Tratamento das hemorragias nasais

O objetivo do tratamento para sangramento nasal

Parar sangramentos nasais.

Tratamento medicamentoso para sangramento nasal

A causa mais comum de sangramento nasal em adultos é a hipertensão arterial. O sangramento nasal ocorre com mais frequência no contexto de uma crise hipertensiva, o que requer a indicação de terapia hipotensiva.

Sangramentos nasais recorrentes na hipertensão ocorrem devido à síndrome DIC crônica e a uma deficiência relativa de fatores de coagulação do plasma causada por eritrocitose - policitemia (ou seja, deficiência de fatores de coagulação por unidade de células sanguíneas), que leva à formação de trombos eritrocitários soltos, que são facilmente rejeitados ao remover tampões da cavidade nasal. Para corrigir esses distúrbios, é necessária a administração intravenosa de agentes antiplaquetários e agentes de hemodiluição: actovegina (400 mg por 200 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% ou 250 ml de solução de infusão), pentoxifilina (100 mg por 200 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9%), reomacrodex (200 ml). Em caso de sangramentos nasais persistentes e recorrentes, pode ser prescrita transfusão de plasma fresco congelado e fator VIII de coagulação sanguínea. A administração de uma solução de ácido aminocapróico a 5% é contraindicada neste grupo de pacientes.

O principal método de tratamento de hemorragias hemofílicas é a terapia de reposição. Deve-se observar que o fator VIII é lábil e praticamente não é preservado no sangue preservado e no plasma nativo. Nesse sentido, apenas hemoderivados preparados em condições que garantam a preservação do fator VIII são adequados para terapia de reposição.

O medicamento de escolha para o tratamento de sangramento maciço em pacientes com hemofilia é o medicamento eptacog alfa ativado - um fator de coagulação sanguínea VIIa recombinante.

Este fármaco, em doses farmacológicas, liga-se a uma grande quantidade de fator tecidual, formando um complexo eptacog-fator tecidual, que potencializa a ativação inicial do fator X. Além disso, o eptacog alfa, na presença de íons cálcio e fosfolipídios aniônicos, é capaz de ativar o fator X na superfície das plaquetas ativadas, atuando "contornando" o sistema de cascata de coagulação, o que o torna um agente hemostático universal. O eptacog alfa atua apenas no local do sangramento e não causa ativação sistêmica do processo de coagulação sanguínea. Está disponível na forma de pó para o preparo de uma solução injetável. Após a diluição, o fármaco é administrado por via intravenosa durante 2 a 5 minutos como uma injeção em bolus. A dose do fármaco é de 3 a 6 KED/kg de peso corporal. O fármaco é administrado a cada 2 horas até o início do efeito clínico. Efeitos colaterais: calafrios, dor de cabeça, náuseas, vômitos, fraqueza, alterações na pressão arterial, vermelhidão e coceira. Contraindicações: hipersensibilidade a proteínas de vaca, camundongo e hamster. Durante a gravidez, usar para indicações vitais. Casos de superdosagem e interações medicamentosas não são indicados.

O tratamento da trombocitopenia deve ser estritamente patogênico; entre as trombocitopenias adquiridas, as lesões imunológicas que requerem glicocorticoides são as mais comuns. A dose diária de prednisolona é de 1 mg/kg de peso corporal, dividida em 3 doses. Após a normalização da contagem plaquetária, a dose de glicocorticoides é reduzida até a suspensão completa dos hormônios.

A terapia de reposição para a síndrome trombocitopênica hemorrágica envolve a transfusão de massa plaquetária. As indicações para transfusão de massa plaquetária são determinadas pelo médico com base na dinâmica do quadro clínico. Na ausência de sangramento espontâneo e perspectivas de intervenções cirúrgicas planejadas, um nível baixo, mesmo crítico, de plaquetas (inferior a 30x109 ^/ l) não é indicação para transfusão de massa plaquetária. Se o sangramento nasal devido à trombocitopenia não puder ser interrompido em 1 hora, é necessário transfundir 15 a 20 doses de massa plaquetária (1 dose de massa plaquetária contém 108 ^plaquetas ), independentemente do número de plaquetas na análise.

