Úlceras agudas e de stress

A ulceração aguda ou por estresse da membrana mucosa do trato gastrointestinal é uma complicação comum em vítimas com queimaduras, ferimentos graves e em pessoas feridas por arma de fogo.

Essas complicações ocorrem com especial frequência em pacientes e vítimas com insuficiência cardiovascular, respiratória, hepática e renal grave, bem como com o desenvolvimento de complicações sépticas purulentas. Erosões e úlceras agudas do trato gastrointestinal são frequentemente complicadas por sangramento ou perfuração. A incidência de úlceras de estresse do estômago e duodeno em pacientes após lesões é de 27%, em pacientes com trauma mecânico - 67%. A incidência geral de úlceras de estresse é de 58%. As úlceras de estresse foram complicadas por sangramento em 33% dos pacientes feridos, em 36% das vítimas com trauma mecânico. A taxa geral de mortalidade para erosões e úlceras agudas complicadas do trato digestivo permanece muito alta e, segundo vários autores, varia de 35 a 95%.

Uma característica dessas lesões é que elas surgem rapidamente e, na maioria dos casos, curam com um curso favorável do processo patológico subjacente e normalização do estado geral do paciente em um curto espaço de tempo.

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Como as úlceras de estresse se desenvolvem?

Até recentemente, acreditava-se que as úlceras de estresse afetavam principalmente o estômago e, com menos frequência, o duodeno. No entanto, na realidade, elas ocorrem em todas as partes do tubo intestinal. Além disso, cada seção do trato gastrointestinal é caracterizada por certos agentes nocivos.

As secções proximais do trato gastrointestinal (estômago e duodeno) são as mais frequentemente afetadas. Em primeiro lugar, quase todos os fatores agressivos atuam na membrana mucosa aqui - ácido clorídrico, enzimas proteolíticas, conteúdo intestinal durante o antiperistaltismo e refluxo, microrganismos durante a acloridria, enzimas lisossomais durante o agravamento dos processos autolíticos, isquemia da membrana mucosa e filtração de resíduos através dela. Assim, o número de agentes agressivos que danificam a membrana mucosa nestas secções é máximo. Em segundo lugar, um ponto importante é que, em termos qualitativos, estes fatores de agressão excedem significativamente aqueles que atuam em outras partes do trato digestivo. No intestino delgado e especialmente no intestino grosso, o alimento já está amplamente decomposto nas suas partes constituintes, tendo previamente sofrido processamento mecânico e químico. Portanto, na direção distal ao longo do tubo intestinal, a intensidade das forças "destrutivas" diminui e o quimo torna-se cada vez mais adaptado ao ambiente do corpo.

Em vítimas de traumas múltiplos e combinados, complicados por choque, há um déficit energético perceptível, devido ao qual a "reserva de energia de emergência" do corpo – a glicose – é consumida. Sua mobilização a partir do depósito hepático ocorre muito rapidamente, e a hiperglicemia é observada poucas horas após o trauma ou lesão.

Posteriormente, em um contexto de fome energética, observam-se flutuações acentuadas nos níveis de glicose no sangue (infusões intravenosas desempenham um certo papel nisso), o que é um fator estimulante para os núcleos do nervo vago, levando a um aumento da secreção gástrica ácida e a um aumento da capacidade digestiva do suco gástrico. Em condições de estresse, esse mecanismo pode causar a prevalência de fatores agressivos sobre os protetores, ou seja, ser ulcerogênico.

Traumas graves, bem como intoxicações endógenas, levam à disfunção do córtex adrenal, que por sua vez leva ao aumento da secreção de hormônios glicocorticoides. A conveniência da "liberação" de hormônios glicocorticoides na corrente sanguínea é estabilizar os parâmetros hemodinâmicos. Mas há outro lado da ação desses hormônios, que consiste na estimulação dos nervos vagos, no afrouxamento da mucosa gástrica e na redução da produção de mucopolissacarídeos. A situação descrita acima é observada: a estimulação da capacidade digestiva do estômago ocorre com a redução da resistência da mucosa.

Nos primeiros 8 a 10 dias após uma lesão grave, observa-se um aumento na secreção de ácido gástrico, com valores máximos no terceiro dia, o que pode ser considerado uma reação do corpo ao estresse.

No período imediatamente após a lesão, ocorre uma diminuição significativa do pH, e o "pico" de acidez corresponde ao momento mais provável de formação da úlcera. Posteriormente, a partir da segunda semana após a lesão, o nível dos indicadores de secreção gástrica ácida diminui.

Nas primeiras 24 horas após a lesão, a taxa de proteólise intragástrica aumenta significativamente. Em pacientes com úlceras de estresse não complicadas e em pacientes cujas úlceras são complicadas por sangramento, os índices de agressão ácido-péptica do estômago são significativamente maiores do que os índices médios correspondentes. Esses dados indicam que, em vítimas em choque nas primeiras horas e dias após a lesão, o aumento da secreção gástrica ácida e da proteólise intragástrica desempenha um papel importante na formação de úlceras de estresse do estômago e do duodeno.

