Trombose venosa profunda dos membros inferiores: Tratamento

O tratamento da trombose venosa profunda dos membros inferiores visa principalmente prevenir a embolia pulmonar e, secundariamente, reduzir os sintomas, prevenindo a insuficiência venosa crônica e a síndrome pós-flebítica. O tratamento da trombose venosa profunda dos membros inferiores e superiores é geralmente o mesmo.

Todos os pacientes recebem anticoagulantes, inicialmente heparina injetável (não fracionada ou de baixo peso molecular) e, em seguida, varfarina (nas primeiras 24-48 horas). A terapia anticoagulante insuficiente nas primeiras 24 horas pode aumentar o risco de embolia pulmonar. A trombose venosa profunda aguda pode ser tratada ambulatorialmente se não houver suspeita de embolia pulmonar, sintomas graves (nesse caso, analgésicos parenterais são indicados), outras nuances que impeçam o tratamento ambulatorial seguro e alguns fatores específicos (por exemplo, disfunção, aspecto socioeconômico). As medidas gerais incluem alívio da dor com analgésicos (exceto aspirina e AINEs devido às suas propriedades antiplaquetárias) e elevação das pernas durante os períodos de repouso (com um travesseiro ou outra superfície macia sob as pernas para evitar compressão das veias). A limitação da atividade física não é indicada, pois não há evidências de que a atividade precoce aumente o risco de deslocamento do trombo e embolia pulmonar.

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Anticoagulantes

Heparinas de baixo peso molecular (p. ex., enoxaparina sódica, dalteparina sódica, reviparina, tinzaparina) são a terapia inicial de escolha, pois podem ser administradas em regime ambulatorial. As HBPMs são tão eficazes quanto a heparina não fracionada (HNF) na redução do risco de trombose venosa profunda recorrente, disseminação de trombos e morte por embolia pulmonar. Assim como a HNF, as HBPMs aumentam a atividade da antitrombina III (que inibe as proteases do fator de coagulação), levando à inativação do fator de coagulação Xa e (em menor grau) do Na2+. As HBPMs também apresentam algumas propriedades anti-inflamatórias mediadas pela antitrombina III, que promovem a organização do trombo e a resolução dos sintomas e da inflamação.

A HBPM é administrada por via subcutânea em uma dose padrão, dependendo do peso corporal (por exemplo, enoxaparina sódica 1,5 mg/kg por via subcutânea uma vez ao dia ou 1 mg/kg por via subcutânea a cada 2 horas até uma dose máxima de 200 mg por dia ou dalteparina sódica 200 U/kg por via subcutânea uma vez ao dia). Doses mais altas podem ser necessárias em pacientes obesos e doses mais baixas podem ser necessárias em casos de caquexia. A HNF é mais eficaz em pacientes com insuficiência renal. O monitoramento do sistema de coagulação não é necessário porque as HBPM não prolongam significativamente o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), as reações são previsíveis e não há relações confiáveis entre overdose de HBPM e sangramento. O tratamento é continuado até que o efeito anticoagulante total da varfarina seja alcançado. No entanto, experiências anteriores sugerem que a HBPM é eficaz para o tratamento de longo prazo da trombose venosa profunda em pacientes de alto risco, portanto, a HBPM pode ser uma alternativa aceitável à varfarina em alguns casos, embora a varfarina provavelmente seja o medicamento de escolha devido ao seu baixo custo e facilidade de administração.

A HNF pode ser prescrita em vez da HBPM em pacientes hospitalizados e pacientes com insuficiência renal (clearance de creatinina 10-50 ml/min), porque a HNF não é excretada pelos rins. A HNF é prescrita em bolus e infusão (ver Tabela 50-3 na p. 419) para atingir hipocoagulação adequada, definida como um aumento no TTPA de 1,5 a 2,5 vezes em comparação com os valores de referência (ou a quantidade sérica mínima de heparina de 0,2 a 0,4 U/ml, determinada pelo teste de titulação de sulfato de protamina). A HNF em 3,5 a 5 mil U por via subcutânea a cada 8 a 12 horas pode substituir a administração parenteral de HNF e, assim, aumentar a atividade motora do paciente. A dose pode ser selecionada com base no TTPA determinado antes da administração do medicamento. O tratamento é continuado até que a hipocoagulação adequada seja alcançada ao tomar varfarina.

As complicações da terapia com heparina incluem sangramento, trombocitopenia (às vezes com HBPM), urticária e, menos comumente, trombose e anafilaxia. O uso prolongado de HNF causa hipocalemia, aumento dos testes de função hepática e osteoporose. Ocasionalmente, a HNF administrada por via subcutânea causa necrose da pele. Pacientes internados e possivelmente ambulatoriais devem ser rastreados para sangramento (hemogramas seriados e exames de fezes para sangue oculto). O sangramento devido à superheparinização pode ser controlado com sulfato de protamina. A dose é de 1 mg de sulfato de protamina para cada miligrama de HBPM, administrado como 1 mg de sulfato de protamina em 20 mL de solução salina normal, administrado lentamente por via intravenosa durante 10 a 20 minutos ou mais. Se uma segunda dose for necessária, ela deve ser metade da primeira. No entanto, a dose exata não está definida porque o sulfato de protamina neutraliza apenas parcialmente a inativação do fator Xa por heparinas de baixo peso molecular. Durante todas as infusões, o paciente deve ser monitorado quanto a possível hipotensão arterial e reações do tipo anafilático.

