Tratamento da incapacidade de andar

Tratamento de distúrbios da marcha

No tratamento de distúrbios da marcha, medidas voltadas para o tratamento da doença subjacente são de crucial importância. É fundamental identificar e corrigir todos os fatores adicionais que possam afetar a marcha, incluindo distúrbios ortopédicos, síndromes de dor crônica e distúrbios afetivos. É necessário limitar a ingestão de medicamentos que possam piorar a marcha (por exemplo, sedativos).

Tratamento não medicamentoso de distúrbios da marcha

De grande importância é a ginástica terapêutica, que visa treinar as habilidades de iniciar a marcha, girar, manter o equilíbrio, etc. O reconhecimento do defeito principal permite desenvolver um método para compensá-lo, conectando os sistemas intactos. Por exemplo, um conjunto de exercícios especiais de ginástica chinesa "tai chi chuan" pode ser recomendado, desenvolvendo a estabilidade postural. Em caso de insuficiência multissensorial, a correção das funções visuais e auditivas, o treinamento do aparelho vestibular e a melhoria da iluminação, inclusive à noite, são eficazes.

Em alguns pacientes, métodos de correção do passo usando pistas visuais ou comandos auditivos rítmicos, treinamento de caminhada em esteira (com suporte especial), etc., são eficazes. A atividade física regular e viável ajuda a prevenir as consequências da mobilidade limitada (atrofia muscular por inatividade, osteoporose, diminuição da capacidade compensatória do sistema cardiovascular), que fecham o círculo vicioso e complicam a reabilitação subsequente. Programas educacionais que ensinam os pacientes a se movimentar para evitar quedas, lesões por quedas, como usar dispositivos ortopédicos (vários tipos de muletas, andadores, calçados especiais, dispositivos que corrigem a postura, etc.) podem melhorar significativamente a qualidade de vida dos pacientes.

Tratamento medicamentoso de distúrbios da marcha

A terapia medicamentosa depende da etiologia do distúrbio da marcha. Os melhores resultados são alcançados no tratamento da doença de Parkinson com agentes dopaminérgicos. Sob a influência da levodopa, o comprimento do passo e a velocidade da caminhada em pacientes com doença de Parkinson aumentam significativamente, especialmente nos estágios iniciais da doença, quando os distúrbios da marcha são amplamente dependentes da hipocinesia e da rigidez dos membros. À medida que a doença progride devido ao aumento da instabilidade postural e dos distúrbios motores axiais, que são amplamente dependentes de mecanismos não dopaminérgicos e relativamente resistentes à levodopa, a eficácia do tratamento diminui. Em caso de congelamento que ocorre durante o período "off", medidas que visam aumentar a duração do período "on" são eficazes – agonistas dos receptores de dopamina e inibidores da catecol-O-metiltransferase. Em caso de congelamento relativamente raro durante o período "ligado", pode ser necessário reduzir a dose de levodopa, o que pode ser compensado pelo aumento da dose de um agonista do receptor de dopamina, adição de um inibidor da MAO-B ou amantadina, ensino de técnicas para superar o congelamento, treinamento de caminhada com sinais visuais e auditivos rítmicos e correção de alterações psicopatológicas concomitantes (principalmente com antidepressivos). A observação de longo prazo de pacientes com doença de Parkinson que iniciaram tratamento com levodopa ou pramipexol mostrou que o uso precoce de levodopa está associado a um menor risco de congelamento. Também se observa que o uso precoce e prolongado de inibidores da MAO-B reduz a frequência do congelamento e ajuda a corrigi-lo, caso já tenha se desenvolvido. A correção da hipotensão ortostática pode ser de grande importância. Preparações de levodopa também podem ser úteis em outras doenças associadas ao parkinsonismo (por exemplo, parkinsonismo vascular ou atrofia multissistêmica), mas seu efeito é, na melhor das hipóteses, moderado e temporário. Casos isolados de melhora no congelamento e outros distúrbios da marcha resistentes à levodopa foram descritos sob a influência de inibidores da MAO-B (selegilina e rasagilina) e amantadina.