Durante a ulceração por estresse da mucosa gástrica e duodenal, diversas enzimas proteolíticas são ativadas, cujo pH ótimo varia de 1,0 a 5,0. Alta atividade enzimática também foi estabelecida em pH de 6,5 a 7,0. A fonte dessa atividade pode ser enzimas lisossomais liberadas como resultado da destruição das membranas lisossomais.

Uma das causas da destruição da membrana lisossomal e da liberação de catepsinas intracelulares durante o estresse pode ser a ativação da peroxidação lipídica (LPO) e o acúmulo excessivo de seus produtos, o que leva ao desenvolvimento da síndrome da peroxidação lipídica. Essa síndrome inclui componentes patogênicos, como danos aos lipídios, lipoproteínas e proteínas da membrana, edema com subsequente destruição de mitocôndrias e lisossomos e, consequentemente, morte celular e destruição local da membrana mucosa. Além disso, os radicais de oxigênio interagem com os produtos do metabolismo do ácido araquidônico e estimulam a formação de tromboxanos, que reduzem o suprimento sanguíneo para a mucosa gástrica devido ao espasmo vascular.

Muitos autores demonstraram que, sob estresse, ocorre uma diminuição na estabilidade das membranas lisossomais, acompanhada pela liberação de enzimas lisossomais além dos lisossomos, para o citosol celular e, em seguida, para a cavidade gástrica. Esse processo garante a formação inicial de um defeito na mucosa gástrica e a subsequente ativação do sistema de protease secretora – a formação final de uma úlcera.

Nos primeiros dias após uma lesão grave, num contexto de estresse, os processos de peroxidação lipídica são ativados nos tecidos do corpo, incluindo a mucosa gástrica, o que leva à destruição das membranas celulares e lisossômicas, à liberação de enzimas lisossômicas ativadas, bem como ao excesso de circulação no sangue e à presença nos tecidos de produtos agressivos de peroxidação intermediária e radicais livres (Fig. 9.5 e 9.6).

A atividade dos processos de peroxidação lipídica no soro sanguíneo e no suco gástrico de vítimas em choque não é a mesma na ausência de complicações e com o desenvolvimento de falência de múltiplos órgãos e úlceras agudas do trato gastrointestinal.

A formação de úlceras de estresse ou agudas no trato gastrointestinal é caracterizada por diferenças significativas no nível dos processos de LPO. O primeiro pico de atividade da LPO é observado nos primeiros 2 a 4 dias após a lesão, quando, via de regra, ocorrem úlceras de estresse. O segundo pico de atividade da LPO e a formação de úlceras agudas verdadeiras são observados em vítimas com complicações graves, levando, em última análise, ao desenvolvimento de falência múltipla de órgãos do 9º ao 17º dia após a lesão.

Um quadro semelhante é observado no suco gástrico. A maioria dos distúrbios da hemodinâmica sistêmica, do equilíbrio ácido-base e do metabolismo proteico e eletrolítico em pacientes com diversas complicações começa a se desenvolver 7 a 8 dias após a lesão, ou seja, simultaneamente à formação de úlceras agudas do trato gastrointestinal, complicadas por sangramento ou perfuração.

Já nas primeiras horas após a lesão, são detectados sinais de inflamação aguda local ou total da mucosa do estômago e do duodeno. Ao final do primeiro dia, surgem edema e afrouxamento da mucosa. Após 2 a 3 dias, as dobras tornam-se mais ásperas, espessas e não se endireitam bem quando insufladas com ar. A mucosa torna-se gradualmente mais vulnerável e sangra. Hemorragias submucosas são frequentemente detectadas, às vezes adquirindo um caráter confluente.

Após 3-4 dias, no contexto de uma reação inflamatória da membrana mucosa, surgem erosões por estresse de formato linear ou oval, que, quando combinadas, formam defeitos de formato irregular.

Como são as úlceras de estresse?

As úlceras de estresse, que ocorrem no contexto de uma reação inflamatória da membrana mucosa, apresentam bordas bem definidas e formato redondo ou oval. Seu fundo é geralmente plano, com necrose do epitélio da fosseta superficial de cor preta; às vezes, ao longo da periferia da úlcera, há uma borda brilhante de hiperemia. Posteriormente, após a rejeição do tecido necrótico, o fundo da úlcera torna-se vermelho vivo e, às vezes, sangra. O tamanho do defeito ulcerativo, em geral, não excede 2 cm, embora às vezes sejam encontradas úlceras de grande diâmetro.

Essas lesões erosivas e ulcerativas por estresse da mucosa do estômago e do duodeno ocorrem na maioria das vítimas. O grau de expressão da reação inflamatória depende da gravidade da lesão.

