidades e cistos são formados durante a reabsorção. Às vezes, observa-se calcificação de focos de inflamação com formação de calcificações dispersas. Em caso de lesão ocular, observa-se necrose focal e inflamação produtiva da retina e da membrana vascular. Lesão hepática na forma de hepatite intersticial é típica. O processo patológico afeta o baço, os pulmões, os linfonodos e outros órgãos.

Classificação

• Forma generalizada aguda com hepatoesplenomegalia e icterícia.
• Subaguda com sinais de encefalite ou meningoencefalite.
• Forma crônica, manifestada por defeitos pós-encefálicos.

Sintomas

A toxoplasmose congênita é caracterizada por:

• icterícia prolongada;
• condições febris;
• erupções cutâneas de várias naturezas;
• hepatoesplenomegalia;
• quadro de meningite, meningoencefalite;
• convulsões;
• hidrocefalia;
• microftalmia, coriorretinite, uveíte;
• calcificações no tecido cerebral (após exame adicional);
• linfadenite;
• cardiomiopatia de gênese desconhecida.

Diagnóstico

Detecção direta de toxoplasma em esfregaços de sangue corados, centrifugado de líquido cefalorraquidiano e em esfregaços de punção ou biópsia de linfonodos.

Teste sorológico (ELISA) - detecção de anticorpos específicos anti-toxoplasma.

Tratamento

• Medicamentos: combinação de pirimetamina e sulfonamidas. Doses: pirimetamina 1 mg/kg/dia).
• Sulfonamidas de curta ação: sulfadiazina 0,1 g/kg x dia); sulfadimetoxina 25 mg/kg x dia); sulfadimidina 0,1 g/kg x dia).
• Frequência: pirimetamina - 2 vezes ao dia; sulfadiazina - 2 vezes ao dia; sulfadimetoxina - 1 vez ao dia; sulfadimidina - 4 vezes ao dia.
• Esquema de aplicação: pirimetamina 5 dias + sulfanilamida 7 dias, 3 ciclos com intervalos de 7 a 14 dias. Em caso de exacerbação da coriorretinite, forma crônica em estado de imunodeficiência, o tratamento é repetido após 1 a 2 meses.

Esquema alternativo

• Medicamentos: combinação (sulfadoxina + pirimetamina) - fansidar.
• Doses: calculadas com base na pirimetamina - 1 mg/kg/dia).

Esquema alternativo

• Medicamentos: macrolídeos (espiramicina, roxitromicina, azitromicina) - na ausência de danos no SNC.
• Doses: espiramicina 150.000-300.000 UI/kg/dia); roxitromicina 5-8 mg/kg/dia); azitromicina 5 mg/kg/dia).
• Frequência: espiramicina - 2 vezes ao dia; roxitromicina - 2 vezes ao dia; azitromicina - 1 vez ao dia.
• Regime de dosagem: espiramicina - 10 dias; roxitromicina - 7-10 dias; azitromicina por 7-10 dias.

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Listeriose congênita

A incidência de listeriose congênita é de 0,1%. Na população humana, a taxa média de transmissão de listeria é de 2,1%. A mortalidade perinatal por listeriose varia de 0,7 a 25%.

O patógeno está disseminado em alguns tipos de solo, especialmente em áreas agrícolas. O solo é uma fonte do patógeno para animais, que são infectados por meio de água e ração contaminadas. A Listeria entra no corpo humano principalmente pela via alimentar, por meio de produtos contaminados (leite e laticínios, carne de animais e aves, vegetais, frutos do mar, etc.). A Listeria pode se multiplicar em produtos armazenados na geladeira.

Existem vias transplacentárias e intranatais de infecção fetal.

Razões

A infecção intrauterina é causada por Listeria monocytogenes, um bacilo gram-positivo pertencente à família Corynebacterium.

Patogênese

Se uma gestante for infectada por Listeria, o feto também será infectado, observando-se inflamação com o desenvolvimento de um processo séptico-granulomatoso. Em caso de infecção transplacentária, o feto é afetado por lesão pulmonar ou uma forma generalizada de infecção intrauterina. Em caso de infecção intranatal, o dano ao SNC é o mais frequentemente diagnosticado. Granulomas específicos são encontrados em quase todos os órgãos.

