Trauma espinhal e dor nas costas

Para denotar o trauma combinado da coluna vertebral e da medula espinhal, na literatura, juntamente com o termo trauma espinhal-espinhal, as lesões vertebro-espinhais analógicas em inglês são freqüentemente usadas, o que leva a certas contradições. O que se entende por "trauma da coluna vertebral"? Trauma da medula espinhal, como é costume na literatura em língua russa, ou trauma na coluna vertebral, que decorre de uma tradução literal da palavra coluna inglesa? O que é "choque espinal", "doença traumática da medula espinhal", quais são suas características, duração, curso, princípios de tratamento? Além do possível aprofundamento nos problemas de neurocirurgia, onde as lesões da medula espinhal são geralmente consideradas, tentaremos destacar apenas algumas das questões fundamentais da lesão vertebral-medula espinhal que não estão suficientemente refletidas na literatura especial.

A partir da classificação das fraturas do sacro, a mais interessante, em nossa opinião, é uma classificação baseada na avaliação da relação entre a linha de fratura e a parte caudal do canal espinhal e as aberturas radiculares. Condicionalmente, no plano frontal, a região do sacro é dividida em 3 zonas: a zona da parte lateral ("asas") do sacro, a zona dos orifícios radiculares e a área do canal espinhal. Em fraturas oblíquas e transversas, o tipo de lesão é avaliado pelo departamento lesionado mais medial. As fraturas que são laterais a aberturas radiculares nunca são acompanhadas por distúrbios neurológicos. Por sua vez, as fraturas explosivas do sacro são potencialmente perigosas em relação à compressão das raízes sacrais, fraturas e luxações - em relação à sua ruptura. Há também uma classificação de fracturas sacro A0 / ASIF, que se baseia na determinação do nível horizontal de danos e fractura aloca sacral caudal (tipo A), a sua fractura de compressão da placa craniana (tipo B) e um cartão de sacro craniana perelomovyvih (tipo C). Uma divisão mais detalhada das fraturas do sacro em grupos não é usada atualmente.

A estrutura geral das lesões fechadas da medula espinhal é apresentada por SA Georgieva et al. (1993). VPBersnev et al. (1998) complementa este esquema com síndromes vasculares pós-traumáticas: mielo-isquemia, hematomia, epidural. Hemorragias subdural e subaracnóidea.

Outra opção do trauma da coluna vertebral, não encontrada reflexão no esquema acima, é a ruptura da medula espinhal. No entanto, um verdadeiro intervalo anatômico, acompanhado de uma divergência dos fragmentos da medula espinhal e a formação de diastase entre eles, é observado apenas em 15% dos pacientes com manifestações clínicas de ruptura transversal da medula espinhal. Em outros casos, há uma ruptura intralobular ou axonal.

F. Denis e L. Krach (1984) distinguem as seguintes variantes clínicas do traumatismo espinhal:

• choque espinal - perda completa de movimento, sensibilidade e reflexos de todos os segmentos lombares e sacrais com trauma da medula espinhal cervical e torácica (os autores enfatizam a localização). A duração do choque espinhal é de alguns minutos a 24 horas. Uma indicação de uma saída de um choque espinhal é a aparência de um reflexo bulbocavernoso;
• quadriplegia completa - completa perda de movimento das extremidades superior e inferior com trauma da medula espinhal cervical;
• quadriplegia incompleta - perda parcial de movimentos das extremidades superiores e inferiores com trauma da medula espinhal cervical, incluindo:
  • síndrome da bacia cerebral anterior
  • Síndrome de Brown-Sequarda
  • síndrome da bacia cerebral central;
• paraplegia completa - perda completa de movimento dos membros inferiores;
• paraplegia incompleta (paraparesia) - perda incompleta de movimentos das extremidades inferiores;
  • falsa paraplegia completa - ausência completa de movimentos das extremidades inferiores no trauma do epiconus e do cone da medula espinhal;
  • paraplegia ascendente (na literatura moderna este tipo de desordem é descrito como "mielopatia ascendente") - uma sintomatologia neurológica que está crescendo em dinâmica e se espalhando acima do nível de lesão vertebral, geralmente observada nos primeiros 4 dias após o trauma.

Muitos neurocirurgiões prestam atenção ao estadiamento do curso clínico do trauma da coluna vertebral, que é chamado de "doença traumática da medula espinhal". No curso da doença da medula espinhal traumática, SA Georgieva et al. (1993) distinguem os seguintes períodos:

• período agudo (duração - até 2-3 dias): manifestações clínicas são instáveis e caracterizadas principalmente por sintomas gerais de choque espinhal;
• período inicial (duração - 2-3 semanas): manifestações clínicas correspondem aos sintomas neurológicos locais do choque espinhal. Para períodos agudos e iniciais de polimorfismo traumático da doença da medula espinhal e instabilidade do quadro clínico, a dor nas costas é característica ;
• Período intermediário (duração - 2-3 meses): os sintomas neurológicos são instáveis, mudanças no estado neurológico são possíveis tanto no contexto do curso natural da doença quanto sob o efeito do tratamento;
• Período tardio (começa 3-4 meses após o trauma e dura até 2-3 anos): acompanhado de mudanças graduais, mais frequentemente unidireccionais (ou melhorias ou deterioração) no estado e a formação de um novo nível (estereótipo) da vida do paciente, o que corresponde a o período de adaptação a um novo estado;
• O período das consequências é caracterizado pelo novo nível de funções neurológicas, cuja natureza muda um pouco mais.

