Tumores malignos da mama

O tumor maligno mais comum da glândula mamária é o câncer de mama - esta é a doença com a qual todos os processos benignos na glândula mamária são diferenciados.

Na suspeita de processo maligno, a ultrassonografia das glândulas mamárias permite avaliar a localização, a quantidade, o tamanho, a forma, a ecoestrutura, os contornos, os efeitos acústicos adicionais, a condição dos ductos e tecidos circundantes, incluindo alterações cutâneas, bem como a presença e a natureza da vascularização. Na maioria das vezes, as lesões da glândula mamária são detectadas no quadrante superior externo. Até 50% de todos os cânceres de mama estão localizados neste quadrante. Essa frequência de lesões nessa área está aparentemente associada a uma alta concentração de ductos lactíferos terminais.

A localização de tumores malignos em outros quadrantes é a seguinte:

• quadrante interno inferior - 5%;
• quadrante inferior externo e superior interno - 15%;
• quadrante externo inferior - 10%;
• localização central atrás da aréola - 17%.

O câncer de mama pode se apresentar na forma difusa (câncer edematoso-infiltrativo) e na forma nodular.

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Forma nodular do câncer de mama

Pode apresentar-se sob a forma de um ou mais nódulos. O tamanho do tumor está relacionado com a taxa de crescimento e o tempo de detecção. A determinação correta do tamanho do tumor é importante para a escolha das táticas de tratamento. Todos sabem da fraca correlação entre os tamanhos clinicamente determinados, mamográficos por raios-X, e os tamanhos histológicos verdadeiros das formações na glândula mamária. A ultrassonografia das glândulas mamárias fornece uma melhor relação entre os tamanhos dos tumores malignos da glândula mamária em comparação com os dados da mamografia por raios-X e sua determinação clínica. Ao comparar o tamanho do tumor com dados patomorfológicos, o coeficiente de correlação, de acordo com alguns dados, é de 0,77 para a palpação, 0,79 para a mamografia por raios-X e 0,91 para a ultrassonografia das glândulas mamárias. De acordo com outros dados - 0,79 para a determinação clínica dos tamanhos, 0,72 para a mamografia por raios-X e 0,84 para a ultrassonografia das glândulas mamárias.

Durante a ecografia, o tumor é medido em três projeções. Na maioria dos casos, as formas nodulares do câncer de mama são formações hipoecoicas. A estrutura do eco pode ser variada e depende da presença de áreas de necrose, fibrose, calcificações e vasos tumorais. Uma sombra acústica pode ser determinada atrás de tumores malignos.

Há uma especificidade de imagens ecográficas de duas variantes morfológicas da forma nodular do câncer de mama: tumores bem delimitados com padrão de crescimento expansivo e cânceres mal delimitados (escirros ou estrelados) com padrão de crescimento infiltrativo.

A forma e os contornos desses tumores são avaliados de acordo com seu padrão de crescimento.

Com o crescimento infiltrativo, o tumor frequentemente apresenta formato irregular, com contornos irregulares devido ao envolvimento de diversas estruturas da glândula mamária no processo patológico. Os contornos do tumor tornam-se ainda mais irregulares quando combinados com a desmoplasia (fibrose secundária) dos tecidos circundantes. A desmoplasia é uma resposta aos processos de infiltração tumoral dos tecidos circundantes e caracteriza-se por um aumento da ecogenicidade do tecido adiposo circundante, na forma de uma borda hiperecoica irregular ao redor do tumor e outras alterações causadas pela contração das fibras fibrosas e do estroma.

Com crescimento expansivo (deslizante), os tumores apresentam formato redondo ou oval regular, contornos bem definidos ou ligeiramente borrados. O tumor afasta os tecidos circundantes, causando compressão e deformação, mas não destruição.

Ao pressionar o sensor sobre um tumor com padrão de crescimento expansivo, observa-se uma ligeira alteração em sua forma e um sintoma de "deslizamento" ou deslocamento da formação entre os tecidos circundantes. Isso nunca é observado ao comprimir massas sólidas infiltrantes.

Com a ecografia, é possível diferenciar a própria borda do tumor das reações fibrosas (desmoplasias) dos tecidos circundantes. Com a palpação e a mamografia radiográfica, é impossível diferenciar a desmoplasia de um tumor. Nas imagens radiográficas, as desmoplasias parecem parte de um tumor maligno.