Um quadro morfológico diferente da mucosa do trato gastrointestinal é observado com o desenvolvimento de complicações purulentas graves. A mucosa gástrica é isquêmica e atrófica. Úlceras agudas verdadeiras ocorrem. Os defeitos ulcerativos são geralmente grandes e localizam-se, via de regra, na saída do estômago. Não há inflamação da mucosa. O papel principal na gênese das úlceras agudas é desempenhado por distúrbios vasculares, levando à isquemia e à supressão dos fatores de proteção da mucosa.

Esses distúrbios consistem em aumento do tônus de pequenas artérias e arteríolas, impregnação plasmática, proliferação e descamação do endotélio. Trombos são frequentemente detectados nos capilares adjacentes à zona de infarto hemorrágico. A camada muscular do estômago ou da parede intestinal é frequentemente envolvida no processo patológico, e hemorragias ocorrem na camada submucosa. Ocorrem descamação e degeneração do epitélio e, frequentemente, necrose focal na membrana mucosa e na camada submucosa. Uma característica de todas as alterações é a predominância de processos distróficos sobre os inflamatórios e, como consequência, uma alta probabilidade de perfuração de úlceras agudas.

A excreção de resíduos (ureia, bilirrubina, etc.) pela mucosa gástrica é um fator adicional que danifica a membrana mucosa.

Com peritonite progressiva e infecção da ferida, as vítimas desenvolvem a síndrome da insuficiência enteral, cuja manifestação clínica são úlceras agudas do trato gastrointestinal. A ocorrência dessas úlceras está associada à disfunção do tubo intestinal e de outros órgãos e sistemas (microcirculação prejudicada na parede do estômago e intestino, aumento da formação de trombos em pequenos vasos da parede do trato gastrointestinal, exposição agressiva da ureia e de outros fatores metabólicos agressivos à mucosa do estômago e intestino, etc.). Assim, a lesão da mucosa do trato gastrointestinal é uma das primeiras manifestações da falência múltipla de órgãos.

Localização de úlceras de estresse

A formação de úlceras em várias partes do trato digestivo pode ser representada da seguinte forma.

Na parte proximal do estômago, há hipersecreção de ácido clorídrico e aumento da proteólise intragástrica. É nessa fase que o principal mecanismo para o aparecimento de úlceras agudas é o aumento de fatores agressivos.

Na saída do estômago, a mucosa é exposta a fatores de agressão ácido-péptica (como em suas seções proximais). Além disso, a bile que entra no estômago como resultado do refluxo duodenogástrico é um fator suficientemente agressivo. Na saída do estômago, a isquemia da mucosa desempenha um papel significativo na formação de úlceras agudas. Portanto, na gênese da formação de úlceras agudas, em um contexto de aumento dos fatores de agressão, um enfraquecimento dos fatores de proteção começa a desempenhar um papel significativo. As destruições da mucosa são geralmente grandes, únicas, frequentemente complicadas por sangramento e, às vezes, perfuração. Como regra, ocorrem úlceras de estresse, mas a formação de úlceras agudas também é observada.

No duodeno, ácidos biliares, lisolecitina e enzimas pancreáticas somam-se aos fatores agressivos que atuam na mucosa na saída do estômago. Úlceras agudas no duodeno ocorrem com especial frequência quando a função do esfíncter pilórico é prejudicada e a função secretora do estômago é preservada. Nesse caso, o fator ácido-péptico, potencializado pelas enzimas proteolíticas do pâncreas, recai com toda a sua força sobre a mucosa do duodeno, cujas forças protetoras são significativamente enfraquecidas devido à interrupção do suprimento sanguíneo para sua parede e à interrupção da síntese de mucopolissacarídeos. Além disso, um fator microbiano pode atuar no duodeno. As úlceras por estresse prevalecem sobre as agudas.

No intestino delgado, o efeito do fator ácido-péptico sobre a membrana mucosa é mínimo. Da agressão ácido-péptica, apenas as enzimas pancreáticas desempenham um papel significativo. O papel do fator microbiano aumenta na ocorrência de destruição da membrana mucosa. Os distúrbios da microcirculação na parede intestinal são bastante significativos e, portanto, os distúrbios tróficos da membrana mucosa se destacam em sua importância. Essas são úlceras agudas verdadeiras, que anteriormente eram às vezes chamadas de tróficas. Esse nome reflete a essência da formação dessas úlceras. As úlceras agudas no intestino delgado são geralmente solitárias e ocorrem no contexto de complicações sépticas purulentas durante o desenvolvimento da insuficiência enteral. De fato, as úlceras agudas são uma das manifestações morfológicas da insuficiência enteral. Além disso, as úlceras agudas verdadeiras do trato gastrointestinal frequentemente também são uma manifestação de falência múltipla de órgãos, geralmente sendo seus "marcadores". As úlceras agudas são mais frequentemente complicadas por perfuração intestinal devido à trombose dos vasos em sua parede ao nível do leito microcirculatório. Úlceras agudas do intestino delgado raramente são complicadas por sangramento, pois ocorrem em uma parede isquêmica. Úlceras por estresse no intestino delgado ocorrem muito raramente.

