Tromboflebite dos membros inferiores

Quando o endotélio que reveste as paredes dos vasos sanguíneos é danificado, o processo de formação e destruição de trombos por ele suportado e a hemodinâmica geral são interrompidos, sendo esta uma das principais condições para o desenvolvimento da tromboflebite. As veias são as mais afetadas, visto que mais de 60% do sangue se encontra nelas. Qualquer dano aos tecidos internos das veias causa uma reação inflamatória com adesão imediata (aderência) das plaquetas sanguíneas no local da lesão, sendo esta doença mais frequentemente localizada nos vasos das pernas e denominada tromboflebite das extremidades inferiores. Esta é uma doença do sistema circulatório, cujo código segundo a CID 10 é I80.0-I80.3, I82.1 (classe IX).

Causas de tromboflebite das extremidades inferiores

A patogênese dos distúrbios inflamatórios-trombóticos está associada ao fato de um coágulo sanguíneo se fixar no revestimento interno da veia (íntima), o que leva ao início de um processo inflamatório no endotélio.

A tromboflebite superficial das extremidades inferiores pode ocorrer espontaneamente ou como uma complicação de intervenção médica (por exemplo, com infusão intravenosa).

Embora a verdadeira etiologia muitas vezes permaneça obscura, a tromboflebite das extremidades inferiores que afeta as veias superficiais geralmente está associada a um dos componentes da chamada tríade de Virchow, a saber: dano à íntima (que pode ser causado por trauma e infecção); diminuição da velocidade do fluxo sanguíneo venoso ou estagnação do sangue; alterações na composição do sangue com aumento de seus fatores pró-coagulantes que aumentam a coagulabilidade (trombospondina, endotelina, fibronectina, ativador do plasminogênio, etc.) ou diminuição de fatores anticoagulantes (prostaciclina, trombomodulina, etc.).

As causas da tromboflebite dos membros inferiores, em qualquer caso, estão enraizadas em alterações patológicas no endotélio venoso, uma vez que proteínas e receptores de proteínas sintetizados pelas células endoteliais ou localizados em suas células garantem o equilíbrio dinâmico de todo o sistema de hemostasia.

Listando as possíveis causas da tromboflebite dos membros inferiores, incluindo as veias profundas, os especialistas incluem os seguintes fatores de risco para a ocorrência desta patologia:

• dilatação das veias com varizes (55-60% dos pacientes com varizes acabam desenvolvendo tromboflebite);
• aumento dos níveis de estrogênio (durante a gravidez, terapia hormonal, uso prolongado de anticoncepcionais orais);
• distúrbio de coagulação sanguínea geneticamente determinado (deficiência do fator de proteína S do complexo de protrombina circulante no sangue);
• trombofilia congênita (deficiência no plasma sanguíneo da proteína C anticoagulante sintetizada pelo fígado);
• deficiência de antitrombina III;
• hipercoagulabilidade hereditária (fator V Leiden);
• síndrome antifosfolipídica autoimune (síndrome do anticorpo antifosfolipídeo APS ou APLS);
• desequilíbrio do fator de crescimento derivado de plaquetas sintetizado pelas células da medula óssea;
• síntese insuficiente de heparina pelo fígado (trombocitopenia associada à heparina);
• vasculite, incluindo doença de Behçet;
• poliarterite, periarterite, doença de Buerger;
• lúpus eritematoso sistêmico;
• policitemia (hiperplasia dos elementos celulares da medula óssea);
• danos às paredes dos vasos sanguíneos devido a níveis elevados de homocisteína no sangue (homocisteinemia);
• distúrbio hereditário do metabolismo da metionina (homocistinúria);
• aumento dos níveis de lipídios no sangue (hiperlipidemia); infecções bacterianas e fúngicas;
• fumar;
• obesidade;
• derrame ou ataque cardíaco;
• câncer de pâncreas, estômago ou pulmão (tromboflebite migratória);
• velhice;
• imobilização prolongada dos membros (por exemplo, durante repouso na cama);
• fatores iatrogênicos (uso do medicamento anti-helmíntico levamisol, fenotiazinas, citostáticos, etc.).

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Sintomas de tromboflebite das extremidades inferiores

Os primeiros sinais de qualquer tromboflebite nas extremidades inferiores são sentidos como sensação de peso nas pernas e inchaço. Em seguida, vêm acompanhados de vermelhidão e dor na pele sobre o vaso afetado.