Microcalcificações estão associadas a cânceres de mama em 42% e são facilmente detectadas pela mamografia de raios X. A literatura tem discutido amplamente as possibilidades da ecografia na detecção de microcalcificações das glândulas mamárias. Usando equipamentos de ultrassom de alta resolução com sensores devidamente focados, é possível detectar minúsculos pontos ecogênicos dentro da formação, que correspondem à imagem mamográfica das calcificações. Quase sempre, pequenas calcificações não produzem uma sombra acústica. Ecograficamente, as microcalcificações são difíceis de diferenciar contra o fundo de tecido glandular ecogênico ou tecidos com um grande número de superfícies reflexivas. A mamografia de raios X detecta calcificações muito melhor, portanto, as possibilidades do método de ultrassom neste assunto não têm muita importância clínica. No momento, o papel da ecografia é reduzido à detecção de estruturas que incluem calcificações, por exemplo, cálcio do leite em microcistos, calcificação intraductal, calcificações dentro de formações.

Sensores equipados com um bico de água permitem a visualização de alterações na pele da glândula mamária. Tumores malignos superficiais da glândula mamária podem causar não apenas alterações no tecido subcutâneo, mas também envolver a estrutura da pele no processo. O envolvimento da pele no processo tumoral pode se manifestar na forma de espessamento, deformação e alteração da ecogenicidade da pele. Cânceres menos superficiais podem causar alterações na pele na forma de ruptura de sua orientação normal e contração dos ligamentos de Cooper.

Por muito tempo, o enfraquecimento distal foi considerado o sinal mais constante de malignidade tumoral. No entanto, nos trabalhos de Kabayashi et al. (1987), foi comprovado que a ocorrência de efeitos acústicos atrás dos tumores é causada pela presença e quantidade de tecido conjuntivo. A sombra acústica é determinada em 30-65% dos casos.

Atrás de um tumor maligno de mama, pode não haver efeitos acústicos adicionais, ou pode haver realce distal, como em cânceres medulares e mucinosos. O realce distal também pode ser observado atrás de tumores malignos que crescem em cavidades císticas, bem como atrás de alguns carcinomas ductais infiltrativos.

Os critérios ultrassonográficos não permitem a diferenciação dos tipos histológicos do câncer de mama.

Formas nodulares de câncer de mama infiltrativo

Cânceres que produzem um padrão estrelado, independentemente de sua forma (infiltrativo, ductal, lobular), apresentam uma estrutura cirrótica. Mais frequentemente, no centro desses tumores, predominam áreas de estroma fibroso, às vezes hialinizado. Complexos de células tumorais epiteliais localizam-se ao longo da periferia do tumor. Menos frequentemente, observa-se uma distribuição uniforme de parênquima e estroma no nódulo tumoral.

As bordas do tumor são sempre pouco nítidas na ecografia devido à infiltração pronunciada dos tecidos circundantes. O formato em estrela é causado pela compressão dos ligamentos de Cooper pelo tumor. Um dos sinais ecográficos mais comuns nas formas cirróticas do câncer são as sombras acústicas.

Foi estabelecido que a predominância do componente de tecido conjuntivo no tumor contribui para uma maior atenuação das ondas ultrassonográficas, o que piora a visualização dos tecidos localizados atrás do tumor. A forma cirrótica do câncer é caracterizada por um alto teor de tecido conjuntivo (até 75%).

Uma das variantes do processo maligno invasivo ou infiltrante nas glândulas mamárias é o carcinoma ductal infiltrativo. O carcinoma ductal infiltrativo pode apresentar extensa disseminação intraductal, que nem sempre pode ser determinada durante a cirurgia e pode, subsequentemente, levar a recidivas locais. Desse ponto de vista, é muito importante que a borda da intervenção cirúrgica ultrapasse a infiltração tumoral. A conclusão morfológica é decisiva na determinação da infiltração tumoral dos ductos. A mamografia radiográfica apresenta bom prognóstico na determinação da prevalência de tumores intraductais. Microcalcificações de estrutura deslocável, bem diferenciadas durante a mamografia radiográfica, classificam esse processo como suspeito de malignidade.

O mapeamento Doppler colorido pode ser usado para diferenciar vasos de ductos, já que ambos têm a aparência de estruturas tubulares hipoecoicas.