No cólon, com o desenvolvimento da falência múltipla de órgãos, ocorre isquemia pronunciada da parede intestinal, o que leva a um enfraquecimento significativo das propriedades protetoras da mucosa. As violações das propriedades protetoras da mucosa são agravadas por distúrbios metabólicos na parede intestinal. Nesse contexto, o efeito de enzimas lisossomais ativas na mucosa leva à formação de destruição local, na maioria das vezes isolada, da mucosa. Fatores adicionais de agressão são as escórias (creatinina, ureia, bilirrubina), cuja excreção é realizada pela mucosa do cólon, bem como associações microbianas extremamente patogênicas que vegetam na mucosa isquêmica e enfraquecida. Úlceras agudas no cólon também são uma manifestação de falência múltipla de órgãos, mas são bastante raras. A falência múltipla de órgãos responde à terapia intensiva ou progride, e esses pacientes, na maioria das vezes, não sobrevivem até a formação de úlceras agudas no cólon.

Diagnóstico diferencial de estresse e úlceras agudas

Existem diferenças fundamentais entre úlceras de estresse e úlceras agudas do trato gastrointestinal. As úlceras de estresse ocorrem devido ao estresse – mental, cirúrgico, traumático, por ferimentos. Isso geralmente ocorre dentro de algumas horas a vários dias após a exposição a fatores de estresse. As úlceras agudas ocorrem muito mais tarde – começando de 11 a 13 dias após o início da doença, cirurgia, lesão ou ferimento. Como regra, as úlceras agudas ocorrem devido à depleção das defesas do corpo em um contexto de desenvolvimento de complicações graves (geralmente purulentas) e falência múltipla de órgãos. Às vezes, são a primeira manifestação de insuficiência enteral.

Nos últimos anos, tem-se dado cada vez mais atenção à síndrome da insuficiência enteral, que se desenvolve em pacientes em estado grave, cujo tubo intestinal pode ser uma espécie de reservatório de bactérias patogênicas e fonte de diversas infecções. O número e a patogenicidade das bactérias contidas no lúmen do trato gastrointestinal aumentam significativamente em pacientes em estado crítico. Um termo específico foi proposto para caracterizar tais condições: "sepse intestinal". Em certas circunstâncias, as bactérias podem penetrar a barreira mucosa da parede intestinal e causar um quadro clínico de sepse. Esse processo é denominado translocação microbiana.

Inicialmente, ocorre uma colonização excessiva de bactérias e, em seguida, sua "adesão" à superfície das células epiteliais. Em seguida, as bactérias vivas penetram a barreira mucosa e atingem a lâmina própria, terminando, assim, fora do trato gastrointestinal.

Fatores mecânicos de proteção intestinal normalmente limitam a capacidade das bactérias de atingirem o epitélio da mucosa. No intestino delgado, o peristaltismo normal impede a estase prolongada de bactérias nas imediações da mucosa, o que reduz a probabilidade de as bactérias penetrarem na camada de muco e "aderirem" ao epitélio. Quando o peristaltismo intestinal está prejudicado, mais frequentemente devido à paresia e à obstrução intestinal mecânica, há um risco aumentado de as bactérias penetrarem na camada de muco e "aderirem" ao epitélio da mucosa.

A substituição completa das células epiteliais do intestino delgado ocorre em 4 a 6 dias. Assim, o processo de renovação das células epiteliais leva a uma limitação significativa do número de bactérias que "grudam" na superfície do epitélio.

Muitos mecanismos de proteção que impedem a translocação bacteriana estão comprometidos em pacientes gravemente enfermos com risco de falência múltipla de órgãos. Esses pacientes frequentemente apresentam disfunção significativa do sistema imunológico, e a administração de antibióticos pode alterar significativamente a ecologia da microflora intestinal, levando ao crescimento excessivo de bactérias patogênicas. Antiácidos orais e bloqueadores dos receptores de histamina H2 podem levar à colonização bacteriana excessiva no estômago devido ao aumento de sua sobrevivência. Misturas de nutrientes hiperosmolares administradas por via enteral e parenteral não apenas alteram a ecologia normal da microflora intestinal, mas também podem levar à atrofia da mucosa e danos às barreiras mecânicas intestinais. A hipoalbuminemia tipicamente leva a edema da parede intestinal, diminuição da motilidade intestinal, estase do conteúdo intestinal, crescimento excessivo de bactérias e comprometimento da permeabilidade da parede intestinal.

De todos os órgãos do trato gastrointestinal, o estômago é o mais sensível à hipóxia. A hipóxia, frequentemente observada em feridos e lesionados, contribui para a diminuição do tônus do esfíncter pilórico, o que leva ao refluxo do conteúdo do duodeno para o estômago. Em combinação com a hipercapnia, a hipóxia aumenta a secreção gástrica.

O intestino delgado também é sensível à isquemia e, em uma situação crítica, o corpo o “sacrifica” para salvar órgãos vitais.

