Tratamento dos ovários poliquísticos

O principal objetivo do tratamento do ovário policístico é restaurar a ovulação plena e reduzir o grau de hiperandrogenismo. Alcançar esse objetivo leva à eliminação das manifestações clínicas inerentes à síndrome: infertilidade, irregularidades menstruais e hirsutismo. Isso é alcançado por meio de diversos meios terapêuticos, além da ressecção cirúrgica em cunha dos ovários.

Dos meios conservadores, os mais amplamente utilizados são os medicamentos sintéticos de estrogênio-gestagênio (SEGP), como bisecurina, não-ovlon, ovidon, rigevidon, etc. SEGP são prescritos para inibir a função gonadotrópica da glândula pituitária para reduzir o nível elevado de LH. Como resultado, a estimulação de andrógenos ovarianos diminui e a capacidade de ligação do TESG aumenta devido ao componente estrogênico do SEGP. Como resultado, a inibição androgênica dos centros cíclicos do hipotálamo diminui, o hirsutismo é enfraquecido. No entanto, deve-se notar que, em casos raros, devido ao componente gestagênico do SEGP, que é um derivado de esteroides Cig, o hirsutismo pode aumentar. Há evidências de que SEGP reduz a atividade androgênica das glândulas suprarrenais. Uma diminuição no volume de flutuações diárias de A, sincronizadas com o cortisol; uma diminuição em sua reatividade ao ACTH exógeno; redução da concentração circulante de sulfato de DHEA. Após a conclusão do tratamento, observa-se um efeito rebote da função ovulatória, que é o objetivo final desta terapia. Como resultado do tratamento, o tamanho dos ovários geralmente diminui. Geralmente, são realizados de 3 a 6 ciclos de tratamento, 1 comprimido por dia, do 5º ao 25º dia de um ciclo espontâneo ou induzido. Em caso de amenorreia, o tratamento é iniciado após um teste de progesterona (1% de progesterona, 1 ml por via intramuscular durante 6 dias) ou o uso de qualquer comprimido gestagênico (Norcolut, 0,005 g duas vezes ao dia durante 10 dias), ou um ciclo abortivo de SEHP (1 comprimido por dia durante 7 a 10 dias). Se não houver efeito estimulante após um ciclo completo de tratamento, após uma pausa (1 a 2 meses), pode ser realizado um ciclo repetido e mais curto, de 2 a 4 ciclos. Se o efeito for insuficiente (o hipotireoidismo persistir), pode-se realizar um tratamento intermitente: 1 ciclo de tratamento, seguido de 1 ciclo sem ele, sob o controle do TFD. É aconselhável realizar essa terapia repetidamente. A indicação para isso é a diminuição da função do corpo lúteo de ciclo para ciclo (encurtamento da fase II de acordo com os dados da temperatura basal). A eficácia do SEGP na síndrome dos ovários policísticos permanece baixa, não superior a 30%. Ao usá-los, são possíveis efeitos colaterais: náuseas, retenção de líquidos no corpo, ganho de peso, diminuição da libido. Em casos raros, observa-se aumento do hirsutismo. As contraindicações para o uso são doenças hepáticas e renais, varizes e tromboflebite, além de tendência à trombose.

Além do SEHP, gestágenos "puros", como o Norcolut, podem ser usados para tratar a síndrome dos ovários policísticos. É prescrito na dose de 0,005-0,01 g/dia, do 16º ao 25º dia do ciclo. A duração do tratamento é de 2 a 6 meses. O objetivo desta terapia é o mesmo do SEHP (supressão do LH, redução da testosterona ovariana, efeito rebote). A eficácia dos gestágenos "puros" no tratamento da síndrome dos ovários policísticos é menor do que a dos estrogênios combinados (menor grau de supressão do LH, sem aumento da capacidade de ligação do TESG), mas menos efeitos colaterais permitem seu uso amplamente difundido, especialmente em combinação com outros agentes. Os gestágenos "puros" são especialmente indicados para hiperplasia endometrial. São prescritos por um longo período, em 6 ciclos, na dose de 0,01 g/dia. É possível usar Norcolut do 5º ao 25º dia do ciclo, mas com este esquema, frequentemente se observa sangramento uterino de escape. Tomar o medicamento na dose de 0,01 g do 16º ao 25º dia não é menos eficaz e quase não apresenta efeitos colaterais.

