Tratamento de malformações arteriovenosas

Por um lado, responder a questão de qual método para tratar a malformação arteriovenosa é bastante simples, uma vez que apenas o método cirúrgico permite aliviar o paciente do AVM em si e das complicações a que ele conduz. Mas, por outro lado, muitas vezes é muito difícil avaliar o risco de cirurgia e o risco dessas complicações. Portanto, cada vez que você deve considerar uma variedade de fatores, a avaliação total dos quais pode induzir o médico a um tratamento cirúrgico ativo ou recusá-lo. 

Escolha de táticas para o tratamento de malformações arteriovenosas

Em primeiro lugar, a manifestação clínica da AVM é importante. Se o paciente tiveram pelo menos uma hemorragia intracraniana espontânea, o método de tratamento conservador só pode ser aplicado em um determinado estágio, mas o tratamento cirúrgico é inevitável. A questão pode consistir apenas na escolha do método de operação, conforme será discutido abaixo. Outras variantes da manifestação clínica de AVM representam um menor risco para a vida do paciente, mas não se deve esquecer que quase metade desses pacientes pode ter uma ruptura de AVM dentro de 8 a 10 anos. Mas sem levar em conta a ameaça de ruptura, a gravidade das manifestações clínicas e o grau de incapacidade do paciente podem ser tais que a operação se torne absolutamente indicada. Assim, a dor de cabeça semelhante à enxaqueca de intensidade moderada, raramente (1-2 vezes por mês) perturbando o paciente, não pode ser uma indicação para o tratamento cirúrgico, se a própria operação envolve um risco para a vida do paciente e uma alta probabilidade de desenvolver um defeito neurológico. Ao mesmo tempo, AVMs são encontrados (geralmente extra-intro-cranial ou associados com a dura-máter), que causam uma dor de cabeça persistente, quase constante, não bloqueada por analgésicos simples. A dor pode ser tão intensa que não permite que o paciente realize trabalho mesmo simples e, de fato, desativa-o. Alguns pacientes recorrem a drogas, enquanto outros fazem tentativas de suicídio. Em tais situações, o risco de até mesmo uma operação complicada é justificado e os pacientes concordam de bom grado com isso.

As convulsões epilépticas causadas por AVM podem ser variadas em gravidade e freqüência: pequenas convulsões, como ausências ou consciência crepuscular, ataques convulsivos locais, como Jackson e convulsões desencadeadas. Eles podem ser repetidos em uma freqüência de uma vez a cada poucos anos e várias vezes ao longo do dia. Ao mesmo tempo, a situação social do paciente, sua profissão, sua idade deve ser levada em consideração. Se pequenos equivalentes raros não afetam significativamente a profissão do paciente, não limite o grau de liberdade e qualidade de vida, então, de uma operação complexa e perigosa deve ser abster-se. Mas se o risco da operação não for alto, então deve ser realizado, porque o risco de ruptura de AVM permanece e, além das próprias convulsões, até mesmo raras, levam gradualmente a uma mudança na personalidade do paciente, bem como ao uso prolongado de anticonvulsivantes. A cirurgia com alto grau de risco só pode ser realizada em pacientes que sofrem de epilepsia freqüentemente implantada, o que os impede de forma independente, mesmo deixando o apartamento e praticamente transformando-os em inválidos.

Pesado e perigoso são pseudotumor e Stroke-variantes do curso clínico da MAV, porque levam, mesmo sem sangramento à incapacidade do paciente, de modo que a operação pode ser contra-indicado somente se ele representa um risco para a vida do paciente ou da probabilidade de mais grosseiras déficits neurológicos do que os já anexando. Um tanto menos perigoso são distúrbios transitórios da circulação cerebral, especialmente solteiros, mas não devemos esquecer que, nesta versão do curso, o AVC isquêmico pode se desenvolver. Dada a gravidade das várias variantes do curso clínico de AVM e o risco de possíveis complicações na tentativa de sua extirpação radical, desenvolvemos uma técnica simples para determinar indicações para cirurgia.

Identificamos 4 graus de gravidade do curso clínico e 4 graus de risco operacional, dependendo do tamanho e localização da AVM.

Gravidade do curso clínico.

1. grau - curso assintomático;
2. grau - epizpripadki único, único PIMK, ataques raros de enxaqueca;
3. curso de grau-curso, curso pseudotumórico, episódios freqüentes (freqüentemente 1 vez por mês), PIMC repetido, ataques freqüentes de enxaqueca persistente;
4. grau - um tipo de fluxo apoplectico, caracterizado por uma ou mais hemorragias intracranianas espontâneas.