Uma das principais causas de isquemia gastrointestinal durante a perda sanguínea, juntamente com uma diminuição significativa do volume sanguíneo circulante, é a liberação de grandes quantidades de substâncias vasopressoras – adrenalina, angiotensina, vasopressina, bem como endotoxinas de E. coli, que possuem propriedades simpatotrópicas. Nesse caso, a parte do intestino irrigada pela artéria mesentérica superior é a mais afetada. É nessa parte do tubo intestinal (no duodeno e no jejuno) que predominam os receptores α, o que, já no início do desenvolvimento dos distúrbios hemodinâmicos, leva à isquemia e à hipóxia profunda da parede intestinal. Via de regra, observa-se um dano significativamente menor no cólon, em cuja parede predominam os receptores β.

À medida que as alterações patológicas progridem, o espasmo vascular primário é substituído por pletora congestiva devido à expansão dos esfíncteres pré-capilares e à manutenção do aumento do tônus das vênulas pós-capilares.

Distúrbios da microcirculação que aumentam rapidamente levam a danos na membrana mucosa, disseminando-se da camada submucosa para o lúmen intestinal. O desenvolvimento de hipóxia leva a um aumento da permeabilidade das membranas celular e lisossomal às enzimas. Enzimas proteolíticas ativadas (pepsina, tripsina) e hidrolases lisossomais (fosfatase ácida, beta-glicuronidase) destroem a membrana mucosa, cuja resistência é reduzida devido ao comprometimento do suprimento sanguíneo e à inibição da síntese e destruição da mucina. As enzimas proteolíticas bacterianas também desempenham um papel importante na patogênese dos danos à membrana mucosa intestinal.

Um grande número de micróbios e toxinas, agravando a intoxicação endógena, entra na corrente sanguínea sistêmica devido à interrupção da função da barreira intestinal. A restrição significativa do suprimento sanguíneo para o intestino delgado leva à interrupção da digestão parietal. Os microrganismos se multiplicam rapidamente no lúmen do intestino delgado, ativando processos de fermentação e putrefação com a formação de produtos tóxicos suboxidados e fragmentos de moléculas de proteína. Enzimas secretadas pelos enterócitos entram na circulação sistêmica e ativam proteases. O desenvolvimento da síndrome de insuficiência enteral leva ao surgimento de um círculo vicioso de processos patológicos.

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Tratamento de estresse e úlceras agudas

O tratamento preventivo das úlceras de estresse deve ser dividido em dois grupos: medidas gerais, a chamada prevenção não específica, e medidas que têm impacto direto na membrana mucosa do trato gastrointestinal.

O tratamento geral visa eliminar distúrbios hemodinâmicos, hipóxia, distúrbios metabólicos e também envolve cuidados anestésicos adequados.

Medidas que têm impacto direto na mucosa do trato gastrointestinal incluem o uso de medicamentos que reduzem os efeitos nocivos dos fatores agressivos na mucosa.

Uma boa medida para prevenir a formação de úlceras de estresse no estômago e no duodeno é a administração intragástrica de soluções concentradas de glicose (40%). A glicose ajuda a restaurar o equilíbrio energético das células da membrana mucosa, aumenta os níveis de açúcar no sangue, o que é acompanhado por uma diminuição da excitação dos núcleos do nervo vago, um enfraquecimento da fase neurorreflexa da secreção gástrica e estimulação da secreção de bicarbonatos e muco. E, finalmente, pode-se presumir que as soluções concentradas de glicose que entram no duodeno inibem a terceira fase, a intestinal, da secreção gástrica. Normalmente, o paciente recebe 50 a 70 ml de uma solução de glicose a 40% no estômago, duas vezes ao dia.

Para evitar a autodigestão da mucosa gástrica em condições de aumento da atividade dos fatores de agressão ácido-péptica, é necessário introduzir preparações proteicas no estômago, o que "desviaria" significativamente as enzimas proteolíticas ativas. Para tanto, uma solução de clara de ovo (clara de três ovos misturada em 500 ml de água) é introduzida no estômago do paciente por meio de uma sonda durante o dia.

Para reduzir a atividade das enzimas lisossômicas e suprimir a proteólise intracelular, é aconselhável administrar Contrikal aos pacientes na dose de 40 a 60 mil unidades por dia.

O efeito ulcerogênico da serotonina é reduzido pela administração de 30 ml de peritol como xarope por sonda gástrica, 3 vezes ao dia. O peritol (cloridrato de ciproeptadina) possui pronunciado efeito anti-histamínico e antiserotonínico, atividade anticolinesterásica e efeito antialérgico. Além disso, este medicamento possui pronunciado efeito sedativo.

