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Saúde

Videotoracoscopia no tratamento cirúrgico do empiema pleural

, Editor médico
Última revisão: 04.07.2025
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O empiema pleural, na maioria dos casos, é uma complicação de doenças pulmonares inflamatórias e purulento-destrutivas, lesões e intervenções cirúrgicas nos órgãos torácicos, sendo o procedimento mais complexo da cirurgia torácica. Atualmente, segundo pesquisadores nacionais e estrangeiros, não há redução na incidência de doenças pulmonares purulento-destrutivas agudas (DAPD) complicadas por empiema pleural. Sabe-se que em 19,1% a 73,0% dos casos, o empiema pleural inespecífico é causado por doenças pulmonares purulento-destrutivas agudas. A taxa de mortalidade é de 7,2% a 28,3%.

A gênese pós-traumática do empiema pleural é observada em 6% a 20% dos casos. A mortalidade no empiema pleural pós-traumático às vezes chega a 30%, e os resultados dependem em grande parte da natureza da lesão e do momento em que a assistência às vítimas de trauma torácico é prestada.

Devido à expansão das indicações e do volume de intervenções intratorácicas e ao crescimento intensivo da resistência dos microrganismos aos antibióticos, a alta incidência de empiema pleural pós-operatório e fístulas broncopleurais permanece.

O tratamento de pacientes com empiema pleural ainda é um problema complexo, como evidenciado pelas taxas de mortalidade relativamente altas, pela cronicidade do processo e pela incapacidade dos pacientes, a maioria dos quais em idade produtiva. Além disso, alterações na composição da microflora e sua tolerância a muitos medicamentos antibacterianos, um aumento na proporção de infecções anaeróbicas e hospitalares e um aumento na alergização da população criam dificuldades adicionais no tratamento de pacientes com empiema pleural. Os métodos de tratamento cirúrgico são frequentemente acompanhados de complicações, são traumáticos e nem sempre viáveis devido à gravidade do estado dos pacientes. A utilização de métodos cirúrgicos "menores" no tratamento complexo de pacientes com empiema pleural, incluindo a videotoracoscopia, é promissora, pois, dependendo da gravidade da patologia pulmonar, leva à cura em 20% a 90% dos casos.

Entre os pacientes tratados com saneamento pleural endoscópico, 8,4% foram operados, enquanto entre aqueles tratados com punções e drenagens sem exame, 47,6%.

A primeira toracoscopia no mundo para pleurisia maciça infectada do lado esquerdo com desenvolvimento de fístula crônica em uma menina de 11 anos foi realizada pelo cirurgião irlandês Dr. Cruise (1866), usando um endoscópio binocular que ele desenvolveu.

A conveniência do uso da toracoscopia para empiema pleural foi discutida pela primeira vez no 16º Congresso Pan-Russo de Cirurgiões por G. A. Herzen (1925). Inicialmente, a toracoscopia era amplamente utilizada no tratamento da tuberculose pulmonar. No entanto, o surgimento de novos fármacos antituberculosos eficazes atrasou o desenvolvimento da toracoscopia por muitos anos. Este método só passou a ser mais amplamente utilizado no diagnóstico e tratamento de doenças inflamatórias dos pulmões e da pleura nas últimas duas décadas.

VG Geldt (1973), utilizando toracoscopia em crianças com piopneumotórax, observou sua importância decisiva no diagnóstico de lesões intrapleurais e na escolha do tratamento. GI Lukomsky (1976) utilizou toracoscopia de acordo com o método de Friedel para empiema disseminado e total, e para empiemas limitados com destruição do tecido pulmonar. Um tubo broncoscópico encurtado do conjunto de Friedel nº 11 ou nº 12 foi inserido na cavidade pleural, e pus e flocos de fibrina foram removidos da cavidade pleural usando um aspirador sob controle visual. A toracoscopia terminou com a introdução de drenagem de silicone na cavidade pleural. Com base na experiência adquirida, o autor conclui que é aconselhável usar toracoscopia no tratamento do empiema pleural.

D. Keiser (1989), que utilizou um mediastinoscópio como endoscópio, relatou tratamento bem-sucedido de empiema pleural agudo usando toracoscopia operatória.

