Lesões da coluna vertebral e dores de costas

Na literatura, juntamente com o termo lesão medular, seu equivalente em inglês, lesões vertebrospinais, é frequentemente usado para denotar trauma combinado da coluna vertebral e da medula espinhal, o que leva a certas contradições. O que deve ser entendido pelo termo "lesão medular"? Lesão medular, como é costume na literatura russa, ou lesão medular, que decorre da tradução literal do inglês da palavra "spine"? O que é "choque espinhal", "doença traumática da medula espinhal", quais são suas características, duração, curso e princípios de tratamento? Sem considerar a possibilidade de nos aprofundarmos nos problemas da neurocirurgia, onde as lesões medulares são geralmente consideradas, tentaremos destacar apenas algumas questões fundamentais da lesão medular que são insuficientemente abordadas na literatura especializada.

Das classificações de fraturas sacrais, a mais interessante, em nossa opinião, é a classificação baseada na avaliação da relação da linha de fratura com a parte caudal do canal vertebral e os forames radiculares. Convencionalmente, no plano frontal, a região sacral é dividida em 3 zonas: a zona da parte lateral ("asas") do sacro, a zona dos forames radiculares e a região do canal vertebral. Nas fraturas oblíquas e transversais, o tipo de lesão é avaliado pela secção lesada mais medial. Fraturas localizadas lateralmente aos forames radiculares nunca são acompanhadas de distúrbios neurológicos. Por sua vez, fraturas explosivas do sacro são potencialmente perigosas em termos de compressão das raízes sacrais, e fraturas-luxações, em termos de ruptura. Existe também uma classificação de fraturas sacrais A0/ASIF, que se baseia na definição do nível horizontal de dano e distingue uma fratura da parte caudal do sacro (tipo A), uma fratura por compressão da parte cranial do sacro (tipo B) e uma fratura-luxação da parte cranial do sacro (tipo C). Uma divisão mais detalhada das fraturas sacrais em grupos não é utilizada atualmente.

A estrutura geral das lesões fechadas da medula espinhal é apresentada por SA Georgieva et al. (1993). VP Bersnev et al. (1998) complementa esse esquema com síndromes vasculares pós-traumáticas: mieloisquemia, hematomielia, hemorragias epidurais, subdurais e subaracnóideas.

Outro tipo de lesão medular que não está refletido no diagrama acima é a ruptura da medula espinhal. No entanto, uma ruptura anatômica verdadeira, acompanhada pela divergência de fragmentos da medula espinhal e pela formação de uma diástase entre eles, é observada em apenas 15% dos pacientes com manifestações clínicas de ruptura transversa da medula espinhal. Em outros casos, ocorre uma ruptura intratecal ou axonal.

F. Denis e L. Krach (1984) identificam as seguintes variantes clínicas de lesão medular:

• Choque espinhal - perda completa de movimento, sensibilidade e reflexos de todos os segmentos lombares e sacrais devido a lesão na medula espinhal cervical e torácica (os autores enfatizam particularmente a localização). A duração do choque espinhal varia de alguns minutos a 24 horas. O aparecimento do reflexo bulbocavernoso é considerado um sinal de recuperação do choque espinhal;
• tetraplegia completa - perda completa dos movimentos dos membros superiores e inferiores devido a lesão na medula espinhal cervical;
• tetraplegia incompleta - perda parcial dos movimentos dos membros superiores e inferiores devido a lesão na medula espinhal cervical, incluindo:
  • síndrome da bacia do prosencéfalo,
  • Síndrome de Brown-Sequarda,
  • síndrome da bacia cerebral central;
• paraplegia completa - perda completa dos movimentos dos membros inferiores;
• paraplegia incompleta (paraparesia) - perda incompleta dos movimentos dos membros inferiores;
  • falsa paraplegia completa - ausência completa de movimento dos membros inferiores devido a lesão do epicono e cone da medula espinhal;
  • paraplegia ascendente (na literatura moderna esse tipo de distúrbio é descrito como “mielopatia ascendente”) - sintomas neurológicos que aumentam dinamicamente e se espalham acima do nível da lesão vertebral, geralmente observados nos primeiros 4 dias após a lesão.

Muitos neurocirurgiões prestam atenção ao estadiamento do curso clínico da lesão medular, que é chamada de "doença traumática da medula espinhal". Durante o curso da doença traumática da medula espinhal, S. A. Georgieva et al. (1993) distinguem os seguintes períodos:

• período agudo (duração - até 2-3 dias): as manifestações clínicas são instáveis e são caracterizadas principalmente por sintomas gerais de choque espinhal;
• Período inicial (duração - 2-3 semanas): as manifestações clínicas correspondem aos sintomas neurológicos locais de choque medular. Os períodos agudo e inicial da doença traumática da medula espinhal são caracterizados por polimorfismo e instabilidade do quadro clínico, dor lombar;
• período intermediário (duração - 2-3 meses): os sintomas neurológicos são instáveis, alterações no estado neurológico são possíveis tanto no contexto do curso natural da doença quanto sob a influência do tratamento;
• período tardio (começa 3-4 meses após a lesão e dura até 2-3 anos): acompanhado por uma mudança gradual, muitas vezes unidirecional (para melhora ou piora) na condição e a formação de um novo nível (estereótipo) da vida do paciente, que corresponde ao período de adaptação à nova condição;
• O período de consequências é caracterizado pela formação de um novo nível de funções neurológicas, cuja natureza posteriormente muda pouco.