Considerando que o principal fator na formação de úlceras de estresse do trato gastrointestinal é a agressão ácido-péptica, medidas preventivas destinadas a prevenir a formação de úlceras de estresse em feridos e aqueles com trauma grave devem ser realizadas sob o controle do pH do ambiente intragástrico. Idealmente, especialmente em pacientes com risco aumentado de úlceras de estresse, é necessário organizar o monitoramento pHmétrico. Se o pH do conteúdo intragástrico cair abaixo de 4,0, medicamentos antiácidos e antissecretores devem ser prescritos. Manter o pH em 4-5 é ideal, pois é nessa faixa que quase todos os íons de hidrogênio estão ligados, e isso é suficiente para suprimir significativamente a atividade da proteólise intragástrica. Aumentar o pH acima de 6,0 é inadequado, pois leva à ativação da secreção de pepsina.

Todas as substâncias antiácidas são divididas em medicamentos de ação sistêmica e local. Os medicamentos antiácidos sistêmicos incluem bicarbonato de sódio e citrato de sódio. Os medicamentos antiácidos de ação local incluem carbonato de cálcio precipitado (giz), óxido e hidróxido de magnésio, carbonato de magnésio básico, trissilicato de magnésio e hidróxido de alumínio. Águas minerais alcalinas e antiácidos alimentares também são usados como antiácidos de ação local.

Além dos medicamentos antiácidos listados acima, atualmente são usados medicamentos combinados: vikalin, vikar (roter), almagel, phosphalugel, gaviscon, gastal, galusillak, aludrox, kompensan, acidrin, etc.

Entre os antiácidos, o maior efeito terapêutico é possuído pelas preparações de alumínio, que combinam propriedades como duração de ação, efeitos adsorventes, neutralizantes, envolventes e citoprotetores pronunciados.

No exterior, os antiácidos mais utilizados são Maalox, Maalox-1K, Maalox TS, Aludrox, Milanta, Milanta II, Delcid, Gastrogel, Gelusil, Ulkasan e Talcid. Em nosso país, o Maalox é o mais comum. Seu uso na prevenção de úlceras de estresse reduz o risco de seu desenvolvimento em até 5%. O mais indicado para esse fim é o uso do Maalox-70. O Maalox-70 é administrado na dose de 20 ml a cada hora, por sonda gástrica.

Prevenção de úlceras de estresse

A prevenção adequada de úlceras de estresse é garantida pela redução máxima da produção de ácido pelas células parietais. Não há dúvida de que alguns dos medicamentos mais potentes que suprimem a secreção de ácido gástrico são os bloqueadores dos receptores H2 da histamina. O primeiro medicamento eficaz desse grupo a se tornar amplamente utilizado foi a cimetidina (cinamed, cimetin, tagamet, histodil, belomet).

Ao realizar a prevenção complexa de úlceras de estresse, é preferível prescrever bloqueadores dos receptores H2 da histamina de segunda e terceira geração uma vez em doses máximas à noite (ranitidina 300 mg ou famotidina 40 mg), uma vez que a supressão da hipersecreção noturna é de grande importância na prevenção da ocorrência de úlceras de estresse e, durante o dia, o uso de antiácidos, misturas nutricionais especiais, bem como nutrição enteral precoce garantem uma redução suficiente na acidez do conteúdo intragástrico e um efeito antiúlcera adequado.

Compostos que atuam seletivamente nos receptores colinérgicos M são usados como fármacos antissecretores. Do grande número de fármacos anticolinérgicos, apenas alguns são usados para prevenir úlceras de estresse do trato gastrointestinal. São eles: gastrobamato (um fármaco combinado com efeitos bloqueadores ganglionares, anticolinérgicos e sedativos), atropina, metacina (além da ação antissecretora, também possui efeito antiácido e normaliza a motilidade gástrica), probantina (efeito anticolinérgico mais pronunciado que a atropina), clorosil (efeito anticolinérgico mais pronunciado e duradouro que a atropina).

O medicamento mais eficaz deste grupo para prevenir a ocorrência de úlceras gastroduodenais por estresse é a gastrocepina (pirenzepina). A combinação de gastrocepina com bloqueadores dos receptores H2 da histamina e antiácidos é um meio altamente eficaz de prevenir a ocorrência de úlceras gastroduodenais por estresse.

A descompressão do estômago e a prevenção do estiramento de sua seção antral no período inicial após cirurgia, lesão ou trauma reduzem até certo ponto o mecanismo de estimulação da secreção pela gastrina.

Dentre os medicamentos importantes para a prevenção de úlceras gastroduodenais de estresse, destacam-se a proglumida, a somatostatina e a secretina. A secretina é administrada por via intravenosa, por gotejamento, na dose de 25 unidades/hora. Ela estimula não apenas a formação de bicarbonatos, mas também a produção de somatostatina, produzida pelas células D do antro gástrico. Por um lado, a somatostatina inibe a produção de gastrina por um mecanismo parácrino; por outro, inibe a insulina, suprimindo assim a secreção vagal. A somatostatina é administrada por via intravenosa na dose de 250 mcg/hora. Além disso, a secretina e a somatostatina reduzem o fluxo sanguíneo na mucosa gástrica e duodenal e, portanto, são prescritas para pacientes com úlceras gastroduodenais de estresse complicadas por sangramento.