Quando o câncer endometrial é detectado, geralmente é administrada terapia de longo prazo com caproato de oxiprogesterona (OPC) 12,5%, 2 ml por via intramuscular, 2 vezes por semana. Essa dosagem "oncológica" frequentemente leva a sangramentos intermenstruais, mas permite evitar métodos de tratamento cirúrgico radicais.

Uma verdadeira revolução nas possibilidades do tratamento conservador da síndrome dos ovários policísticos ocorreu com o surgimento do citrato de clomifeno (clomid, clostilbegyt) no arsenal terapêutico desde 1961. A maior eficácia desse medicamento foi encontrada justamente na síndrome dos ovários policísticos. A frequência de estimulação da ovulação atinge 70-86%, e a restauração da fertilidade é observada em 42-61% dos casos.

Quimicamente, o citrato de clofimeno (C) é um derivado do dietilestilbestrol, ou seja, um estrogênio não esteroidal. Possui atividade estrogênica biologicamente fraca. Ao mesmo tempo, o C é um forte antiestrogênio, o que é confirmado por sua alta competitividade em relação aos receptores de estrogênios endógenos e exógenos. As propriedades antiestrogênicas são aparentemente as principais em sua ação terapêutica, ou seja, remove o efeito estimulante da estrona (Oi) nos centros tônicos do hipotálamo e, ao mesmo tempo, estimula o pico ovulatório de LH da glândula pituitária. O local de aplicação do C é o hipotálamo, a glândula pituitária, e sua ação direta ao nível dos ovários não está excluída. Como numerosos estudos demonstraram, o C é eficaz com um nível endógeno suficiente de E2. Além disso, sua eficácia depende do nível de T (quanto maior, menor a eficácia), da relação LH/FSH (quanto mais próximo de 1, maior a eficácia) e do grau de hiperprolactinemia. O K é prescrito em 50-150, raramente 200 mg/dia por 5-7 dias, às vezes 10 dias, a partir do 5º (menos frequentemente a partir do 3º) dia do ciclo. Para evitar o efeito da hiperestimulação, o 1º ciclo de tratamento deve ser iniciado com uma dose de 50 mg/dia do 5º ao 9º dia do ciclo. Pacientes com obesidade são imediatamente prescritos com 100 mg/dia. Se não houver efeito do 1º ciclo de tratamento, ciclos repetidos devem ser realizados até 3-6 vezes, aumentando gradualmente a dose diária (mas não mais do que 200-250 mg) e/ou a duração do tratamento para 7-10 dias (especialmente com uma queda acentuada nos níveis de FSH). A ocorrência de uma reação menstrual regular ou ciclos hipolúteos indica um efeito incompleto. A ausência de reação menstrual e um aumento da temperatura retal indicam a ineficácia do tratamento. Se o K não for suficientemente eficaz (ciclos hipolúteos), pode ser combinado com a introdução de hormônio coriônico humano (hCG) na dose de 3.000 a 6.000 UI por via intramuscular, uma ou duas vezes durante o período de ovulação esperado, que é avaliado pela curva de temperatura dos ciclos anteriores. No entanto, na síndrome dos ovários policísticos, a administração adicional de hCG não é tão eficaz quanto em outras formas de anovulação e, em alguns casos, pode aumentar o hirsutismo (devido à estimulação do estroma ovariano). A duração do tratamento com K é individual e, em alguns casos, pode chegar a 20 ciclos. Após atingir os ciclos ovulatórios com K, deve-se interromper o tratamento e monitorar sua eficácia com TFD. Se o efeito desaparecer, ciclos repetidos ou outro tipo de tratamento são indicados. Um efeito positivo deve ser entendido como a obtenção da ovulação completa e da função do corpo lúteo, e não o início da gravidez, uma vez que algumas pacientes que permanecem inférteis apesar da restauração da ovulação normal acreditam que esse tipo de tratamento não as ajuda.Também deve ser observado que a gravidez frequentemente ocorre após a interrupção do tratamento, no ciclo seguinte, pois, ao tomar o medicamento, devido às suas propriedades antiestrogênicas, a estrutura do muco cervical muda, o que dificulta a penetração dos espermatozoides. Deve-se notar que, no caso de indução da ovulação, o nível de T tende a diminuir e cerca de 15% das pacientes notam uma diminuição ou desaceleração no crescimento capilar. A combinação de K com gonadotrofina humana menopáusica e hCG permite reduzir a dose de todos os medicamentos utilizados. O perigo de hiperestimulação ovariana descrito por vários autores nos primeiros anos de uso do medicamento é claramente exagerado. É observado extremamente raramente e não depende da dose do medicamento, mas é determinado pelo aumento da sensibilidade a ele. Outros efeitos colaterais, como deficiência visual e queda de cabelo, são raros e desaparecem após a interrupção do medicamento. Apesar da alta eficácia do tratamento com K para a síndrome dos ovários policísticos, vários autores acreditam que esse efeito é temporário e não leva à remissão estável na maioria das pacientes. De acordo com nossos dados, o efeito persiste com aproximadamente a mesma dependência da eficácia do tratamento no nível de T, LH / FSH e alguns indicadores clínicos.