Os sintomas da tromboflebite aguda dos membros inferiores manifestam-se como dor de intensidade variável. Em casos de tromboflebite aguda de veias profundas, ocorre dor intensa na área do vaso afetado, a pele torna-se cianótica, dolorosa e ocorre edema dos tecidos moles subjacentes; a temperatura corporal pode atingir +39 °C. Nessas situações, é necessário atendimento médico urgente, antes do qual a pessoa deve ser deitada e nada deve ser feito sem a orientação médica, para não provocar o desprendimento do coágulo sanguíneo da parede do vaso.

Na tromboflebite superficial aguda das pernas, as grandes veias subcutâneas da parte posterior da canela e da coxa são as mais frequentemente afetadas, com a pele acima delas inicialmente ficando vermelha e depois azulada. À palpação, a veia é densa e dolorosa, a perna incha e há um aumento da temperatura corporal.

Na flebologia clínica, são observados os seguintes sintomas típicos de tromboflebite dos membros inferiores:

• dor que aumenta com o movimento; neste caso, a dor na tromboflebite das extremidades inferiores pode ser dolorida, explosiva, ardente; pode ser sentida apenas ao longo do vaso afetado ou afetar toda a perna;

• inchaço unilateral dos tecidos moles do membro;
• ao longo da veia externa afetada há hiperemia e inchaço distintos, a pele fica quente;
• hipersensibilidade da pele nas pernas ou parestesia (expressa por dormência e “arrepios”);
• veias superficiais são preenchidas com sangue;
• a veia pode ser esticada proximalmente ao local de fixação do trombo ao endotélio;
• mudança na aparência da pele da perna afetada: no início é pálida, depois vermelha ou roxo-azulada;
• presença do sintoma de Pratt (aparência brilhante da pele).

As complicações mais comuns ocorrem com tromboflebite superficial da veia safena magna ou lesão de veias profundas. Primeiramente, há uma ruptura das válvulas venosas, resultando em insuficiência venosa crônica (frequentemente chamada de síndrome pós-flebítica ou pós-trombótica). Isso se manifesta por dor nas pernas, inchaço e parestesia.

Devido à interrupção do trofismo (nutrição dos tecidos), complicações podem se formar primeiro na forma de lesões eczematosas na superfície da pele e, em seguida, em seu lugar, surgem úlceras tróficas com tromboflebite das extremidades inferiores (em 10-15% dos casos).

As consequências mais perigosas desta doença podem ocorrer quando um coágulo sanguíneo se desprende da parede da veia e entra na corrente sanguínea. Nesse caso, o risco de embolia pulmonar (tromboembolia da artéria pulmonar) – com possível desfecho fatal – é absolutamente real. De acordo com estatísticas clínicas, esse risco ocorre mais frequentemente com tromboflebite das veias subcutâneas femorais e profundas. Nesse caso, os sintomas de embolia pulmonar são observados em 2 a 13% dos pacientes e, na ausência de tratamento, a mortalidade por ela chega a 3%.

Classificação da tromboflebite dos membros inferiores

Apesar da natureza multifatorial da patogênese desta doença, a classificação da tromboflebite dos membros inferiores leva em consideração apenas a localização da patologia e a forma clínica da doença.

A tromboflebite superficial dos membros inferiores ocorre nas veias safenas magna ou parva, menos frequentemente na veia jugular externa; os flebologistas frequentemente a definem como tromboflebite das veias safenas dos membros inferiores (SVL). De acordo com observações de longo prazo, a tromboflebite superficial na ausência de varizes se desenvolve relativamente raramente (5 a 10% de todos os casos). Especialistas observam que a tromboflebite da veia safena magna (que representa em média 70% dos casos) pode progredir para o sistema venoso profundo.

A tromboflebite venosa profunda dos membros inferiores (TVP) se desenvolve nas veias localizadas entre os músculos (por exemplo, nas veias tibial anterior e posterior, peroneal e femoral). Esse tipo de doença pode ser chamado de tromboflebite interna dos membros inferiores.

Ambos os tipos de tromboflebite são diagnosticados simultaneamente no mesmo paciente em quase 57% dos casos. Geralmente são crônicos (edema e dor são leves, com aumento após esforço físico), mas caracterizam-se por um curso recorrente (em 15-20% dos casos). Portanto, há uma exacerbação periódica da tromboflebite dos membros inferiores, com aumento da manifestação dos sintomas.

Separadamente, consideramos a tromboflebite aguda súbita das veias dos membros inferiores, que pode ser superficial ou profunda. A dor pode se desenvolver e progredir rapidamente ao longo de várias horas; o processo patológico pode envolver apenas um segmento isolado da veia ou afetar todo o vaso. Segundo pesquisadores, essa forma clínica da doença está mais frequentemente associada à hipercoagulação patológica.