VP Bersnev et al. (1998), descrevendo praticamente os mesmos períodos de tempo no curso clínico da lesão medular, citam adicionalmente as características clínicas e morfológicas características delas:

• período agudo (duração - até 3 dias): morfologicamente, observa-se edema de tecidos moles, necrose primária e mieloisquemia da área lesada; quadro clínico instável, incluindo sintomas característicos de choque espinhal;
• o período inicial (2-3 semanas) corresponde ao momento da ocorrência das complicações primárias: meningite, mielite, pneumonia, urosepse, exacerbação de doenças infecciosas e inflamatórias crônicas;
• o período intermediário (até 3 meses) é acompanhado pela persistência de complicações purulentas, em cujo contexto se desenvolvem processos cicatriciais-fibrosos no tecido cerebral danificado, forma-se calo ósseo nas áreas de fratura e escaras começam a cicatrizar;
• o período tardio (de 3 meses a 1 ano) corresponde ao período de complicações tardias: surgem pielonefrite, enterocolite, distúrbios tróficos, escaras, sepse;
• período residual (mais de 1 ano após a lesão) - o período de efeitos e consequências residuais.

É impossível descrever o trauma raquimedular sem mencionar a escala de Frankel, proposta pela primeira vez para uma avaliação qualitativa das complicações neurológicas do trauma raquimedular em 1969 e atualmente utilizada para uma avaliação aproximada de mielopatias de diversas origens. Esta escala distingue cinco tipos de distúrbios neurológicos da coluna: tipo A - paraplegia com comprometimento sensorial completo (apresentação clínica de lesão medular transversa completa); tipo B - paraplegia com comprometimento sensorial parcial; tipo C - paraparesia com comprometimento motor grave; tipo D - paraparesia com comprometimento motor leve; tipo E - sem complicações neurológicas ou sintomas neurológicos mínimos.

Levando em consideração as características dos pacientes pediátricos, os médicos modificaram a escala de Frankel para uso na prática pediátrica (Mushkin A.Yu. et al., 1998) e consideraram possível classificar a ausência completa de sintomas neurológicos patológicos como tipo E, enquanto danos às colunas anteriores da medula espinhal, detectados apenas durante um exame direcionado por um neurologista e não limitando significativamente os movimentos voluntários do paciente, foram classificados por nós como tipo D. Além disso, o tipo R foi adicionalmente identificado - síndrome radicular (dor).

A escala de Frankel é utilizada para caracterizar qualitativamente lesões que envolvem a medula espinhal abaixo do nível da dilatação cervical. Para lesões que ocorrem com quadro de tetraplegia (tetraparesia), utiliza-se a escala JOA.

Para aumentar a objetividade da avaliação dos distúrbios do movimento, as associações americanas de lesões da coluna vertebral, NASCIS e ASIA, introduziram esquemas quantitativos baseados na determinação da força nos músculos inervados por um segmento específico da coluna vertebral – os chamados "músculos-chave". A Tabela 30 lista os músculos-chave cuja função é avaliada de acordo com os sistemas NASCIS e ASIA.

A força de cada músculo-chave é avaliada usando uma escala de 5 pontos proposta pela primeira vez pelo Comitê de Lesões Nervosas em 1943: 0 - paralisia, 1 - contrações musculares palpáveis ou visíveis, 2 - movimentos ativos com amplitude limitada de movimento sob/contra a gravidade, 3 - amplitude total de movimento contra a gravidade, 4 - amplitude total de movimento com resistência moderada do examinador, 5 - movimento ilimitado.

A ASIA soma a função de 10 músculos avaliados bilateralmente, com uma pontuação total máxima de 100. A NASCIS soma a função de 14 músculos do lado direito (levando em consideração a simetria presumida dos distúrbios neurológicos). A pontuação máxima é 70.

Em 1992, a ASIA combinou a avaliação qualitativa de distúrbios neurológicos, segundo a escala de Frankel, com sua avaliação quantitativa parcial. De acordo com o sistema combinado Frankel/ASIA resultante, distinguem-se os seguintes tipos de distúrbios neurológicos:

A - comprometimento completo da sensibilidade e do movimento com preservação das zonas inervadas pelos segmentos sacrais S4-5; B - não há movimentos abaixo do nível do dano, mas a sensibilidade é preservada; C - os movimentos abaixo do nível do dano são preservados, mas o número de “músculos-chave” que mantêm a função é menor que 3; D - os movimentos abaixo do nível do dano são preservados, o número de músculos “chave” funcionais é maior que 3; E - quadro neurológico normal.

O protocolo de tratamento NASCIS é recomendado para o período agudo de lesão medular. O objetivo do protocolo é prevenir ao máximo o desenvolvimento de alterações morfológicas irreversíveis na medula espinhal, reduzindo a prevalência de alterações necrobióticas, hematomielia, vacuolização, etc. O protocolo só é eficaz se iniciado nas primeiras 8 horas após a lesão. O protocolo é utilizado na presença de sintomas de lesão medular (distúrbios neurológicos), bem como na sua ausência em pacientes com lesão medular neurologicamente instável e alto risco de mielopatia (por exemplo, com fraturas explosivas das vértebras torácicas sem mielopatia clínica). Os pontos do protocolo incluem:

• administração única (bolus) de metilprednisolona (MP) na dosagem de 30 mg/kg;
• administração subsequente de MP na dosagem de 5,4 mg/kg/hora por 24 horas.

O protocolo foi proposto em 1992 e, em 1996, o NASCIS recomendou estender sua implementação para 48 horas. De acordo com dados experimentais e clínicos, o uso do protocolo NASCIS permite reduzir a frequência de distúrbios neurológicos irreversíveis em trauma raquimedular em quase 30%.

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