Tratamento de mordeduras de cobras venenosas: antídoto

Abordagem geral para o tratamento de picadas de cobras venenosas

Imediatamente após a picada, a vítima deve se afastar da cobra para uma distância segura ou ser movida para essa distância. A vítima deve evitar tensão, acalmar-se, manter-se aquecida e ser transportada rapidamente para o centro médico mais próximo. O membro picado deve ser imobilizado em uma posição funcional abaixo do nível do coração, remover todos os anéis, relógios e roupas apertadas. Para evitar a propagação do veneno durante a imobilização, o membro deve ser comprimido (por exemplo, com uma bandagem circular de pressão); isso pode ser usado para picadas de cobra coral, mas não é recomendado nos Estados Unidos, onde a maioria das picadas é de víboras. A compressão do membro neste caso pode causar isquemia arterial e necrose. Os prestadores de primeiros socorros devem manter a permeabilidade das vias aéreas superiores e a respiração, administrar O ₂, estabelecer acesso intravenoso no membro intacto, enquanto providenciam para que a vítima seja transportada para o centro médico mais próximo o mais rápido possível. Os benefícios de quaisquer outras intervenções pré-hospitalares (por exemplo, torniquetes, sucção oral de veneno com ou sem incisão, crioterapia, choque elétrico) não são comprovados e podem causar danos e atrasar o tratamento necessário. No entanto, torniquetes já aplicados, se não houver risco de isquemia do membro, podem ser mantidos durante o transporte do paciente para o hospital até que a possibilidade de envenenamento seja descartada ou o tratamento definitivo seja iniciado.

No departamento de emergência, a atenção deve se concentrar na permeabilidade das vias aéreas, no estado respiratório e no estado cardiovascular. A circunferência dos membros deve ser medida na chegada e a cada 15 a 20 minutos posteriormente, até que o aumento de volume cesse; é útil marcar as margens do inchaço local com um marcador permanente para avaliar a progressão das manifestações locais do envenenamento. Todas as picadas de cascavel não triviais requerem hemograma completo (incluindo plaquetas), perfil de coagulação (por exemplo, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, fibrinogênio), produtos de degradação da fibrina, urinálise e eletrólitos séricos, nitrogênio ureico sanguíneo e creatinina. Para envenenamento moderado a grave, os pacientes devem ser submetidos à tipagem sanguínea e prova cruzada, um ECG, radiografia de tórax e um teste de CPK, geralmente a cada 4 horas nas primeiras 12 horas e, a seguir, diariamente ou conforme necessário. Em caso de picadas de cobra coral com veneno neurotóxico, é necessário monitorar a saturação de oxigênio no sangue, determinar os parâmetros iniciais e a dinâmica dos testes pulmonares funcionais (por exemplo, pico de fluxo, capacidade vital dos pulmões).

Todas as vítimas de picadas de cascavel requerem observação médica rigorosa por pelo menos 8 horas após a picada. Pacientes sem sinais evidentes de envenenamento podem receber alta em até 8 horas após o tratamento adequado do ferimento. Vítimas de picadas de cobra-coral devem ser observadas por pelo menos 12 horas, com atenção especial à possibilidade de paralisia respiratória. O envenenamento, inicialmente avaliado como moderado, pode se tornar grave em poucas horas. Sem observação constante e tratamento adequado, o paciente pode morrer.

O tratamento pode incluir suporte respiratório, benzodiazepínicos para agitação, analgésicos opioides para dor, reposição de fluidos e vasopressores para choque. A maioria das coagulopatias responde a quantidades adequadas de antiveneno neutralizante. Transfusões de sangue (p. ex., hemácias lavadas, plasma fresco congelado, crioprecipitado, plaquetas) podem ser necessárias, mas não devem ser administradas até que o paciente tenha recebido antiveneno adequado. A traqueostomia é indicada se ocorrer trismo, laringoespasmo ou salivação excessiva.

Antídoto

Em envenenamentos moderados e graves, além da terapia sintomática agressiva, a escolha correta do antídoto desempenha um papel importante.

No tratamento de envenenamentos por cascavel, o antídoto equino foi substituído pelo antídoto FAb imune polivalente de ovelha para veneno de víbora (fragmentos FAb IgG purificados são obtidos de ovelhas imunizadas com veneno de cascavel). A eficácia do antídoto equino é dependente do tempo e da dose; é mais eficaz dentro de 4 h após a picada e sua eficácia declina após 12 h, embora possa prevenir a coagulopatia quando administrado após 24 h. De acordo com dados recentes, a ação do antídoto FAb imune polivalente para veneno de víbora não é dependente do tempo nem da dose e pode ser eficaz mesmo após 24 h da picada. Também é mais seguro do que o antídoto equino. No entanto, ainda pode causar reações precoces (cutâneas ou anafiláticas) e reações de hipersensibilidade tardia (doença do soro). A doença do soro se desenvolve em 16% dos pacientes dentro de 1 a 3 semanas após a administração do antídoto FAb. Dose - 4 a 6 frascos de antídoto FAb imune polivalente reconstituído para o veneno da família das víboras, dissolvido em 250 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9%, administrado lentamente a uma taxa de 20 a 50 ml/hora durante os primeiros 10 minutos. Então, se não ocorrerem reações desfavoráveis, o restante é administrado durante a próxima hora; a mesma dose pode ser repetida, se necessário, para tratar a coagulopatia ou corrigir parâmetros fisiológicos. Para crianças, a dose não é reduzida (ou seja, a dose não é ajustada para peso corporal ou altura). Medindo a circunferência do membro afetado em 3 pontos proximais ao local da picada e medindo a borda de expansão do edema a cada 15 a 30 minutos, pode-se tomar uma decisão sobre a necessidade de administrar doses adicionais. Assim que o edema parar de aumentar, o conteúdo de 2 frascos dissolvidos em 250 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% é administrado após 6, 12 e 18 horas para evitar a retomada do edema dos membros e outros efeitos do veneno.