O ácido aminocapróico em doses relativamente pequenas (0,2 g/kg ou 8-12 g por paciente adulto por dia) reduz o sangramento em muitas trombocitopatias de desagregação, aumenta a reação de liberação de fatores intraplasmáticos e reduz o tempo de sangramento capilar. O efeito hemostático do ácido aminocapróico é explicado não apenas por seu efeito estimulante sobre a função plaquetária e inibitório sobre a fibrinólise, mas também por outros efeitos: efeito normalizador sobre a permeabilidade e a resistência capilar, inibição do fator de Hageman e da ponte de calicreína entre os fatores XII e VII. Isso, aparentemente, explica o fato de o ácido aminocapróico reduzir o sangramento não apenas em defeitos qualitativos das plaquetas, mas também na trombocitopenia. O tratamento com este medicamento não é indicado na presença de macrohemaglutinina e síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID). O medicamento é administrado por via intravenosa, por gotejamento, em 100 ml de solução a 5-6%.

Os aminoácidos cíclicos, ácido aminometilbenzóico e ácido tranexâmico, apresentam efeitos farmacoterapêuticos semelhantes aos do ácido aminocapróico. Esses medicamentos reduzem significativamente o sangramento microcirculatório (sangramento nasal e sangramento uterino). O ácido tranexâmico é o mais amplamente utilizado. É prescrito por via oral na dose de 500 a 1.000 mg, 4 vezes ao dia. Em caso de sangramento intenso, administra-se por via intravenosa, por jato, 1.000 a 2.000 mg do medicamento diluído em solução de cloreto de sódio a 0,9%. A dose e a via de administração são então determinadas pela situação clínica e pelos parâmetros laboratoriais do processo de coagulação sanguínea.

Em sangramentos trombocitopênicos e trombocitopênicos, utiliza-se o ztamzilat. O medicamento praticamente não afeta o número e a função das plaquetas, mas aumenta a resistência da membrana das células endoteliais, corrigindo assim a vasopatia secundária em caso de distúrbios da hemostasia plaquetária. Geralmente, o ztamzilat é prescrito por via oral na dose de 0,5 g, 3 a 4 vezes ao dia; em caso de sangramento nasal intenso, é prescrita a injeção intravenosa em jato de uma solução a 12,5% de 2 ml, 2 vezes ao dia. Um aumento da dose para 4 ml (3 a 4 vezes ao dia) também é aceitável.

Em caso de hemorragias nasais causadas por lesão hepática (incluindo álcool), é necessário compensar a falta de vitamina K. A deficiência de fatores dependentes da vitamina K requer tratamento intensivo devido à rápida progressão da doença. Um bom efeito é obtido por transfusão de plasma de doador ou administração intravenosa de concentrado de fatores dependentes da vitamina K. Ao mesmo tempo, o bissulfito de menadiona sódica é prescrito na dose de 1-3 mg. O tratamento apenas com este medicamento não é suficiente, uma vez que seu efeito sobre o nível de fatores dependentes da vitamina K começa após 10 horas, e seu aumento perceptível ocorre após 16-24 horas, e a melhora dos parâmetros do teste de protrombina ocorre somente após 48-72 horas após o início do tratamento. Portanto, o sangramento contínuo sempre requer terapia transfusional.

Em caso de sangramento intenso causado pelo uso de anticoagulantes indiretos, são realizadas transfusões de plasma em grandes quantidades (até 1,0-1,5 l por dia em 2-3 doses), e a dose de bissulfito de menadiona sódica é aumentada para 20-30 mg por dia (em casos graves, até 60 mg). O efeito do bissulfito de menadiona sódica é potencializado pela prednisolona (até 40 mg por dia). Preparações de vitamina P, ácido ascórbico e cálcio não são eficazes nesses casos.

Em caso de sangramento causado por overdose de heparina sódica, é necessário reduzir a dose desta ou pular 1 a 2 injeções e, em seguida, interrompê-la, reduzindo gradualmente a dose. Além disso, pode-se prescrever a administração intravenosa de uma solução de sulfato de protamina a 1% na dose de 0,5 a 1 mg para cada 100 UI de heparina sódica.

