Tratamento da psoríase: fototerapia, tratamento local e sistêmico

O tratamento da psoríase é diverso e inclui emolientes, ácido salicílico, preparações de alcatrão, antralina, glicocorticóides, calcipotriol, tazaroteno, metotrexato, retinóides, imunossupressores, agentes imunoterapêuticos e fototerapia.

Fototerapia

A fototerapia é geralmente usada para tratar pacientes com psoríase avançada. O mecanismo de ação é desconhecido, embora os raios UVB inibem a síntese do DNA. Fototerapia com psoraleno e radiação ultravioleta do espectro A, o uso de metoxipsoraleno, fotossensibilizadores é acompanhada de ondas UVA longas (330-360 nm). A fototerapia tem efeito antiproliferativo e promove a normalização da diferenciação dos queratinócitos. A dose inicial com fototerapia é pequena, mas pode ser aumentada no futuro. A sobredosagem de medicamentos ou UVA pode causar queimaduras graves. Embora esta forma de tratamento seja mais fácil do que usar remédios locais, a remissão de longo prazo pode se desenvolver, mas o tratamento repetido pode causar câncer de pele. O uso oral de retinóides requer menos luz UV. Um espectro estreito de UVB é um tratamento eficaz e não requer psoraleno. A terapia com laser Excimer é um tipo de fototerapia usando um espectro extremamente estreito de ondas longas.

Fotoquimioterapia sistêmica (geral) (PUVA-terapia). Na ausência de contra-indicações para FTX, a sensibilidade da pele do paciente à irradiação ultravioleta é necessariamente determinada. Para fazer isso, use biodoza, ou MED (dose eritematosa mínima), ou seja, a duração mínima da irradiação, em que há uma vermelhidão claramente definida da pele. O Biodose é expresso em minutos ou na quantidade de energia por unidade de área: mJ / cm ² (UV-B), ou J / cm ². A terapia com PUVA é mais efetiva na forma vulgar da psoríase. A purificação da pele a partir de erupções psoriáticas em 75-90% é observada após 15-20 procedimentos de terapia com PUVA.

Fototerapia seletiva (SFT). Na SFT, os raios ultravioletas de onda média (UV-B) são usados a um comprimento de onda de 315-320 nm. Terapia começa com doses de raios UV-B, igual 0,05-0,1 J / cm ² para o Procedimento 4 de 6 semanas de irradiação única com aumento gradual da dose de UV-B a 0,1 J / cm ² em cada procedimento subsequente. O curso do tratamento geralmente envolve 25-30 procedimentos.

Retinoides aromáticos (AR). A neotigazona é utilizada na proporção de 0,5 mg por 1 kg do peso do paciente. Se necessário, a dosagem do fármaco pode ser aumentada para 1 mg por 1 kg de peso do paciente por dia. O curso de tratamento dura 6-8 semanas. A neotigazona tem um bom efeito terapêutico no tratamento de artrite psoriática, psoríase das palmeiras e solas, com lesões psoriáticas das placas de unhas.

Terapia Re-PUVA. Este método de terapia é baseado no uso combinado de terapia com PUVA e AR. Ao mesmo tempo, a dose de UFO e AR diminui significativamente (quase metade da dose). A terapia com Re-PUVA tem um efeito terapêutico pronunciado no tratamento do eritroderma psoriático (após a remoção de fenômenos agudos), psoríase vulgar persistente e severa, artrite psoriática.

Medicamentos tópicos para psoríase

A escolha dos meios para terapia externa da psoríase é extensa e depende do estágio e da forma clínica da doença. O uso de drogas locais reduz a inflamação, descamação e infiltração da pele. Tais preparações incluem pomadas e cremes contendo ácido salicílico (2%), enxofre (2-10%), ureia (10%), digranol (0,25-3%) e os cremes de glucocorticóides, pomadas (Diprosalik, belosalik , dermoveit, lokazalen, etc.) e loções (com dano ao couro cabeludo), dependendo do estágio e do curso clínico da doença. Imunomoduladores locais (elidais, protopicos) e calcipatriol, a aplicação de citostáticos também são eficazes.