Sintomas

Os sintomas clínicos de infecção intrauterina aparecem do 2º ao 4º dia de vida (em caso de infecção transplacentária) ou após o 7º dia (em caso de infecção intranatal). O estado geral das crianças é grave. Manifestações de pneumonia, síndrome do desconforto respiratório grave e meningite ou meningoencefalite são típicas. Erupções cutâneas de várias naturezas são típicas: nódulos, pápulas, roséola e, menos frequentemente, hemorragias. Elementos semelhantes podem estar presentes na faringe; úlceras na mucosa oral também são observadas. Icterícia, hepatoesplenomegalia e distúrbios cardíacos são possíveis.

• Diagnóstico
• Teste biológico. Os animais são infectados com material de pacientes (atualmente quase nunca utilizado).
• Método bacteriológico - semeadura de líquido amniótico, sangue do cordão umbilical, mecônio, líquido cefalorraquidiano e sangue do recém-nascido em meio nutriente.
• Métodos sorológicos (RSC, RPGA) - determinação do título de anticorpos anti-listeriose específicos, estudo do título ao longo do tempo.
• A detecção de RNA de Listeria monocytogenes em fluidos biológicos usando PCR é um método diagnóstico altamente específico.

Tratamento

• Medicamentos: ampicilina.
• Doses: 200-400 mg/kg/dia).
• Frequência de administração: 3 vezes ao dia.
• Duração da terapia: 2-3 semanas.

Em casos graves, são utilizados ampicilina + aminoglicosídeos (gentamicina).

• Doses: ampicilina 200-400 mg/kg/dia); gentamicina 5-8 mg/kg/dia).
• Frequência de administração: ampicilina - 3 vezes ao dia; gentamicina - 2 vezes ao dia.
• Duração da terapia: ampicilina por 2-3 semanas; gentamicina por 7-10 dias.

Esquema alternativo:

• Benzilpenicilina 100.000-200.000 UI/kg x dia) + gentamicina 7,5 mg/kg x dia); azlocilina 50-100 mg/kg x dia); amoxicilina + ácido clavulânico 25-35 mg/kg x dia).
• Frequência de administração: benzilpenicilina - 4-6 vezes ao dia; azlocilina - 2-3 vezes ao dia; amoxicilina + ácido clavulânico - 2-3 vezes ao dia.
• Duração da terapia: 3-4 semanas.

Ou:

• Medicamentos: macrolídeos (espiramicina, roxitromicina, azitromicina) - para danos no SNC.
• Doses: espiramicina 150.000-300.000 UI/kg/dia); roxitromicina 5-8 mg/kg/dia); azitromicina 5-10 mg/kg/dia).
• Frequência: espiramicina e roxitromicina - 2 vezes ao dia; azitromicina - 1 vez ao dia.
• Duração do tratamento: 3-4 semanas.

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Clamídia congênita

O agente causador da infecção intrauterina é amplamente distribuído na natureza. A clamídia infecta 6 a 7% das crianças. A morte fetal intrauterina devido à clamídia congênita é observada em 5,5 a 14,4% dos casos. A frequência da infecção em gestantes é de 10 a 40%.

A infecção ocorre principalmente no período intranatal, raramente no período pré-natal, nas últimas semanas de gestação. A infecção provavelmente ocorre quando o líquido amniótico é engolido ou quando entra no trato respiratório do feto.

Razões

A doença é causada por microrganismos isolados em uma ordem separada, Chlamydiaceae, gênero Chlamydia. Este último inclui quatro espécies.