Para picadas de cobras d'água, a dose pode ser reduzida. Para picadas de cobras-cabeça-de-cobre e cascavéis-pigmeus, o antídoto geralmente não é necessário, exceto para crianças, idosos e pacientes com certas doenças (por exemplo, diabetes, doença coronariana).

Para picadas de cobra-coral, o antídoto equino é administrado na dose de 5 frascos se houver suspeita de envenenamento e mais 10 a 15 frascos se surgirem sinais de envenenamento. A dose é a mesma para adultos e crianças.

Nos casos em que um antídoto equino é necessário, a determinação da suscetibilidade ao soro equino por teste cutâneo é questionável. O teste cutâneo não tem valor preditivo para o desenvolvimento de reações de hipersensibilidade imediata, e um teste cutâneo negativo não exclui completamente a possibilidade de tal reação. No entanto, se o teste cutâneo for positivo e o envenenamento for fatal ou causar risco de morte, antagonistas dos receptores H1 e H2 são administrados em uma unidade de terapia intensiva preparada para o tratamento de choque anafilático antes do uso do antiveneno. Reações pseudoanafiláticas precoces ao antídoto são comuns, geralmente devido à administração muito rápida. A infusão é temporariamente interrompida e são administrados epinefrina, antagonistas dos receptores H2 e H3 e fluidos intravenosos, dependendo da gravidade da reação. O antiveneno geralmente é reiniciado em uma concentração mais baixa por diluição e em uma taxa mais lenta. A doença do soro pode ocorrer de 7 a 21 dias após o tratamento e se manifesta como febre, erupção cutânea, mal-estar, urticária, artralgia e aumento dos linfonodos. A doença do soro é tratada com bloqueadores dos receptores H1 e um tratamento mais curto com glicocorticoides orais.

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Medidas adicionais

Os pacientes necessitam de profilaxia antitetânica com base em seu histórico imunológico. A infecção de locais de picadas de cobra é rara e antibióticos são utilizados apenas quando ocorrem manifestações clínicas. Se necessário, são prescritas cefalosporinas de primeira geração (p. ex., cefalexina oral, cefazolina intravenosa) ou penicilinas de amplo espectro (p. ex., amoxicilina oral + [ácido clavulânico], ampicilina intravenosa + [sulbactam]). A seleção subsequente de antibióticos deve ser baseada nos resultados da cultura da ferida.

Feridas por mordidas devem ser tratadas como todas as outras feridas, limpas e a área da mordida coberta com um curativo asséptico. Em caso de mordidas no membro, este é imobilizado em posição funcional, imobilizado e elevado. A ferida é examinada diariamente, higienizada e o curativo é trocado. O desbridamento cirúrgico de bolhas, bolhas de sangue ou necrose superficial é realizado no 3º ao 10º dia (várias etapas podem ser necessárias). Banhos de hidromassagem estéreis e outros procedimentos fisioterapêuticos podem ser prescritos para o desbridamento da ferida. A fasciotomia para síndrome compartimental raramente é necessária, mas é usada quando a pressão no espaço interfascial excede 30 mm Hg em uma hora, causa distúrbios vasculares e não diminui com a mudança na posição do membro, administração intravenosa de manitol na dose de 1-2 g/kg ou ao tomar um antídoto. A atividade motora, a força muscular, a sensibilidade e o diâmetro do membro devem ser monitorados por 2 dias após a mordida. Para evitar contraturas, a imobilização é frequentemente interrompida por períodos de exercícios leves, passando de movimentos passivos para ativos.

Nos Estados Unidos, centros regionais de controle de intoxicações e zoológicos são excelentes fontes de informação em casos de picadas de cobra em humanos, mesmo que a cobra não seja endêmica da região. Essas instalações mantêm uma lista de médicos treinados no tratamento de picadas de cobra e um diretório, publicado e atualizado periodicamente pela Associação Americana de Zoológicos e Aquários e pela Associação Americana de Centros de Controle de Intoxicações, cataloga a localização e a quantidade de frascos de antídoto para todas as cobras venenosas conhecidas e disponíveis, bem como para as espécies mais exóticas.

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