Os emolientes incluem cremes, unguentos, vaselina, parafina e óleos vegetais. Eles reduzem o descamação e são mais eficazes quando usados 2 vezes ao dia ou imediatamente após o banho. Os focos podem tornar-se mais vermelhos depois de eliminar o descamação. Os emolientes são seguros e devem ser usados em formas leves a moderadas da doença.

O ácido salicílico é um keratolítico que suaviza as escalas, facilita a remoção e aumenta a absorção de outras drogas, especialmente ajuda no tratamento do couro cabeludo, uma vez que o descamação da pele pode ser bastante forte.

Subtipos de psoríase

Subtipo	Descrição	Tratamento e prognóstico
Psoríase de lágrima	A aparência afiada de numerosas placas no tronco em crianças e jovens com um diâmetro de 0,5 a 1,5 cm após a faringite estreptocócica	Tratamento: antibióticos para infecção estreptocócica Prognóstico: bom com tratamento constante
Eritroderma Psoriático	Formação gradual ou súbita de eritema comum com / sem formação de placa. A maioria das vezes ocorre devido ao uso inadequado de glicocorticóides ou fototerapia locais ou sistêmicos	Tratamento: medicamentos sistêmicos potentes (por exemplo: metotrexato, ciclosporina) ou terapia local intensiva. Alcatrão, antralina e fototerapia podem causar uma exacerbação. Previsão: boa ao eliminar fatores causais
Psoríase pustular comum	Ocorrência repentina de eritema comum com pústulas	Tratamento: uso de retinóides sistêmicos Previsão: possível resultado fatal por parada cardíaca
Psoríase Pustular das palmas e dos pés	Gradual começando com a formação de pústulas profundas nas palmas e solas, que podem ser dolorosas e levar a deficiência. Erupções cutâneas típicas podem estar ausentes	Tratamento: uso de retinóides sistêmicos
Psoríase de grandes dobras	Psoríase de regiões inguinais, glúteas, axilas, podkridinnoy, áreas atrás do ouvido e pênis com carne não removida. As rachaduras podem se desenvolver no centro ou ao longo das bordas das lesões	Tratamento: aplicação tópica de glicocorticóides de atividade mínima. Tar ou antralina pode levar a irritação
Psoríase das unhas	Formação de poços, granularidade, manchas, descoloração e / ou compactação de placas de unhas com / sem desprendimento (onicólise). Pode parecer uma infecção por fungos. Ocorre em 30-50% dos pacientes com outras formas de psoríase	Tratamento: experimenta terapia sistêmica. Possível injeção de glicocorticose nas lesões Prognóstico: geralmente difícil de tratar
Akrodermatit Gallopo	A derrota das partes distal dos membros, às vezes apenas um dedo, seguido pela formação de escalas	Tratamento: uso de retinóides sistêmicos, calcipotriol

Unguentos, soluções e shampoos contendo alcatrão de carvão têm efeitos anti-inflamatórios e reduzem a hiperproliferação de queratinócitos. Tipicamente, as preparações de alcatrão aplicada durante a noite e lavou-se afastado da manhã, também é possível utilizá-las em combinação com glucocorticóides ou aplicação tópica, quando expostos à luz natural ou artificial no intervalo ultravioleta (280-320 nm), com um aumento gradual em exposição (modo Gekermana).

Antralina - uma substância de aplicação tópica, tem um efeito anti-proliferativo e anti-inflamatório, cujo mecanismo é desconhecido. A dose efetiva é 0,1% de creme ou pomada com um aumento na substância para 1%. Antralin pode causar irritação e coloração da pele, então você deve ter cuidado quando usado em áreas intertriginoznyh. Irritação e coloração podem ser evitadas pela remoção de antralina após 20-30 minutos após a aplicação. Ao usar a antralina lipossomal, há muito menos inconveniência.