Entre os fármacos que promovem a proteção mecânica da mucosa gastrointestinal, as preparações de bismuto são amplamente utilizadas na prática clínica - vikalin, vikair, vinilina (bálsamo de Shostakovsky, de-nol). O de-nol tem um efeito bactericida pronunciado sobre a Helicobacter pylori devido à liberação de íon bismuto ativo livre pelo de-nol, que penetra na parede bacteriana. Além disso, ao contrário de outros agentes antibacterianos, o de-nol, devido ao contato próximo com a membrana mucosa, tem efeito bactericida não apenas na superfície do epitélio tegumentar, mas também na profundidade das pregas. É mais conveniente prescrever aos pacientes a forma líquida do medicamento, diluindo 5 ml do medicamento em 20 ml de coda.

Outro medicamento eficaz que protege a mucosa gastrointestinal dos efeitos de fatores agressivos é o complexo sucralfato dissacarídeo sulfatado contendo alumínio (Venter).

Dos medicamentos nacionais com ação semelhante, dois merecem destaque: sulfato de zinco e amipol. O sulfato de zinco é prescrito por via oral na dose de 220 mg, três vezes ao dia, e tem efeito antisséptico e adstringente, além de estimular a produção de muco. O amipol, produzido na forma de biscoitos dietéticos "Amipol", dissolve-se ao entrar no estômago (pode ser administrado por sonda, previamente dissolvido em água) e, como resultado da reação com ácido clorídrico, forma-se amipol protonado. Ao entrar em contato com a superfície danificada da mucosa, o amipol protonado forma uma camada gelatinosa que reveste essa superfície e a protege dos efeitos de fatores agressivos.

É sabido que qualquer hipovitaminose afeta negativamente as funções vitais do corpo e durante os processos de reparação após ferimentos, lesões e cirurgias. A inanição forçada de vítimas nos primeiros dias após ferimentos e lesões, especialmente se submetidas a cirurgias, cria pré-requisitos adicionais para o desenvolvimento de hipovitaminose, portanto, a prescrição de misturas multivitamínicas balanceadas é ainda mais justificada.

Bioestimulantes como extrato de aloe vera, bilsed, FiBS, destilado peloide, peolidina, polibiolina, suco de Kalanchoe, etc. tornaram-se bastante difundidos para a restauração e estimulação das defesas do corpo.

Em grande medida, a função regenerativa do corpo do paciente é aumentada pela administração parenteral de preparações proteicas (plasma, solução de albumina), bem como de hidrolisados proteicos (aminopeptídeo, aminocrovina, etc.). A capacidade regenerativa do corpo é aumentada ainda mais pela combinação da administração de preparações proteicas com hormônios anabólicos - metandrostenolona, nerobol, turinabol, retabolil, metilandrostenediol.

O Retabolil é mais indicado para a prevenção de úlceras gastrointestinais agudas em pacientes, pois melhora ao máximo os processos reparadores da mucosa gastrointestinal e, além disso, causa um aumento significativo na formação de muco protetor. Para prevenir úlceras agudas, o medicamento deve ser administrado na dose de 1 a 2 ml no dia da internação hospitalar.

Os derivados de pirimidina (metiluracila (metacil), pentoxila, orotato de potássio) também têm um efeito benéfico na prevenção da ocorrência de úlceras agudas do trato gastrointestinal.

A grande maioria das vítimas, especialmente com o desenvolvimento de falência múltipla de órgãos, apresenta distúrbios da homeostase imunológica, levando a uma interrupção na regulação dos processos regenerativos e ao desenvolvimento de alterações distróficas no corpo do paciente. Nesse sentido, para prevenir úlceras gastrointestinais agudas, é absolutamente necessário o uso de agentes reguladores do estado imunológico. Trata-se de medicamentos como Feracryl, Decaris (levamisol), Timopentina e nucleinato de sódio. Eles combinam os efeitos de imunoestimulantes e reparadores.

Decaris (levamisol) restaura as funções dos linfócitos T e fagócitos, aumenta a produção de anticorpos, componentes do complemento e melhora a atividade fagocítica de leucócitos neutrofílicos e macrófagos.

A timalina estimula a reatividade imunológica do corpo (regula o número de linfócitos T e B), as reações de imunidade celular e melhora a fagocitose. Ela também estimula significativamente os processos de regeneração. Para prevenir a formação de úlceras agudas, a timalina é administrada diariamente na dose de 10 a 20 mg por via intramuscular.

Os medicamentos capazes de aumentar a estabilidade da mucosa gastrointestinal incluem prostaglandinas, anti-hipoxêmicos e antioxidantes, estabilizadores não específicos de membranas celulares, agentes que corrigem distúrbios do metabolismo energético, bloqueadores da atividade funcional de mastócitos e granulócitos neutrofílicos, estimulantes da atividade metabólica da mucosa, neurolépticos, derivados fenotiazínicos, fator de crescimento epidérmico, retinol, pentagastrina, etc.