Nas últimas duas décadas, o mundo testemunhou um progresso técnico significativo no setor da saúde, que se refletiu na criação de equipamentos de endovídeo e no surgimento de novos instrumentos endoscópicos, o que expandiu o escopo da cirurgia toracoscópica – incluindo ressecções de pulmões e esôfago, remoção de tumores mediastinais e tratamento de pneumotórax espontâneo e hemotórax. Hoje, as cirurgias videotoracoscopia tornaram-se o "padrão ouro" no diagnóstico e tratamento de muitas doenças dos órgãos torácicos, incluindo doenças purulentas-inflamatórias.

P. Ridley (1991) utilizou toracoscopia em 12 pacientes com empiema pleural. Em sua opinião, a remoção de massas necróticas sob controle endoscópico e a lavagem completa da cavidade do empiema permitem resultados favoráveis no tratamento desses pacientes.

VA Porkhanov et al. (1999) resumiram a experiência do tratamento de 609 pacientes com empiema pleural utilizando tecnologia videotoracoscópica. Utilizaram decorticação pulmonar videotoracoscópica e pleurectomia para empiema pleural crônico: este método curou 37 (78,7%) pacientes. A conversão para toracotomia foi necessária em 11 (1,8%) pacientes.

PC Cassina, M. Hauser et al. (1999) avaliaram a viabilidade e eficácia da cirurgia toracoscópica videoassistida no tratamento de empiema pleural fibrinoso-purulento não tuberculoso em 45 pacientes após drenagem ineficaz. A duração média do tratamento conservador foi de 37 dias (de 8 a 82 dias), com uma eficácia do tratamento de 82%. A decorticação por toracotomia padrão foi necessária em 8 casos. A observação dinâmica com exame da função respiratória externa em 86% dos pacientes após operações toracoscópicas videoassistidas mostrou valores normais, em 14% - obstrução e restrição moderadas. Os autores não notaram recorrência do empiema. Os pesquisadores concluem que a higienização toracoscópica videoassistida da cavidade do empiema é eficaz no tratamento do empiema purulento-fibrinoso, quando a drenagem e a terapia fibrinolítica não foram bem-sucedidas. Em um estágio posterior da organização do empiema pleural, o método de escolha é considerado toracotomia e decorticação.

Em 2001, VN Egiev descreveu um caso de saneamento radical toracoscópico assistido por vídeo bem-sucedido de empiema pleural crônico inespecífico.

Para melhorar a eficiência da cirurgia endovideotoracoscopia, alguns cirurgiões torácicos começaram a utilizar ultrassom, radiação laser e plasma de argônio. AN Kabanov, LA Sitko et al. (1985) utilizaram a decorticação ultrassonográfica fechada do pulmão por meio de um toracoscópio com uma cureta-guia de ondas especial, seguida pela insonificação da cavidade do empiema em uma solução antisséptica para aumentar a rejeição de substratos patológicos e as propriedades bactericidas dos antissépticos. II Kotov (2000) desenvolveu e implementou um método de toracoscopia a laser com evaporação da camada piogênica-necrótica de destruições pulmonares abertas e soldagem de fístulas broncopleurais com um feixe de laser de dióxido de carbono. V. N. Bodnya (2001) desenvolveu uma tecnologia cirúrgica de empiemaectomia pleural toracoscópica videoassistida, decorticação dos pulmões no 3º estágio do empiema pleural usando um bisturi ultrassônico e tratamento do tecido pulmonar com um maçarico de argônio, com base na experiência de tratamento de 214 pacientes. O número de complicações pós-operatórias diminuiu 2,5 vezes, o tempo de hospitalização foi reduzido em 50% e a eficácia da técnica desenvolvida foi de 91%.

V. P. Savelyev (2003) analisou o tratamento de 542 pacientes com empiema pleural. Em 152 pacientes, a toracoscopia foi realizada com drenagem da cavidade do empiema com dois ou mais drenos para lavagem em fluxo contínuo. Em 88,7% deles, a toracoscopia foi o método final de tratamento.