• Chlamydia psittaci geralmente causa pneumonia, encefalite, miocardite, artrite e pielonefrite em humanos.
• A pneumonia por clamídia causa infecções respiratórias agudas e pneumonia leve em adultos.
• A Chlamydia trachomatis é encontrada apenas em humanos; 18 variantes antigênicas (sorotipos) do micróbio foram identificadas. Os sorotipos A, B e C são os agentes causadores do tracoma.
• Chlamydia ресоrum - descrita em ovinos e bovinos. Semelhante à Chlamydia psittaci. Seu papel na patogênese de doenças humanas é desconhecido.

De importância epidemiológica primária é a Chlamydia trachomatis, menos comumente a Chlamydia pneumoniae. À microscopia, a clamídia aparece como pequenos cocos gram-negativos. Eles são incapazes de crescer em meios artificiais, impossibilitando o diagnóstico bacteriológico da doença. A clamídia tem afinidade pelo epitélio cilíndrico (uretra, canal cervical, conjuntiva, brônquios, pulmões), bem como por células epiteliais escamosas, linfócitos e leucócitos neutrófilos.

Patogênese

Quando a clamídia entra no corpo do feto, ela se multiplica rapidamente. O aumento da secreção do fator de necrose tumoral (TNF), a destruição de células epiteliais danificadas, o aumento do metabolismo do ácido araquidônico e as alterações na síntese de prostaglandinas contribuem para a interrupção da microcirculação no cérebro, pulmões e outros órgãos. Devido às peculiaridades do ciclo biológico da clamídia (a duração do ciclo reprodutivo completo é de 48 a 72 horas) e à maturidade morfofuncional do recém-nascido, o desenvolvimento de uma reação inflamatória local geralmente ocorre lentamente, somente após 2 a 3 semanas de vida.

Sintomas

Os sintomas de infecção intrauterina geralmente aparecem entre o 5º e o 10º dia de vida. Nesse caso, observa-se lesão predominante do trato respiratório. Observam-se congestão nasal, dificuldade para respirar pelo nariz e escassa secreção mucosa nasal. A clamídia respiratória pode frequentemente se manifestar como pneumonia, e menos frequentemente como atelectasia, bronquiolite e crupe. Inchaço dos linfonodos e lesão das mucosas também são característicos. Manifestações clínicas comuns da clamídia congênita:

• pneumonia bilateral;
• pleurisia;
• conjuntivite purulenta;
• encefalopatia de gênese vascular;
• vulvovaginite, uretrite;
• miocardite;
• enteropatia.

As manifestações clínicas não desaparecem por muito tempo com os regimes de tratamento convencionais e aumentam com a idade da criança. O exame de sangue geral mostra anemia normocrômica, tendência à trombocitopenia, leucocitose neutrofílica, monocitose e eosinofilia.

A conjuntivite clamidial em recém-nascidos surge na primeira semana após o nascimento, com menos frequência na segunda, e se manifesta por pálpebras coladas após o sono, secreção purulenta abundante do saco conjuntival, vermelhidão e inchaço da conjuntiva. Na ausência de tratamento, a doença adquire um curso prolongado, com períodos alternados de atenuação e exacerbação do processo inflamatório.

A pneumonia por clamídia em recém-nascidos se desenvolve do 1º ao 4º mês de vida. Ocorre sem aumento da temperatura corporal e é caracterizada por letargia, perda de apetite, crises de tosse convulsiva, espasmódica, falta de ar, pele cianótica e presença de sibilância nos pulmões, com escarro seco e úmido. Frequentemente, a pleurisia se desenvolve junto com a pneumonia. A doença tem um curso prolongado. Em metade dos casos, a pneumonia está associada à conjuntivite.

A otite média é uma inflamação do ouvido médio. Em recém-nascidos, manifesta-se como dor de ouvido associada à temperatura corporal elevada. A dor aumenta durante a sucção, manifestada pelo choro repentino da criança durante a alimentação. A otite aguda em recém-nascidos frequentemente passa despercebida, chegando ao aparecimento de secreção purulenta pelo conduto auditivo externo. Na otite grave, a criança dorme mal, acorda com frequência, fica inquieta, grita, vira a cabeça e se recusa a mamar.