O grau de risco operacional na extirpação radical da AVM.

1. grau - AVM de pequeno e médio porte, cortical-subcortical, localizado nas áreas funcionalmente "silenciosas" do cérebro.
2. grau - AVM de tamanho pequeno e médio, localizado nas áreas funcionalmente importantes do cérebro e grande AVM nas áreas "silenciosas" do cérebro.
3. grau - AVM de tamanho pequeno e médio, localizado no corpo caloso, nos ventrículos laterais, no hipocampo e grande AVM nas áreas funcionalmente importantes do cérebro.
4. grau - AVM de qualquer tamanho, localizado nos gânglios basais, AVM partes funcionalmente importantes do cérebro.

Para determinar as indicações para a intervenção cirúrgica aberta, você precisa realizar uma ação matemática simples: subtrair o indicador do grau de risco operacional da gravidade do curso clínico. E se o resultado for positivo - a operação é mostrada; Se um resultado negativo for obtido, a operação deve ser abstida.

Exemplo: no caso do paciente K. A AVM manifesta-se como epipripados desdobrados 1-2 vezes por mês (III grau de gravidade). De acordo com a angiografia AVM, até 8 cm de diâmetro está localizado nas regiões meio-partal do lobo temporal esquerdo (grau IV de risco operacional): 3-4 = -1 (operação não mostrada).

No caso de obter um resultado zero, fatores subjetivos devem ser levados em consideração: a atitude do paciente e dos familiares quanto à operação, experiência e qualificação do cirurgião. Ao mesmo tempo, não devemos esquecer que 45% das malformações, independentemente de suas manifestações clínicas, podem ser rompidas. Portanto, quando você obtém um resultado zero, você ainda deve se apoiar no tratamento cirúrgico. Malformações, cuja remoção aberta está associada ao risco de grau IV, é melhor operar com o método endovascular, mas somente se o curso clínico da AVM e o grau de risco operacional permitem selecionar táticas de tratamento adequadas. Caso contrário, as táticas são determinadas no período agudo de AVM. Neste caso, é levada em consideração a gravidade da condição do paciente, o volume e a localização do hematoma intracraniano, a presença de sangue nos ventrículos do cérebro, a gravidade da síndrome de deslocação, o tamanho e a localização do AVM. O principal problema que deve ser abordado é a escolha do momento ideal e do alcance da intervenção cirúrgica.

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A escolha das táticas terapêuticas no período agudo de ruptura da malformação arteriovenosa

Táticas terapêuticas em ruptura malformação arteriovenosa aguda é determinada por vários fatores: o tamanho ea localização da AVM, volume e localização de hemorragia intracerebral, período a partir do momento da ruptura, da gravidade da condição, idade e estado geral do paciente, experiência do cirurgião na realização de tais operações, equipamentos de operação e muitos outros. Na maioria dos casos, na ruptura ABM formado hematoma intracerebral, que pode ser desativado, e pode invadir o sistema ventricular ou no espaço subdural. A ruptura significativamente significativa de AVM é acompanhada de hemorragia subaracnóidea sem formação de hematoma. Neste caso, as táticas terapêuticas no período agudo só devem ser conservadoras. A remoção cirúrgica da malformação arteriovenosa pode ser feita apenas depois de 3-4 semanas, quando a condição do paciente é satisfatória e o ACP desaparecer sinais de edema cerebral. Em caso de formação de hematoma intracerebral deve levar em conta o seu volume, localização, gravidade da síndrome de deslocamento e edema cerebral perifocal. É necessário avaliar a gravidade da condição do paciente e, se for difícil determinar a causa: se o volume do hematoma e localização do cérebro são responsáveis para a gravidade da condição ou é causada pela localização de sangramento nos centros funcionalmente importantes, e possivelmente outros factores. No primeiro caso, a questão intervenção imediata, mas precisamos decidir sobre o período eo volume de transações. A cirurgia de emergência é realizada se a severidade da condição e é causada aumenta progressivamente hematoma, tendo um volume de 80 cm3 e deslocamento medial contralateral das estruturas do cérebro mais do que 8 mm, e a deformação da ponte sobre o tanque indica os sintomas iniciais de hérnia tentorial temporomandibular. O escopo da operação depende da condição, tamanho e localização do paciente da própria malformação. Condição grave do paciente com uma grave violação da consciência de sopor e coma, idade avançada, comorbidades ásperas não permitem a operação na sua totalidade. É tão impossível, se o meio explodiu malformação arteriovenosa ou grande tamanho e sua remoção requer muitas horas de cirurgia, anestesia prolongada e não exclui a possibilidade de transfusão de sangue. Em tais casos, a operação necessária, por razões de saúde deve ser realizada a um nível reduzido: somente hematoma removido e pára a hemorragia de malformação vascular. Se necessário e incerteza em hemostasia confiável, um sistema de entrada e saída é estabelecido. A própria malformação não é removida. Toda a operação não deve exceder uma hora. Se o hematoma tornou-se uma fonte de AVM ruptura de tamanho pequeno, pode ser removida simultaneamente com o hematoma, uma vez que não complicar e prolongar significativamente a operação.