O aumento da resistência do corpo e da resistência das células epiteliais gástricas a diversas influências agressivas está amplamente associado à eliminação da hipóxia e suas consequências, em particular, à diminuição da atividade dos processos de peroxidação lipídica.

Hipóxia é uma condição que ocorre como resultado do fornecimento limitado de oxigênio à célula ou da perda da capacidade de utilizá-lo em reações de oxidação biológica. Uma nova abordagem para eliminar a hipóxia é o uso de anti-hipoxantes. Os anti-hipoxantes são uma classe de substâncias farmacológicas que facilitam a reação dos tecidos à hipóxia ou até mesmo previnem seu desenvolvimento, além de acelerar os processos de normalização das funções no período pós-hipóxico e aumentar a resistência dos tecidos e do corpo como um todo à deficiência de oxigênio.

Diversas substâncias com ação anti-hipóxica foram sintetizadas em nosso país e no exterior. Entre elas, estão o oxibutirato de sódio (GHB), o piracetam (nootropil) e o amtizol. O oxibutirato de sódio atua como um tampão redox que elimina a deficiência da forma oxidada do dinucleotídeo de nicotinamida adenina (NAD) que se desenvolve durante a hipóxia, normaliza os processos de fosforilação oxidativa, liga-se a produtos tóxicos do metabolismo do nitrogênio e estabiliza as membranas celulares. Para prevenir a formação de úlceras agudas do trato gastrointestinal, o GHB deve ser administrado por via intravenosa na dose de 50-75 mg/kg por dia em 200 ml de solução fisiológica, em combinação com preparações de potássio.

O amtizol é um anti-hipoxêmico de segunda geração com eficácia comprovada em traumas graves com choque, acompanhados de perda maciça de sangue e hipóxia de diversas origens. A inclusão do amtizol em terapias complexas leva à melhora hemodinâmica e das funções do SNC, aumento do teor de oxigênio nos tecidos e melhora da microcirculação, normalização do equilíbrio ácido-base sanguíneo e do suprimento energético celular. O amtizol é utilizado na dose de 2 a 6 mg/(kg*dia).

Junto com esses chamados anti-hipóxicos de referência, outros medicamentos com efeito anti-hipóxico são usados para prevenir a formação de úlceras agudas do trato gastrointestinal - trimin, gliosiz, etomerzol, emulsões de perfluorocarbono, mafusol, alopurinol, etc.

A intensidade do fluxo sanguíneo desempenha um papel extremamente importante no aumento da resistência da mucosa gastrointestinal à ação de vários fatores. Na maioria dos casos, o desenvolvimento de úlceras gastrointestinais agudas é baseado na isquemia da mucosa. O aumento do fluxo sanguíneo na mucosa com o uso de medicamentos que melhoram a circulação periférica - isoproteriol, trental, parmidina (prodectina, angina), teonikol, troxovazina, curantil - reduz significativamente o desenvolvimento de úlceras gastrointestinais agudas. Além disso, medicamentos tradicionalmente usados em cirurgia - contrical, trasilol, pantripina, M-anticolinérgicos, bloqueadores ganglionares, antiespasmódicos, esteroides anabolizantes, difenidramina, histaglobulina e ácido alfa-aminocapróico - também têm um efeito positivo na circulação sanguínea na mucosa gastrointestinal. Foi estabelecido que o ácido alfa-aminocapróico reduz os distúrbios perivasculares, vasculares e extravasculares; o bloqueador ganglionar temekhin e os antiespasmódicos miotrópicos (no-shpa, papaverina) - vasculares e extravasculares; difenidramina e histaglobulina - perivascular e vascular; hormônios esteróides anabolizantes (retabolil, metandrostenolona) - perivascular e intravascular; M-colinolíticos periféricos (atropina, metacina, platifilina) - distúrbios vasculares.

Diversos medicamentos que estimulam a atividade metabólica e aceleram os processos de reparação na mucosa do trato gastrointestinal são amplamente utilizados na clínica atualmente. São eles: mucostabil, gastropharm, trichopolum (metronidazol), reparon, metiluracila (metacil).

O metiluracila (metacil) estimula a síntese de ácidos nucleicos e proteínas, tem efeito anti-inflamatório e promove a rápida cicatrização de úlceras agudas do trato gastrointestinal. Atualmente, o interesse dos médicos pelo Trichopolum tem aumentado significativamente, visto que o Trichopolum é um medicamento eficaz que suprime a atividade da Helicobacter pylori, bactéria que pode causar o desenvolvimento de erosões e úlceras agudas do trato gastrointestinal.

Um medicamento eficaz com propriedades protetoras pronunciadas é a dalargina. Ela potencializa os processos reparadores e regenerativos, melhora a microcirculação na membrana mucosa, tem efeito imunomodulador e inibe moderadamente a secreção gástrica e pancreática.