A varfarina é o medicamento de escolha para terapia anticoagulante de longo prazo para todos os pacientes, exceto gestantes (que necessitam de terapia com heparina) e pacientes que apresentaram tromboembolismo venoso novo ou agravamento durante o tratamento com varfarina (esses pacientes podem ser candidatos à colocação de um filtro de cava). 5-10 mg de varfarina podem ser administrados simultaneamente com preparações de heparina, exceto para pacientes com deficiência de proteína C que tenham alcançado hipocoagulação adequada com heparinas (TTPA 1,5-2,5 vezes o valor de referência) antes de iniciar o tratamento com varfarina. Pacientes idosos e pacientes com função hepática comprometida geralmente requerem doses menores de varfarina. O objetivo terapêutico é atingir um INR de 2,0-3,0. O INR é monitorado semanalmente durante os primeiros 1-2 meses de terapia com varfarina e, em seguida, mensalmente. A dose é aumentada ou diminuída em 0,5 a 3 mg para manter o INR dentro dessa faixa. Pacientes em uso de varfarina devem ser avisados sobre potenciais interações medicamentosas, incluindo interações com medicamentos fitoterápicos de venda livre.

Pacientes com fatores de risco transitórios para trombose venosa profunda (como imobilização ou cirurgia) podem descontinuar a varfarina após 3 a 6 meses. Pacientes com fatores de risco permanentes (p. ex., hipercoagulabilidade), trombose venosa profunda espontânea sem fatores de risco conhecidos, trombose venosa profunda recorrente e pacientes com histórico de embolia pulmonar devem continuar a usar varfarina por pelo menos 6 meses e provavelmente por toda a vida se não houver complicações da terapia. Em pacientes de baixo risco, a varfarina em baixas doses (para manter um INR de 1,5 a 2,0) pode ser segura e eficaz por pelo menos 2 a 4 anos, mas esse tratamento requer mais evidências de segurança antes de ser amplamente recomendado.

Sangramento é a complicação mais comum. Os fatores de risco para sangramento grave (definido como sangramento com risco de vida ou perda de > 2 unidades de volume sanguíneo em < 7 dias) são os seguintes:

• idade igual ou superior a 65 anos;
• histórico de sangramento gastrointestinal prévio ou acidente vascular cerebral;
• infarto agudo do miocárdio recente;
• anemia concomitante (Ht < 30%), insuficiência renal [concentração de creatinina sérica > 132,5 μmol/L (1,5 mg/dL)] ou diabetes mellitus.

O efeito anticoagulante pode ser completamente revertido com bissulfito de menadiona sódica (vitamina K). A dose é de 1 a 4 mg por dia se o INR for de 5 a 9; 5 mg por dia se o INR for > 9; 10 mg por via intravenosa (administrados lentamente para evitar anafilaxia) se ocorrer sangramento. Em sangramentos graves, transfundem-se fatores de coagulação, plasma fresco congelado ou concentrado de complexo protrombínico. A hipocoagulação excessiva (IN > 3 a 4) sem sangramento pode ser corrigida pulando-se várias doses do anticoagulante, monitorando-se o INR com mais frequência e, em seguida, prescrevendo-se varfarina em dose menor. A varfarina ocasionalmente causa necrose cutânea em pacientes com deficiência de proteína C ou S.

Outros anticoagulantes, como inibidores diretos da trombina (p. ex., hirudina subcutânea, lepirudina, bivalirudina, desirudina, argatrobana, ximelagatran) e inibidores seletivos do fator Xa (p. ex., fondaparinox), estão em estudo para uso no tratamento da TVP aguda. O ximelagatran é um pró-fármaco oral metabolizado em melegetran (um inibidor direto da trombina de difícil administração); o ximelagatran não requer monitoramento do paciente e parece ter eficácia comparável à da HBPM e da varfarina.

Filtro de veia cava inferior (filtro de veia cava)

Um filtro de veia cava inferior (FIV) pode ajudar a prevenir embolia pulmonar em pacientes com trombose venosa profunda de membro inferior e contraindicações à anticoagulação ou com trombose venosa profunda recorrente (ou embolia), apesar da anticoagulação adequada. Os FIV são colocados na veia cava inferior, abaixo das veias renais, por cateterização da veia jugular interna ou femoral. Os FIV reduzem o risco de complicações trombóticas agudas e subagudas, mas apresentam complicações tardias (por exemplo, colaterais venosas podem se desenvolver, fornecendo uma rota para êmbolos que contorna o FIV). Além disso, o FIV pode migrar. Assim, pacientes com trombose venosa profunda recorrente ou fatores de risco não modificáveis para trombose venosa profunda podem necessitar de anticoagulação. As VNPs fornecem alguma proteção até que as contraindicações ao tratamento anticoagulante sejam reduzidas ou desapareçam. Apesar do uso generalizado de VNPs, sua eficácia na prevenção de EP não foi estudada ou comprovada.

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Medicamentos trombolíticos

Estreptoquinase, uroquinase e alteplase dissolvem trombos e são provavelmente mais eficazes na prevenção da síndrome pós-flebítica do que a heparina sódica isoladamente, mas o risco de sangramento é maior. Seu uso está em estudo. Trombolíticos podem ser usados para trombos proximais volumosos, especialmente nas veias ilíacas e femorais, e para gangrena venosa branca ou azul circulatória. A administração local com cateter de demora é preferível à administração intravenosa.

Tratamento cirúrgico da trombose venosa profunda dos membros inferiores

O tratamento cirúrgico raramente é indicado. No entanto, trombectomia, fasciotomia ou ambas são obrigatórias para flegmasia branca ou azul resistente à terapia trombolítica, a fim de prevenir o desenvolvimento de gangrena do membro.