Existem diferentes opiniões sobre o momento da videotoracoscopia. Alguns autores justificam a necessidade de táticas diagnósticas e terapêuticas mais ativas, e realizam a videotoracoscopia para indicações de emergência no dia da admissão, levando em consideração as contraindicações gerais. Os autores recomendam a realização da toracoscopia para fins diagnósticos e terapêuticos imediatamente após o diagnóstico de empiema pleural. Ao expandir as indicações para videotoracoscopia para empiema pleural, é possível reduzir a necessidade de toracotomia e cirurgias tradicionais de 47,6% para 8,43%, reduzir a mortalidade pós-operatória de 27,3% para 4,76% e reduzir o tempo de hospitalização em 33%.

Outros cirurgiões acreditam que a toracoscopia deve ser utilizada em um estágio posterior, após uma série de medidas diagnósticas e quando a terapia conservadora com punções e drenagem não for bem-sucedida. Ainda existe uma opinião generalizada de que não se deve apressar a toracoscopia e que, além das condições listadas, deve-se adicionar a correção confiável dos distúrbios homeostáticos e volêmicos. Provavelmente, esta última opção só se aplica no caso de um processo patológico avançado na pleura.

Indicações e contraindicações para o uso da videotoracoscopia

Com base em muitos anos de experiência no uso da videotoracoscopia no tratamento do empiema pleural agudo e crônico, foram desenvolvidas as seguintes indicações para seu uso:

  • Ineficácia dos métodos tradicionais de tratamento, incluindo a drenagem fechada da cavidade pleural;
  • Empiema pleural fragmentado (empiema pleural com múltiplas encapsulações);
  • Empiema da pleura com sinais de destruição do tecido pulmonar, incluindo comunicações broncopleurais.

As contraindicações ao uso da videotoracoscopia são:

  • A presença de doenças somáticas gerais em fase de descompensação;
  • Intolerância à ventilação mecânica no modo de ventilação monopulmonar;
  • Doença mental;
  • Violação do sistema de hemostasia;
  • Dano pulmonar bilateral, acompanhado de insuficiência respiratória grave.

Como é realizada a videotoracoscopia?

Cirurgias videotoracoscopias são frequentemente realizadas sob anestesia geral, com intubação separada dos brônquios com tubo de duplo lúmen. Essa ventilação pulmonar única é necessária para o colapso pulmonar completo e a criação de espaço livre, o que permite um exame completo e completo da cavidade torácica. No entanto, dependendo das tarefas definidas pelo cirurgião, a videotoracoscopia pode ser realizada sob anestesia local ou regional.

Posição do paciente na mesa cirúrgica. A posição mais comum é a do paciente sobre o lado sadio, sobre um bolster colocado no meio do tórax, o que promove ao máximo a separação dos espaços intercostais. Essa posição, embora dê liberdade de ação ao cirurgião, tem suas desvantagens. A compressão do pulmão sadio tem um efeito adverso na ventilação quando o pulmão doente é desconectado do ato de respirar, e também há o risco de fluido purulento fluir para sua árvore brônquica. Uma posição mais suave para o paciente é a posição semilateral sobre um bolster alto em forma de cunha. Nesse caso, o pulmão sadio é submetido a menos compressão. O paciente deve ser fixado com segurança, pois, dependendo da situação cirúrgica, pode ser necessário mudar a posição do paciente em uma direção ou outra.

Técnica cirúrgica. O local de escolha para a inserção do primeiro toracoporto é selecionado individualmente, dependendo do formato, tamanho e localização da cavidade do empiema. A otimização da localização da inserção do primeiro portal é facilitada por um estudo detalhado de radiografias em duas projeções, tomografia computadorizada e ultrassonografia do tórax antes da cirurgia. O número de toracoportos depende das tarefas definidas antes da operação. Geralmente, 2 a 3 toracoportos são suficientes. Em caso de processo adesivo na cavidade pleural, o primeiro toracoporto é inserido de forma aberta, penetrando a cavidade pleural com um dedo. Uma cavidade pleural artificial é criada de forma romba, suficiente para a inserção de portais adicionais e a realização das manipulações cirúrgicas necessárias. Durante a videotoracoscopia, várias técnicas são utilizadas: evacuação de exsudato purulento, dissecção de aderências pleurais para desfragmentar a cavidade do empiema, remoção de detritos e sequestros purulentos, ressecção de zonas de pneumite destrutiva, lavagem da cavidade do empiema com soluções antissépticas, pleurectomia parcial ou completa e decorticação do pulmão. Todos os autores completam a toracoscopia drenando a cavidade do empiema. Alguns cirurgiões usam aspiração passiva no tratamento do empiema pleural com fístula brônquica. A maioria prefere a aspiração ativa do conteúdo da cavidade pleural. No empiema agudo sem destruição do tecido pulmonar e fístula brônquica, a aspiração ativa é indicada, o que permite a eliminação da cavidade e a cura do empiema em 87,8-93,8%. A aspiração ativa cria condições para a expansão ativa do pulmão colapsado, ajuda a reduzir a intoxicação e é uma medida para prevenir a disseminação broncogênica da infecção purulenta. O grau de rarefação necessário para a expansão pulmonar depende em grande parte da duração do piopneumotórax, do tamanho das comunicações broncopleurais e do grau de colapso pulmonar. Muitos autores sugerem complementar a aspiração ativa com lavagem em fluxo, fracionada e fluxo-fracionada da cavidade do empiema, inclusive utilizando sistemas de controle automatizados para esse processo.