Assim, a cirurgia de emergência com ruptura AVM é realizada apenas com hematomas grandes, causando compressão e deslocamento do cérebro, o que ameaça a vida do paciente. Neste caso, apenas a malformação arteriovenosa de pequeno porte é removida juntamente com o hematoma, e a remoção de AVM média e grande deve ser adiada por 2-3 semanas, até que o paciente abandone o estado severo.

Em outros casos, quando a gravidade da condição não se deve ao volume do hematoma, mas a localização da hemorragia nas estruturas cerebrais vitais (ventrículo cerebral, corpo caloso, gânglios basais, ponte variolium, pernas do cérebro ou medula oblongada), não é indicada uma cirurgia de emergência. Somente com o desenvolvimento de hidrocefalia é uma superposição de drenagem ventricular bilateral. Uma operação de emergência também não é mostrada se o volume do hematoma for inferior a 80 cm3 e a condição do paciente, embora grave, mas estável e não há ameaça direta para sua vida. Nesses casos AVM pode ser removido em conjunto com hematoma em um período tardio. Quanto maior as dimensões da AVM e quanto mais difícil é removê-la tecnicamente, mais tarde a operação deve ser executada. Normalmente, esses termos variam entre a segunda e quarta semanas a partir do momento da interrupção. Assim, quando a AVM é rompida em um período agudo, táticas conservadoras são freqüentemente tomadas, ou cirurgia urgente para indicações vitais em um volume reduzido. A extirpação radical de AVM deve ser realizada em um período tardio (em 2-4 semanas), se possível.

Terapia intensiva no período agudo de ruptura da malformação arteriovenosa

Pacientes com gravidade dos graus I e II em Hunt e Hess não precisam de terapia intensiva. São prescritos analgésicos, sedativos, antagonistas de cálcio, preparações reológicas, nãootrópicos. A categoria mais pesada de pacientes - graus de gravidade III, IV e V, precisa de cuidados intensivos, que, juntamente com medidas gerais (garantindo respiração adequada e mantendo um hemograma central estável) devem incluir terapia reológica, descongestionante, proteção neuronal, corretiva e restauradora.

A terapia reológica inclui a introdução de soluções de substituição de plasma (solução de NaCl 0,9%, solução de Ringer, plasma, mistura polarizante), reopoliglucina, etc. Em pequenas quantidades (200-400 ml por dia) pode ser utilizada uma solução isotônica de glicose. O uso de soluções de glicose hipertônica é acompanhado por aumento da acidose metabólica, portanto, não é recomendado. O volume diário total de infusão intravenosa deve ser de 30-40 ml / kg de peso corporal. O principal critério para calcular este volume é o hematócrito. Deve estar dentro de 32-36. Quando hemorragias intracranianas espontâneas geralmente observado espessamento do sangue, aumentando a sua viscosidade e coagulação, que conduz à dificuldade de circulação sanguínea nos vasos sanguíneos mais pequenos - precapillaries e capilares, coagulação microvascular e kapillyarostazu. A terapia reológica visa prevenir ou minimizar esses fenômenos. Junto com hemodiluição, é realizado um desagregante e anticoagulante (trental, sermão, heparina e fractiparina). A terapia anti-edematosa inclui medidas visando a máxima eliminação de quaisquer influências negativas no cérebro. Isto é, em primeiro lugar, hipoxia. Pode ser causada por uma violação da respiração externa ou por transtornos hemocirculatórios. A hipertensão intracraniana também prejudica o fluxo sanguíneo através dos vasos cerebrais. Promove o desenvolvimento de edema e intoxicação, devido à desintegração de elementos sanguíneos e à absorção dos produtos desta decadência no sangue, acidose (principalmente ácidos lático e pirúvico), aumentando o nível de enzimas proteolíticas, substâncias vasoativas. Portanto, a hemodiluição em si elimina alguns dos fatores negativos listados (espessamento do sangue, aumento da viscosidade, síndrome de lodo, capilarostasia, intoxicação). Para eliminar a acidose, é atribuído 4-5% de refrigerante, cuja quantidade é calculada a partir do estado ácido-base. Bem, proteja os neurônios de edema de hormônios corticosteróides (prednisolona, dexametasona, dexazona, etc.). Eles são administrados por via intramuscular 3-4 vezes por dia. Portanto, a prednisolona é prescrita em uma dose de 120-150 mg por dia. Ao mesmo tempo, a pressão arterial pode aumentar ligeiramente, o que é bem ajustado pela introdução de antagonistas de cálcio.