Formas nodulares de câncer com padrão de crescimento expansivo (bem delimitado)

Formas nodulares de cânceres bem circunscritos incluem carcinomas medulares, mucinosos, papilares e alguns carcinomas e sarcomas ductais (que constituem uma pequena porcentagem dos cânceres de mama). Embora esses tumores comprimam o tecido circundante à medida que crescem, eles causam pouca ou nenhuma alteração fibrótica no tecido circundante. Alguns tumores apresentam realce distal. A ultrassonografia não consegue diferenciar esses cânceres bem circunscritos de lesões sólidas benignas.

Cânceres medulares e mucinosos (coloides) podem assemelhar-se a um complexo de cistos com conteúdo hipoecoico. Os cânceres medulares têm formato redondo ou lobular de uma estrutura cístico-sólida, são bem delimitados dos tecidos circundantes e não possuem cápsula. À medida que o câncer medular cresce, formam-se zonas anecoicas de necrose com áreas de hemorragias organizadas e recentes. Uma borda anecoica é frequentemente detectada, a qual, de acordo com a avaliação morfológica, corresponde à zona de crescimento tumoral ativo. O realce distal é devido à predominância do componente sólido do tumor com menor conteúdo (menos de 25%) de estruturas de tecido conjuntivo. À medida que o tumor aumenta de tamanho, uma borda larga de ecogenicidade aumentada pode aparecer anterior à formação. Com tamanhos grandes, o tumor é fixado à parede torácica anterior e pode ulcerar. Um tumor pequeno assemelha-se clinicamente ao fibroadenoma. Cânceres medulares são extremamente raros após a menopausa.

Os cânceres coloides são tumores raros, de crescimento lento, cujas células produzem secreção mucosa. Esses tumores ocorrem entre 50 e 60 anos de idade. Na ecografia, seu formato pode ser redondo ou oval, com bordas que variam de bem diferenciadas a borradas. É possível identificar calcificações. Alterações secundárias não são típicas. Alterações hemorrágicas na estrutura interna são atípicas.

O carcinoma cavitário ou intracavitário é uma forma rara de tumor maligno da mama. Histologicamente, é um câncer papilar que surge da parede do cisto. A ultrassonografia pode mostrar um complexo de cistos com paredes espessadas ou com crescimentos sólidos projetando-se para dentro da cavidade do cisto. A segunda variante da forma cavitária do câncer é uma imagem de um cisto cuja parede é deformada externamente devido à infiltração do lado do tumor que cresce nas proximidades. Em ambos os casos, os cistos podem ter conteúdo ecogênico. O exame citológico do aspirado fornece mais informações quando é obtido de uma área contendo um componente sólido, uma vez que o número de células tumorais no conteúdo líquido pode ser muito pequeno. A forma cavitária, como o carcinoma papilar sólido, é mais frequentemente observada em mulheres idosas. Com a ecografia, esses tumores não podem ser bem diferenciados de suas contrapartes benignas.

Embora o câncer seja tipicamente caracterizado pelo aparecimento de lesões hipoecoicas, os achados ultrassonográficos podem ser limitados a distúrbios arquitetônicos heterogêneos, sem uma massa óbvia.

Forma difusa de câncer de mama (edematoso-infiltrativo)

A forma edematosa-infiltrativa do câncer é consequência da infiltração de células tumorais nos vasos linfáticos da glândula mamária. Clinicamente, a forma edematosa-infiltrativa se manifesta por avermelhamento e espessamento da pele, que se assemelha a uma casca de limão. A ecografia revela espessamento da pele, aumento da ecogenicidade do tecido adiposo subjacente e uma rede de estruturas tubulares hipoecoicas paralelas e perpendiculares à pele (vasos linfáticos dilatados e infiltrados). Outras alterações ecográficas são caracterizadas por aumento da ecogenicidade do parênquima da glândula mamária, com incapacidade de diferenciação de seus componentes. Sombras acústicas distais podem mascarar formações subjacentes. A forma edematosa-infiltrativa do câncer de mama não apresenta características ecográficas ou mamográficas específicas, o que não permite diferenciá-la de sua contraparte benigna, a forma difusa da mastite.