Novas possibilidades terapêuticas foram abertas com o advento de fármacos com propriedades antiandrogênicas (acetato de ciproterona - C). Em 1962, F. Neumann et al. sintetizaram C, um derivado da hidroxiprogesterona. O grupo metil é de particular importância para o efeito antiandrogênico. C compete com a di-hidrotestosterona (DHT) em relação aos receptores citoplasmáticos, além de inibir a translocação. Consequentemente, há uma diminuição da ação androgênica, ou seja, o surgimento de antagonismo competitivo nos órgãos-alvo. Além das propriedades antiandrogênicas, C também possui um pronunciado efeito gestagênico e antigonadotrópico. É comercializado sob o nome androcur.

Este medicamento é utilizado no tratamento de diversas doenças da pele e anexos dependentes de andrógenos, em particular hirsutismo, seborreia oleosa, acne e alopecia androgenética, que também ocorrem na síndrome dos ovários policísticos. O uso de Androcur na síndrome permite não apenas um efeito cosmético, mas também um efeito em ligações patogênicas individuais. Em particular, devido ao efeito antigonadotrópico, é possível obter uma redução nos níveis elevados de LH e uma diminuição na testosterona ovariana. O Androcur é utilizado em combinação com estrogênios (microfolina a 0,05 mg/dia). Devido ao fato de o medicamento se acumular no tecido adiposo, I. Hammerstein propôs uma "sequência de dosagem reversa", ou seja, o Androcur (como um gestagênio) é prescrito no início do ciclo, do 5º ao 14º dia, na dose de 50-100 mg/dia, e a ingestão de estrogênio se sobrepõe à ingestão de Androcur; O etinilestradiol é prescrito na dose de 0,05 mg (do 5º ao 25º dia do ciclo). O uso dessa terapia por 6 a 9 ciclos pode reduzir significativamente o hirsutismo; 9 a 12 ciclos são eficazes na alopecia androgenética. A maior eficácia é observada na acne. Como resultado dessa terapia, também é observada uma diminuição no tamanho dos ovários. O componente estrogênio contribui para a redução do hirsutismo devido ao aumento da capacidade de ligação do TESG. O medicamento é geralmente bem tolerado; efeitos colaterais leves (mastodínia, dores de cabeça, coceira genital, diminuição da libido) são raros e não representam um risco. O efeito depressor sobre a função do córtex adrenal, descrito em crianças durante o tratamento da puberdade precoce com Androcur, geralmente não é observado em adultos com síndrome dos ovários policísticos. Seu uso é contraindicado em casos de tromboflebite e gravidez.

A terapia com altas doses de Androcur é realizada no período inicial do tratamento e, em seguida, se necessário, é alterada para uma dose de manutenção. Para isso, utiliza-se o medicamento Diana, cujo comprimido contém 0,05 mg de etinilestradiol e 2 mg de Androcur. O Diana é usado de acordo com o esquema usual para contraceptivos orais: do 5º ao 25º dia do ciclo, 1 comprimido por dia. Em caso de atraso menstrual, o início da administração pode ser adiado para o 3º ou mesmo o 1º dia do ciclo. O tratamento com este medicamento permite manter com sucesso o efeito alcançado pelo Androcur em altas doses. Além disso, o medicamento pode substituir completamente o SEGP. Contém derivados de esteroides de Cig como gestágeno, o que pode até aumentar o hirsutismo. As contraindicações e os efeitos colaterais do Diana são os mesmos do Androcur. Nossa própria experiência confirma a alta eficácia da terapia antiandrogênica para hirsutismo de várias origens.