Durante o tratamento com estreptoquinase ou uroquinase, podem ocorrer sangramentos nasais com queda rápida dos níveis de fibrinogênio sanguíneo para menos de 0,5-1,0 g/l. Nesses casos, quando a estreptoquinase é descontinuada, deve-se prescrever heparina sódica e administrar plasma fresco congelado, que contém quantidade significativa de plasminogênio e antitrombina III, para fins de reposição. Essa terapia requer monitoramento diário dos níveis sanguíneos de antitrombina III.

Preparações de cálcio também são utilizadas para melhorar a hemostasia, visto que a presença de íons Ca2 ⁺ é necessária para a conversão da protrombina em trombina, a polimerização da fibrina e a agregação e adesão das plaquetas. No entanto, o cálcio está presente no sangue em quantidades suficientes para a coagulação sanguínea. Mesmo com convulsões hipocalcêmicas, a coagulação sanguínea e a agregação plaquetária não são prejudicadas. Nesse sentido, a introdução de sais de cálcio não afeta as propriedades de coagulação do sangue, mas reduz a permeabilidade da parede vascular.

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Técnicas para parar sangramentos nasais

Primeiramente, é necessário acalmar o paciente e libertá-lo de todos os objetos que comprimem seu pescoço e corpo (gravata, cinto, roupas apertadas), colocando-o em posição semi-sentada. Em seguida, coloque uma bolsa de gelo ou água fria na ponte nasal e uma bolsa térmica nos pés. Em caso de sangramento nasal leve, proveniente das seções anteriores do septo nasal de uma das metades do nariz, insira um cotonete com solução de peróxido de hidrogênio a 3% e aperte as asas do nariz com os dedos por vários minutos. Se a localização do vaso sangrante for precisamente estabelecida (por uma "fonte" pulsante e pontual), após anestesia com solução de dicaína a 3-5% misturada com algumas gotas de adrenalina (1:1000), esse vaso é cauterizado (cauterização) com o chamado lápis-lazúli "pérola", eletrocautério ou laser de neodímio YAG; a criodestruição também pode ser utilizada. A "pérola" é feita da seguinte forma: cristais de nitrato de prata são coletados na ponta de um fio de alumínio e cuidadosamente aquecidos sobre a chama de uma lâmpada a álcool até que derretam e formem uma esfera redonda, firmemente aderida à extremidade do fio de alumínio. A cauterização é realizada apenas na lateral do vaso sangrante; no entanto, se esse procedimento for necessário e, por outro lado, para evitar a formação de uma perfuração do septo nasal, ela é realizada no máximo 5 a 8 dias após a primeira cauterização. Após a cauterização, o paciente não deve forçar, assoar o nariz ou exercer efeitos mecânicos independentes sobre as crostas formadas no septo nasal. Após a cauterização, cotonetes embebidos em óleo de vaselina, carotolina ou óleo de espinheiro-marítimo são inseridos na cavidade nasal 2 a 3 vezes ao dia.

Se a curvatura do septo nasal ou de sua crista for um obstáculo para estancar o sangramento nasal, a ressecção preliminar de sua parte deformada é possível. Frequentemente, para estancar radicalmente o sangramento nasal, recorre-se à esfoliação da mucosa com pericôndrio e à secção dos vasos do septo nasal. Se for constatada a presença de um pólipo hemorrágico no septo nasal, este é removido juntamente com a cartilagem subjacente.

Para estancar sangramentos nasais, costuma-se usar tamponamento nasal anterior, posterior ou combinado.

O tamponamento nasal anterior é usado em casos onde a localização da fonte do sangramento é óbvia (partes anteriores do septo nasal) e estancar o sangramento nasal por métodos simples é ineficaz.

Existem vários métodos de tamponamento nasal anterior. Para realizá-lo, são necessários tampões de gaze de 1 a 2 cm de largura e de diferentes comprimentos (de 20 cm a 1 m) embebidos em óleo de vaselina e um antibiótico de amplo espectro, espelhos nasais de diferentes comprimentos, pinças nasais ou auriculares, uma solução de cocaína (10%) ou dicaína (5%) misturada com algumas gotas de cloreto de adrenalina (1:1000) para anestesia.