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Outros processos malignos das glândulas mamárias

Metástases na glândula mamária representam de 1 a 6% de todos os processos malignos nas glândulas mamárias. O foco tumoral primário pode estar localizado nos pulmões, trato gastrointestinal, órgãos pélvicos, bexiga urinária ou glândula mamária contralateral. Os tumores metastáticos na glândula mamária podem ser únicos, mas mais frequentemente múltiplos. Podem ou não ser palpáveis. A lesão pode ser unilateral ou bilateral, com ou sem envolvimento dos linfonodos. A ultrassonografia das glândulas mamárias revela a formação de uma estrutura heterogênea, hipoecoica, de formato arredondado, com contornos bastante suaves e nítidos. O aparecimento de uma cápsula hiperecoica (áreas de desmoplasia) é atípico.

Ao contrário dos tumores primários, as metástases geralmente se localizam na área subcutânea. As metástases podem ser a primeira manifestação de uma doença oncológica em um paciente sem lesão primária ou ser encontradas na glândula mamária em estágios avançados da doença. Em ambos os casos, uma biópsia aspirativa é necessária para estabelecer o diagnóstico, uma vez que os achados mamográficos e ecográficos são inespecíficos. A mamografia radiográfica revela múltiplas escurecimentos arredondados bem definidos, dificilmente diferenciados de cistos.

Melanomas, sarcomas, linfomas, leucemias, leucemias e mieloma múltiplo também podem causar danos à glândula mamária. Há descrições de plasmocitoma mamário na literatura.

Sarcoma é uma lesão extremamente rara das glândulas mamárias. Na maioria das vezes, surge dos elementos mesenquimais de um tumor benigno, como o fibroadenoma filodes, ou do estroma da glândula mamária. Segundo a literatura, o lipossarcoma representa 0,001 a 0,03% dos tumores malignos da glândula mamária. Um único caso de sarcoma osteogênico da glândula mamária foi descrito. O quadro mamográfico e ecográfico é inespecífico.

Dopplerografia de doenças da mama

A ecografia combinada com o método Doppler pode detectar vasos tumorais recém-formados. O mapeamento Doppler colorido e a Dopplerografia de potência são considerados uma adição promissora à ecografia para diferenciação do tecido mamário. O mapeamento Doppler colorido ao redor e dentro de muitos tumores malignos torna possível detectar um número muito maior de vasos em comparação com processos benignos. De acordo com Morishima, a vascularização foi detectada em 90% dos 50 cânceres usando mapeamento Doppler colorido, os sinais de cor estavam localizados na periferia em 33,3% dos casos, centralmente em 17,8% e caoticamente em 48,9%. A razão entre a área de vascularização e o tamanho da formação foi inferior a 10% em 44,4% dos casos, inferior a 30% em 40% dos casos e superior a 30% em 11,6% dos casos. O tamanho médio do tumor no qual os sinais de cor foram detectados foi de 1,6 cm, enquanto nenhum vaso foi detectado em tamanhos de tumor de 1,1 cm. Na análise de 24 cânceres de mama, foi considerado o número de polos de vascularização, cuja média foi de 2,1 para tumores malignos e 1,5 para tumores benignos.

Ao tentar diferenciar entre processos benignos e malignos usando ultrassom Doppler pulsado, os seguintes fatores devem ser levados em consideração:

• grandes fibroadenomas proliferantes em mulheres jovens são bem vascularizados em 40% dos casos;
• pequenos cânceres, bem como alguns tipos específicos de cânceres de qualquer tamanho (como carcinoma mucoide) podem ser não vascularizados;
• A detecção de vasos tumorais depende da capacidade técnica do aparelho de ultrassom em registrar baixas velocidades.

O método ultrassonográfico pode detectar alterações nos linfonodos em diversos processos patológicos das glândulas mamárias, determinar seu tamanho, forma, estrutura e a presença de uma borda hipoecoica. As formações hipoecoicas arredondadas, com 5 mm de diâmetro, detectadas podem ser resultado de inflamação, hiperplasia reativa e metástase. O formato arredondado, a perda da borda hipoecoica e a ecogenicidade reduzida da imagem da porta do linfonodo sugerem sua infiltração por células tumorais.

A ultrassonografia mamária apresenta maior sensibilidade na detecção de linfonodos axilares em comparação à palpação, à avaliação clínica e à mamografia radiográfica. Segundo Madjar, a palpação produz até 30% de resultados falso-negativos e o mesmo número de falsos positivos para o envolvimento de linfonodos. A ecografia detectou 73% das metástases de câncer de mama nos linfonodos axilares, enquanto a palpação detectou apenas 32%.

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