Os glucocorticóides geralmente são usados externamente, mas podem ser injetados internamente. Os glicocorticóides sistêmicos podem acelerar o desenvolvimento da psoríase pustulosa, não devem ser utilizados em qualquer forma de psoríase. Os glucocorticóides de aplicação tópica são usados 2 vezes por dia, às vezes com antralina ou alcatrão de coalho, são aplicados antes da hora de dormir. Os glucocorticóides são mais eficazes quando aplicados durante a noite com o uso de curativos oclusivos. Os cremes são usados ao longo do dia sem o uso de curativos. A escolha dos glucocorticóides de acordo com a classe de atividade é determinada de acordo com a extensão da lesão. À medida que a condição dos focos melhora, os glucocorticóides devem ser usados com menos freqüência ou com menor atividade para minimizar a formação de estrias e telangiectasia. Idealmente, após cerca de 3 semanas, substitua os glucocorticóides por emolientes por 1-2 semanas. Isso limitará a dosagem de glicocorticóides e evitará a taquifilaxia. A aplicação externa de glicocorticóides torna-se dispendiosa devido à necessidade de uma maior quantidade de medicamento (aproximadamente 1 onça ou 30 g) ao tratar todo o corpo. O uso de glucocorticóides durante um longo período de tempo em grandes superfícies do corpo pode agravar a condição. Com lesões pequenas, infiltradas, limitadas ou comuns, o uso de glicocorticóides fortes com o uso de curativos oclusivos durante a noite com a substituição pela manhã é efetivo. A recaída após a cessação da aplicação tópica de glucocorticóides ocorre mais cedo do que quando se utiliza outros meios.

O calcipotriol é um análogo da vitamina D, que promove a normalização da proliferação e queratinócitos queratinócitos. Pode ser usado em combinação com glucocorticóides tópicos (por exemplo, o calcipotriol pode ser usado durante a semana e os glicocorticóides nos fins de semana).

O tazaroteno é um retinóide tópico, menos eficaz do que os glicocorticóides, mas é útil como remédio adicional.

Tratamento sistêmico da psoríase

A administração oral de metotrexato - o tratamento mais eficaz de formas graves de psoríase, artrite psoriática, particularmente ou eritrodermia psoriica, psorse pustulosa, ou que não são tratáveis por agentes locais ou fototerapia com psoralenos e radiação ultravioleta do espectro de A.

O metotrexato inibe a proliferação de células epidérmicas. Você deve monitorar constantemente a fórmula sanguínea, a função renal e o fígado. O regime de dosagem é diverso, portanto, apenas um médico especializado neste campo pode prescrever metotrexato. O metotrexato é amplamente utilizado no tratamento de casos particularmente graves de psoríase refratária (artropática, pustular, eritroderma) e outros processos linfoproliferativos. Normalmente, é prescrito diariamente em 2 doses divididas de 2,5 mg ou 5 mg uma vez ao dia por via intramuscular durante 5 dias, seguido de uma interrupção de 3 dias. Em outro esquema, o metotrexato é tomado em doses de até 25 mg por via oral ou 25-30 mg por via intramuscular, ou por via intravenosa, uma vez por semana. Para conseguir uma remissão clínica da psoríase, geralmente são realizados 4 ou 5 desses ciclos. A experiência clínica mostra que o metotrexato (EBEWE), juntamente com um alto efeito terapêutico, tem menos efeito colateral. Para evitar efeitos colaterais, é aconselhável combiná-lo com folinato de cálcio.

O uso de retinóides sistêmicos (acitretina, isotretinoína) pode ser eficaz no curso persistente de psoríase vulgar, psoríase pustular (no tratamento do qual a isotretinoína é preferível) e a psoríase palmar-plantar. Devido ao efeito teratogênico e à presença prolongada de acitretina no corpo, não pode ser administrado por mulheres grávidas e a gravidez deve ser evitada durante pelo menos 2 anos após a interrupção do tratamento. As restrições para a gravidez também existem quando se usa isotretinoína, mas não permanece no corpo há mais de 1 mês. O tratamento a longo prazo pode causar uma hiperostose esquelética idiopática generalizada.

A ciclosporina é um imunossupressor que pode ser usado para tratar formas graves de psoríase. O curso de tratamento é realizado por vários meses (às vezes até 1 ano), alternando com outros tipos de terapia. O impacto nos rins e a exposição prolongada ao sistema imune interfere no uso a longo prazo. Ciclosporina A (sandimmun-neoral)> é administrada por via oral a uma dose de 3-4 mg / kg / dia. A ciclosporina é indicada para pacientes com formas graves de psoríase, quando a terapia convencional é ineficaz ou existem contra-indicações para outros métodos de tratamento.