Método de Mikulich

Um tampão de 70 a 80 cm de comprimento é inserido na cavidade nasal na direção da coana e firmemente enrolado em forma de alças. A extremidade frontal do tampão é enrolada em um chumaço de algodão, formando uma "âncora". Uma bandagem tipo tipoia é aplicada por cima. Quando a bandagem estiver encharcada de sangue, ela é recolocada sem remover o tampão. A desvantagem desse tipo de tamponamento é que a extremidade posterior do tampão pode penetrar na faringe e causar reflexo de vômito e, se entrar na laringe, pode haver sinais de obstrução.

Método Lawrence-Likhachev

Trata-se de uma versão aprimorada do método de Mikulich. Um fio é amarrado à extremidade interna do tampão, que permanece do lado de fora junto com a extremidade frontal do tampão e é preso à âncora, impedindo assim que a extremidade posterior do tampão deslize para dentro da faringe. A. G. Likhachev aprimorou o método de Lawrence sugerindo puxar a extremidade posterior do tampão para dentro das seções posteriores do nariz, evitando assim que ele caia na nasofaringe e compactando o tamponamento nasal em suas seções posteriores.

Método de VI Voyachek

Um tampão de alça é inserido em uma das metades do nariz em toda a sua profundidade, cujas extremidades permanecem para fora. Tampões curtos (de inserção) são inseridos sucessivamente na alça resultante em toda a profundidade da cavidade nasal, sem juntá-los em dobras. Assim, vários tampões de inserção são colocados na cavidade, afastando o tampão de alça e exercendo pressão sobre os tecidos do nariz interno. Este método pode ser considerado o mais suave, uma vez que a remoção subsequente dos tampões de inserção não está associada ao seu "rasgo" dos tecidos do nariz, mas ocorre no ambiente de outros tampões. Antes da remoção do tampão de alça, sua superfície interna é irrigada com um anestésico e uma solução de peróxido de hidrogênio a 3%, como resultado do qual, após alguma exposição, é facilmente removido por tração na extremidade lateral.

No tamponamento nasal anterior, os tampões são mantidos por 2 a 3 dias, após os quais são removidos, e o tamponamento é repetido, se necessário. A remoção parcial do tampão (ou tampões no método Voyachek) também é possível para soltá-los e tornar a remoção subsequente mais indolor.

Método de Seiffert. R. Seiffert e, posteriormente, outros autores propuseram um método mais suave de tamponamento nasal anterior, que consistia em inflar um balão de borracha na metade sangrante (por exemplo, um dedo de uma luva cirúrgica preso a um tubo de metal ou borracha com um dispositivo de trava), preenchendo todas as passagens nasais e comprimindo os vasos sangrantes. Após 1 a 2 dias, o ar era liberado do balão e, se o sangramento não retornasse, ele era removido.

Se o tamponamento nasal anterior for ineficaz, será realizado o tamponamento nasal posterior.

Tamponamento nasal posterior

O tamponamento nasal posterior é frequentemente realizado em situações de emergência, quando o paciente apresenta sangramento abundante pela boca e pelas duas metades do nariz; portanto, o procedimento requer certas habilidades do médico. O método foi desenvolvido por J. Belloc (1732-1870), um proeminente cirurgião francês que propôs um tubo curvo especial para tamponamento nasal posterior, dentro do qual há um longo mandril flexível com um botão na extremidade. O tubo com o mandril é inserido através do nariz até as coanas, e o mandril é empurrado para dentro da boca. Em seguida, os fios do tampão são amarrados ao botão do mandril e o tubo, juntamente com o mandril, são removidos do nariz juntamente com os fios; quando os fios são puxados, o tampão é inserido na nasofaringe. Atualmente, um cateter urológico de borracha Nelaton é usado em vez do tubo Belloc. Este método sobreviveu até hoje em uma forma modificada.