Veroshpiron também é usado como um antiandrogênio. Seu mecanismo de ação é inibir a produção de T na fase de 17-hidroxilação, inibir competitivamente a ligação de DHT aos receptores periféricos, aumentar o catabolismo androgênico e ativar a conversão periférica de T em estrogênios. Veroshpiron é prescrito em várias doses, de 50 a 200 e até 300 mg/dia continuamente ou do 5º ao 25º dia do ciclo. Frequentemente, com este regime, ocorre sangramento intermenstrual, que pode ser eliminado pela introdução de gestágenos (norcolut, acetato de noretisterona) ou usando veroshpiron apenas na segunda metade do ciclo. O tratamento deve ser de longo prazo, pelo menos 5 meses. E. K. Komarov aponta para seu efeito clínico positivo. Neste caso, o nível de excreção de 17-KS com urina não se altera, o conteúdo de T diminui, um aumento significativo na EG e nenhuma alteração no nível de progesterona no sangue são observados. Apesar do aumento do conteúdo de EG, a quantidade de LH e FSH no sangue não se altera significativamente. A temperatura retal permanece monofásica. Assim, a veroshpirona pode ser usada na terapia complexa do hiperandrogenismo ovariano, principalmente para fins estéticos, para reduzir o hirsutismo.

Os glicocorticoides (prednisolona, dexametasona) ocupam um lugar especial no tratamento da síndrome dos ovários policísticos. A questão de seu uso nessa doença permanece controversa. Autores nacionais recomendam o uso de glicocorticoides na forma adrenal da síndrome dos ovários policísticos - dexametasona 1/2 ^comprimido por dia. A duração do tratamento varia de 3 meses a 1 ano ou mais. Alguns autores sugerem regimes de tratamento intermitentes, utilizando glicocorticoides apenas na segunda fase do ciclo. Tal regime contradiz o objetivo do tratamento - em vez de suprimir a função androgênica do córtex adrenal, é possível atingir sua ativação devido ao efeito rebote. E. M. Vikhlyaeva aponta a eficácia da combinação de clomifeno e dexametasona na forma mista da síndrome dos ovários policísticos. A eficácia da supressão androgênica adrenal é monitorada com maior precisão pela dosagem de sulfato de DHEA e 17-OH-progesterona no sangue do que pela excreção urinária de 17-CS. Conforme observado por SS C. Ye, os resultados da terapia com corticosteroides parecem encorajadores em pacientes com síndrome dos ovários policísticos com secreção androgênica adrenal significativa. A supressão adrenal deve reduzir o pool total de androgênios e, consequentemente, a produção extraglandular de estrona. No entanto, o problema pode ser mais complexo, uma vez que os corticosteroides demonstraram recentemente inibir seletivamente a atividade da aromatase induzida por FSH em células da granulosa ovariana de ratos in vitro. Portanto, a terapia supressora de corticosteroides requer avaliação cuidadosa para determinar sua utilidade. A dexametasona é recomendada, principalmente quando o sulfato de DHEA está elevado.

Nos últimos anos, têm sido feitas tentativas para usar parlodel em conexão com a hiperprolactinemia moderada frequentemente detectada na síndrome dos ovários policísticos. Assim como em outras formas de distúrbios da ovulação com hiperprolactinemia, ele leva à normalização dos níveis de prolactina. Na síndrome dos ovários policísticos, o parlodel como agonista da dopamina também pode levar a alguma redução nos níveis elevados de LH, o que por sua vez contribui para alguma redução nos níveis de T. No entanto, em geral, o uso de parlodel na síndrome dos ovários policísticos se mostrou ineficaz. Ao mesmo tempo, observamos um aumento na sensibilidade ao K após sua administração. Assim, o medicamento pode ocupar um certo lugar na terapia complexa da síndrome dos ovários policísticos.

