Tratamentos atuais e emergentes para pacientes COVID-19

A disseminação da infecção por COVID-19 pandêmica afetou muito as atividades do sistema global de saúde. Muitos especialistas foram forçados a suspender algumas pesquisas em andamento em favor do desenvolvimento e teste de novos medicamentos para o tratamento de pacientes com coronavírus. A principal tarefa dos cientistas era selecionar drogas existentes e criar novas drogas eficazes simultaneamente com a criação de uma base de evidências clara para sua ação positiva.

Temos a oportunidade de considerar os medicamentos mais relevantes da atualidade usados para COVID-19 .

Remdesivir

Um agente antiviral de amplo espectro que inibe a RNA polimerase dependente de RNA está incluído no protocolo de tratamento COVID-19 nos Estados Unidos, no Reino Unido e em vários países europeus. 

Especialistas europeus e britânicos permitiram que o medicamento fosse usado por crianças a partir dos 12 anos, com peso superior a 40 kg, e também por adultos com pneumonia e necessidade de oxigenoterapia. Nos Estados Unidos, os requisitos de prescrição de Remdesivir são os mesmos, incluindo atendimento de emergência para pacientes pediátricos.    

No entanto, a OMS não aprova o uso de Remdesivir em pacientes hospitalizados como um componente adicional do regime terapêutico padrão, independentemente da gravidade da patologia. Isso se deve à ausência do efeito do medicamento na redução da mortalidade por COVID-19, ou no desaparecimento precoce dos sintomas da doença, em comparação com a terapia padrão. [1]

As opiniões dos representantes dos Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos são as seguintes:

• Remdesivir é indicado para uso independente (para pacientes com necessidade mínima de oxigenoterapia) ou em combinação com Dexametasona (para pacientes que requerem oxigenação adicional).
• A nomeação de Remdesivir em combinação com Dexametasona é recomendada para pacientes que precisam de oxigenoterapia de alto fluxo ou ventilação mecânica não invasiva. Se houver indicação de ventilação mecânica invasiva ou oxigenoterapia por membrana extracorpórea, o medicamento não deve ser prescrito.
• É possível prescrever Remdesivir para pacientes que não necessitam de oxigenoterapia, mas que apresentam tendência à progressão da patologia.
• Recomenda-se o uso de Remdesevir dentro de 5 dias (ou até a alta hospitalar, se ocorrer antes). É permitido estender o curso de tratamento até 10 dias (na ausência de melhora clínica pronunciada).
• A medicação não deve ser usada em qualquer lugar para internação de pacientes que não necessitem de oxigenação, com valores de saturação de oxigênio acima de 94%.

Devido às recomendações conflitantes, antes de usar este medicamento, você deve se familiarizar com as diretrizes de tratamento COVID-19 adaptadas em sua região específica. 

Imdevimab / Kasirivimab (REGN-COV2)

Uma droga intravenosa, uma mistura de anticorpos da imunoglobulina G-1 humana, ativa contra o agente causador do COVID-19, está sendo investigada. No entanto, nas clínicas americanas, o medicamento é aprovado como um auxílio de emergência para infecção por coronavírus leve a moderadamente grave em adultos e crianças. O Reino Unido e os países europeus ainda não aprovaram REGN-COV2, mas a EPA continua a estudar o material em ensaios clínicos. 

Estudos intermediários demonstraram que o Imdevimab / Kasirivimab reduz a carga viral do momento inicial ao sétimo dia, principalmente em pacientes com resposta imunológica ainda não desencadeada ou com carga viral inicial elevada. [2]

A ineficácia da droga foi comprovada quando usada em pacientes hospitalizados ou em pacientes que necessitam de oxigenação. Está sendo investigada a possibilidade de prescrição de um medicamento nos casos em que não haja necessidade de oxigenação ou em pacientes com oxigenoterapia de baixo fluxo necessária. 

Foi revelada a neutralização bem-sucedida dos tipos B.1.1.7 e B.1.351 circulantes de SARS-CoV-2 com a preparação.

Dados publicados sobre o uso positivo de anticorpos monoclonais neutralizantes para prevenir a doença em pessoas que estão em contato com pacientes com COVID-19 em casa: de acordo com os resultados do estudo, a vacinação passiva com REGN-COV2 tornou possível prevenir os sintomas patologia em 100% dos casos e para reduzir pela metade as taxas gerais de infecção sintomática e assintomática. 

Antes de prescrever o medicamento, certifique-se de se familiarizar com os recursos do protocolo de tratamento local.

Bamlanivimab

Outro representante de anticorpos monoclonais neutralizantes intravenosos - Bamlanivimab (LY-CoV555) - está sob investigação. Especialistas americanos já aprovaram o uso emergencial do medicamento em regimes terapêuticos para COVID-19 leve a moderado na infância e na idade adulta. Outros países ainda não receberam aprovação. [3]

Segundo recomendações de especialistas americanos, o uso de Bamlanivimab pode ser indicado em pacientes com risco aumentado de agravamento da patologia. Entre as contra-indicações estão o curso grave da COVID-19, o estágio tardio da doença, bem como a prática ambulatorial diária.