Outros imunossupressores, como ácido úrico, 6-tioguanina e micofenolato mofetil, não são totalmente seguros e são usados apenas em psoríase persistente.

Os fármacos imunoterapêuticos incluem inibidores do fator de necrose tumoral (TNF) -alpha (etanercept e infliximab), alefacept e ehlalizumab. Os inibidores de TNF-alfa levam à resolução da psoríase, mas sua segurança ainda está sendo estudada. Alefacept - mistura recombinante da proteína humana que consiste em CD2, ligado a leucócitos antigénio associado à função (LFA) 3 tipo e Fc-fragmento de IgG humana _v alefacept inibe o número de células T de memória, sem pôr em perigo a quantidade-se células T e eficazmente previne a formação de placas. Ephalizumab é um anticorpo monoclonal que liga competitivamente CD 11a, subgrupos de LFA-1, bloqueando assim a atividade das células T.

Os glucocorticóides são prescritos para psoríase pustular, artropática e eritroderma psoriático, quando outros métodos de terapia sistêmica são contra-indicados para o paciente, foram menos efetivos ou o efeito estava ausente. É aconselhável usar triamcinalona ou dexametasona, em vez de prednisolona. A dose do hormônio é determinada individualmente dependendo da gravidade e do curso clínico da psoríase. Normalmente, são prescritas doses pequenas (25-30 mg / dia) ou médias (40-50 mg / dia).

Nos últimos anos, foram desenvolvidos grupos de medicamentos fundamentalmente novos e introduzidos na prática clínica, chamados agentes "biológicos", que afetam seletivamente certos vínculos na patogênese da doença e, em um grau mínimo, a função normal do sistema imunológico. As preparações de infliximab e etanercept bloqueiam o fator de necrose tumoral alfa (TNF-a), reduzem sua atividade e, como resultado, o processo inflamatório no surto diminui. Essas drogas são aprovadas na terapia de psoríase e artrite psoriática. Outros agentes "biológicos" - zalizumab e alefacept - são antagonistas de células T e, consequentemente, bloqueiam essas células. Eles são indicados para o tratamento da psoríase sozinho.

A escolha da terapia para a psoríase

A escolha de um medicamento específico e combinações requer uma cooperação estreita com o paciente, tendo em mente a possibilidade de reações adversas. Não existe uma combinação ideal separada, mas métodos simples de tratamento devem ser seguidos. É preferível usar a monoterapia, mas a terapia de combinação também é a norma. A terapia de rotação consiste em substituir um tipo de tratamento com outro após 1-2 anos para reduzir os efeitos adversos do uso crônico e controlar a resistência da doença. O tratamento consecutivo consiste no uso inicial de agentes poderosos (por exemplo, ciclosporina) para alcançar rapidamente o resultado, seguido do uso de meios mais seguros.

Para o tratamento de psoríase leve, podem ser utilizados emolientes, queratolíticos, alcatrão, glicocorticóides locais, calcipotriol e / ou antralina isolados ou em combinação. Talvez o uso da luz solar, mas isso pode causar uma exacerbação da doença.

Ao tratar a forma média-pesada de psoríase com a formação de placas, fototerapia ou medicamentos orais devem ser utilizados. Os imunossupressores são utilizados para controle rápido e de curto prazo da doença e para formas graves da doença. A imunoterapia é utilizada para formas moderadas e graves da doença, sem resposta a outros métodos de tratamento.

As placas na pele do couro cabeludo são difíceis de tratar, resistentes à terapia sistêmica, pois o cabelo interfere na aplicação de medicamentos e protege a pele dos raios UV. Uma solução de 10% de ácido salicílico no óleo mineral pode ser esfregada no couro cabeludo antes de dormir manualmente ou com uma escova de dentes, depois coloque a tampa do chuveiro para aumentar a penetração e evitar contaminação e lavar pela manhã. Mais soluções cosmeticamente aceitáveis de glucocorticóides podem ser aplicadas ao longo do dia. O tratamento da psoríase deve continuar até o efeito ser alcançado. Com a preservação estável de placas, é possível usar mastigação intraluminal de acetoneto de triamcinolona em solução salina fisiológica 2,5 ou 5 mg / ml, dependendo do tamanho e gravidade da lesão. As injeções podem levar à atrofia local, que geralmente é reversível.