Lesões do trato gastrointestinal por clamídia em recém-nascidos são causadas pela entrada de microrganismos ao ingerirem líquido amniótico infectado. Após o nascimento, as crianças apresentam aumento da regurgitação alimentar, vômitos, inchaço e assaduras.

Diagnóstico

ELISA e PCR são realizados.

Tratamento

Medicamentos: macrolídeos.

• Doses: espiramicina 150.000-300.000 UI/kg/dia); roxitromicina 5-8 mg/(kg/dia); azitromicina 5-10 mg/(kg/dia); josamicina 30-50 mg/(kg/dia); midecamicina 30-50 mg/(kg/dia); claritromicina 7,5-15 mg/(kg/dia).
• Frequência: espiramicina - 2 vezes ao dia; roxitromicina - 2 vezes ao dia; azitromicina - 1 vez ao dia; josamicina - 3 vezes ao dia; midecamicina - 2-3 vezes ao dia; claritromicina - 2 vezes ao dia.
• Regime de dosagem: pelo menos 3 semanas.
• Combinação com terapia imunocorretiva.

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Micoplasmose congênita

Atualmente, são conhecidas 6 espécies de micoplasma causadoras de doenças humanas: Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Mycoplasma species, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma incognitus (isolados em pacientes com AIDS). Atualmente, o número de doenças causadas por micoplasmas aumentou significativamente. O Mycoplasma genitalium apresenta o potencial patogênico mais pronunciado. Com a ajuda de uma estrutura especial (organela), as células de micoplasma se ligam aos eritrócitos e outras células. O Mycoplasma genitalium é detectado com mais frequência em homossexuais (30%) do que em homens heterossexuais (11%). O Mycoplasma hominis é menos patogênico, mas é encontrado com muito mais frequência em processos infecciosos do sistema geniturinário. É detectado com muito mais frequência em processos inflamatórios em mulheres do que em homens. O Mycoplasma pneumoniae é o agente causador da pneumonia primária em humanos, causando infecção intrauterina. A infecção ocorre antes e durante o parto. O patógeno é detectado em mulheres grávidas em 20-50% dos casos.

Razões

A infecção intrauterina é causada por micoplasma, que pertence à classe Mollicutes da família Mycoplasmataceae. Esta família é dividida em dois gêneros: o gênero Mycoplasma, que inclui cerca de 100 espécies, e o gênero Ureaplasma, que inclui duas espécies (ureaplasma urealyticum, ureaplasma parvum).

Patogênese

Quando o micoplasma entra no corpo do feto, afeta quase todos os órgãos; alterações específicas são encontradas no sistema nervoso central, pulmões, fígado e rins. Frequentemente, desenvolve-se um processo generalizado.

Sintomas

A doença é caracterizada por:

• pneumonia bilateral intersticial (tosse, dispneia moderada, poucos achados físicos);
• hepatoesplenomegalia;
• meningite, meningoencefalite;
• linfadenopatia;
• febre.

Os sinais clínicos aparecem com o crescimento da criança. Um exame de sangue geral mostra anemia normocrômica, sem leucocitose e neutrofilia acentuada, podendo haver eosinofilia, monocitose, trombocitose, anemia hemolítica alternada.

Diagnóstico

Isolamento de micoplasmas em material proveniente de focos patológicos por microscopia óptica, microscopia de contraste de fase ou imunofluorescência. Este método é altamente preciso. No entanto, a dificuldade reside no fato de que as condições para o cultivo de micoplasmas são bastante complexas e requerem um meio nutriente especial. Além disso, é necessário não apenas estabelecer a presença de micoplasmas no corpo do paciente (quase todos os indivíduos os apresentam em quantidades variáveis), mas também determinar o tipo e a quantidade do patógeno, bem como as características de seu efeito no corpo de cada indivíduo.

Reações sorológicas (ELISA, RSC, RPGA). Um aumento de 4 vezes no título é considerado diagnóstico.

São realizados diagnósticos de PCR.

Tratamento

Mycoplasma hominis

• Doses: josamicina e midecamicina 30-50 mg/(kg x dia).
• Frequência: josamicina - 3 vezes ao dia; midecamicina - 2-3 vezes ao dia.
• Regime de dosagem: pelo menos 3 semanas.