VPBersnev et al. (1998), descrevendo praticamente os mesmos períodos de tempo no curso clínico de um traumatismo espinhal, além disso, apresentam as características clínicas e morfológicas características:

• período agudo (duração - até 3 dias): edema morfológico de tecidos moles, necrose primária e mielo-isquemia da zona de lesão; um quadro clínico instável, incluindo sintomas característicos do choque espinhal;
• O período inicial (2-3 semanas) corresponde ao tempo de aparecimento de complicações primárias: meningite, mielite, pneumonia, urosepsis, exacerbação de doenças crônicas infecciosas e inflamatórias;
• o período intermediário (até 3 meses) é acompanhado da manutenção de complicações purulentas, contra as quais processos cicatriciais e fibrosos se desenvolvem no tecido cerebral danificado, o calo ósseo é formado em zonas de fratura, o decúbito está começando a curar;
• O período tardio (de 3 meses a 1 ano) corresponde a um período de complicações tardias: pielonefrite, enterocolite, distúrbios tróficos, feridas de pressão, sepse;
• O período residual (mais de 1 ano após a lesão) é o período de eventos e consequências residuais.

O traumatismo espinhal não pode ser descrito sem mencionar a escala de Frankel, primeiro proposto para uma avaliação qualitativa das complicações neurológicas das lesões da coluna vertebral em 1969 e atualmente é usado para uma avaliação aproximada das mielopatias de várias gênes. Nesta escala, distinguem-se cinco tipos de distúrbios da coluna vertebral neurológica: tipo A - paraplegia com comprometimento da sensibilidade total (clínica de lesão completa da medula espinhal); tipo B - paraplegia com distúrbios sensíveis parciais; tipo C - paraparesia com comprometimento pronunciado das funções motoras; tipo D - paraparesia com limitação insignificante de funções motoras; tipo E - ausência de complicações neurológicas ou presença de sintomas neurológicos mínimos.

Dadas as características dos pacientes pediátricos, os médicos modificaram a escala de Frankel para uso na prática pediátrica (Mushkin A.Yu., et al., 1998) e considerou possível classificar como E a ausência completa de sintomas neurológicos patológicos, enquanto o dano nas colunas anteriores da medula espinhal , detectados apenas com um exame guiado do neurologista e não limitando significativamente os movimentos arbitrários do paciente, são referidos como tipo D. Além disso, a síndrome do tipo R-radicular (dor) também é identificada.

A escala de Frankel é utilizada para caracterização qualitativa de lesões acompanhadas por lesões da medula espinhal abaixo do nível de espessamento cervical. Por danos que ocorrem com a imagem da tetraplegia (tetraparesia), a escala da associação ortopédica japonesa JOA é utilizada.

A fim de aumentar a objetividade da avaliação de distúrbios motores, as associações americanas de traumatismo espinal NASCIS e ASIA introduziram esquemas quantitativos baseados na determinação da força em músculos inervados por um determinado segmento da coluna vertebral - nos chamados "músculos-chave". A Tabela 30 lista os músculos-chave, cuja função é avaliada pelos sistemas NASCIS e ASIA.

A força de cada músculo chave é estimada em uma escala de 5 pontos, primeiramente proposta pelo Comitê de Lesões Nervosas em 1943: 0 - paralisia, 1 - contrações musculares palpáveis ou visíveis, 2 - movimentos ativos com volume incompleto sob / contra gravidade, 3 - cheio volume de movimentos contra a gravidade, 4 - volume total de movimentos com oposição moderada ao investigador, 5 - movimentos ilimitados.

De acordo com a ASIA, a função de 10 músculos, estimada a partir de dois lados, é resumida, com um total máximo de 100 pontos. De acordo com o NASCIS, a função de 14 músculos é somada do lado direito (levando em conta a suposta simetria de distúrbios neurológicos). A pontuação máxima é 70.

Em 1992, a ASIA combinou uma avaliação qualitativa de distúrbios neurológicos de acordo com a escala de Frankel com sua quantificação parcial. De acordo com o sistema combinado de Frankel / ASIA, os seguintes tipos de distúrbios neurológicos são distinguidos:

A - uma completa violação de sensibilidade e movimentos com a preservação de zonas inervadas por segmentos sacrais S4-5; B - movimentos abaixo do nível de dano estão ausentes, mas a sensibilidade é preservada; C - movimentos abaixo do nível de dano são preservados, no entanto, o número de "chave muscular" função de retenção é inferior a 3; D - movimentos abaixo do nível de derrota são preservados, o número de músculos "chave" em funcionamento é mais de 3; E é uma imagem neurológica normal.

O protocolo de tratamento NASCIS, recomendado para o tratamento de um período agudo de trauma espinhal. O objetivo do protocolo é a prevenção máxima do desenvolvimento de alterações morfológicas irreversíveis na medula espinhal devido a uma diminuição na prevalência de alterações necrobióticas, hematomiélia, vacuolização, etc. O protocolo só é efetivo se ele for iniciado nas primeiras 8 horas após a lesão. O protocolo usado na presença de sintomas de lesão da medula espinal (perturbações neurológicas), bem como na sua ausência em pacientes com trauma espinal neurologicamente instável e mielopatia alto risco (por exemplo, fractura de explosivo vértebras torácica sem mielopatia clínica). Os itens do protocolo incluem:

• uma única injecção (bolus) de metilprednisolona (MP) numa dosagem de 30 mg / kg;
• a administração subsequente de MP a uma dosagem de 5,4 mg / kg / hora durante 24 horas.

O protocolo foi proposto em 1992 e, em 1996, o NASCIS recomendou que o estendesse para 48 horas. De acordo com dados experimentais e clínicos, a aplicação do protocolo NASCIS permite reduzir a incidência de transtornos neurológicos irreversíveis com traumatismo espinhal em quase 30%.

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