Vale ressaltar a possibilidade de tratar pacientes com síndrome dos ovários policísticos com pergonal ou MCG (75 U de FSH e 75 U de hCG) em combinação com hCG. Essa terapia visa um dos principais elos patogênicos dos ovários policísticos: a estimulação da maturação folicular, das células da granulosa e de sua atividade aromatizante. Mas ainda há muita coisa obscura sobre esse assunto. Há evidências de que a introdução de pergonal em pacientes com síndrome dos ovários policísticos causa um aumento nos níveis de testosterona no sangue. Ao mesmo tempo, há relatos da eficácia dessa terapia, mas observa-se hipersensibilidade dos ovários policísticos ao pergonal, com possibilidade de hiperestimulação. O tratamento é realizado com 75-225 U de MCG por via intramuscular diariamente, a partir do 3º dia do ciclo. Quando o nível pré-ovulatório de E2 (300-700 pg/ml) é atingido, faz-se uma pausa de um dia, após a qual se administra uma dose elevada de hCG (3000-9000 U) uma vez, levando à ovulação do folículo maduro. Se a eficácia for insuficiente, a dose do medicamento pode ser aumentada nos ciclos seguintes. A duração do tratamento varia de um a vários ciclos. Durante o tratamento, a observação diária por um ginecologista, o controlo da TFD são obrigatórios, sendo desejáveis um estudo do processo de maturação folicular através de ultrassonografia e a determinação do nível de E2 no sangue. Discute-se a possibilidade de utilizar um medicamento puro de FSH. Existem informações sobre o uso eficaz de luliberina na síndrome dos ovários policísticos para estimulação da ovulação. No entanto, o efeito do MCG e da luliberina na síndrome dos ovários policísticos é geralmente muito inferior ao de outros agentes tradicionais (progestinas, clomifeno).

Todos os agentes terapêuticos mencionados acima para o tratamento da síndrome dos ovários policísticos podem ser usados tanto para a forma típica da doença quanto para as formas mistas de hiperandrogenismo (com ou em conjunto com glicocorticoides), bem como para os tipos atípicos ou centrais. Existem algumas características de tratamento para as formas centrais. O primeiro lugar em seu tratamento é ocupado pela dietoterapia com restrição de carboidratos, gorduras e sal, visando à redução do peso corporal. O conteúdo calórico total dos alimentos é de 1.800 kcal/dia (Tabela 8). São introduzidos 1 a 2 dias de jejum por semana. Se forem detectados sintomas de aumento da pressão intracraniana, microssintomas neurológicos ou fenômenos de endocraniose na radiografia de crânio, é realizada terapia de desidratação, incluindo restrição acentuada de sal e diuréticos (furosemida, triampur). Medicamentos reabsortivos são usados, como aloe vera, fibrinogênio, corpo vítreo, bi-ioquinol nº 15-20, 2 a 3 ml por via intramuscular em dias alternados. Massagem da coluna cervical e eletroforese nasal com vitaminas do complexo B são recomendadas. Por muito tempo, a questão da necessidade do uso simultâneo de terapia hormonal e a possibilidade de tratamento cirúrgico desse grupo de pacientes permaneceram controversas. Atualmente, é geralmente aceito que a terapia para uma forma atípica da síndrome dos ovários policísticos deve incluir um complexo dos agentes terapêuticos mencionados acima, com o uso simultâneo de estrogênio-gestagênio ou fármacos gestagênicos para normalizar a função gonadotrópica. Como V. N. Serov e A. A. Kozhin demonstraram, um ponto importante no quadro patogênico da doença é a natureza fásica pronunciada das alterações. A intervenção medicamentosa corretiva durante a primeira fase das alterações neuroendócrinas (hiperfunção das estruturas hipotalâmicas) pode ser usada efetivamente para fins de impacto direcionado em sistemas-chave em um estado de funcionamento ativo. No início do processo, os autores recomendam o uso de medidas terapêuticas que visem a inibição do hipotálamo e a redução moderada da atividade hipotálamo-hipofisária. Para isso, é necessário o uso de medicamentos estrogênio-gestagênicos, progestágenos, juntamente com dieta, tranquilizantes e vitaminas do complexo B. Medicamentos que normalizam a secreção de neurotransmissores (parlodel, difenina) também são recomendados.