Aplicação da videotoracoscopia no tratamento do empiema pleural com comunicações broncopleurais (BPC). A principal razão para a eficiência insuficiente dos métodos de drenagem é a presença de fístulas broncopleurais, que não só impedem o pulmão de se endireitar e sustentar o processo purulento, mas também limitam a possibilidade de lavagem da cavidade pleural. Essa desvantagem é eliminada pela combinação da videotoracoscopia com a oclusão brônquica temporária (TOB). Apesar dos inúmeros métodos de eliminação das comunicações broncopleurais durante a videotoracoscopia, como a eletrocoagulação das bocas das comunicações broncopleurais, o uso de adesivos médicos, dispositivos de sutura, soldagem de comunicações broncopleurais com radiação laser de alta energia, o problema de sua eliminação permanece relevante hoje. Sua baixa eficiência se deve principalmente ao fato de todas essas manipulações serem realizadas em condições de um processo purulento-necrótico, o que contribui para a falha dos tecidos "soldados", o corte do tecido pulmonar inflamado e a rejeição do preenchimento adesivo.

Na literatura, são raros os relatos sobre a combinação de videotoracoscopia com oclusão brônquica temporária. Assim, II Kotov (2000) recomenda a combinação de videotoracoscopia com oclusão brônquica temporária em casos de empiema pleural com comunicações broncopleurais de médio e grande calibre com pulmão flexível. O uso de oclusão brônquica temporária, segundo V.P. Bykov (1990), permitiu reduzir em 3,5 vezes a mortalidade em pacientes com piopneumotórax.

O uso precoce da videotoracoscopia com posterior oclusão do brônquio portador da fístula permitiu a recuperação em 98,59% dos pacientes, e no grupo de pacientes com empiema pleural sem fístula a recuperação foi obtida em 100%.

O mecanismo do efeito positivo da oclusão brônquica temporária no curso do processo purulento-destrutivo no pulmão durante o piopneumotórax é o seguinte:

  • Um vácuo estável é criado na cavidade pleural como resultado de sua separação da árvore brônquica pelo obturador.
  • A cavidade pleural residual é eliminada pelo endireitamento e aumento do volume da parte saudável do pulmão, deslocando o mediastino, reduzindo os espaços intercostais e elevando o diafragma.
  • Promove o esvaziamento e a obliteração de focos de destruição no tecido pulmonar em condições de atelectasia temporária das partes afetadas do pulmão com aspiração ativa constante de conteúdo da cavidade pleural.
  • A disseminação brônquica da infecção purulenta é evitada pelo isolamento de partes saudáveis dos pulmões.
  • Condições favoráveis são criadas para o fechamento das comunicações broncopleurais em decorrência da formação de aderências entre a pleura visceral e parietal, e da formação de fibrotórax limitado.

A conveniência do uso de oclusão brônquica temporária após a higienização videotoracoscopia da cavidade pleural, em combinação com aspiração ativa através de drenos instalados na cavidade pleural, é reconhecida por todos os autores, visto que esses métodos de tratamento se complementam e, em conjunto, minimizam suas desvantagens. Nessa situação, o uso da videotoracoscopia em combinação com a oclusão brônquica temporária é patogeneticamente justificado, apropriado e promissor.