De acordo com os dados mais recentes, Bamlanivimab em combinação com Etesevimab reduz a carga viral no 11º dia (a monoterapia não mostrou esse efeito). Nenhuma neutralização dos tipos circulantes de patologia B.1.1.7 e B.1.351 foi encontrada. 

De acordo com os resultados do estudo BLAZE-2, a droga reduz a probabilidade de infecção na vida cotidiana (lar de idosos) em 80%. [4]

O medicamento passa pela próxima etapa da pesquisa, portanto, não pode ser recomendado para uma prescrição generalizada: é preciso focar nos protocolos de tratamento locais.

Plasma reconvalescente

O soro sanguíneo de pessoas que se recuperaram de COVID-19 é um biomaterial que contém anticorpos prontos para uso. Este medicamento pode ser usado como uma ajuda de emergência para pacientes em departamentos de internação de clínicas americanas. Outros países continuam estudando a droga, considerando informações insuficientes sobre ela.    

De acordo com os dados mais recentes, o plasma dos convalescentes reduz a mortalidade dos pacientes internados em 9% (se foi prescrito dentro de três dias após o diagnóstico foi feito) ou em 12% (se foi prescrito para 4 dias ou mais). Há informações sobre aumento da depuração viral e melhora clínica com o uso de plasma de pacientes que já estiveram doentes. Foi comprovado o efeito positivo da administração precoce do fármaco na redução da progressão da patologia e na inibição de sua transformação para a forma grave. [5], 

No momento, estudos adicionais estão em andamento para avaliar a segurança e eficácia do soro de convalescença. [6]

Baricitinib

A droga que suprime a Janus quinase - Baricitinibe - previne um mau funcionamento na regulação da produção de citocinas inflamatórias. Nos Estados Unidos, o medicamento é usado como medicamento de emergência em combinação com Remdesivir, quando COVID-19 é suspeito ou confirmado em pacientes (crianças a partir de dois anos de idade e adultos) que precisam de oxigenação adicional, ventilação mecânica invasiva ou membrana extracorpórea oxigenoterapia. 

O baricitinibe junto com o Remdesivir é usado quando é impossível administrar corticosteroides a pacientes internados não intubados que precisam de oxigenoterapia. No momento, a monoterapia com drogas não foi aprovada. [7]

Os protocolos de tratamento locais podem diferir de região para região e de país para país, portanto, você deve se familiarizar com eles antes de iniciar a terapia. [8]

Drogas inibidoras da interleucina-6

Os inibidores da interleucina-6 ligam-se aos receptores e inibem a transmissão do impulso. A interleucina-6 é uma citocina pró-inflamatória. Com a síndrome de liberação de citocinas induzida por COVID-19, os pacientes são recomendados para testar a administração desses medicamentos - em particular, Siltuximabe, Tocilizumabe. Esses medicamentos receberam aprovação em vários países, mas são classificados como "off-label".

Especialistas no Reino Unido recomendam a prescrição de tais medicamentos para adultos gravemente enfermos na unidade de terapia intensiva com pneumonia grave e que necessitem de suporte respiratório. Essa recomendação é baseada em informações comprovadas de redução de 24% nas taxas de mortalidade com o uso desses inibidores da IL-6 ao longo do dia, a partir da admissão do paciente no hospital IT. Uma redução pronunciada no período de tratamento intensivo de pacientes internados também foi encontrada: um efeito semelhante foi complementado com sucesso pelo uso de glicocorticosteróides. [9]

É possível prescrever uma dose única de Tocilizumab em combinação com Dexametasona para pessoas que requerem ventilação mecânica ou oxigenoterapia de alto fluxo em um contexto de agravamento da insuficiência respiratória. [10], [11]

Benefícios dos inibidores de IL-6:

• reduzir o risco de ventilação mecânica em pacientes internados;
• reduzir a mortalidade sem aumentar o risco de infecção secundária (em comparação com a terapia padrão).

Não é recomendado administrar inibidores de IL-6 a pacientes que não necessitem de transferência para o departamento de TI.

Os inibidores da interleucina-6 não estão incluídos em todos os protocolos de tratamento do COVID-19, portanto, devem ser usados regimes aprovados localmente.

Ivermectina

Um agente antiparasitário com uma ampla gama de atividades, a ivermectina, demonstrou ser eficaz contra a infecção por coronavírus usando tecnologia in vitro. No entanto, o medicamento está atualmente em exame.  