Se o coágulo sanguíneo e os tecidos da parede da veia subcutânea inflamarem e sofrerem necrose, sua fusão purulenta causa tromboflebite purulenta dos membros inferiores (na maioria das vezes, a tromboflebite superficial aguda se transforma nela). A tromboflebite purulenta séptica pode ser diagnosticada em pacientes com bacteremia assintomática persistente (presença de bactérias na corrente sanguínea) ou com inflamação perivascular.

Tromboflebite traumática (química) das extremidades inferiores é considerada tromboflebite que se desenvolve após escleroterapia usada para tratar varizes.

A tromboflebite pós-traumática dos membros inferiores é consequência de fraturas ósseas ou danos aos tecidos moles, como, por exemplo, sua hipercompressão durante contusões. Em doenças malignas que afetam o pâncreas ou o estômago, a tromboflebite migratória das pernas (síndrome de Trousseau) pode se desenvolver com o aparecimento característico de pequenos coágulos sanguíneos em diferentes locais das veias superficiais.

Os cirurgiões também dividem a tromboflebite das extremidades inferiores dependendo da ausência ou presença de varizes.

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Diagnóstico de tromboflebite dos membros inferiores

A aparência das veias durante sua simples inspeção visual e palpação não é um método 100% confiável para determinar o estado do sistema venoso periférico, uma vez que sinais clínicos como eritema, inchaço e dor são comuns a muitas outras doenças das extremidades inferiores.

O diagnóstico moderno de tromboflebite das extremidades inferiores inclui exames de sangue, incluindo um coagulograma sanguíneo - um estudo de coagulabilidade e determinação dos níveis séricos de plaquetas, fibrinogênio, antitrombina, etc. Um exame de sangue também é feito para detectar anticorpos contra fosfolipídios.

Um diagnóstico instrumental abrangente é realizado usando:

• angiografia de contraste,
• Ultrassonografia para tromboflebite dos membros inferiores - Dopplerografia ultrassonográfica e angiografia duplex (simultaneamente em dois modos de ultrassom) das veias de ambas as pernas. A ultrassonografia duplex revela a presença, a localização e o grau de trombose venosa, além de permitir estabelecer a presença de outras patologias que possam estar na origem das queixas do paciente.

Uma ultrassonografia de tórax também é prescrita para verificar a presença de um coágulo sanguíneo na artéria pulmonar: segundo alguns dados, a embolia pulmonar assintomática é detectada em 24% dos pacientes.

Na tromboflebite, o diagnóstico diferencial é necessário para distingui-la de patologias como linfangite, neurite, ruptura da cabeça medial do músculo gastrocnêmio, tendinite, lipodermatoesclerose, linfedema, etc.

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Tratamento da tromboflebite dos membros inferiores

Para a grande maioria dos pacientes com localização superficial da doença (SLT), o tratamento da tromboflebite de membros inferiores é sintomático e consiste em tomar anti-inflamatórios não esteroidais, como ibuprofeno, para reduzir a dor e aliviar a inflamação; tomar anticoagulantes (varfarina ou heparina) para prevenir a formação de novos coágulos sanguíneos; injeções intravenosas do agente trombolítico estreptoquinase (Altipase) para dissolver um coágulo existente; sustentar as veias com meias de compressão ou enfaixar as pernas com uma bandagem elástica para reduzir o desconforto. Se houver evidência de infecção, um curto período de antibióticos pode ser prescrito.

Também é recomendado fazer compressas mornas com sulfato de magnésio, aplicar pomada de heparina na pele e não manter as pernas abaixadas.

Em cada caso, fatores de risco individuais do paciente, incluindo distúrbios de coagulação ou malignidades, devem ser considerados, permitindo a individualização do plano de tratamento.

Em algumas situações, um flebologista pode recomendar o tratamento cirúrgico da tromboflebite das extremidades inferiores, incluindo a remoção da parte danificada da veia.

A prevenção recomendada pelos médicos visa minimizar os efeitos dos fatores que contribuem para a formação de coágulos sanguíneos nas veias. Para isso, você precisa caminhar mais e se movimentar em geral, perder o excesso de peso, não usar roupas apertadas e não ficar sentado ou em pé por longos períodos. O que mais podemos fazer? Dê uma olhada na seção "Causas da Tromboflebite dos Membros Inferiores" e talvez sua lista de medidas preventivas se expanda...

E se você tratar a tromboflebite dos membros inferiores de acordo com todas as regras, seu prognóstico pode ser bastante aceitável, se você não prestar atenção às complicações, ou melhor, tentar evitá-las.