Sob condições de hipoxia, defesa efetiva de células cerebrais a partir de edema de anti-hipóxicos - drogas que inibem a taxa de reações bioquímicas e, portanto, reduz a necessidade de células em oxigênio. Estes incluem: oxibutirato de sódio ou GOMK, seduxen, sibazona, tiopental de sódio, hexenal. A dose diária de tiopental e hexenal pode atingir 2 g. O oxibutirato de sódio é administrado numa dose de 60-80 ml por dia. Especialmente mostrado estas drogas em pacientes com agitação psicomotriz e com o desenvolvimento da síndrome diencefálica. Em casos de prevalência de síndrome mesencefaloplasmática (pressão arterial baixa, hipotensão muscular, normo ou hipotermia, tipo bulbar de insuficiência respiratória), não são mostrados anti-hipóxicos.

Uma vez que todos os pacientes com hemorragia intracraniana aumentam acentuadamente a atividade do sistema kallikrein-kinina e enzimas proteolíticas, é aconselhável prescrever inibidores da protease. Contrikal, trasilol, gordoks são introduzidos na solução fisiológica de gotejamento de Ringer em 30-50 mil unidades. Por dia, por 5 dias. Por esse tempo, a ativação do sistema kallikrein-kinin é reduzida.

Importante no tratamento da hemorragia intracerebral espontânea é a nomeação de antagonistas de cálcio. Bloqueando os canais de cálcio das membranas celulares, eles protegem a célula da excessiva penetração de íons de cálcio, que sempre corre para as células que sofrem de hipoxia e leva à sua morte. Os antagonistas do cálcio também, atuando sobre os miócitos das artérias do cérebro, impedem a progressão do angiospasmo, que é muito importante em pacientes com ruptura de malformações e desenvolvimento como resultado da compressão do cérebro. Vários representantes deste grupo de drogas são usados: isoptina, fenoptina, veropamil, nifedipina, corinfar, etc. O mais ativo deles em relação à patologia do cérebro é o nemotope da Bayer (Alemanha). Ao contrário de outros medicamentos semelhantes, o nimótopo tem a capacidade de penetrar a barreira hematoencefálica. Em um período agudo, o nimotop é administrado por via intravenosa gotejamento constantemente por 5-7 dias. Para este fim, um nimótopo é utilizado em frascos de 50 ml contendo 4 mg de substância activa. É melhor usar um dispensador para esse propósito. A taxa de administração é controlada pela frequência do pulso (o nimótopo retarda a freqüência cardíaca) e pela pressão arterial. Com a rápida administração do medicamento pode desenvolver uma hipotomia. A pressão arterial deve ser mantida em um nível moderado de hipertensão (140-160 mm Hg). Em média, uma garrafa de nimótopo é diluída em 400 ml de solução salina e esta quantidade é suficiente para 12-24 horas. Após 5-7 dias, se a condição do paciente melhorar, ele recebe comprimido de nimotol por 1 a 2 comprimidos quatro vezes por dia.

No que diz respeito ao nootrópico e à cerebrolysina, a glicina deve ser seguida por táticas expectantes. No período agudo da ruptura, quando as células nervosas sofrem de hipoxia e edema para estimular sua atividade é inexperiente. Estas drogas desempenharão um papel importante na restauração da função cerebral após a cirurgia ser realizada.

Importante é a nomeação de antioxidantes: vitaminas A, E, preparações de selênio. Além disso, a terapia corretiva é realizada com o objetivo de normalizar todos os índices de homeostase. Nos casos em que a hemorragia não é classificada como incompatível com a vida, essa terapia leva a uma melhora na condição de pacientes com gravidade dos graus III-IV dentro de 7 a 10 dias, após o que a questão do momento de uma operação radical pode ser decidida.