Apesar da expansão do arsenal da terapia hormonal moderna para pacientes com síndrome dos ovários policísticos, as possibilidades de tratamento conservador são limitadas a certos limites, e o principal método de tratamento continua sendo a intervenção cirúrgica clássica. Atualmente, não se realiza a ressecção em cunha do ovário, mas sim a excisão da parte central hiperplásica de sua medula com preservação máxima do córtex, com punção ou incisão de cistos foliculares pelo método de desmedulação. A restauração da ovulação atinge 96%, a fertilidade - 72% e mais. A cessação completa do crescimento patológico de pelos é observada em 10-12% das pacientes. O mecanismo do efeito positivo do tratamento cirúrgico permanece obscuro até o momento. Muitos autores o associam à diminuição dos níveis de andrógenos ovarianos, o que ajuda a quebrar o círculo vicioso. Após a cirurgia, o nível basal aumentado de LH diminui e a relação LH/FSH se normaliza. Segundo AD Dobracheva, a eficácia do tratamento cirúrgico depende da especificidade da conexão do LH com o tecido intersticial dos ovários policísticos: um efeito positivo é observado quando tal conexão é mantida em pelo menos um ovário.

Recentemente, houve uma opinião de que o efeito da ressecção em cunha dos ovários é de curto prazo, e o tratamento cirúrgico foi recomendado para queixas de infertilidade. No entanto, um estudo de acompanhamento mostrou que o efeito positivo máximo ocorre 2 anos após a operação. Como se viu, a eficácia do tratamento cirúrgico na faixa etária mais avançada é menor do que em pacientes mais jovens. O tratamento conservador de longo prazo ou táticas expectantes levam a alterações morfológicas irreversíveis nos ovários e, nesses casos, o tratamento cirúrgico também se torna ineficaz. Aparentemente, esse fator deve ser levado em consideração ao avaliar a viabilidade do tratamento cirúrgico para formas centrais da síndrome dos ovários policísticos, quando, em geral, a terapia conservadora é realizada por um longo período. Atualmente, a maioria dos autores indica que, em caso de ineficácia, não deve durar mais de 6 a 12 meses - nesses casos, a intervenção cirúrgica é indicada.

As táticas cirúrgicas também são ditadas pelo risco de desenvolvimento de condições hiperplásicas do endométrio, incluindo câncer, que Ya. V. Bohman considera uma complicação tardia da síndrome dos ovários policísticos não tratada há muito tempo. B. I. Zheleznov observa que, de acordo com seus dados, a frequência de hiperplasia endometrial foi de 19,5% e de adenocarcinoma, de 2,5%. A restauração da ovulação e da função plena do corpo lúteo como resultado da intervenção cirúrgica é a prevenção do câncer endometrial. A maioria dos autores recomenda a realização simultânea de curetagem diagnóstica da cavidade uterina durante a ressecção em cunha dos ovários.

Em caso de tecomatose ovariana estromal, é necessário levar em consideração que ela frequentemente é acompanhada por sintomas da síndrome hipotálamo-hipofisária. Nessa patologia, a terapia conservadora a longo prazo é ineficaz. O tratamento cirúrgico também proporciona uma baixa porcentagem de recuperação da função ovariana, mas significativamente maior do que a terapia medicamentosa. Deve-se notar também que, tanto nas várias formas de síndrome dos ovários policísticos quanto na tecomatose ovariana estromal, o tratamento não termina após a ressecção em cunha. A observação obrigatória em ambulatório é necessária e, 3 a 6 meses após a cirurgia, se não for suficientemente eficaz, é realizada terapia corretiva, para a qual podem ser utilizados os mesmos meios utilizados para o autotratamento da síndrome dos ovários policísticos. Deve-se notar que, de acordo com nossos dados, a sensibilidade ao clomifeno aumenta após a cirurgia. Isso deve ser levado em consideração ao escolher a dose do medicamento para evitar a hiperestimulação ovariana. Essa terapia complexa, passo a passo, com observação em ambulatório, permite aumentar significativamente a eficácia do tratamento de pacientes com síndrome dos ovários policísticos em geral, incluindo a fertilidade.