Mycoplasma pneumoniae

Medicamentos: macrolídeos.

• Doses: eritromicina 20-40 mg/(kg/dia); espiramicina 150.000-300.000 UI/kg/dia); roxitromicina 5-8 mg/(kg/dia); azitromicina 5 mg/(kg/dia); josamicina 30-50 mg/(kg/dia); midecamicina 30-50 mg/(kg/dia); claritromicina 15 mg/(kg/dia).
• Frequência: eritromicina - 4 vezes ao dia; espiramicina - 2 vezes ao dia; roxitromicina - 2 vezes ao dia; azitromicina - 1 vez ao dia; josamicina - 3 vezes ao dia; midecamicina - 2-3 vezes ao dia; claritromicina - 2 vezes ao dia.
• Regime de dosagem: pelo menos 3 semanas.

Em caso de danos no sistema nervoso central, as fluoroquinolonas são usadas para indicações vitais.

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Diagnóstico

O diagnóstico da infecção intrauterina baseia-se no isolamento do próprio patógeno, determinação do seu genoma, antígenos ou anticorpos específicos.

O método cultural (virológico, bacteriológico) consiste no isolamento do patógeno do material patológico em estudo e sua identificação. O método virológico quase nunca é utilizado na prática devido à sua complexidade e à duração do estudo. Nem sempre é possível identificar o patógeno bacteriano.

O método de imunofluorescência baseia-se na utilização da luminescência para detectar a reação antígeno-anticorpo que ocorre na superfície de células ou secções de tecido.

A imunofluorescência direta é usada para detectar antígenos patogênicos no material patológico que está sendo estudado.

A imunofluorescência indireta é usada para detectar anticorpos contra o patógeno no material de teste.

O exame sorológico do recém-nascido deve ser realizado antes da introdução de hemoderivados, com exame sorológico simultâneo da mãe pelo método do soro pareado, em intervalos de 14 a 21 dias. A soroconversão é observada após as manifestações clínicas da doença e o aparecimento de marcadores diretos do patógeno (DNA ou antígenos) no sangue. Quando o feto desenvolve tolerância imunológica aos antígenos do patógeno, é possível uma resposta imune específica inadequada. Os seguintes métodos são classificados como sorológicos.

O ensaio imunoenzimático (ELISA) é o mais promissor, sendo utilizado para detectar anticorpos específicos e atuar como marcadores da resposta imune. A detecção de anticorpos indica um curso ativo do processo infeccioso. A detecção por si só não permite caracterizar o período da doença. Anticorpos dessa classe, que aparecem após a fase aguda do processo infeccioso, continuam a ser sintetizados após a recuperação por um longo período. Além disso, eles são capazes de penetrar a barreira placentária e aparecer no recém-nascido. Se o título ao nascimento corresponder ao materno ou abaixo dele, e durante um estudo repetido após 3-4 semanas diminuir em 1,5-2 vezes, então os determinados na criança foram provavelmente maternos. O ELISA é realizado com uma determinação paralela da avidez dos anticorpos, uma vez que o grau de avidez pode caracterizar indiretamente o período e a gravidade do processo infeccioso. A detecção de anticorpos de baixa avidez indica uma doença atual ou recente, e a detecção de anticorpos de alta avidez permite excluir a fase ativa do processo infeccioso.

A reação de fixação do complemento (RFC) permite determinar um anticorpo por um antígeno conhecido ou um antígeno por um anticorpo conhecido com base na capacidade dos anticorpos incluídos nos complexos imunes de se ligarem ao complemento.

Reação de hemaglutinação passiva (PHA). É realizada utilizando eritrócitos ou materiais sintéticos neutros com antígenos ou anticorpos adsorvidos em sua superfície. A aglutinação ocorre quando os soros ou antígenos correspondentes são adicionados.

Métodos moleculares. Identificação do genoma do patógeno por hibridização de DNA e reação em cadeia da polimerase (PCR).