A correção de coreia, distonia, mioclonia e outras hipercinesias extrapiramidais pode melhorar a marcha, mas medicamentos antidiscinéticos apropriados devem ser prescritos com cautela, devido ao possível efeito negativo. Por exemplo, em pacientes com doença de Huntington, os neurolépticos podem enfraquecer a hipercinesia, mas contribuem para a deterioração da mobilidade devido ao aumento da bradicinesia e da sedação – nessa situação, a amantadina é o medicamento de escolha. Em caso de distonia dos membros inferiores, o tratamento local com toxina botulínica pode ser eficaz.

A redução da espasticidade (com relaxantes musculares ou injeções de toxina botulínica), por exemplo, em pacientes com paralisia cerebral, pode facilitar significativamente a marcha. No entanto, em pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral, o aumento do tônus muscular da panturrilha pode ter um efeito compensatório, e sua eliminação com o uso de antiespasmódicos pode dificultar a marcha. Portanto, o uso de antiespasmódicos deve se concentrar não tanto na redução do tônus muscular, mas sim no aumento da mobilidade do paciente, e ser acompanhado por métodos de reabilitação física. Em pacientes com paraparesia espástica inferior grave (por exemplo, após lesão medular) ou hemiparesia espástica grave, a administração intratecal contínua de baclofeno usando uma bomba especial pode melhorar a função locomotora.

O tratamento medicamentoso para distúrbios primários (integrativos) da marcha permanece subdesenvolvido. De acordo com neurologistas japoneses, a gravidade dos distúrbios de iniciação da marcha em lesões cerebrais vasculares e algumas degenerativas pode ser reduzida com o uso de um precursor da norepinefrina, a L-treo-3,4-di-hidroxifenilserina (L-DOPS), o que é consistente com dados experimentais sobre o efeito ativador das vias noradrenérgicas nos mecanismos geradores espinhais. Vários estudos demonstraram a eficácia da amantadina, que bloqueia os receptores NMDA-glutamato, em pacientes com encefalopatia vascular com disbasia frontal resistente a medicamentos à base de levodopa. Na presença de sinais de um defeito apráxico, o medicamento foi ineficaz.

Em pacientes com comprometimento cognitivo e demência, a correção pode (principalmente pelo aumento da atenção e da concentração) melhorar a mobilidade e aumentar a eficácia dos métodos de reabilitação, mas esse aspecto da eficácia dos intensificadores cognitivos ainda é pouco compreendido. Na presença de um medo irracional de quedas, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina podem ser eficazes, especialmente em combinação com exercícios terapêuticos e psicoterapia racional.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tratamento cirúrgico de distúrbios da marcha

O tratamento cirúrgico dos distúrbios da marcha pode incluir intervenções ortopédicas, descompressão da medula espinhal na mielopatia cervical espondilótica, cirurgias de derivação na hidrocefalia normotensiva e cirurgias estereotáxicas em pacientes com síndromes extrapiramidais. Em pacientes com doença de Parkinson, a melhora da marcha pode ser alcançada por estimulação cerebral profunda com a introdução de eletrodos no núcleo subtalâmico. Também foi demonstrado que a estimulação do segmento externo do globo pálido melhora a marcha, enquanto a estimulação do segmento interno do globo pálido (geralmente melhorando outras manifestações do parkinsonismo) pode piorá-la. A estimulação de baixa frequência do núcleo pedunculopontino é a mais promissora em termos de melhora da marcha, mas até o momento sua eficácia foi demonstrada apenas em uma pequena amostra de pacientes com doença de Parkinson. Na distonia muscular generalizada e segmentar (tanto idiopática quanto no contexto de degeneração multissistêmica, por exemplo, na doença de Hallervorden-Spatz), um efeito pronunciado com uma melhora significativa na caminhada pode ser alcançado com a ajuda da estimulação bilateral do segmento medial do globo pálido.