De acordo com os resultados de uma série de estudos que ainda não receberam a avaliação de especialistas, foram encontrados fatos contraditórios:

• de acordo com alguns dados, tomar Ivermectina não tem um efeito clinicamente positivo e, em alguns casos, até piora o curso da patologia;
• de acordo com outros dados, no contexto da ivermectina, o período sintomático e a duração da excreção do patógeno do corpo são significativamente reduzidos, os marcadores inflamatórios e as taxas de mortalidade diminuem.

Para obter resultados claros e confiáveis, ensaios clínicos mais poderosos e extensos estão sendo realizados, cujo curso será anunciado em um futuro próximo. [12]

Anakinra

Um medicamento injetável (i / v, s / c) que inibe a interleucina-1 - Anakinra - é prescrito para pacientes em uma versão de teste para o tratamento da síndrome de liberação de citocina induzida por COVID-19. O medicamento recebeu aprovação em muitos países, mas até o momento não há base de evidências completa para a eficácia, segurança e viabilidade econômica do tratamento de pacientes com esse medicamento com complicações na forma de linfo-histiocitose hemofagocítica secundária. 

Vários estudos mostraram uma alta taxa de sobrevivência para pacientes com síndrome da dificuldade respiratória aguda e inflamação grave: eles adicionaram Anakinra em altas doses à ventilação mecânica não invasiva e ao tratamento padrão com hidroxicloroquina, Lopinavir / Ritonavir. Há evidências de uma diminuição na necessidade de ventilação mecânica invasiva e uma diminuição na mortalidade em pacientes com uma forma grave de COVID-19 no contexto do uso de Anakinra.  

A droga pode ser benéfica na síndrome de liberação de citocinas, desde que seja administrada o mais cedo possível. Com um curso leve ou moderado de infecção por coronavírus, o uso de Anakinra é impraticável.

Imunoglobulina para administração intravenosa

Este é um produto biológico do sangue feito com base no plasma de pessoas saudáveis. A imunoglobulina atua como um imunomodulador que suprime uma resposta imunológica excessivamente ativa. O produto recebeu aprovação em muitos países, embora sua base de evidências seja considerada um tanto limitada (principalmente devido à falta de tempo). [13]

Uma análise retrospectiva mostrou que o uso auxiliar de imunoglobulina intravenosa durante os primeiros 2 dias após a internação do paciente ajuda a reduzir a necessidade de ventilação mecânica e o tempo de tratamento. [14]

Devido à falta de evidências suficientes, a imunoglobulina ainda não pode ser considerada um agente recomendado: a decisão de utilizá-la deve obedecer ao protocolo terapêutico local aceito. [15]

Células-tronco

O estudo da atividade imunomoduladora das células-tronco mesenquimais foi ativamente iniciado. Os cientistas acreditam que podem reduzir o grau de dano ao sistema respiratório e suprimir o processo de inflamação imunológica mediada por células. [16], 

Atualmente, as células-tronco mesenquimais de doadores adultos estão sendo estudadas como um produto biológico terapêutico para a síndrome do desconforto agudo moderado e grave em pacientes que necessitam de ventilação mecânica. [17]

Interferons

Os especialistas estão discutindo a possibilidade de usar interferons com propriedades antivirais. Até que uma base de evidência completa seja alcançada, não é recomendado o uso de interferons em pacientes com a forma grave e crítica de COVID-19. [18]

No momento, os seguintes pontos são conhecidos:

• O interferão β-1a não foi particularmente eficaz.
• Demonstrou-se que o interferon β-1a inalado aumenta as chances de otimização clínica e acelera a recuperação.
• O peginterferon λ mostrou uma diminuição na carga viral e um aumento na frequência de esfregaços nasofaríngeos negativos no dia 7 em pacientes com COVID-19 leve a moderado.

Antes de usar interferons, é importante obter aconselhamento de acordo com o protocolo de tratamento da respectiva região.  

Vitaminas

Alguns especialistas apontam para a viabilidade de prescrever suplementos de vitamina D. Embora a base de evidências para esse medicamento seja extremamente limitada, foi descoberto meta-analiticamente que tais suplementos têm o potencial de reduzir a gravidade da doença. Doses mais altas de ergocalciferol reduziram significativamente a frequência de admissão na unidade de terapia intensiva e ajudaram a otimizar o desfecho da doença.   [19], 

A suplementação de vitamina C geralmente tem um efeito positivo no curso das patologias virais. No entanto, não há evidências suficientes para a eficácia do ácido ascórbico em COVID-19 grave e crítico. [20]

Um projeto piloto randomizado determinou que a injeção intravenosa de altas doses de ácido ascórbico melhora potencialmente a oxigenação e reduz a mortalidade em pacientes críticos. No entanto, este trabalho é reconhecido como insuficientemente completo. [21], [22]

Lopinavir / Ritonavir (inibidores orais da protease) [23]e Hidroxicloroquina / Cloroquina (antiinflamatórios e imunomoduladores anti-reumáticos) não receberam evidência suficiente de eficácia . [24]A OMS não pode recomendar medicamentos com confiança baixa ou média na eficácia e segurança.