Videotoracoscopia programada

Durante o processo supurativo no empiema pleural agudo, após videotoracoscopia e drenagem da cavidade pleural, ocorrem períodos de regressão clínica em aproximadamente metade dos casos. As razões para isso são a formação de sequestros purulento-necróticos, encapsulamentos purulentos não drenáveis (fragmentação da cavidade do empiema) e a incapacidade do pulmão rígido de preencher completamente a cavidade pleural. Como resultado, em 45-50% dos casos, o tratamento não pode ser limitado a uma toracoscopia primária; manipulações adicionais e múltiplas higienizações são necessárias.

V. N. Perepelitsyn (1996) utilizou toracoscopia terapêutica em 182 pacientes com empiema pleural agudo e crônico inespecífico, dos quais 123 apresentavam empiema pleural agudo para e metapneumônico. Alguns pacientes foram submetidos à toracoscopia de higienização em estágios. Em média, a repetição da toracoscopia foi realizada quatro vezes (em 8 pacientes). Em pacientes internados nos primeiros 1 a 30 dias após o início da doença, foi possível reduzir a duração média do tratamento hospitalar de 36 para 22 dias.

Desde 1996, V. K. Gostishchev e V. P. Sazhin utilizam a sanação toracoscópica dinâmica no tratamento do empiema pleural. Utilizando manipuladores endoscópicos, destruíram aderências pulmonares-pleurais, removeram depósitos fibrinosos da pleura visceral e parietal e realizaram necrectomia de áreas derretidas do tecido pulmonar. Após a sanação, tubos de drenagem foram instalados sob o controle de um toracoscópio para formar um sistema de fluxo-aspiração, e a cavidade do abscesso pulmonar foi drenada por punção. As sanações toracoscópicas subsequentes foram realizadas em intervalos de 2 a 3 dias. Neste caso, as aderências soltas do pulmão com a pleura foram separadas e foi realizada necrectomia em estágios. No período entre as sanações, a cavidade pleural foi lavada com antissépticos através do sistema de drenagem, e a cavidade do abscesso pulmonar foi higienizada. A presença de um quadro toracoscópico normal e a normalização da temperatura serviram como indicação para interromper a sanação toracoscópica e mudar para apenas a sanação de drenagem da cavidade pleural. A ineficácia da sanação toracoscópica dinâmica, como regra, foi associada à presença de depósitos fibrinosos de difícil remoção na cavidade pleural e extensos focos de destruição no tecido pulmonar, que serviram como indicação para sanação aberta da cavidade pleural. Para este propósito, a toracotomia foi realizada e a necrectomia e lavagem da cavidade pleural com antissépticos foram realizadas sob controle visual. Após a sanação, a cavidade pleural foi preenchida frouxamente com tampões com pomadas solúveis em água. A operação foi concluída com a formação de uma toracostomia controlada usando um zíper para subsequente sanação planejada da cavidade pleural. Os autores usaram a sanação toracoscópica dinâmica no tratamento de 36 pacientes com empiema pleural. O número de procedimentos de higienização por paciente variou de 3 a 5. A transição para higienização aberta da cavidade pleural foi realizada em 3 pacientes, o que representou 8,3%. 2 pacientes faleceram (5,6%).

Uma característica especial do tratamento do empiema pleural é a necessidade de endireitar e manter o pulmão em posição reta. Qualquer invasão repetida pode levar ao colapso pulmonar. Portanto, ao tratar o empiema, é importante realizar não o maior número de higienizações do foco purulento, mas o número ideal.