Para tamponamento nasal posterior, utiliza-se um cateter de borracha Nelaton nº 16 e um tampão nasofaríngeo especial feito de gaze paralelepipédica bem compactada, amarrada transversalmente com dois fios de seda grossos e resistentes de 60 cm de comprimento, que formam 4 extremidades após a confecção do tampão. O tamanho médio do tampão para homens é de 2 x 3,7 x 4,4 cm, e para mulheres e adolescentes, 1,7 x 3 x 3,6 cm. O tamanho de um tampão individual corresponde a duas falanges distais dos primeiros dedos dobradas juntas. O tampão nasofaríngeo é embebido em óleo de vaselina e, após a extração deste, é adicionalmente embebido em solução antibiótica.

Após a anestesia da membrana mucosa da metade correspondente da cavidade nasal, o cateter é inserido até que sua extremidade apareça na faringe, por trás do palato mole. A extremidade do cateter é puxada para fora da cavidade oral com uma pinça, e dois fios do tampão são firmemente presos a ela, os quais são puxados para fora pelo nariz com a ajuda do cateter. O tampão é inserido na cavidade oral puxando levemente os fios. Usando o segundo dedo da mão esquerda, o tampão é inserido atrás do palato mole e, ao mesmo tempo, puxado pelos fios com a mão direita até as coanas. É necessário garantir que, ao inserir o tampão, o palato mole não se curve para dentro da nasofaringe junto com ele, caso contrário, pode ocorrer necrose. Após o tampão nasofaríngeo ser firmemente fixado às aberturas das coanas, o assistente segura os fios em uma posição esticada, e o médico realiza o tamponamento nasal anterior de acordo com V.I. Voyachek. No entanto, o tamponamento nasal anterior não pode ser realizado. Neste caso, os fios são fixados com três nós em uma âncora de gaze, firmemente fixada às narinas. Dois outros fios, saindo da cavidade oral (ou um, se o segundo for cortado), em posição relaxada, são fixados com fita adesiva na região zigomática. Esses fios servirão posteriormente para a remoção do tampão, o que geralmente é feito após 1 a 3 dias. Se necessário, o tampão pode ser mantido na nasofaringe por mais 2 a 3 dias sob a "capa" de antibióticos, mas neste caso o risco de complicações da tuba auditiva e do ouvido médio aumenta.

O tampão é removido da seguinte forma. Primeiro, a âncora é removida cortando-se os fios que a prendem no lugar. Em seguida, os tampões de inserção são removidos da cavidade nasal irrigando-a com uma solução de peróxido de hidrogênio a 3%. Após a remoção, o tampão de alça é embebido generosamente por dentro com peróxido de hidrogênio e mantido por algum tempo para absorvê-lo e soltar a conexão com a mucosa nasal. Em seguida, a cavidade do tampão de inserção é seca com um tampão de gaze fina e seca e irrigada com uma solução de dicaína a 5% e algumas gotas de solução de cloridrato de adrenalina (1:1000). Após 5 minutos, continuando a embeber o tampão de alça com peróxido de hidrogênio, ele é cuidadosamente removido. Depois de se certificar de que o sangramento não voltou (se o sangramento for leve, ele é estancado com peróxido de hidrogênio, solução de adrenalina, etc.), prossiga para a remoção do tampão nasofaríngeo. Em nenhum caso você deve puxar com força os fios que saem da cavidade oral, pois isso pode ferir o palato mole. É necessário, sob controle visual, segurar firmemente o fio pendurado na nasofaringe e puxá-lo para baixo, puxar o tampão até a garganta e removê-lo rapidamente.

Em hemopatias de diversas etiologias, o tamponamento nasal e a cauterização de vasos sangrantes são frequentemente ineficazes. Nesses casos, alguns autores recomendam a imersão de tampões em soro de cavalo ou antidiftérico, a inserção de bolsas de gaze com esponja hemostática ou filme de fibrina na cavidade nasal, em combinação com a irradiação de raios X do nariz e do baço, uma vez a cada três dias, num total de três vezes. Se as técnicas descritas acima forem ineficazes, recorre-se à ligadura da artéria carótida externa e, em casos extremos, por indicações vitais, à ligadura da artéria carótida interna, que está repleta de complicações neurológicas graves (hemiplegia) e até mesmo morte na mesa cirúrgica.

Previsão

O prognóstico é geralmente favorável.

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