Amarantov DG (2009) recomenda a realização de toracoscopia cirúrgica de emergência em pacientes com empiema pleural parapneumônico agudo e metapneumônico, a fim de determinar as características das alterações intrapleurais e o grau de reversibilidade do componente crônico do processo purulento na admissão. Com base nas características das alterações intrapleurais reveladas durante a primeira toracoscopia e na duração da doença, um programa de tratamento toracoscópico e táticas de terapia antibacteriana, desintoxicação e fisioterapia são desenvolvidos. Após cada toracoscopia, recomenda-se que a próxima seja realizada somente se sinais de "regressão clínica" surgirem dentro do prazo, dependendo das características das alterações intrapleurais durante a primeira toracoscopia. Para criar uma tendência estável de recuperação ou para identificar sinais irreversíveis da formação de empiema crônico, 1 a 4 toracoscopias são suficientes. As táticas das técnicas cirúrgicas devem depender das características toracoscópicas da cavidade do empiema. Dependendo das características das alterações intrapleurais, o momento ideal para a realização da toracoscopia estagiada quando ocorrem sinais de regressão clínica em pacientes com quadro toracoscópico primário do estágio seroso-purulento são o 3º, 9º, 18º dias, com quadro do estágio purulento-fibrinoso - o 6º, 12º, 20º dias, com quadro do estágio proliferativo - o 6º, 12º, 18º dias. Os algoritmos propostos para a realização da toracoscopia estagiada programada em combinação com técnicas cirúrgicas para influenciar a cavidade do empiema dependendo do tipo de inflamação durante a toracoscopia primária permitem padronizar a abordagem para o tratamento de pacientes com empiema pleural para e metapneumônico agudo. Segundo o autor, o uso da toracoscopia estagiada programada aumenta os bons resultados imediatos do tratamento de pacientes com empiema pleural para e metapneumônico agudo em 1,29 vezes; reduz o tempo de reabilitação do parto em 23%; reduz a incapacidade em 85%; aumenta os bons resultados a longo prazo em 1,22 vezes; reduz a mortalidade em 2 vezes.

Nos últimos anos, a cirurgia torácica videoassistida tornou-se mais amplamente utilizada, tornando-se uma alternativa à toracotomia em diversas doenças, incluindo o tratamento do empiema pleural. Izmailov EP et al. (2011) acreditam que a minitoracotomia lateral videoassistida, realizada entre 1 e 1,5 mês após o início do empiema pleural, é a mais justificada no tratamento do empiema pleural agudo. O uso dessas táticas permitiu que 185 (91,1%) pacientes obtivessem recuperação clínica e eliminassem a cavidade do empiema pleural.

Yasnogorodsky O.O., utilizando um miniacesso com suporte de vídeo, determina as indicações de intervenção, com foco nos resultados da higienização da cavidade do empiema, nas características radiológicas do estado do tecido pulmonar, na capacidade de reexpansão do pulmão, levando em consideração o contexto somático, doenças concomitantes, idade do paciente, etc. A principal vantagem desse acesso, enfatiza o autor, é a possibilidade de dupla visualização da área operada, iluminação adequada e a possibilidade de utilizar instrumentos tradicionais e endoscópicos. De 82 pacientes com empiema pleural, apenas 10 precisaram expandir o miniacesso para uma toracotomia padrão e, na maioria dos pacientes, a cavidade do empiema foi adequadamente higienizada.

Para resumir, podemos tirar as seguintes conclusões:

  1. A videotoracoscopia para empiema pleural ainda não recebeu reconhecimento suficiente e ampla aplicação prática, especialmente no tratamento do empiema pleural crônico. A busca pelo lugar da videotoracoscopia no algoritmo do tratamento complexo do empiema pleural é constante, e as indicações para seu uso estão sendo estudadas.
  2. A videotoracoscopia para empiema pleural permite na maioria dos casos curar o empiema pleural agudo e evitar sua transição para crônico.
  3. O uso da sanação toracoscópica videoassistida programada da cavidade pleural é uma direção promissora no tratamento complexo do empiema pleural. No entanto, o número, o momento ideal e a direção de cada estágio da sanação toracoscópica continuam sendo uma questão não resolvida até o momento e exigem mais estudos.
  4. O uso complexo da videotoracoscopia em combinação com a oclusão brônquica do brônquio portador da fístula em pacientes com empiema pleural com comunicações broncopleurais permite que a maioria dos pacientes seja curada da doença, elimine a necessidade de cirurgia traumática e, de outra forma, prepare-se para o tratamento cirúrgico tradicional em um tempo mais curto.
  5. O lugar das minitoracotomias videoassistidas no algoritmo do tratamento cirúrgico do empiema pleural não está claramente definido, e as vantagens que ela apresenta dão motivos para acreditar nas perspectivas de seu uso no tratamento do empiema pleural.

Candidato a Ciências Médicas, Cirurgião Torácico do Departamento de Cirurgia Torácica Matveev Valery Yuryevich. Videotoracoscopia no tratamento cirúrgico do empiema pleural // Medicina Prática. 8 (64) de dezembro de 2012 / Volume 1

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